第一节　血管超声常用技术及检查方法

一、胸主动脉超声检查技术及方法

尽管在技术上，经胸超声心动图不是主动脉全面检查的最好方法，但对主动脉某些节段病变的诊断和治疗非常有帮助。在临床工作中，经胸超声心动图是观察主动脉近端病变的常用方法。胸骨旁左室长轴和修正的心尖五腔心切面能很好地显示主动脉根部。经胸超声心动图及经食管超声心动图能观察主动脉瓣情况，常在评价升主动脉病变时用到。评价胸主动脉最重要的位置是胸骨上窝。

彩色多普勒超声心动图诊断仪，具备二维、M型和多普勒超声。另外经食管超声心动图和血管内超声在临床工作中也有使用。

患者无须特殊准备。患者取左侧卧位。检查前应了解临床相关病史，包括家族史。

探头置于胸骨左缘第3、4肋间，探头标志点指向9~10点钟方向，显示胸骨旁左室长轴切面，探头上翘，即可观察到升主动脉，必要时可上移一个肋间。测量升主动脉内径，观察管腔内有无异常回声。

探头置于胸骨上窝，扫描平面方向指向后下，示标指向左耳垂方向。通过横切及纵切观察主动脉弓，测定主动脉弓内径，通过彩色多普勒显像观察管腔内（重点为峡部）有无花彩血流，并于峡部测量血流频谱。

经胸超声对胸主动脉的显示，以升主动脉近段最好，主动脉弓其次，胸降主动脉和部分患者的升主动脉远段显示困难，应根据不同患者个体化选择适当体位和切面进行观察。经食管超声心动图也可以观察胸主动脉，因其属于侵入性检查，不能作为主动脉疾病的常规检查方法。当怀疑患者有胸主动脉疾患时，应及时采用CTA检查以明确诊断。

二、腹部血管超声检查技术及方法

彩色多普勒超声诊断仪，常规采用2~5MHz凸阵探头。患者体型偏瘦时，也可选用高频探头获取更清晰的二维结构。

嘱患者检查前晚清淡饮食，检查前空腹12小时，检查前1小时禁止咀嚼口香糖、烟草及吸烟。需要服药的患者，检查前可饮一口水。

检查前询问患者临床病史，如腹部跳痛、与进食相关的腹痛、非特异性腹痛、间断性腹痛、腰背部撕裂样痛、高血压病史、家族史等。

检查时，患者取平卧位或侧卧位，需要灵活处理。

检查时没有规定的先后顺序，应掌握好灵活性。如果患者腹部胀气明显，最好从髂动脉水平开始检查，逆行向近心端移动探头检查腹主动脉全程。采用二维灰阶超声依次测量腹主动脉近段（肠系膜上动脉水平）、中段（肾动脉水平）、远段（髂动脉分叉上方1~2cm处和/或肠系膜下动脉水平），观察管腔是否有扩张或狭窄、管壁是否有动脉粥样硬化斑块、管腔内是否有异常回声（血栓、内膜片），管腔内是否有支架植入等。采用彩色多普勒血流显像观察管腔内血流充盈状态，观察血流分布及特点，是否有湍流。采用脉冲多普勒超声测量峰值流速、舒张末期流速，观察频谱形态（三相波、单向波）。

测量瘤体最大径线（前后径、左右径、上下径）；测量近端瘤颈长度（肾动脉与瘤体近端的距离）及宽度；观察瘤体形态是否存在迂曲，瘤壁是否有斑块形成，瘤腔内是否有附壁血栓（有附壁血栓时，还应测量残余管腔的内径），上述情况会增加腹主动脉瘤腔内修复术中支架植入的难度（注：所有测量都采取外壁-外壁的测量。）

