第2节　胰腺外分泌肿瘤

一、胰腺浆液性肿瘤

胰腺浆液性肿瘤包括胰腺浆液性囊腺瘤及非常少见的浆液性囊腺癌。浆液性囊腺瘤和浆液性囊腺癌的病理形态特点相似，主要鉴别点在于浆液性囊腺癌可发生远处转移；但病例数极少，文献报道不足30例。

浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma），亦称微囊性腺瘤（microcystic adenoma），或糖原丰富的腺瘤（glycogen-rich adenoma）。常发生在胰体尾部，老年女性较为多见。除微囊性腺瘤外，浆液性囊腺瘤还有其他四个亚型：当肿瘤由单个或数个大囊构成时称寡囊型腺瘤或大囊型腺瘤，多发生在胰头部，男性更为多见；当肿瘤由同样的细胞构成但排列成实性的腺样结构时称实性浆液性腺瘤，此时，肿瘤由密集的腺体排列而成；作为希佩尔·林道综合征（von Hippel-Lindau syndrome，VHL综合征）的一部分而出现的称为VHL综合征相关的浆液性囊腺瘤，可弥漫累及整个胰腺，或呈补丁样；以及混合型浆液性-神经内分泌肿瘤，此时浆液性腺瘤和神经内分泌肿瘤同时存在，但每种成分应不小于30%。

微囊性腺瘤肿瘤多单发，分界清楚，或呈分叶状，直径1~25cm，平均10cm。切面呈蜂窝状，由多个1~2mm的小囊构成（图5-6），囊与导管不相通；纤维间隔可形成特征性的中心瘢痕，偶尔有钙化。囊内含有透明液体，但无或有很少黏液。寡囊性腺瘤时可见多个大囊，囊内可见水样清亮液。实性浆液性腺瘤大体上呈实性结节，类似分化好的神经内分泌肿瘤。

囊壁由单层立方或扁平上皮衬覆（图5-7），细胞胞浆透明、富含糖原，PAS染色阳性，消化后PAS阴性。细胞核居中，大小一致，核仁不清楚。某些病例囊内可见乳头、出血或大囊性变。囊液的CEA含量很低。

瘤细胞低分子量细胞角蛋白、EMA、抑制素和MART-1阳性，CEA阴性，HMB45阴性。MUC6通常阳性。无K-ras和P53的突变。

瘤细胞与泡心细胞相似，胞浆含有大量糖原颗粒，细胞表面一般无微绒毛。

浆液性囊腺瘤一般无症状，故常为偶然发现，部分患者以腹部肿块或腹部不适为主要症状。发生在胰头者偶尔可引起梗阻性黄疸或消化道梗阻。某些患者可合并VHL综合征，有人认为此病检测到VHL肿瘤抑制基因的等位基因缺失和突变。恶性型称为浆液性或微囊型腺癌，形态上与微囊型腺瘤相似，但可转移到胃和肝或出现神经周的浸润。

二、黏液性囊性肿瘤

胰腺的黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasms），多见于女性，发病年龄高峰为40~60岁。多见于胰体尾部，常为大的多囊或偶尔单囊的肿物。黏液性囊性肿瘤形态与卵巢的黏液性肿瘤相似，根据衬覆黏液上皮的异型增生程度，可分为黏液性囊性肿瘤伴轻度、中度及重度异型增生，如有浸润，则为黏液性囊性肿瘤伴浸润性癌。2010版WHO消化系统肿瘤分类里，取消了胰腺黏液性囊腺瘤和囊腺癌等命名。

多为大的单房或多房囊性肿物，直径大小不等，平均6~10cm，常常有较厚的包膜，囊一般与胰管不相通。囊之间的间隔通常较薄，部分囊内有乳头形成，囊内有多少不等的黏液，或血性混浊液体。需要注意观察是否有附壁结节。

胰腺的黏液性囊性肿瘤与卵巢相似，有两种成分，囊衬覆上皮和上皮下的卵巢样间质（图5-8）。上皮细胞通常为高柱状黏液上皮，腔缘有丰富的胞浆，有些地方可以为立方上皮，此时胞浆黏液较少。上皮细胞异型性差异可以很大，从单层黏液上皮，到细胞复层排列，出现乳头，分枝，细胞有明显的异型性、核增大、排列极性消失、出现明显的核仁和不典型核分裂。

