第二节　主动脉与周围血管的解剖及变异

一、正常主动脉

主动脉可分为以下几个部分：主动脉根部、窦管交界，升主动脉，主动脉弓、主动脉峡部，胸主动脉和腹主动脉（图1-4、图1-5）。

主动脉根部由主动脉窦、瓣叶间纤维三角和半月瓣组成，其主要解剖学特点是主动脉瓣叶以“皇冠状”附着于主动脉根部（图1-6）。主动脉窦由三个囊袋样膨出组成，包括主动脉瓣环、主动脉瓣叶和左右冠状动脉开口，其上部为窦管交界部，其下为主动脉瓣环。主动脉窦根据冠状动脉开口位置分为左冠窦、右冠窦和无冠窦（图1-7）。无冠窦邻接右心房和左心房，右冠窦邻接右心房和右心室，左冠窦邻接左心房和肺动脉根部。正常主动脉瓣为三个半月形瓣叶组成，与三个窦同名分别为左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣。左、无冠瓣交界下方为二尖瓣前瓣。

临床上主动脉瓣环与解剖不同，它定义为瓣叶根部最低点的“虚拟环”，这个环由主动脉瓣叶于左心室内的附着点构成，这个平面标志着从左室流出道进入主动脉根部的入口；窦管连接平面则是主动脉根部的出口，向上延续为升主动脉（图1-6、图1-8）。窦管交界部的扩张或消失，将改变主动脉瓣的立体结构，导致瓣叶对合不良，从而引起一系列临床病理改变。主动脉根部各径线可以通过超声心动图等影像学方法进行测量，正常成人主动脉瓣环直径为14~26mm，主动脉窦平均直径为（29±4）mm，窦管交界部平均直径为（26±3）mm。值得注意的是，主动脉根部的解剖结构在许多方面并不对称，其“瓣环”形态也并非一个简单的圆环，而传统影像学方法测量“主动脉瓣环径”也有相应的局限性。多排螺旋CT、三维超声心动图和MRA等影像学成像方法的综合应用，尤其是心电门控下的主动脉根部CTA（computed tomography angiography）或 MRI（magnetic resonance imaging）成像，可以更准确测量主动脉瓣环各个径线，对主动脉根部介入治疗技术的开展有重要意义。

窦管交界部至头臂干前的一段为升主动脉，位于心包内。因升主动脉其邻近心脏，受心脏搏动、呼吸等因素影响，血管弹性收缩变化率以及相对位置变化较大，尤其在影像学检查中，管径测量常受干扰。

主动脉弓位于上纵隔内，胸骨角平面以上，一般起自右第2胸肋关节水平，从右前向左后方走行，大部位于心包外，前方为血管前间隙，后方为气管及食管。通常主动脉弓依次发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，头臂干又分出右锁骨下动脉和右颈总动脉，双侧椎动脉一般起自锁骨下动脉（图1-9）。

主动脉弓-胸主动脉移行部管径略小，称主动脉峡，是以动脉导管（韧带）附着处为中心的区域，含主动脉弓降部及相邻的弓横部和降主动脉上段，常是创伤性主动脉疾病好发部位。动脉导管闭合过程中或延迟闭合，由于导管韧带的牵引，主动脉端可形成和残留大小不等（一般较小）的憩室或壶腹状扩张，是胸主动脉造影过程中较常见的解剖变异，有时该部可形成动脉瘤，多呈梭囊状，可累及导管和主动脉壁，称为（导管）憩室或壶腹动脉瘤。

主动脉弓可以按照弓顶至头臂干开口垂直距离，与左颈总动脉直径倍数为参照进行分型，即Myla分型。此分型对主动脉弓及弓上动脉介入治疗有重要意义。垂直距离小于左颈总动脉直径为Ⅰ型弓，1~2倍直径为Ⅱ型弓，大于2倍直径为Ⅲ型弓。随年龄的增长，主动脉弓延长、迂曲、弓上分支与弓的夹角变小，弓上分支病变明显增加，文献报道随着年龄的增长Ⅰ型弓比例明显减少，Ⅱ和Ⅲ型弓的比例增加。有学者报道国人Ⅰ型弓约3.1%，Ⅱ型弓约50.4%，Ⅲ型弓约46.4%（图1-10）。

胸主动脉即降主动脉的胸腔部，是主动脉弓的延续，由第4胸椎下缘开始，沿脊柱左侧下行，向下逐渐转至脊柱前方，终止于约第12胸椎下缘前方，即膈肌主动脉裂孔处，食管在其后方与之伴行。其主要分支包括脏支：支气管动脉、食管支、心包支、纵隔支；壁支：肋间动脉（9对）、肋下动脉（1对）、膈上动脉（表1-1）。

