第三节 主动脉CT的诊断
主动脉病变的影像学诊断方法包括：经胸壁超声心动图（TTE）、食管超声心动图（TEE）、CT、MRI及主动脉造影术。2014 ESC《主动脉疾病诊断和治疗指南》给出了常用影像学方法在主动脉疾病诊断方面的长处及不足（表4-1）。同时，指南首次提出主动脉造影已不再用于诊断夹层，除非正在进行冠状动脉造影或介入治疗时，而既往指南只是指出其已被其他一线检查所取代。“三重排除法”也是近年提出的概念，是对急诊胸痛的患者行一次心电图门控CT检查，同时对3个主要的胸痛病因进行鉴别，与胸痛三联征“一站式”CT扫描概念一致，其优点是可以迅速鉴别威胁生命的胸痛病因，阴性预测值高。
主动脉夹层在CT上主要表现为内膜片和真假腔征象，当主动脉夹层管腔扩张至正常管径的1.5倍及以上时，又称之为主动脉夹层瘤。影像学检查可提供的诊断信息主要包括：
1.主动脉腔是否有内膜片或呈“真假两腔”，即明确主动脉夹层的诊断；
2.主动脉夹层累及范围及程度，明确主动脉夹层分型；
3.主动脉夹层的破口或再破口（内膜出口）的位置；
4.真腔和假腔的大小、形态，真/假腔比值，假腔内是否有血栓或部分血栓形成；
5.主要分支血管受累情况，主要包括：冠状动脉、头臂动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉和下肢动脉；
6.主动脉瓣关闭不全与否及程度；
7.左心功能情况；
8.其他并发症，如心包积液、胸腔积液、主动脉破裂和假性动脉瘤等；
9.肺部情况、腹腔脏器情况，有无合并其他疾病，如肿瘤等。
主动脉夹层的分类按照是否累及升主动脉，可分为Stanford A型和Stanford B型，这也是目前临床最常用的一种简便有效的分类方法。我国学者孙立忠教授等对其进一步细化，Stanford A型夹层根据主动脉根部病变程度分3型。A1型：主动脉窦部正常型；A2型：主动脉窦部轻度受累型；A3型：主动脉窦部重度受累型。根据主动脉弓部病变分为C型（复杂型）和S型（简单型）。Stanford B型夹层根据主动脉扩张的范围分为3型：B1型：降主动脉无扩张或仅有近端扩张；B2型：全部胸降主动脉扩张；B3型：全部胸降主动脉及腹主动脉扩张。根据左锁骨下动脉和远端主动脉弓部是否受夹层累及分为两型：C型（复杂型），夹层累及左锁骨下动脉或远端的主动脉弓部；S型（简单型），远端主动脉弓部和左锁骨下动脉未受夹层累及。该细化分型，对于主动脉窦部受累情况，需结合超声心动图综合评价。
主动脉局限性或弥漫性扩张，其管径达到或大于正常管径1.5倍称之为主动脉瘤，大于正常管径而小于正常管径1.5倍称为瘤样扩张。主动脉瘤按瘤体管壁结构可分为真性动脉瘤和假性动脉瘤，按照形态可分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、混合型动脉瘤。胸主动脉瘤患者，CT可显示瘤的大小、形态和范围；观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构及钙化情况；明确主动脉瘤与头臂动脉关系；瘤体与周围的压迫侵蚀情况。腹主动脉瘤（AAA）是老年人常见的血管性病变，常由动脉粥样硬化所致。Siegfried根据AAA与肾动脉的关系分为三型：①肾上型：AAA累及肾动脉开口或以上者；②肾型：AAA位于肾动脉以下15mm以内者；③肾下型：AAA位于肾动脉下方15mm以上者。根据AAA瘤颈的扭曲程度分级：无扭曲180°；Ⅰ级：AAA近端瘤颈成角150°~180°；Ⅱ级：AAA近端瘤颈成角120°~150°；Ⅲ级：AAA 近端瘤颈成角<120°。CT可观察腹主动脉瘤的大小、形态和范围；观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构及钙化；明确主动脉瘤与肾动脉及髂动脉的关系；准确测量瘤体的直径，测量肾动脉至主动脉分叉或髂动脉分叉的长度，是用于选择介入治疗适应证的首选检查手段。