当出现间质浸润时则称为黏液性囊性肿瘤伴浸润性癌（MCN with an associated invasive carcinoma），约占此组肿瘤的10%。浸润性癌可以是导管腺癌，也可能是其他亚型，如腺鳞癌、未分化癌等。胰腺的黏液性囊性肿瘤，偶尔可伴有壁内结节，壁内结节可含有巨细胞瘤、多形性肉瘤或分化不良性癌成分。这些成分均可能是肿瘤异常分化的结果。

此瘤表达CEA和CA19-9，MUC5AC呈弥漫表达，MUC2仅杯状细胞阳性，通常不表达MUC1，如有也仅限于浸润癌区域，CK20或CDX2通常阴性。黏液性囊腺癌时可表达P53、HER2/NEU、EGFR。可有DPC4的缺失表达。黏液性囊性肿瘤通常为微卫星稳定型。

胰腺的黏液性囊性肿瘤生长缓慢，分界清楚，一般易于切除。偶尔发生转移，即使转移也多限于腹腔，远处转移罕见。对于黏液性囊性肿瘤的诊断，仔细检查标本和认真取材是非常重要的，因为常常肿瘤的一部分分化很好，而另一部分可出现明显的癌变，甚至出现间质浸润。

黏液性囊性肿瘤应注意同导管腺癌伴有扩张的大导管结构以及IPMN的分支导管型相鉴别。

三、胰腺导管内肿瘤

随着影像学技术的提高，胰腺导管内肿瘤（intraductal neoplasm of the pancreas）的诊断和手术治疗增多，主要可分为三类，导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN），导管内嗜酸性乳头状肿瘤（IOPN）及导管内管状乳头状肿瘤（ITPN）。IPMN通常产生多量黏液，以乳头状生长为主，免疫组织化学MUC5AC多阳性；ITPN黏液很少，以管状结构为主，MUC5AC多阴性；IOPN上皮以嗜酸性为主，黏液较少。

导管内乳头状黏液肿瘤的特征为导管内乳头状生长的肿瘤，乳头衬覆黏液细胞，乳头可很小，也可形成较大的结节性肿块。此瘤常伴有导管内大量黏液积聚而导致导管的明显扩张。因此，文献中亦曾称为黏液性导管扩张、黏液过度分泌性肿瘤。因其明显的乳头状生长方式故亦称为胰管的绒毛状腺瘤、胰腺导管内乳头状瘤等。这组肿瘤约占胰腺肿瘤的5%左右，通常发生在60~80岁的老人。某些患者临床上曾有胰腺炎的病史。内镜下从瓦特壶腹处有黏液溢出，影像学上可见明显的胰导管扩张是其特征。

肿瘤主要位于主胰管（主胰管型）或其主要分支内（分支导管型）。肿瘤可单个，也可为多中心性。严重者可累及整个胰管系统。常伴有明显的胰管扩张。对于此类标本仔细检查是非常必要的，因为35%的病例均可见到局灶浸润性癌。

导管内乳头状肿瘤的衬覆上皮为黏液柱状上皮，上皮可分为三型：肠型占50%，形态与胃肠道的绒毛状腺瘤相似。通常乳头较长，呈绒毛状，核通常长形，依据异型增生的程度可有不同程度的假复层及细胞内黏液。胃型占35%，细胞形态与胃的陷窝上皮相似，核为单层，位于基底。胰胆管型占15%，此型乳头分枝更为复杂，常为多分枝状乳头、微乳头，甚至出现筛状排列。细胞核多为单层，但可有不同程度的异型性，甚至出现极性紊乱，核仁明显。

IPMN通常表达CK7、8、18、19、CEA、CA19-9和MUC5AC，但各型也有所不同，胰胆管型表达乳腺型黏液MUC1，而肠型多表达MUC2及其他肠型标志物如CK20和CDX2。导管内乳头状黏液肿瘤常无DPC4的改变，K-ras和P53改变亦不像导管腺癌那样高，约25%的病例可见有Peutz-Jeghers基因（CTK11/LKB1）的失活。此类肿瘤预后较好，手术切除后5年存活率可达75%。

依据上皮的异型增生程度，导管内乳头状黏液腺瘤可分为导管内乳头状黏液肿瘤伴轻至中度异型增生、导管内乳头状黏液肿瘤伴重度异型增生和导管内乳头状黏液肿瘤相关浸润性癌。轻至中度异型增生时上皮排列整齐，无或仅有轻度的细胞异型，此型以胃型多见。重度异型增生时衬覆上皮多为胰胆管型和肠型，有丰富的乳头（图5-9）。浸润癌可为胶样癌，也可为导管腺癌。

