第4节　胰腺细针吸取细胞学在诊断中的价值及意义

胰腺为腹膜后位器官，且其周围毗邻结构复杂，因此胰腺肿瘤的定位、确诊均有较大困难。此前较常采用的探查楔形切取活检以及粗针穿刺，一方面给患者带来较大痛苦，另一方面其胰漏、出血等并发症的发生率较高。近年来，随着技术的发展，细针吸取细胞学活检已经替代楔形切取活检以及粗针穿刺，成为胰腺肿瘤的重要确诊手段。细针吸取细胞学活检可在手术中进行，也可在CT、EUS等影像学技术辅助下进行，两者的准确性均可达到90%左右。因细针（20~24号、直径0.5~0.9mm）穿刺几乎不留针孔，所有很少出现出血、胰漏、针道种植等并发症。正是由于其具有安全可靠、准确性高的特点，细针吸取活检已经成为胰腺肿瘤必不可少的诊断方法。

现在国内报告多为四级分类，包括“阴性”、“不典型”、“可疑”、“阳性”，最近国际提出了新的六级分类，包括“未见（恶性）瘤细胞”、“肿瘤”、“无法诊断”、“不典型细胞”、“可疑（恶性）”、“找到瘤细胞（恶性）”。

进展与争议

六级分类报告具体包括：

标本所提供的有效信息不足以诊断胰腺囊、实性病变。同时，细胞任意程度的不典型性均不能够归为“无法诊断”。如：涂片中的大部分细胞由于干片导致形态退变，不能评估；涂片中可见大量血液，细胞埋入其中，形态不能很好地评估；涂片中只有胃肠道黏膜上皮，未见胰腺导管上皮和腺泡上皮细胞；涂片中可见正常胰腺导管上皮和腺泡上皮细胞，但与影像学所见不符。

有充足的细胞和（或）细胞外成分以评估或明确病变，同时需与影像学相符。此分类在应用时需给出特定的诊断名称，包括：良性胰胆组织，无明确肿物；急性胰腺炎；慢性胰腺炎；自身免疫性胰腺炎；假性囊肿；淋巴上皮样囊肿；副脾。

“不典型细胞”的分类仅适用于细胞的胞浆、胞核及结构特征不符合正常的胰胆管特点或反应性改变的表现，同时“不典型”细胞的表现又不足以将其归为肿瘤或可疑高度恶性病变。此类表现不足以对影像学的病灶给出肿瘤性改变的判断，应建议随诊。

ⅣA.肿瘤：良性

无论是否有临床、影像或辅助检查信息，细胞学标本均能够符合良性肿瘤诊断。一般用于细胞量少，标本评估受限情况下。

ⅣB.肿瘤：其他

此型分类既包含了如胆管内乳头状肿瘤（IPNB）、IPMN、黏液性囊腺瘤伴低、中、高度细胞异型性等癌前病变，也包括了如胰腺神经内分泌肿瘤或实性假乳头状瘤等低度恶性肿瘤。

此种分类中的恶性主要是针对胰腺腺癌，同时也包含一部分有典型特点的特殊恶性肿瘤。细胞学的特点高度提示恶性可能，但不足以给出明确诊断，或辅助检查信息无法给予印证。细胞形态学上的异型性必须满足恶性可能性大于良性。

细胞学形态明确提示恶性，包括胰腺导管腺癌、胆管癌、腺泡细胞癌、高级别神经内分泌肿瘤（小细胞癌及大细胞癌）、胰母细胞瘤、淋巴瘤、肉瘤以及胰腺转移性肿瘤。

胰腺常见实性病变细胞学特点：

1.肿块性胰腺炎　大多数胰腺炎可依靠临床特征直接诊断，只有少部分尤其是慢性胰腺炎形成占位后才需要FNA鉴别良恶性。涂片细胞量一般较少，可见一些离散的纤维间质碎片和导管上皮细胞、腺泡细胞数量不等，主要取决于胰腺纤维化的程度。背景中可见炎细胞、巨噬细胞及钙化碎片等。导管上皮细胞可出现一些继发改变，如鳞化和不典型增生。不典型增生的上皮细胞可能轻度拥挤，失去单层排列结构，核轻度增大但核与核间大小差别一般不超过2倍，染色质轻度增多且分布均匀，核膜规则或轻度不规则，少量核分裂，可以出现明显的核仁，注意肿瘤性坏死的出现强烈提示为腺癌。

