第五节 乙肝病毒感染与肝癌门静脉癌栓发生的研究
在我国，85%的肝细胞癌（HCC）由慢性乙肝病毒（HBV）感染导致，HBV相关性肝硬化患者的HCC年发病率为3%～5%，约三分之一的患者将最终由HBV发展为HCC。对于HBV相关性HCC，病毒的高复制状态和由此导致的肝脏炎症活动被认为是其发生和预后不良的主要危险因素之一。而血管侵犯，包括PVTT和微血管癌栓（MVI）的发生，一直以来就是HCC预后不良的重要原因之一。长久以来，PVTT的发生被认为主要与肿瘤的进展相关，而关于HBV活动以及PVTT发生之间的关系，目前已有一些初步的临床和基础研究，在本章作一总结和探讨。
一、HBV活动对HCC预后的影响
慢性HBV感染导致的炎症活动以及由此引发的宿主免疫改变是肝细胞癌变和肿瘤进展不可或缺的条件。相关研究显示，除了大小、数目、血管侵犯等肿瘤相关特征外，乙肝病毒相关的因素也是提示HCC手术预后的重要指标。基础研究显示，HBV相关的多种炎症因子和炎症通路的激活对HCC的预后产生影响。在患者外周血中，高HBVDNA载量、HBV亚型及突变、中性粒细胞/淋巴细胞比例升高以及巨噬细胞迁移抑制因子浓聚等表现，提示HCC预后较差；在肿瘤组织中，淋巴细胞/CD8+ T细胞比例升高、Wnt/β-catenin、NF-kappa B等炎症信号通路的激活预示着肿瘤术后早期复发；在癌周组织中，高HBV DNA载量、HBV突变、巨噬细胞聚集等表现也可以提示HCC的晚期复发。
临床研究显示，高HBV NDA载量可以导致HBV相关肝硬化和HCC发生率的升高，而HBV DNA载量下降则能降低HCC发生的风险。术前高HBV DNA载量、乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性是HCC术后复发率升高及生存率降低的独立危险因素。
理论上来说，HBV的活动可以通过多个途径影响HBV相关性HCC术后预后。首先，HBV持续活动对肝脏功能造成的损害限制了手术切除范围；其次，HBV活动与肝硬化严重程度呈正相关，而肝硬化导致手术的难度进一步增加；最后，术前HBV DNA定量与术后HBV再激活（Reactivation）的发生率和严重程度呈正相关，病毒再激活可诱发肝炎活动甚至导致重症肝炎、肝衰竭，与术后预后不良密切相关。因此，HBV的高复制状态是提示HCC预后不良的因素之一。
二、HBV感染可能促进PVTT的发生
HBx蛋白是HBV感染肝细胞后，病毒基因与宿主基因组整合后表达的一个重要蛋白，是一种多功能的病毒调节因子，可通过调节HBV与宿主细胞基因的转录活性、信号转导、基因毒性应激反应、蛋白质降解等多方面影响HCC的侵袭性。基础研究显示HBx 蛋白可以通过NF-kappa B通路激活肿瘤转移相关抗原1（MTA1），而MTA1的高表达和HCC，尤其是HBV相关性HCC发生微血管侵犯以及肿瘤术后复发密切相关。笔者团队参与的一项基础研究结果显示，感染HBV的HCC患者，其PVTT发生率明显上升，机制研究显示TGF-β-miR-34a-CCL22通路的活动伴有HBV持续感染可能是HCC患者门静脉癌栓形成的潜在诱因，其机制是通过创造“免疫破坏”微环境促进门静脉内散在肿瘤细胞进行克隆增殖。
近期，笔者所在团队也针对HBV感染和HCC血管侵犯（包括MVI和PVTT）发生的关系进行了初步的临床研究，结果提示HCC患者中HBV的活动与PVTT以及MVI的发生密切相关。486例HCC患者，乙肝表面抗原（HBsAg）阳性HCC患者中PVTT的发生率显著高于HBsAg阴性的患者（24.2% vs 7.1%，P=0.003）；具有肝硬化的HCC患者发生PVTT比例也显著高于没有肝硬化的患者（32.0% vs 17.7%，P=0.00）。对HBsAg阳性的患者进行的多因素回归分析显示乙肝核心抗原（HBeAg）阳性、肿瘤直径大于3cm、异常凝血酶原（DCP）＞100mAU/ml是PVTT发生的独立危险因素（表2-7）。随着癌栓侵犯程度的增加，其HBsAg阳性、HBeAg阳性和存在肝硬化患者的比例也显著上升（表2-8）。而对于MVI的发生来说，HBeAg阳性和高HBV DNA载量（＞50IU/ml）均为独立危险因素。因此，HBV的活动可能促进HCC中包括PVTT在内的血管侵犯的发生，但具体分子机制还有待进一步研究。
三、抗病毒治疗对PVTT形成的影响
由于血浆高HBV DNA载量以及术后病毒再激活是影响HCC预后的重要危险因素，理论上说，通过抑制病毒复制、控制肝脏炎症可以达到改善预后的效果，而且可能降低HCC术后复发的风险。近年来，对于抗病毒治疗能够降低慢性乙型肝炎患者HCC发生率、减少终末期肝病事件的发生、提高生存率等方面已有较多循证医学研究证据。中国台湾地区在2012年报道的一项大规模临床回顾性研究，共纳入4569例HBV相关性HCC患者，结果显示接受抗病毒治疗的518例患者的术后6年累计复发率低于未服药的4051例患者（45.6% vs 54.6%，P＜0.01）。但是对于抗病毒治疗降低HCC术后复发的原因尚存在一些争议。
以往研究认为HCC术后复发应以2年为节点，分为早期复发和晚期复发。其中，晚期复发在肝癌切除术2年以后发生，被认为是正常肝细胞由于反复炎症恶变而来，相比原发肿瘤具备不同基因和组织学特征。研究显示，HBV相关因素，包括高肝脏炎症评分、高HBV DNA载量和晚期复发密切相关，使用抗病毒药物被证实可以达到抑制晚期复发的作用。相反，在术后2年内发生的复发（即早期复发），一般认为来源于原发肿瘤在肝内的播散或者术后的残余，被认为与大小、数目、血管侵犯等肿瘤本身特征密切相关。由于抗病毒药物没有直接抑制肿瘤的作用，理论上来说，抗病毒治疗无法抑制降低早期复发率。然而笔者所在团队进行的一项大样本前瞻性随机对照研究显示，HCC抗病毒治疗组的2年总体生存率显著高于对照组 （93.8% vs 62.2%，P＜0.01），无病生存率也显著高于对照组（55.6% vs 19.5%， P＜0.01）。因此，抗病毒治疗可能有助于抑制高HBV DNA载量所导致的HCC细胞侵袭和转移能力的增高，从而对控制早期复发有一定作用。我们对HBV感染和HCC血管侵犯关系的研究中，单因素分析显示抗病毒治疗组的MVI和PVTT的发生率都显著低于未接受抗病毒治疗组。多因素分析中，抗病毒治疗对抑制PVTT形成的影响也较显著（OR=0.59，95%CI：0.33～1.05，P=0.075）。因此，我们推测抗病毒治疗通过抑制HBV的活动，降低了HCC中MVI及PVTT发生的比例，从而一定程度上改善了HCC的预后。这一现象也从临床角度部分解释了抗病毒治疗为何能够抑制HCC早期复发率。