导管内嗜酸性乳头状肿瘤是最近才被认识的类型，其很多特征同导管内乳头状黏液腺瘤相似。具有导管内、乳头状生长的特点，但其衬覆上皮为嗜酸性细胞，而非柱状黏液上皮细胞。

扩张的胰管内可见结节状肿物突向腔内。

肿瘤位于胰管内，呈乳头状生长并常伴有多少不等的黏液。其典型的衬覆上皮为嗜酸性立方形细胞，胞浆嗜酸性颗粒状，排列成1~5层。核常可见明显的偏心的核仁，乳头分枝更为复杂，细胞常排列成筛状。

导管内嗜酸性乳头状肿瘤与导管内乳头状黏液肿瘤一样亦分为导管内嗜酸性乳头状肿瘤伴轻至中度异型增生、导管内嗜酸性乳头状肿瘤伴重度异型增生（图5-10）和发生浸润的相关腺癌。发生浸润后癌细胞仍具有非常明显的嗜酸性颗粒状胞浆。导管内嗜酸性乳头状腺癌多为非浸润性，故预后较好。

为最近描述的一种胰腺导管内肿瘤，因无黏液过度分泌，从IPMN中分离出来。

扩张的胰管内可见息肉样肿物突向腔内，黏液很少。

肿瘤由增生的小腺体背靠背密集排列（图5-11）有时形成筛状，局灶可见粉刺样坏死；很少可见到乳头状结构。肿瘤细胞中至重度异型增生，核分裂不少见。部分ITPN可出现浸润性癌的成分，但浸润范围通常比较局限；浸润性癌多为导管腺癌。免疫组织化学显示瘤细胞MUC5AC多呈阴性表达，不同于IPMN时MUC5AC强阳性表达；MUC1阳性率较高，MUC2阴性。CK7+/CK2-。

导管内乳头状肿瘤主要应同黏液性囊性肿瘤鉴别，后者主要在胰体尾部，主要发生在女性。而导管内乳头状肿瘤主要发生在胰头部。导管内乳头状肿瘤还应同PanIN鉴别，二者均为发生在导管内的病变，但导管内乳头状肿瘤指临床上或大体上可见的病变，而PanIN则指小的（通常小于0.5cm）、大体上见不到的，多为显微镜下才能见到的病变。

四、胰腺实性假乳头瘤

胰腺实性假乳头瘤（solid-pseudopapillary neoplasm of pancreas）亦称乳头状-囊性肿瘤（papillarycystic tumor）或乳头状上皮性肿瘤或胰腺囊实性肿瘤，为一种比较少见的胰腺肿瘤。可发生于任何年龄，但多见于青春期及青年女性（男∶女比为1∶9，平均年龄30岁）。临床上可无症状或仅有上腹不适。

多为分界清楚的肿块，直径常达10cm，多有包膜。黄褐色到红褐色，多质脆、较软（图5-12）。有些亦可有明显的纤维化和囊变区。囊不规则，内含不规则碎屑。极端囊性变者很像假囊肿。

实性-假乳头瘤的基本结构为细胞丰富的实性巢，其间有丰富的小血管。远离血管的细胞出现退变，而小血管周的细胞围绕小血管形成所谓的假乳头状排列（图5-13）。虽胞浆空泡可很明显，但无真正的腺腔形成。瘤细胞核比较一致，常有纵沟，胞浆中等、嗜酸性，典型的瘤细胞浆内可见嗜酸性透明小滴。间质常有不同程度的透明变、黏液变或胆固醇沉积及异物巨细胞反应。尽管大体上包膜完整，镜下常向周围胰腺浸润。

某些胰腺的实性-假乳头瘤病例CD56阳性，且偶有突触素的表达，但CgA总是阴性。腺泡和导管的标志也总为阴性。一半以上的病例也无角蛋白的表达，而波形蛋白和α₁-抗胰蛋白酶和α₁-抗糜蛋白酶、β-catenin和CD10常阳性。肿瘤孕激素受体常阳性。分子生物学研究表明胰腺实性-假乳头瘤常有β-catenin的突变。故大多数肿瘤细胞核免疫组织化学β-catenin染色阳性。约一半病例CD117可阳性，但无c-kit突变。

