第五节　影像诊断

一、X线平片

胸部平片诊断主动脉夹层的特异性不高，不能作为确诊手段，但可作为筛选手段。90%的AD患者平片可出现异常，主要表现为主动脉结或上纵隔的增宽，主动脉壁钙化内移，可出现胸腔积液。上述征象可提示主动脉夹层的存在，尤其对于基层医院，认识上述征象对提高诊断有益。但必须认识到仍有10%~15%的主动脉夹层病人胸片表现正常（图9-15）。

二、超声心动图

经胸超声心动图（trans-thoracic echocardiography，TTE）检查快速、经济、方便、无创伤，且可重复性好。其最大优势为可随时对危重患者进行床旁检查。缺点为检查结果的准确性与操作人员的临床经验有关。对于A型主动脉夹层，可清晰地观察主动脉瓣及冠状动脉的受累情况，易识别心包积液及胸腔积液。但对于B型主动脉夹层，经胸超声心动图观察受限（图9-16）。

经食管超声心动图（trans-esophageal echocardiography，TEE）检查与TTE相比，不受胸壁异常、肋间隙、肺气肿及肥胖等因素影响，能清晰地显示主动脉壁内的细微病变。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置，假腔内血栓及血流，心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。TTE对升主动脉的AD诊断敏感性高达98%，特异性可达96%。但对远端降主动脉的AD敏感性大为降低，仅为40%。

夹层剥离的典型超声改变为动脉血管腔内可见撕裂的内膜呈带状反射，均有不同程度的规律性搏动，收缩期向壁侧，舒张期向管心移动；撕裂的内膜上可见其连续性中断，为真假腔相交通的破口；假腔内有时可见血栓形成；真腔内血流速度相对较快，假腔内血流速度缓慢；夹层病变累及主动脉根部时可探及主动脉瓣反流。

三、多排螺旋CT血管成像

近年来，随着多排CT，尤其是64排CT与320排CT的出现，CT检查时间明显缩短，能在数秒内完成全胸腹主动脉及盆腔动脉的扫描；扫描层厚变薄，最小层厚可达0.5~1mm，甚至亚毫米，提高了空间分辨率，可清晰显示主动脉病变及分支血管受累情况。此外，可对原始数据进行多平面重建及容积再现多角度观察，立体、直观地显示主动脉全程病变。缺点为主动脉搏动产生的伪影干扰及对主动脉瓣反流的判断不如超声，X线对病人有一定的辐射，且因该检查需要注射碘对比剂，病人有发生碘过敏的危险。

当前，螺旋CT已成为主动脉夹层最常用的检查手段，将近三分之二的病人通过螺旋CT检查得到确诊。对于以急性胸痛为主诉入院且诊断不明确的患者，可行加心电门控多层螺旋CT检查，不仅可观察冠状动脉及肺动脉有无异常，还可清晰地显示主动脉病变及分支血管受累情况，“一站式”实现对冠心病、急性肺栓塞与主动脉夹层的鉴别诊断，缩短检查时间，方便医生快速制定临床处理方案。

主动脉夹层CT平扫可显示钙化内膜内移，假腔血栓化，以及主动脉夹层血液外渗、纵隔血肿、心包和胸腔积液等。主动脉增强CT（CTA）是诊断主动脉夹层的特异性诊断方法，对胸主动脉夹层诊断的敏感性达93%，其特异性接近100%。主动脉夹层典型CTA表现为真假双腔、内膜片、原发破口、再破口及分支血管受累（图9-17）。

真假腔典型CTA表现为真腔小，而假腔较大，部分假腔可见血栓形成；真腔与升主动脉未受累管腔自然延续；螺旋剥离时假腔通常包绕真腔。大多数情况下，主动脉夹层真假双腔较容易鉴别。部分夹层真假腔的鉴别较困难，见于夹层破口较大、呈螺旋形剥离、假腔极大而真腔极小甚或被压闭时。要正确鉴别真假腔首先应熟悉主动脉正常解剖，熟悉主动脉夹层典型病例改变，主动脉CTA轴位像连续多层面观察，必要时与重建相结合（图9-18）。

内膜片表现为真假双腔之间的“负影”；可呈螺旋形，亦可呈“套袖”样；多数内膜片较完整，形态规则，少数破碎，形态不规则（图9-19）。

主动脉夹层原发破口的位置、形态及大小个体差异较大。远端再破口常为多个，位置相对不固定，多位于分支开口处（图9-20）。

主动脉夹层累及分支血管的解剖细节及发生机制比较复杂，往往导致潜在的终末器官缺血，发生率达30%~42%，急性主动脉夹层患者约15%死于内脏缺血。主动脉夹层可累及冠状动脉、头臂动脉、肋间动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉、髂动脉甚至股动脉，导致分支血管管腔塌陷或分支血管夹层，表现为分支血管显影浅淡或不显影，相应靶器官出现缺血甚至坏死的一系列征象（图9-21）。