综上所述，尽管目前已有研究证实HBV活动的HCC患者发生血管侵犯的可能性上升，但相关研究仍停留在早期阶段，亟需更多高质量的临床和基础研究进一步明确其具体发生机制。
参考文献
[1] Yang P，Li QJ，Feng Y，et al. TGF-beta-miR-34a-CCL22 signaling-induced Treg cell recruitment promotes venous metastases of HBV-positive hepatocellular carcinoma. Cancer Cell，2012，22（3）：291-303.
[2] Chen L，Zhang Q，Chang W，et al. Viral and host inflammation-related factors that can predict the prognosis of hepatocellular carcinoma. Eur J Cancer，2012，48（13）：1977-87.
[3] Xu J，Liu H，Chen L，et al. Hepatitis B virus X protein confers resistance of hepatoma cells to anoikis by up-regulating and activating p21-activated kinase 1. Gastroenterology，2012，143（1）：199-212 e4.
[4] Halgand B，Fallot G，Riviere L，et al. Hepatocellular carcinoma replicating hepatitis B virus：A clinical，virological and transcriptional entity. Hepatology，2014，60（SUPPL 1）：995A-996A.
[5] Tarocchi M，Polvani S，Marroncini G，et al. Molecular mechanism of hepatitis B virus-induced hepatocarcinogenesis. World J Gastroenterol，2014，20（33）：11630-40.
[6] Lertpipopmetha K，Auewarakul CU. High incidence of hepatitis B infection-associated cirrhosis and hepatocellular carcinoma in the Southeast Asian patients with portal vein thrombosis. BMC Gastroenterology，2011，11：66.
[7] Kim WR，Gores GJ. Recurrent hepatocellular carcinoma：it’s the virus！J Clin Oncol，2013，31（29）：3621-3622.
[8] European Association For The Study Of The Liver. EASL clinical practice guidelines：Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol，2012，57（1）：167-185.
[9] Wu JC，Huang YH，Chau GY，et al. Risk factors for early and late recurrence in hepatitis B-related hepatocellular carcinoma. J Hepatol，2009，51（5）：890-897.
[10] Lei Z，Li J，Wu D，et al. Nomogram for Preoperative Estimation of Microvascular Invasion Risk in Hepatitis B Virus-Related Hepatocellular Carcinoma Within the Milan Criteria. JAMA surgery，2016，151 （4）：356-363.
[11] Huang G，Lai EC，Lau WY，et al. Posthepatectomy HBV reactivation in hepatitis B-related hepatocellular carcinoma influences postoperative survival in patients with preoperative low HBV-DNA levels. Ann Surg，2013，257（3）：490-505.
[12] Yin J，Li N，Han Y，et al. Effect of antiviral treatment with nucleotide/nucleoside analogs on postoperative prognosis of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma：a two-stage longitudinal clinical study. J Clin Oncol，2013，31（29）：3647-2655.
[13] Chen C，Chen DP，Gu YY，et al. Vascular invasion in hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma with underlying cirrhosis：possible associations with ascites and hepatitis B viral factors？Tumour Biol.2015，36（8）：6255-6263.