同上次比较，瘤体大小情况，若瘤体未缩小反而增大，提示有内漏存在；观察支架外瘤腔内血栓形成情况；观察有无内漏，必要时利用能量多普勒或彩色多普勒低速通道设置。

观察人工血管通畅情况；近心端、远心端吻合口有无狭窄或扩张；人工血管周围有无异常回声（血肿）。

观察剥脱内膜及双腔结构；结合彩色多普勒血流成像和脉冲多普勒，判断真假腔、破口及夹层受累的内脏动脉。

观察破口位置及大小；测量近心端瘤颈长度及内径；于瘤颈处测频谱，观察频谱形态。

应从腹主动脉近心端开始，先后横切及纵切观察腹主动脉，然后显示腹腔干（celiac trunk，CT）、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）及肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的横断面和纵断面，观察管腔内是否有异常回声。观察肠系膜上静脉（superior mesenteric artery，SMV）管腔是否扩张，腔内是否有异常回声。

采用彩色多普勒血流成像观察管腔内血流充盈情况，有无充盈缺损及花彩血流。于腹主动脉纵轴观，采用脉冲多普勒超声，分别在CT、SMA和IMA开口水平测量峰值流速。并分别测量CT、SMA（近段、远段）峰值流速，观察频谱形态。采用脉冲多普勒超声测量肠系膜上静脉、脾静脉（近段、脾门处）血流频谱，观察频谱期相性及增强信号是否减弱或消失。

于腹主动脉纵轴观，测量肾动脉水平腹主动脉的最大收缩期血流速度。便于计算肾动脉与腹主动脉峰值流速比（RAR）。先纵切显示肠系膜上动脉，然后将探头转为横切，向下滑行，显示双侧肾动脉。观察双侧肾动脉，包括副肾动脉，分别于肾动脉起始段、中段及远段（肾门处）测量血流频谱。观察双肾静脉管腔是否扩张，管腔内是否有异常回声，同时测量肾静脉频谱。显示肾实质，测量肾大小，用彩色多普勒或能量多普勒观察肾内血流分布情况（上下极有无差别、有无动静脉瘘），并用脉冲多普勒测量叶间动脉流速及阻力指数。横切面观察，右肾动脉起始处通常位于腹主动脉近10点位，左肾动脉位于3~4点位。有些患者因腹部胀气或脂肪较厚，腹正中切面显示困难时，可选用侧腰部冠状切面扫查。

采用二维灰阶成像自上而下，从膈肌下至双侧髂总静脉汇合处，横切面观察下腔静脉位置，并横切、纵切转换，观察管腔是否扩张、管腔内是否有异常回声。检查应全面，包括下腔静脉近段（肝静脉汇入处以上至右心房入口处）、中段（肝静脉汇入处至肾静脉汇入处之间）及远段（双侧肾静脉汇入处以下）。重点观察近膈肌水平、肾静脉水平和双侧髂总静脉汇合水平。采用彩色多普勒血流成像观察下腔静脉管腔内彩色血流充盈情况，是否有充盈缺损，是否有花彩血流。采用脉冲多普勒超声测定下腔静脉血流频谱，在平静呼吸和深呼吸状态，或Valsalva动作时，观察频谱变化。

下腔静脉有血栓或瘤栓的患者进行Valsalva动作应特别慎重。下腔静脉滤器放置部位在下腔静脉远段，即肾静脉水平以远。滤器植入前，超声可确认从穿刺入路部位至下腔静脉间的静脉系统有无血栓形成。滤器植入后，超声可以观察滤器位置、植入部位有无血栓形成、下腔静脉有无穿孔及周围血肿。必要时换用中频线阵探头辅助检查。

三、颈部血管超声检查技术及方法

彩色多普勒超声诊断仪。常规采用5~10MHz线阵探头，依机器不同，调试好彩色速度标尺和脉冲多普勒速度标尺。如遇部分患者颈部短粗、颈动脉分叉位置较高，必要时可选用2~5MHz凸阵探头、5~8MHz小凸阵探头或2~3.5MHz扇形相控阵探头。术中超声采用5~10MHz或者更高频率的线阵探头。