近年来，对主动脉夹层所致脏器缺血的研究逐渐增加。CT灌注成像作为一种无创性评价器官、组织血流灌注状态的功能成像，已被报道用于研究主动脉夹层患者的肾脏CT灌注特点，可以反映早期急性肾衰的血流动力学变化，在临床出现症状或血生化检查出现异常之前即可表现为肾皮质血流灌注明显减低，可作为评价主动脉夹层患者的肾脏功能的一个及时有效的方法。

随着近年来胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的广泛开展，螺旋CT在主动脉夹层术前评价及术后随访等方面发挥了较大作用。

主动脉夹层腔内修复术有严格的适应证与禁忌证。通过术前影像学评价以判断哪些夹层患者适合行腔内治疗成为手术成功的保证。术前影像学评价包括近端锚定区血管条件（锚定区有无严重粥样硬化或血肿、锚定区的长度及直径、近端破口大小、主动脉弓有无严重成角）、降主动脉走行有无严重成角及再破口、真假腔及内膜片的形态及走行、远端锚定区血管条件、腹部分支血管供血及入路血管条件等。对于适合行腔内治疗的主动脉夹层患者，行必要的主动脉径线测量，以指导手术方案制定并选择覆膜支架的品牌和大小（图9-22）。

主动脉夹层腔内修复术后应定期行主动脉多层螺旋CT复查，观察内容包括支架的位置形态、原发破口是否隔绝成功、有无内漏、真假腔的变化、重要血管分支供血情况及远端破口变化等。TEVAR术后夹层近端破口被隔绝，真腔扩大，假腔变小，起自真腔的分支血管供血改善，假腔缓慢血栓化，这一过程被称之为主动脉重塑（aortic remodeling）。TEVAR术后主动脉重塑的特点如下：①全主动脉假腔消失，主动脉完全重塑；②支架段假腔消失；③支架段假腔完全血栓化。随着随访时间的延长，TEVAR的远期并发症逐渐显现，多层螺旋CT是识别这些并发症的首选检查方法，可清晰显示病变的位置及形态，指导再次干预治疗方案的选择（图9-23~9-25）。

四、磁共振成像（MRI）

MRI组织分辨率高，能清晰地显示破口所在及血栓部位，敏感性和特异性高达100%，可进行大视野多体位直接成像且无须对比增强，目前被视为诊断主动脉夹层的金标准。缺点为扫描时间较长，不适于血流动力学不稳定以及有MRI检查禁忌证的病人。

由于MRI扫描技术不同，不同序列真假腔、内膜片的信号不同，可显示出双腔，假腔多较宽大，真腔可受压变小。脉冲序列T1W1见真腔内血流快，为低信号，假腔内如血流慢可产生等信号或略高的信号。内膜片表现为真假腔之间线状中等信号。假腔内的附壁血栓，新鲜血栓T1W1和T2W1均呈高信号。有时用脉冲序列鉴别附壁血栓与缓慢血流有困难，应用电影MRI则见血流呈高信号，而血栓呈低信号，很容易区别两者（图9-26）。

五、血管造影（DSA）

过去DSA检查被视为主动脉夹层诊断的金标准。目前，已被无创性影像检查技术所代替，不作为首选诊断方法，仅用于监测及指导主动脉介入治疗。主动脉夹层造影的主要征象是主动脉呈双腔，一般真腔多受压变窄，假腔扩张，剥离可呈螺旋状；内膜片表现为充有造影对比剂双腔间的线条状负影，有时假腔充盈不全或延缓则难以衬托内膜片负影；内膜破口表现为局部造影对比剂向假腔内喷射或外溢；显示主动脉分支是否受累及其与夹层的关系，是动力型或静力型缺血；还可以显示主动脉瓣关闭不全和冠状动脉等情况。

主动脉夹层真假腔的DSA鉴别至关重要，误判真假腔将给患者带来灾难性的后果。真假腔的DSA鉴别要点：导管、导丝与DSA造影图像相结合；DSA多部位、多体位投照；复杂病例DSA要与CTA相结合（图9-27）。

六、血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）

血管内超声显像不仅能显示主动脉管腔，还能显示主动脉管壁包括结构、厚度和形态等的情况，在一定程度上可弥补常规诊断方法所存在的不足。在明确内脏动脉与真假腔的关系和内脏动脉的缺血原因方面，IVUS优于常规诊断方法。夹层的内膜片在IVUS显像中表现为一层搏动性的高回声结构并与真腔高回声内层相连，借此可明确诊断。真假腔的鉴别可依据：①真腔外侧壁具有三层超声结构而假腔外侧壁仅有单层超声结构；②真假腔外侧壁交界处的特征性锐角；③假腔内血栓。但IVUS为有创伤性的诊断方法且会对患者带来一定的经济负担，在临床上应选择性地加以应用。