胸主动脉通过膈后，即为腹主动脉，位于腹膜外，沿脊柱左前方下行，右侧为下腔静脉，至第4腰椎下缘处分为左、右髂总动脉。腹主动脉以肾动脉开口水平为界可分为两部分：肾上腹主动脉和肾下腹主动脉。腹主动脉包括脏支和壁支，脏支有：腹腔干，肠系膜上动脉，肾上腺中动脉，肾动脉，睾丸或卵巢动脉、肠系膜下动脉；壁支有：腰动脉、膈下动脉和骶正中动脉。

目前公认的成人正常胸主动脉直径范围，仍然遵循1991年美国血管外科学会创立的标准（表1-2）。景在平教授总结了我国成年人主动脉直径的正常值（表1-3）。

近年来由于主动脉腔内修复术的发展和交流的需要以及“锚定区（landing zone，LZ）”的提出，现在将升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉划分为Z0、Z1、Z2、Z3、Z4五个区域。0区：窦管交界至无名动脉开口后缘；1区：无名动脉开口后缘至左颈总动脉开口后缘的主动脉弓；2区：左颈总动脉开口后缘至左锁骨下动脉开口后缘的主动脉弓；3区：主动脉峡部（距离左锁骨下动脉开口后缘2cm之内）；4区：主动脉峡部以远的胸降主动脉（图1-11）。

二、主动脉与其主要分支常见变异

主动脉正常变异最多的部位是主动脉弓及弓上血管分支。了解弓部解剖变异以及其他大血管的分支发育异常，对治疗方案的制定和病理生理研究有重要指导意义。

主动脉弓及头臂动脉的变异是胚胎时期的弓动脉发育速度不平衡的结果。主动脉弓及头臂动脉变异复杂，分型标准不尽一致，国内外学者分型方式各有不同。目前，国际上比较公认的是McDonald分型法，将主动脉弓及头臂动脉变异分为4型：A型，即标准的3分支血管主动脉弓（自右向左依次是头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉）；B型，2分支血管主动脉弓（头臂干与左颈总动脉共干、左锁骨下动脉）；C型，即4分支血管主动脉弓（头臂干、左颈总动脉、左椎动脉、左锁骨下动脉；D型，其他数目的分支血管类型。中国人群中，A型主动脉弓者占81.74%~91.1%。

已见报道的头臂动脉起源异常有40余种，发生率相对较高的有以下几种：头臂干与左颈总动脉共干（13%）；颈总动脉由头臂干发出（9%）；左椎动脉作为第三分支由主动脉弓发出（<3%）；左右两条头臂干（<1%）；左颈总动脉由头臂干发出，左椎动脉作为第二分支由主动脉弓发出（<1%）；左椎动脉作为最后的分支直接由主动脉弓发出（<1%）；左颈总动脉由头臂干发出，左椎动脉作为最后的分支直接由主动脉弓发出（<1%）；共同头臂干，左椎动脉作为最后的分支直接由主动脉弓发出（<1%）；左椎动脉在左锁骨下动脉之前发出，右锁骨下动脉为主动脉弓的最后分支（<1%）；左椎动脉分别起自主动脉弓和左锁骨下动脉，并形成共干（<1%，图1-12）。

为最常见的主动脉弓畸形，可单独存在或合并于其他先天性心血管异常。结合头臂动脉分支情况，可将右位主动脉弓分成以下三个主要类型。

即头臂动脉分支呈镜面型，右弓跨越右主支气管后与右位降主动脉相连，常合并先天性心脏病。自主动脉升部及升弓部依次发出左无名动脉（于气管前方分成左颈总动脉和左锁骨下动脉）、右颈总动脉和右锁骨下动脉。动脉韧带连接于左锁骨下动脉与左肺动脉之间（图1-13）。

自主动脉弓依次发出左颈总动脉、右颈总动脉和右锁骨下动脉。左锁骨下动脉于食管后方单独自降主动脉近端发出，该部因左第四弓退化不全常残留憩室样膨出，称为“主动脉憩室”，如是则形成“部分性”血管环，降主动脉可为右位或左位。动脉韧带连接于降主动脉近端与左肺动脉之间（图1-14）。

