第三节 正常和异常血管MR表现
一、主动脉瘤
主动脉瘤是指动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。磁共振成像能够提供类似于CT所能提供的信息，而且无辐射、无含碘对比剂所带来的风险。但是钆对比剂对于肾功能不全的患者增加了肾源性系统纤维化的风险。与CT对比而言，MRI设备不够普及，扫描时间较长，不能评价肺内病变及管壁钙化情况。
传统的SE序列可对主动脉瘤的解剖形态评价。采用横轴位、矢状位、斜矢状位以及冠状位扫描，可以显示胸主动脉瘤呈囊状或梭囊状扩张。矢状位或斜矢状位SE图像可以确定胸主动脉瘤的部位、范围，并可避免部分容积效应的影响。SE序列图像也可用于主动脉瘤腔内血栓、瘤壁增厚和瘤周出血或血肿评价。脂肪抑制SE序列图像可帮助鉴别瘤周脂肪与瘤壁血肿或粥样硬化增厚，并可精确测量主动脉瘤管径。3D CE MRA可提供MIP和MPR图像。前者类似于X线血管造影，并可显示主动脉瘤形态、范围、和动脉瘤与主要分支血管的关系。后者可用多角度连续单平面图像显示主动脉瘤详细特征，包括瘤腔形态、瘤腔内血栓、瘤腔与近端和远端主动脉以及受累主要分支血管关系、瘤壁特征、瘤周出血或血肿和瘤周软组织结构。Cine-MR可以评价主动脉瓣膜功能，对于马方综合征、二瓣畸形的患者尤其有效。MR也可以用于主动脉瘤随诊监测，并可根据主动脉瘤大小、形态变化或有无破裂出血制定手术方案或进行急诊手术。根据文献报道和我们十余年的经验，MRA或3D CE MRA结合横断MR技术，如SE、True-FISP、Haste、MRA原始图像或MPR是诊断主动脉瘤的最佳方案之一。这不仅可以显示主动脉瘤大小、形态、范围和主要分支血管情况，同时也可显示瘤腔、瘤壁和瘤周情况（图5-6）。
二、急性主动脉综合征
急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）包括急性主动脉夹层（aortic dissection，AD）、主动脉壁内血肿（intramural hematoma，IMH）、穿透性动脉粥样硬化溃疡（penetrating atherosclerotic ulcer，PAU）、动脉瘤破裂、外伤性主动脉横断等，是以急性胸痛为主要临床表现的急性主动脉疾病。
主动脉夹层诊断临床主要采用CTA。MR也可用于主动脉夹层的诊断。同时MR无辐射，无含碘对比剂的特点，可用于随访。
传统自旋回波（SE）T1和T2加权像可以提供高的组织对比，将血池、动脉壁和周围软组织分开。电影亮血序列可以进一步显示内膜片、真假腔的范围以及血流等功能信息（图5-7）。而且，电影MR可以评价主动脉瓣及其功能。
在黑血自旋回波序列中，真假腔表现为信号流空效应，内膜片为线样等信号结构。由于假腔血流慢并容易形成血栓，所以真假腔之间可以分辨开。如果假腔内存在血栓，内膜片可能无法显示。尽管MRI在诊断血流方面优于CT，但非增强MRI检查有时无法鉴别假腔内的缓慢血流和血栓。根据文献报道MRI对主动脉夹层诊断的特异度和敏感度接近100%。其主要优点是：①多平面和多序列成像，可提供主动脉夹层形态、功能和血流信息，有利于主动脉夹层综合评价和复杂性主动脉夹层的诊断。②属无创性和无电离辐射检查。另外，MR可不用对比剂进行血管成像，也可以用对比剂进行血管成像，但MR血管成像应用的是比碘对比剂更安全的钆螯合剂。③可同时提供心脏形态结构、功能和主动脉瓣膜功能信息。对于心包积液、胸腔积液和破裂出血等并发症显示更敏感。
三、主动脉夹层
是主动脉夹层诊断的直接征象。横断图像上呈垂直于主动脉腔的线状结构，并将主动脉腔分隔为双腔，即真腔和假腔。通常内膜片沿主动脉长轴纵向延伸，轴位图像上观察更清楚。但内膜片也可沿主动脉长轴螺旋状撕裂延伸，有时需矢状位、冠状位和斜矢状位观察。
即“双腔主动脉”也是主动脉夹层诊断的直接征象。假腔通常位于升主动脉右侧（真腔外侧），降主动脉左侧（真腔外侧），主动脉弓部前上部。但在部分病例夹层呈螺旋撕裂假腔可位于真腔任何方位。假腔通常明显大于真腔。根据主动脉周径撕裂范围，假腔可呈各种形态，例如半月形、三角形、环形等，也可呈“鸟嘴征”和“蜘蛛征”等特征性影像表现。
在横断图像上表现为内膜片连续性中断，是主动脉夹层诊断的关键点。内膜破口多数位于升主动脉窦上和降主动脉近端（左锁骨下动脉以远）处，但也可发生在主动脉其他部位。CTA和3D CE MRA的连续原始图像和多平面重建图像是显示内膜破口的最好方法，其敏感度超过90%，明显优于X线血管造影和经食管超声心动图。