胰腺实性-假乳头瘤为低度恶性，约10%~15%出现转移。有转移时称实性-假乳头癌（solid pseudopapillary carcinoma）。转移部位主要为肝和腹膜。淋巴结转移少见。若患者就诊时无转移，经完整切除后，一般预后良好。有报道称，即使有转移的病例，亦可存活很多年。

胰腺的实性-假乳头瘤，主要应与胰腺内分泌肿瘤、胰母细胞瘤、腺泡细胞癌等鉴别。免疫组织化学CgA阴性，而波形蛋白弥漫阳性、β-catenin核阳性对鉴别神经内分泌肿瘤很有帮助。此外，应与肾上腺皮质肿瘤鉴别。肾上腺皮质肿瘤因变性可出现假乳头样的生长类型，免疫组织化学也为波形蛋白阳性，而角蛋白阴性，此时抑制素染色，肾上腺皮质肿瘤阳性，有助于鉴别。

五、胰管上皮内肿瘤

在胰腺导管腺癌的周围及部分慢性胰腺炎的切片中常可见胰腺小导管上皮的增生和不典型增生，这些病变被命名为胰腺上皮内肿瘤（pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN），把各种胰管上皮增生性变化均收入其内。PanIN通常发生在胰腺的小导管内，一般直径<5mm，影像学表现及大体标本基本无法辨别PanIN，仅能在显微镜下识别。

通常PanIN分成1、2、3三级，PanIN1级又分为PanIN1A和PanIN1B。PanIN 1A为最轻的一种，所包含的有过去称为黏液细胞化生或黏液细胞肥大和单纯性增生的一些导管上皮的增生状态。即使这样的早期阶段，部分病例也有K-ras的突变。乳头状增生则归为PanIN1B。此时上皮可开始有复层。当复层明显，局部出现细胞排列极紊乱，细胞出现轻至中度异型性时，称为PanIN2，通常没有异常核分裂。当上皮排列出现明显的高度不典型增生，排列极性消失时，称为PanIN 3，这时的病变同过去的原位癌相当，形态上表现为明显的极性消失，乳头失去纤维轴心，出现微乳头或筛状结构，甚至管腔内有坏死，细胞核异型性明显，核大，深染，形状不规则，有大核仁，核分裂增多。

目前也有2级分类，将PanIN1A、1B和PanIN2归为低级别PanIN，PanIN3是高级别PanIN。高级别PanIN是到目前为止最确实的胰腺导管腺癌的癌前病变，具有与导管腺癌最相近的分子学改变，并在病理形态和基因改变等方面与导管腺癌具有递进关系。低级别PanIN在慢性胰腺炎、胰腺实性假乳头瘤等切除的胰腺标本中常可见到。如果在慢性胰腺炎等非上皮性恶性肿瘤的标本中发现高级别Pan-IN，一定要谨慎诊断，并报告出来；低级别PanIN不影响手术决策，可以不报告。

PanIN通常多灶发生，每一灶直径<5mm，可以累及胰腺各级别的导管。病变小导管周围的胰腺腺泡可出现不同程度的萎缩，称为小叶中心性萎缩（lobulocentric atrophy）。家族性胰腺癌患者出现这种改变的几率较高。

六、胰腺癌

胰腺癌（pancreatic carcinoma）一般指外分泌胰腺发生的癌。胰腺癌在全世界均呈上升趋势。因其诊治困难，预后不良，在西方国家已跃居恶性肿瘤死亡的第四位。东方国家中的发病率亦明显上升。我国胰腺癌的死亡率已居恶性肿瘤所致死亡的第八位。由于其发病隐匿，很难早期发现和治疗，五年存活率不足5%。接触某些化学物如β-萘胺、联苯胺和吸烟为高危因素。

胰腺癌可发生于年轻人，但多见于50岁以上的人群，男性略多（男女比为1.6∶1）。根据其发生在胰腺的部位分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌。其中胰头癌占60%~70%，胰体癌占20%~30%，胰尾癌占5%~10%，全胰癌约占5%。约20%为多灶性。仅约14%的胰腺癌可手术切除。临床上胰头癌大多数因累及胆总管而表现为进行性阻塞性黄疸。体尾部癌则更为隐蔽，发现时多已有转移。约1/4患者出现外周静脉血栓。这是因为肿瘤间质中的巨噬细胞分泌TNF、白介素-1、白介素-6以及癌细胞本身分泌的促凝血物质共同作用的结果。影像学如CT、MRI、B超、PET-CT等对确定肿瘤具有重要作用。血清Span-1和CA19-9升高对诊断具有一定的参考意义。