左颈总动脉、右颈总动脉及右锁骨下动脉分别先后自主动脉升弓部发出，而左锁骨下动脉不与主动脉升弓降部及其任何头臂动脉相连，借动脉韧带与左肺动脉相连（图1-15）。

由于胚胎早期第四对弓动脉退化障碍，左右主动脉弓持续存在。升主动脉于气管右前方分成两支：一支在气管和食管的右后方（右弓或称后弓），一支经气管前方向左前（左弓或称为前弓），两者在气管-食管后方汇合成降主动脉。如是则形成一个完全的血管环包绕气管和食管。通常右弓较粗大，左、右主动脉弓各自发出相应的颈总动脉和锁骨下动脉；动脉导管或动脉韧带位于左侧主动脉弓与左肺动脉之间（图1-16）。

如主动脉弓离断或缩窄、主动脉弓褶曲畸形、永存第五对主动脉弓等请见第十七章先天性主动脉疾病所述。

主动脉分支变异较多，以下主要针对大血管腔内治疗较关注的脊髓动脉、肾动脉和腹腔干进行概述。

为颈、胸、腰各部的节段性分支，经相应的椎间孔进入椎管，形成根动脉，其中到达脊髓者称为髓动脉，营养脊髓。髓动脉又分为前髓动脉和后髓动脉。脊髓的血液供应一般分为上、中、下3个区。脊髓的血液供应具有完全充分的髓动脉供应区，有些脊髓节由于髓动脉之间吻合不够充分，形成血液供应的薄弱区，如T4和L1，其中以T4最易发生缺血性损害。

上区（颈胸区）相当于颈髓和上胸髓，血液供应来源于颈升动脉、椎动脉等分支形成的前髓动脉。中区（中胸区）相当于胸节4~8，血液供应主要来源于肋间动脉分支形成的前髓动脉，该区的动脉细、数量少、血运差，是易发生缺血的部位。在下胸椎的根动脉中有一支较大者，称为根大动脉或Adamkiewicz动脉，80%起自左侧胸9~11水平，供应大半胸髓，其出肋间动脉后沿椎体上升约1个或2个椎节段进入椎间孔，根动脉又分为上升支下行支，并与脊髓前动脉和后动脉相吻合，当根大动脉受到损伤或腔内治疗覆盖时，如无其他动脉的分支与其吻合，则易导致下胸段脊髓缺血。下区（胸腰区）由下胸髓至脊髓圆锥，血液供应主要来源于腰动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉分支形成的前髓动脉，此区动脉粗、数量多。

正常情况下，每侧肾由发自腹主动脉的单一肾动脉支配，肾动脉在肠系膜上动脉开口部下方起源于腹主动脉。肾动脉主干在肾门附近发出肾段动脉分支。后段动脉是肾动脉主干发出的第1个分支，此后，肾动脉主干分出4个前支：尖段、上段、中段和下段动脉。国内文献报道，肾动脉的总变异发生率为37.1%，性别和左、右肾之间的肾动脉变异发生率无显著差异。肾动脉变异可分为2类：早发分支：肾门前肾动脉分支，肾动脉主干过早分支，可有多支，其中由肾动脉发出并与肾动脉根部的距离<15mm者；副肾动脉：一侧肾有一支以上的额外动脉，起源于腹主动脉或其分支。

腹腔干为发自主动脉裂口稍下方平第12胸椎及第1腰椎水平处的短粗动脉干，长1.5~3.0cm，多发出胃左动脉、肝总动脉及脾动脉，分别供给腹腔上部脏器（胃、肝、脾、胰及十二指肠等）。以上3支的起点变异较多，国内外学者根据自己的见解，将腹腔动脉的分支列为若干类型，主要为Michels分型和我国张年甲教授总结的分型。

肝胃脾干型：胃左动脉、脾动脉及肝动脉共干型，是腹腔动脉正常型，Michels分型约占89%，张年甲分型约占79.66%；肝脾干型：肝动脉和脾动脉共干型，胃左动脉多发自腹主动脉，Michels分型约占3.5%，张年甲分型约占5.08%；肝胃干型：肝动脉和胃左动脉共干型，脾动脉多发自腹主动脉或肠系膜上动脉，Michels分型约占1.5%，张年甲分型约占0.85%；胃脾干型：胃左动脉和脾动脉共干，肝动脉多发自腹主动脉或肠系膜上动脉，Michels分型约占5.5%。

胃脾干加肝肠系膜干型，为胃左动脉及脾动脉共干，肝动脉及肠系膜上动脉共干张年甲分型约占4.24%；脾肠系膜干，肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉共干型，占0.5%；其他变异类型比例均较少。