第三节　食管胃底静脉曲张破裂出血

食管下端胃底静脉曲张常由门静脉高压所致。门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成。临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。以胃镜为核心的科学评估与随诊、以药物为基础的综合预防，以经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）为核心的综合有效治疗，是减少EVB风险，降低死亡率最主要的措施。

【风险评估】

任何原因引起的肝硬化均有可能引起门静脉高压，GOV及EVB的主要原因是门静脉高压。而EVB也是引起肝硬化患者死亡的最常见原因。代偿期肝硬化患者首先应确定是否存在GOV，GOV患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无GOV者。因此及时评估患者出血风险并根据结果采取适当的预防措施，对降低肝硬化患者死亡风险具有重要意义。临床上应用最为广泛、直观的检查评估手段是胃镜检查，B超、CT、磁共振、肝胆性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断，Child-Pugh分级、血浆白蛋白水平以及国际标准化比值（INR）也可以作为预测因素。

胃镜检查是诊断GOV和EVB的标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度。在胃镜检查时，应该对食管胃静脉曲张进行分级，应指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等。复查的频度取决于患者的肝硬化程度和静脉曲张程度。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜，有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜。

食管静脉曲张可按胃镜下观察到的静脉曲张形态、是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重3度。轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。

胃镜下观察到的出血危险因素：①红色征（red color，RC），RC+（包括鞭痕症、血泡症等）提示曲张静脉易于出血的征象；②糜烂，提示曲张静脉表层黏膜受损，是近期出血的征象，需要及时内镜下治疗；③血栓，无论是红色血栓或是白色血栓都是即将出血的征象，需要及时内镜下治疗；④活动性出血，内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血；⑤以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素。依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为3个梯度：Rf0：无以上5个危险因素，无近期出血指征；Rf1：RC+，有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗；Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，需要及时进行内镜下治疗。

Child-Pugh分级、白蛋白的水平以及国际标准化比值（INR）与临床显著门静脉高压症大致相关，可用于代偿期及失代偿期肝硬化患者的风险评估。Child-Pugh C级；INR>1.5；门静脉直径>13mm和血小板明显减少；3项条件可预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性，满足0、1、2项或3项者，估计出现食管静脉曲张的比率分别为<10%、20%～50%、40%～60%和>90%。肝硬化患者符合3项条件中的1项及1项以上可作为进行EVB一级预防的指征。MELD积分可用于预测无静脉曲张患者肝脏失代偿的发展，亦可用于预测静脉曲张出血的6周病死率。

【急性出血的治疗】

首先要对患者病情进行快速的基本评估。对于食管胃底静脉曲张破裂出血的患者（尤其是肝脏基础较差、出血量较大或生命体征不稳定的患者），尽可能安置到监护、抢救设备齐全的重症监护室。

接受这类患者后应第一时间建立有效地静脉通道（不少于两条，必要时可中心静脉置管），尽快开展液体复苏。在液体复苏时应注意血制品、胶体液、晶体液的合理搭配使用。

在开展液体复苏的同时，可使用三腔二囊管压迫止血。三腔二囊管的使用可快速、简便、有效地阻止食管静脉曲张出血，尽快稳定生命体征，为后续治疗赢取时间与机会。同时可通过三腔二囊管初步判断出血的大体部位，并观察止血效果。

血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物均可早期降低门静脉压力，质子泵抑制剂可有效提高胃内pH，这类药物的应用有助减少出血，并可能降低再次出血的风险。

待患者生命体征稳定后，应尽早安排胃镜检查，以明确出血部位，如仍有活动性出血，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗或内镜治疗是最为直接有效的止血手段，并可明显降低再次出血的风险，应尽快安排实施。

对于急性食管胃静脉曲张破裂出血的关键在于两个方面，一是及时止血。三腔二囊管压迫止血是最为直接有效的止血方式；二是有效降低门脉压力，TIPS治疗是目前最为简便、有效降低门脉压力的治疗措施。

对于整体情况稳定的静脉曲张出血患者，应详细采集病史并进行仔细查体。应注意询问患者是否有酗酒史及吸毒史，尤其是当患者入院后出现戒断症状时。若患者存在如下因素：高龄、存在基础疾病、男性及24小时内未行胃镜检查，则急性静脉曲张出血后病死率翻倍。