大多数胰腺癌为一质地硬韧，与周围组织界限不清的肿块（图5-14）。切面灰白色或黄白色，有时因有出血、囊性变和脂肪坏死而杂有红褐色条纹或斑点，原有胰腺的结构消失。胰头癌体积一般较小，仅见胰头轻度或中度肿大，有时外观可很不明显，触之仅感质地较硬韧和不规则结节感。胰头癌常早期浸润胰内胆总管和胰管，使胆总管和胰管管腔狭窄甚至闭塞。胰管狭窄或闭塞后，远端胰管扩张、胰腺组织萎缩和纤维化。少数胰头癌可穿透十二指肠壁在十二指肠腔内形成菜花样肿物或不规则的溃疡。胰体尾部癌体积较大，形成硬韧而不规则的肿块，常累及门静脉、肠系膜血管或腹腔神经丛而很难完整切除。有时肿瘤可累及整个胰体尾部。

胰腺癌80%~90%为导管腺癌。肿瘤主要由异型细胞形成不规则，有时是不完整的管状或腺样结构，伴有丰富的纤维间质。高分化导管腺癌（图5-15）主要由分化好的导管样结构构成，内衬高柱状上皮细胞，有的为黏液样上皮，有的具有丰富的嗜酸性胞浆。这种癌性腺管有时与慢性胰腺炎时残留和增生的导管很难鉴别。胰腺癌的腺管常常不规则、分枝状、上皮呈假复层、癌细胞核极向消失。中分化者由不同分化程度的导管样结构组成，有的与高分化腺癌相似，有的可出现实性癌巢。低分化导管腺癌则仅见少许不规则腺腔样结构，大部分为实性癌巢。细胞异型性很大，可从分化差的小细胞到瘤巨细胞，甚至多核瘤巨细胞，有时可见到梭形细胞。在有腺腔样分化的区域，可有少量黏液。肿瘤的间质含有丰富的Ⅰ和Ⅳ型胶原。90%的胰腺导管腺癌可见有神经周浸润。神经周浸润可从胰腺内沿神经到胰腺外神经丛。但要注意的是，胰腺神经可有良性上皮包涵体。慢性胰腺炎时亦可见神经内胰岛成分，应注意鉴别。约半数病例可有血管浸润，尤其是静脉。约20%~30%的病例，在癌周胰腺中可见有不同程度的胰腺导管上皮内肿瘤，甚至原位癌。

除以上典型的导管腺癌外，几种特殊的导管腺癌如下：泡沫腺体型，此型为高分化腺癌，由形成很好的浸润性腺体构成，最特征性的改变为胞浆泡沫状呈细小的比较一致的微囊状；大导管型，偶尔浸润型导管腺癌可因肿瘤腺体的扩张而形成微囊状，瘤细胞可分化非常好，应注意同良性扩张的腺体鉴别；实性巢状型，类似神经内分泌肿瘤或鳞癌；小叶癌样型：偶尔导管腺癌可形成类似乳腺小叶癌的生长类型，癌细胞排列成条索状、靶心状或单个细胞浸润。

癌细胞自分泌成纤维细胞生长因子（FGF）及转化生长因子a（TGFa）促进其血管形成和纤维间质增生。胰腺导管腺癌通常表达CK7、8、18、19及CA19-9、CEA和B72.3。CK20约25%阳性。某些单克隆抗体如DU-PAN-2、Ypan-1、Span-1、Tu、DF3或血型抗原LE均在胰腺癌诊断中具有一定意义。但遗憾的是，目前尚无胰腺癌高度特异的标志物。约60%的浸润性导管腺癌MUC-1阳性、MUC3、MUC4和MUC5AC阳性。这点与黏液癌、壶腹癌、结直肠癌不同，这些癌常表达MUC-2。用分子生物学技术检测胰腺癌中癌基因表达和突变，发现90%以上的胰腺癌中K-ras癌基因第12密码子均有点突变。这一点可能为从基因水平诊断胰腺癌提供新的思路。c-erbB2癌基因的表达多出现在浸润性癌组织中，这可能与淋巴结转移的意义相似。约一半的病例有P53的突变或异常积聚。95%左右的病例有p16失活。DPC4的失活率约为50%。其他基因分析显示癌组织中可有fascin、mesothelin、Claudin-4、S100AP、S100A6和S100P的高表达。