夹层可累及冠状动脉和其他主要分支血管，主要表现为夹层或内膜片延伸至血管开口或血管腔内，引起主要分支血管开口受压、狭窄和闭塞。影像学的直接征象是内膜片延伸至血管内、血管狭窄或闭塞；间接征象为脏器或组织缺血、梗死或灌注减低。
横断图像也可显示主动脉夹层的并发症和其他并存改变，如主动脉瓣关闭不全、左心功能不全、心包积液、胸腔积液、主动脉破裂或假性动脉瘤形成和假腔内血栓形成等。
四、主动脉壁内血肿
被视为主动脉夹层的一种特殊类型或先兆病变，被称为“没有内膜破口的主动脉夹层”（图5-8）。IMH是指主动脉壁内血肿形成，无明确的内膜片及内膜破口。目前病因并不十分清楚，可能与高血压、主动脉粥样硬化、主动脉溃疡及结缔组织病等有关。
MRI被视为是主动脉壁内血肿诊断最准确和最敏感的影像学方法之一。其MRI的特征性表现是：
由于主动脉腔流空效应呈无信号或低信号，增厚的主动脉壁呈环形或新月形异常高信号。
由于主动脉腔流动增强效应呈高信号，增厚的主动脉壁呈环形或新月形低信号。
增厚的主动脉壁无血液流动信号。
增厚的主动脉壁没有内膜断裂（包括内膜破口和溃疡样病变）和强化征象。
不仅可显示主动脉壁内血肿高或中等信号强度的环形和新月形主动脉壁增厚，同时可显示特征性光滑低信号环，这对主动脉壁内血肿的诊断和与主动脉腔内层状血栓鉴别诊断非常重要。
MRI是唯一能基于血红蛋白不同降解物来评价血肿的信号强度和年龄的影像学方法。在急性期，（发病后0~7天），T1加权图像显示氧合血红蛋白呈中低信号强度，而亚急性期正铁血红蛋白呈中高信号强度。True FISP随访中，血肿的吸收过程可出现低信号灶，而进展或出现并发症（如AD的假腔、动脉瘤或溃疡样病变）可见更高强度信号灶。
五、穿透性动脉粥样硬化性溃疡
在主动脉粥样硬化斑块基础上斑块破裂，溃疡形成，穿透内侧弹性层至主动脉中膜（图5-9）。通常发生于高血压及弥漫性动脉粥样硬化的患者。PAU易发生于降主动脉，升主动脉很少受累。
对穿透性动脉粥样硬化性溃疡诊断能力和表现类似于CTA，但MRI可提供多序列图像显示增厚主动脉壁特征性病理改变，包括主动脉粥样硬化斑块、主动脉壁内血肿和附壁血栓等。MRI另一个优点是可评价穿透性动脉粥样硬化性溃疡伴血肿的年龄，即新鲜出血或陈旧性血栓。MRI的主要缺点是不能显示内膜钙化斑块。根据我们的经验，MRA或CTA的原始图像和多平面重组图像对溃疡病变显示更有价值。
六、大动脉炎
在大动脉炎早期血管内腔无变化时管壁增厚是诊断大动脉炎的一个重要征象。MR对血管壁的显示具有优势。不仅能够观察到血管壁的增厚，而且可以通过增强扫描判断血管壁是否有血供存在。MR图像中增厚管壁的延迟强化提示外膜和中膜存在炎性反应，增强扫描外层管壁强化、内层环状低密度影提示疾病为活动期（图5-10），而管壁无强化、平扫管壁密度增高伴钙化（CT）提示为非活动期。MR的另一个优势是能够观察管壁水肿，水肿在T2WI呈高信号，代表炎症活动期（图5-11）。
随着病变的进一步发展，管壁的向心性增厚可造成受累部位动脉管腔的狭窄，甚至闭塞，后期可发生增厚管壁的钙化。平扫时管壁增厚的同时密度也增高，增强时管壁无明显的强化，但可伴有钙化，此种表现提示病变为非活动期。
当大动脉炎累及头臂动脉时，常表现为头臂动脉开口和近段的管壁不规则，管腔的鼠尾状狭窄，甚至完全闭塞（图5-12）。当颈动脉狭窄或闭塞时，除可见颈部大量紊乱侧支循环之外，尚可见椎动脉的代偿性增粗，而锁骨下动脉重度狭窄或闭塞时，可见患侧的椎动脉代偿增粗扩张并向腋动脉供血，形成所谓“椎动脉窃血”，但多排螺旋CT不能直接观察到血液流动方向的逆转。
大动脉炎累及肾动脉时，表现为肾动脉开口和近段管腔狭窄、闭塞；患侧肾脏延迟显影或无对比剂充盈。
大动脉炎累及胸主动脉可见胸主动脉节段性向心性狭窄。累及腹主动脉时除可造成腹主动脉主干和分支的狭窄或闭塞之外，还可形成不规则的管腔扩张或动脉瘤形成。此外多排螺旋CT可以清晰地显示腹部的侧支血管。
大动脉炎累及肺动脉时（图5-13），可累及左右肺动脉干、肺叶动脉、肺段动脉而致上述肺动脉管壁不同程度的增厚和管腔向心性狭窄，可类似“枯树枝”状改变。
与CT相比，MRI对大动脉炎具有以下诊断优势：①血管周围炎：血管周围环形软组织信号；②管壁水肿及急性炎症：T2信号增高，增强后管壁强化；③无电离辐射，部分病例可采用非增强血管造影成像，对于年轻女性的诊断及随诊较为安全。