主动脉根部瘤，由于主动脉根部及心脏搏动伪影，因此要选择心电门控扫描模式，它不仅可以把主动脉根部的运动伪影降至最低，同时还可以观察冠状动脉病变情况、瓣膜情况、窦瘤破裂与否，以及心内是否合并畸形。胸腹主动脉瘤的CT诊断，其优势在于CT对腔内血栓更为敏感，并能显示动脉瘤与邻近结构。对于巨大腹主动脉瘤，由于瘤腔较大和内湍流的影响，易造成对比剂弥散不均匀和双侧髂动脉及股动脉显影差，给诊断带来一定困难，检查时需适当增加对比剂用量，对比剂注射流率适中，一般为3.0~4.5ml/s，触发时间较其他主动脉疾病稍晚，保证在瘤腔内对比剂的弥散、充盈效果。
外伤性主动脉损伤是一种危及生命的严重创伤，多见于车祸或者高空坠落后，常合并有其他部位损伤。多排螺旋CT由于空间分辨力高、成像速度快和运动伪影少，是疑诊主动脉损伤，尤其是多处损伤患者首选的影像学检查手段。在评估主动脉损伤的同时，需兼顾其他器官的损伤情况。外伤性主动脉破裂是外伤引起的主动脉内膜至外膜破裂，主动脉周围出血是主动脉损伤的征象之一，如果主动脉破裂后被外膜或周围结构形成的血肿包裹可形成假性动脉瘤。CT平扫可显示主动脉损伤的间接征象，如纵隔增宽和积液、主动脉结构显示不清、胸腔和（或）心包积液等。一旦怀疑主动脉损伤，应立即行主动脉CTA扫描，首选大螺距非心电门控扫描，以尽可能加快扫描速度；如果超声心动图提示或高度怀疑主动脉根部病变时，则应行心电门控下的一站式扫描。
主动脉缩窄指先天性主动脉狭窄，占先天性心脏病的6%~10%，与胚胎发育有关，90%发生在主动脉峡部，典型为局限性狭窄，管腔内为膜样结构；另一类为管性狭窄。不同患者狭窄的部位、长度及并发的心血管病变有所不同。CT扫描时，应采用心电门控扫描，以减少心脏搏动伪影，明确是否合并心内结构异常。静脉穿刺优选次序为：右上肢或下肢，一般不选左上肢，避免无名静脉高浓度对比剂伪影。人工智能触发（触发阈值150HU左右），延迟时间个体化，感兴趣区设在胸降主动脉中段。主动脉缩窄病程较长者多出现侧支血管，侧支血管可以形成广泛吻合，为降主动脉及其分支供血。常见的侧支包括：锁骨下-乳内-肋间动脉系统，椎动脉和脊髓动脉系统，颈动脉-肩胛外侧动脉系统。侧支血管迂曲增粗，甚至为动脉瘤样改变。肋间血管侧支常发生在第5~8后肋下缘，由于其迂曲侵蚀邻近骨质而产生肋骨压痕及反应性骨质硬化。外科干预的患者，如果主动脉缩窄段周围侧支血管较多，则应使用多种重建方法显示其细节，为临床提供更详尽的信息。VR图像可直观地显示主动脉、肺动脉及心脏的空间关系，主动脉缩窄的情况及有无未闭动脉导管，尤其是缩窄段较长且迂曲时更能体现其优势。MIP图像可完整地显示血管病变，但其客观性不如MPR。MPR可以用来观察侧支循环和缩窄的情况及有无合并的动脉导管未闭，但MPR图像仍是二维断层局部观察，不能显示全貌。CPR用来评价曲面的结构，可以将迂曲走行的升主动脉、主动脉弓及胸降主动脉全程展示在同一平面中，利于整体观察病变结构。
大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是一种以侵犯主动脉及其主要分支以及肺动脉为主要特征的大血管慢性炎症，多见于年轻女性，病变具有非特异性，呈节段性侵犯，主动脉主干及其一级分支血管管壁增厚，可合并钙化，血管因受累程度的不同而管腔粗细不均，严重者甚至闭塞，亦可并发动脉瘤及主动脉夹层，但不常见。大动脉炎患者的CTA检查要注意两点：①由于头臂血管最易受累，因此扫描应包括头臂血管近中段；②需要诊断或排除肺动脉受累与否，在主动脉显影的同时，需肺动脉同时得到良好的强化对比，即主动脉、肺动脉“一站式”CT扫描。所以注射速率可以适当降低，注射总量适当增加，注药时间要较常规主动脉扫描延长。