颈部血管超声检查前一般无须特殊准备。检查前应询问患者相关病史，如脑梗死病史、脑缺血症状、神经系统症状、颈动脉支架或内膜剥脱手术史、家族遗传史等。

患者需仰卧位，颈后垫枕，头稍后仰，将颈部充分伸展开，检查一侧颈部血管时，嘱患者头转向对侧。

患者颈部血管有置管时，于检查前贴无菌敷料。

先后以横切面及纵切面，自颈根部开始至头侧远端颈内动脉可显示部分移动，依次观察颈动脉。采用二维灰阶超声观察管壁三层结构，包括内膜、中层及外膜，测量内膜增厚处的内中膜厚度（intima-media thickness，IMT），观察管壁有无动脉粥样硬化斑块、管壁是否有强回声补片、管腔内是否有强回声支架。采用彩色多普勒血流显像观察管腔内血流充盈状态，必要时结合能量多普勒。采用脉冲多普勒超声测量颈动脉峰值流速、舒张末期流速，分析血流频谱特征，重点测量管腔狭窄处峰值流速。确定颈内动脉、颈外动脉的位置（表2-1）。

遇到低回声或低回声为主混合回声斑块时，可以利用血管造影技术或使用微血流成像等软件分析斑块内新生血管。颈内动脉狭窄达到中度以上时，需测量狭窄以远颈内动脉颅外相对正常段内径及长度。

扫查颈总动脉时探头稍倾向后方即可显示椎动脉。先采用二维灰阶超声（必要时采用低频凸阵探头）沿椎间段V2段分别向近心端显示V1段及椎动脉开口处，并向远心端尽可能显示V3段，观察血管走行，测量管腔内径，观察管壁是否光滑。采用彩色多普勒血流显像观察管腔内血流充盈状态，观察血流方向。采用脉冲多普勒超声测量椎动脉峰值流速、舒张末期流速，计算阻力指数（resistance index，RI），观察频谱形态。

注意椎动脉起源异常、先天发育所致管腔纤细。据文献报道一侧椎动脉全程管腔纤细，内径小于对侧50%以上或内径≤2.5mm者，即为椎动脉发育不良。重点观察椎动脉频谱形态，便于辅助诊断椎动脉近心端、远心端以及同侧锁骨下动脉近心端病变。

同检查颈动脉一样，先横切于颈根部开始向远心端扫查，观察静脉管壁是否光滑，瓣膜形态，管腔内自发显影，同时结合探头加压，观察管腔是否能完全闭合。纵切行脉冲多普勒检查，观察频谱期相性及搏动性。颈内静脉管腔内有异常回声时，应当询问相关临床病史，如有无颈内静脉穿刺等操作、机体其他部位肿瘤病史。

四、上肢血管超声检查技术及方法

彩色多普勒超声诊断仪。检查锁骨下动脉近段时，选用2~5MHz凸阵探头效果较好；检查锁骨下动脉中远段、腋动脉时，比较适合选用5~10MHz中频线阵探头；检查肱动脉、桡动脉、尺动脉时，比较适合选用10~15MHz高频线阵探头。检查相应部位的静脉时，选择同上。

患者一般无须特殊准备。患者应穿着较为宽松的上衣以便显露肩部及上肢。检查室内应保持适宜的温度。检查前应询问相关临床病史，如上肢缺血症状、上肢肿胀、上肢外科操作史如动脉穿刺、PICC（peripherally inserted central catheter）置管等。检查上肢血管时，患者可采取坐位或仰卧位；当采取仰卧位时，患者的头下应垫一薄枕。必要时，患者手臂需外展、外旋，应予以手臂适当支撑，使其处于一个舒适的位置。

采用二维灰阶显像观察双侧锁骨下动脉起始处，并沿纵断面向外追踪扫查锁骨下动脉，直至其消失在锁骨下方。越过锁骨声影后，继续检查锁骨下动脉，并向远端延续为腋动脉。分别从前方及腋窝处观察腋动脉。当锁骨下动脉起始段有动脉硬化斑块形成，造成管腔狭窄时，应同时检查患侧椎动脉。