全面的查体可发现重要的阳性体征及阴性体征。体温应作为常规的监测项目，因为感染是病死率极高的严重并发症。患者神志不清的原因包括肝性脑病、酒精或（和）药物中毒、酒精或（和）药物戒断。

应该持续监测患者血压、脉搏，详细记录患者的血流动力学状态。血氧饱和度很有价值。慢性肝病面容及黄疸可帮助了解患者目前肝脏状态，同时提示如果患者持续出血，有可能出现肝功能恶化。治疗过程中应动态观察患者是否并发肺部感染。若患者存在腹水，需行诊断性穿刺明确是否存在感染。

辅助检查应包括血常规、出凝血机制、肝肾功能、血型、交叉配血及血、尿培养。肝脏超声有助于发现少量腹水、门静脉血流及肝细胞肝癌（hepatic cellular cancer HCC）。

肝硬化急性食管胃静脉曲张大量出血者，早期治疗主要针对纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症（感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等）、有效控制出血、监护生命体征和尿量，有条件入住ICU。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察。

迅速建立并保持有效（至少两条）的静脉通路，以便快速补液输血，根据出血程度确定扩血容量和液体性质，输血以维持血流动力学稳定并使血红蛋白维持在60g/L以上。需要强调的是，对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致继续或重新出血，避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积。必要时应及时补充血浆和血小板等。有效血容量恢复的指征：①收缩压90～120mmHg；②脉搏<100次/分；③尿量>17ml/h；④临床表现为神志清楚/好转，无明显的脱水貌。血流动力学稳定且血红蛋白≥80g/L的患者一般无须输血。

对于肝脏疾病患者，由于其本身可能存在的凝血功能障碍，当血小板小于50×10⁹/L时可考虑输注血小板，当INR>1.5倍正常值时输注凝血因子。没有证据表明预防性应用凝血因子或血小板可降低再出血风险。

三腔二囊管压迫止血十分有效，可控制90% 以上的患者出血，尽管50%左右的患者在气囊放气后再出血，15%～20% 患者可出现严重并发症，如食管溃疡、误吸性肺炎。尽管如此，对于其他治疗方法无效的难以控制的曲张静脉大出血，它可能是挽救生命的治疗方法。

放置合适的三腔二囊管给急救及转运争取了时间，在血流动力学稳定的前提下，可以进行重复内镜检查或介入分流术。极少需要进行食管球囊充气，它不能单独使用，只有胃囊放置正确、压力合适但是仍有持续出血的前提下，方能应用。

在怀疑食管静脉曲张破裂出血时，药物治疗应作为首选的一线方案。目前临床急诊常用降门脉压药物包括血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物（奥曲肽）。尽管部分患者应用β受体阻滞剂也可有效降低门静脉压力，但它可以降低血压和增加心率，因此在急性出血期不建议使用β受体阻滞剂。

血管加压素可减少门静脉及门体侧支循环分流血流量，降低曲张静脉压力。然而，它对体循环有明显的不良影响，如增加周围阻力，降低心输出量、心率及冠脉血流量。联合硝酸甘油（硝酸甘油40μg/min，可增加到400μg/min，调整以维持收缩压>90mmHg）可以减少血管加压素的不良反应。

特利加压素是一种人工合成的血管加压素缓释剂，特利加压素是血管加压素的一个合成类似物，在体内转化成血管加压素，它有系统的血管收缩作用，继而对门静脉血管动力学产生影响。

用法：①血管加压素一次注射剂量为10～20U，10分钟后持续静脉滴注0.4U/min，最大速度为0.9U/min，随剂量的增加全身不良反应增加；如果出血停止，剂量逐渐减少应每6～12小时减0.1U/min，疗程一般为3～5天。②特利加压素1mg、每4小时1次，静脉注射或持续滴注，首剂可加倍。维持治疗特利加压素1mg、每12小时1次。疗程3～5天，多数报道80%～85%患者出血可成功控制。临床经验发现，对于特利加压素控制出血失败者，可联合应用生长抑素及其类似物。

生长抑素可选择性引起内脏血管收缩，降低门静脉压力，减少门静脉血流。奥曲肽是生长抑素的类似物。上述两种药物的作用机制尚不明确。它通过抑制胰高血糖素进而增加血管扩张，而不是有直接的血管收缩作用；同时可降低餐后肠道充血。

用法：十四肽生长抑素：50～500μg/小时，奥曲肽25～50μg/小时，持续静脉滴注，一般使用3～5天。国内多中心研究发现，比较奥曲肽25μg/小时、50μg/小时，72小时内控制静脉曲张出血率分别为71.8%，91.7%。