2.胰腺导管腺癌　PDA细胞学涂片细胞量丰富，几乎全部由肿瘤性导管上皮细胞构成，背景可见坏死、炎细胞或黏液，涂片成分单一、细胞拥挤重叠、核大小不一、核膜不规则、核增大、坏死等特点是其共有的，与正常导管上皮细胞有很大差别。核大小不一（相差﹥3倍）、核增大（直径﹥15μm）、核镶嵌是诊断胰腺导管腺癌的重要细胞学指标，另外满足以下诊断标准中的2个主要标准或1个主要标准+3个次要标准即可诊断为PDA，包括细胞核拥挤、重叠（主要标准）、核型不规则（主要标准）、染色质增粗或透明（主要标准）、单个肿瘤细胞（次要标准）、坏死（次要标准）、核增大（次要标准）、核分裂（次要标准）（图5-22）。

对于高分化肿瘤的诊断是较为困难的，前提是需获得足够多的细胞量。高分化PDA最常出现的4个细胞学特点：细胞核增大（2倍于红细胞大小）、核大小不等（在同一细胞团中相差﹥4倍）、核膜不规则、核拥挤重叠，而染色质增多、核透明、大核仁、明显核分裂、坏死等则很少出现。

另外，对于一些PDA的组织学亚型，如腺鳞癌、未分化癌、胶样癌等，其中一些诊断可能需要更进一步的临床资料、免疫组织化学、电镜等手段辅助诊断，而有一些则需要在FNA报告中尽量避免。

3.胰腺腺泡细胞癌　ACC罕见，仅占胰腺外分泌肿瘤的1%~2%。涂片细胞量较丰富，主要由疏松成团的细胞群及单个细胞组成，常见特征性的腺泡样结构。背景较PDA干净，无坏死，常见细胞裸核和颗粒样背景。细胞胞质丰富，颗粒状、易碎，胞界模糊。细胞核增大，核膜不规则，染色质粗块状，核仁清楚。核一般居中，偶见偏位核（浆细胞样）和双核（类似PET）。ACC与PET的细胞学特征之间有很大重叠，从细胞学上区分两者是十分困难的，通常需要进一步的免疫组织化学明确诊断。

4.胰腺神经内分泌肿瘤　PET少见，约占胰腺肿瘤的15%。其细胞学涂片细胞量丰富，散在或围成疏松的细胞团，可见“假菊形团”样排列及裸核。因为肿瘤富于血管，所以背景一般出血较多，有时可见毛细血管片段。细胞小到中等大，异型性小，胞质颗粒样或空泡状，核居中或偏位（浆细胞样），核膜光滑，染色质呈“胡椒盐”状。有的病例也可出现粗块状的染色质和明显的核仁。偶可见梭形、透明细胞或嗜酸性细胞亚型。FNA无法判断PET的良、恶性，只能笼统归为神经内分泌肿瘤。PET的鉴别诊断主要包括ACC、SPN、浆细胞瘤及恶性黑色素瘤，主要需通过免疫组织化学进一步鉴别。另外胰腺亦可发生小细胞癌，其主要需要与肺小细胞癌进行鉴别，TTF-1可在一定程度上提供帮助，不过依旧需要结合临床综合考虑。

5.胰母细胞瘤　胰母细胞瘤罕见，一般见于10岁以下。FNA穿刺涂片细胞量丰富，主要由两种成分构成，上皮样成分和未成熟间质。上皮样区呈实性片状，部分可见腺泡样分化（胞质颗粒状有明显核仁），其他则大部分为未分化区，细胞大，呈合体样。间质成分呈梭形，可见异源分化，如骨、软骨等。组织学上典型的特点鳞状小体在涂片上很难观察，在细胞块上则相对容易。

6.实性假乳头状瘤　该瘤较少见，90%的SPN发生在年轻女性（平均年龄28岁），男性罕见。FNA涂片细胞量丰富，见大量单个散在或疏松成团的细胞（需注意的是，有时FNA只穿中了肿瘤中退变的区域，涂片中可能仅见囊液和坏死碎片）。可见典型的含有纤维血管轴心的完整乳头结构，表面附有一层或多层肿瘤细胞，轴心间质呈黏液样，可见异染物质。背景中可能含有黏液样物质或退变的肿瘤细胞，有时可见特异性的嗜酸性透明小球（淀粉酶消化后PAS阳性）。肿瘤细胞外观温和、形态一致，胞质细颗粒样，染色质纤细，通常可见核沟。SPN和PET在临床表现、影像学及细胞学方面均有一定重叠，易混淆。乳头状结构对诊断SPN具有重要的提示作用，这种结构在细胞块中可以观察得更为清楚，同时免疫组织化学标记也可以提供一定的帮助。