肱动脉走行在上臂的内侧，在肘窝处，肱动脉位置表浅。测量肱动脉内径，以便临床进行穿刺。

横断面在肘窝处显示肱动脉分叉处，依次向远端扫查桡动脉和尺动脉，尺动脉近段走行位置较深，直至前臂中部，位置变表浅。此外，在腕关节处，常更容易确定桡动脉和尺动脉，也可以由远心端向肘窝逆向扫查。

上肢深静脉的检查方法同伴行动脉一致。检查时除采用二维灰阶显像和彩色多普勒超声外，还应配合以探头加压的方法。曾行上肢动脉穿刺的患者，重点观察穿刺部位（通常为肱动脉、桡动脉）周围有无异常回声及血流信号，观察穿刺动脉与伴行静脉间有无异常通道。

五、下肢血管超声检查技术及方法

彩色多普勒超声诊断仪。采用2~5MHz凸阵探头检查髂动静脉。采用5~10MHz线阵探头检查股动脉以远下肢动静脉。

检查前应询问相关临床病史，如下肢缺血症状、下肢肿胀、下肢血管外科操作史（动脉穿刺）等。患者应充分暴露双下肢。患者取仰卧位，头下垫枕，放松腹肌，并将双上肢放于身体旁边，被检查腿外旋，膝关节轻度弯曲并加以支撑。

纵断面显示髂外动脉，利用彩色血流显像向近端追踪髂外动脉起始处，若肠气较多，可倾斜或旋转探头；髂总动脉分叉处，需要通过寻找髂外动脉和髂内动脉的起始处来确定。髂内动脉有时很难显示，纵断面追踪髂总动脉至腹主动脉分叉，再用横断面观察。

采用纵断面在腹股沟区确定股总动脉，并向远端扫查至股总动脉分叉处，转成纵断面观察股总动脉分叉处，检查股深动脉时，需稍向外转动探头，检查股浅动脉时，需稍向内转动探头；采用纵断面沿大腿内侧扫查股浅动脉，向远端追踪，至收肌管处，可换用低频探头辅助检查。检查腘动脉时，膝关节不可过伸或过屈，部分患者可侧卧来检查腘动脉。

从小腿内侧扫查胫腓干分叉为胫后动脉和腓动脉。伴行的两条胫后静脉是扫查动脉的有利标志。胫后静脉位于腓动脉浅侧，腓动脉可通过不同途径检查，较为简便的方法是从小腿后外侧观察腓动脉；从小腿上段前外侧可以扫查胫前动脉起始段，该段胫前动脉呈弧形走行穿过骨间膜，后沿小腿外侧向远端扫查直至胫前动脉延续为足背动脉。

髂静脉检查方法同伴行动脉一致。检查时，除采用二维灰阶显像和彩色多普勒显像外，还应结合探头加压或挤压远端肢体的方法显示管腔是否通畅，并结合频谱多普勒，观察频谱期相性及增强信号。

从腹股沟水平开始检查，横切显示股总静脉，探头加压观察管腔是否通畅，同时检查股深静脉近段是否通畅。将探头转至纵切面，用彩色血流显像观察股总静脉血流充盈情况，用频谱多普勒检查股总静脉频谱期相性及增强信号。从大腿内侧至腘窝后方，在横切面探头加压显示管腔是否通畅，并结合彩色多普勒显像观察血流充盈情况。通常于小腿内侧横切面扫查胫后静脉，有时腓动脉也可于同一切面显示，探头加压比较容易观察管腔通畅情况。胫前静脉不在常规检查范围内，因为胫前静脉孤立性血栓很罕见。小腿肌间静脉丛的检查，探头以横切面分别从小腿内侧、外侧，自上而下依次扫查，重点关注肌间有无管腔扩张及异常回声，并结合加压探头显示管腔是否通畅，分别从内踝前方、外踝后方自远端至近端沿解剖走行，观察大隐静脉及小隐静脉，观察管腔是否扩张，腔内是否有异常回声。