其用法、疗效与血管加压素相似，价格低廉。但是，垂体后叶素的疗效有限，副作用多，近年来临床应用有减少的趋势。

国内的研究结果表明血管加压素、特利加压素或生长抑素/奥曲肽治疗患者，不论是控制出血成功率，还是5天以后再出血率各组间均无明显差异。对于生长抑素及其类似物控制出血失败者，可换用或联合应用特利加压素。

应用能够覆盖革兰阴性菌的抗菌药物可改善生存率。研究表明抗菌药物可降低细菌感染及早期再出血。因此，在所有的肝硬化静脉曲张出血患者中，不管有无肯定的感染证据，短期内静脉应用抗菌药物应该成为标准措施。第三代头孢菌素如头孢曲松，在降低革兰阴性菌脓毒血症方面优于喹诺酮类。若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物，如左旋氧氟沙星等，一般疗程5～7天。

当胃液pH>5，可以提高止血成功率。PPI临床应用种类较多，包括奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑等。一般情况下，PPI 40～80mg/d，静脉滴注，对于难控制的静脉曲张出血患者，PPI 8mg/小时持续静脉滴注。如果PPI不可及，临床上也可使用H₂受体阻滞剂，如法莫替丁80mg/d，静脉滴注，5～7天。

内镜检查应尽早进行，最适宜的时机为在充足的复苏和药物治疗之后，由有经验的内镜医生操作，如有可能应在有气道保护的前提下进行。

内镜治疗禁忌证：①有上消化道内镜检查禁忌；②未纠正的失血性休克；③未控制的肝性脑病，患者不配合；④患方未签署知情同意书；⑤伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者。

适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。首次套扎间隔2～4周可行第2次套扎或硬化剂注射治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。并发症：食管狭窄、大出血、发热等。

适应证同EVL治疗。对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张者，可考虑应用EIS。疗程：第1次EIS后，间隔1～2周行第2、3次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。硬化剂：常用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠。注射方法：曲张静脉内注射为主；每次注射1～4点；初次注射每条血管（点）以10ml左右为宜，一次总量一般不超过40ml，依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。并发症：食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（5%鱼肝油酸钠）、异位栓塞等。

药物辅助内镜治疗可以显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。可应用特利加压素或奥曲肽联合EVL治疗。

经首次治疗，1～2周进行内镜复查，静脉曲张尚未到达根除或溃疡完全愈合的患者，根据曲张静脉情况可行第2、3次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失或基本消失后，一般每隔6～12个月复查一次。经过内镜治疗的患者，应终生内镜随访、跟踪治疗。

临床应用近30年的历史。TIPS是经颈静脉穿刺，在肝静脉和肝内门静脉分支之间，创建一个减压通道降低门静脉高压的方法，达到与外科分流相同的效果。TIPS优点是微创手术，但也可发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及肝性脑病。近年来覆膜支架应用于临床，明显降低了TIPS术后再狭窄及血栓形成的严重并发症。TIPS治疗相对于单次内镜介入治疗，费用较为昂贵。但由于大多数患者需要多次内镜介入治疗，同时到考虑再次出血的风险及出血后的治疗费用。从卫生经济学综合比较来看，TIPS应当是更为经济有效的治疗方式。

术前需完善各种实验室检查、肝脏增强CT或MRI、门静脉系统血管重建等，了解肝脏的大小、形态、肝静脉与门静脉的关系、门静脉分叉的位置、分叉是否在肝外、腹水情况、脾脏是否切除等。判断手术成功的可能性和存在的风险。一旦药物或内镜治疗失败，TIPS应在早期（72小时内）实施，做好术前讨论和手术操作方案。

食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；外科手术后再发静脉曲张出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张出血等。

救治急性食管胃静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度，在征得患方充分理解和知情的基础上方可实施。①重要脏器（心、肺、肾等）功能严重障碍者；②难以纠正的凝血功能异常；③未能控制的全身炎症反应综合征，尤其存在胆系感染者；④肺动脉高压存在右心功能衰竭者；⑤反复发作的肝性脑病；⑥多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）；⑦肝癌合并重度静脉曲张；⑧门静脉海绵样变性。

药物或内镜治疗不能控制的出血或出血一度停止后5天内再次出血，Child-Pugh A～B级者行急诊手术有可能挽救患者生命；对Child-Pugh C级者肝移植是理想的选择。因此，外科急诊手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，而没有证据支持外科手术作为TIPS治疗失败的挽救治疗。

【预防】

EVB一级预防的目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。目前效果较为肯定的一级预防措施有应用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）和内镜套扎治疗。最近的研究表明，早期TIPS治疗能明显降低食管胃静脉曲张破裂出血的风险。

可暂不应用药物预防，但应每2年至少1次胃镜检查以观察、评估静脉曲张程度及出血风险。

轻度食管静脉曲张若Child-Pugh B，C级或红色征阳性，推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血。出血风险不大时，不推荐使用NSBB，但应每2年至少1次胃镜检查，以观察、评估静脉曲张程度及出血风险。

中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（<Child-Pugh B，C级或红色征阳性），推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血。出血风险不大者，首选NSBB，对NSBB有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL。2010年的一项研究表明，早期TIPS治疗可有效降低中、重度食管静脉曲张患者出血风险。

非选择性β受体阻滞剂可明显降低首次出血风险。NSBB通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时，减少细菌易位，减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。卡维地洛为同时具有阻断α1受体作用的NSBB，可降低肝血管张力和阻力。一些研究证实，卡维地洛降低肝静脉压力梯度的幅度可达20%，甚至显著高于普萘洛尔。

普萘洛尔：40mg、每天2次，能够耐受的最大剂量或心率达到50～55次/分时的最大剂量为320mg。

卡维地洛：初始剂量为6.25mg、每天1次，如果可以耐受或心率降至50～55次/分，一周后增量为12.5mg。

如果出现自发性细菌性腹膜炎、肾功能损害或低血压，建议停用NSBB。NSBB其他的潜在严重不良反应包括有症状的心动过缓、哮喘及心衰，不严重的不良反应包括疲劳、失眠及性功能障碍。

不推荐单独应用硝酸酯类药物或与NSBB联用进行一级预防。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物进行一级预防。不推荐螺内酯用于一级预防。

曲张静脉套扎术（EVL）用于预防食管静脉曲张首次出血具有较好的疗效。

目前应积极探索TIPS技术在中、重度食管静脉曲张患者一级预防中的应用及效果评价。

急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者，1～2年内再出血率高达60%，病死率达33%。因此，二级预防非常重要。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。

根除食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。

既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血5天后开始二级预防治疗。二级预防治疗前，应该常规行增强CT/MRI检查及门脉系统血管重建，了解肝动脉血供及门脉系统侧支循环情况。常规B超检查明确门脉系统有无血栓。

目前临床证据显示，肝硬化Child-Pugh　C级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径>20mm）或伴红色征、血痕征是食管胃静脉曲张再出血的高危因素。

非选择性β受体阻滞剂可增加Child-Pugh C级患者的病死率。肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用NSBB。这些患者应考虑内镜或TIPS治疗。

具体应用可参照一级预防。

二级预防采用内镜治疗的目的是根除或基本使静脉曲张消失，减少再出血率及相关病死率。内镜治疗方法主要包括EIS，EVL。与硬化疗法相比，EVL更适合作为内镜下预防静脉曲张再出血的治疗方法，它可以使再出血率、死亡率降低，并发症亦较少。至于何时选择内镜下硬化剂或套扎或二者联合治疗，要根据医院的条件和医生的经验。

近年来，多项高质量临床研究证明，NSBB联合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血首选的标准方案。因此认为，普萘洛尔联合内镜可以作为肝硬化静脉曲张出血标准的二级预防方法。

适应证：反复静脉曲张再出血、内镜或药物治疗无效；Child-Pugh A级或B级；特别是年龄小于60岁者。目前仍缺乏高质量临床研究比较外科手术、内镜下或药物治疗的成本效果。外科分流手术可以显著降低食管胃静脉曲张再出血风险，但术后发生肝性脑病的风险明显增加。以门静脉压力指导的外科断流手术也可显著减少术后曲张静脉再出血的风险，但术后门静脉血栓形成发生率高。因此，要根据医院的条件和医生的经验，选择合适的外科手术方式作为二级预防的方案。肝脏移植是终末期肝病最有效的治疗方法，但是由于供体紧缺，肝脏移植技术的准入，限制了其临床应用。

TIPS用于预防食管胃底静脉曲张再次破裂出血。TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架。TIPS的注意事项如前叙述。

（牟壮博　苏 良）

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