未分化癌又称为多形性癌或分化不良性癌。此型一般无明确的腺管分化，多表现为实性巢片状的生长方式。未分化癌中K-ras突变率与导管腺癌相似。

形态上，胰腺的未分化癌可分为：①梭形细胞型（肉瘤样癌），肿瘤主要由梭形细胞构成；②分化不良性巨细胞癌，肿瘤由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞构成（图5-16），有时可有绒癌样细胞。瘤细胞排列成实性巢状或呈肉瘤样排列。组织形态易与绒癌、恶性黑色素瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤混淆，但做脂肪、横纹肌、黑色素等特殊染色，瘤组织均阴性。网织染色显示有上皮巢状结构，keratin染色也提示其上皮性质。这种癌经多切片检查常可找到典型的腺癌结构；③癌肉瘤，即上皮及间叶成分均为恶性；④伴有破骨细胞的未分化癌，肿瘤细胞为未分化的恶性上皮细胞，其间散在不同大小的破骨细胞样巨细胞，尤其是在出血、骨化或钙化区更多。这些巨细胞确实为组织细胞标志（CD68、溶菌酶等）阳性。而上皮标记阴性。破骨细胞样巨细胞癌亦有K-ras的突变。胰腺的未分化癌预后极差。绝大多数患者在一年内死亡。但伴破骨细胞样巨细胞的未分化癌预后稍好。

亦称黏液性非囊性癌，以大量黏液产生为特点。切面可呈胶冻状，故与结肠的胶样癌相似。间质中可产生黏液池，其中可见散在的恶性上皮细胞（图5-16）。这些上皮细胞可呈条索状或筛状排列，亦可形成小管或单个印戒状细胞。胶样癌常常伴有导管内乳头状黏液肿瘤或黏液性囊性肿瘤。免疫组织化学：胶样癌与通常的导管腺癌不同，多为肠型表达，如CK20、MUC2和CDX2阳性。胶样癌中K-ras和P53的突变率要低于导管腺癌，亦无DPC4的缺失。

胶样癌的预后比导管癌要好得多。外科手术后5年存活率可达到55%，远比导管癌的12%~15%要好。有些患者死于血栓栓塞性并发症。

胰腺的髓样癌偶有报道。像在乳腺和大肠一样，胰腺髓样癌的特征也为推开的边界、合体细胞样分化差的细胞、间质反应很少但常伴有炎细胞浸润。有关其预后尚知之不多。似乎与通常的导管腺癌无大区别。与通常的导管腺癌不同的是，某些髓样癌常伴有结肠髓样癌中常见的遗传改变，如微卫星不稳定等。但K-ras突变率非常低。某些病例有结肠癌的家族史，提示有遗传性癌综合征的可能性。

极罕见，有多角形细胞排列成实性、巢状或小梁状结构，癌细胞胞浆嗜酸性颗粒状，核居中，核仁明显，可见胆色素。免疫组织化学可显示肝细胞分化，如hepatocyte、paraffin-1、多克隆CEA和CD10阳性，αFP也可阳性。此时应注意同腺泡细胞癌和胰母细胞瘤鉴别，因这两个肿瘤也可表达αFP。

此型约占胰腺恶性肿瘤的2%，以胰尾部较多。某些病例为腺棘癌。部分可为高分化，有明显角化。部分可为低分化或无角化，甚或基底细胞样。典型的腺鳞癌由腺癌和鳞癌成分混合构成。纯粹的鳞癌非常罕见，如仔细检查，大多数病例均可见多少不等的腺样成分。此型的预后与一般导管腺癌相当或更差。

在胰腺中偶可见到。

胰腺癌细胞特别容易侵犯神经和神经周围淋巴管。胰头癌远处转移较少而局部浸润早，常早期浸润胆总管、门静脉和转移至局部淋巴结，晚期可转移至肝。而胰体尾部癌易侵入血管，尤其是脾静脉，而较易发生广泛的远处转移。

七、腺泡细胞肿瘤

腺泡细胞肿瘤形态上类似胰腺的腺泡细胞，并可产生胰腺外分泌胰酶，最常见的肿瘤是腺泡细胞癌，偶尔可见腺泡细胞囊腺瘤和腺泡细胞囊腺癌。

非常罕见，多发生在胰头部，也可累及全胰。大体为单囊或多囊肿物，显微镜下囊壁衬以分化好的腺泡细胞（图5-17），囊通常不与胰管相通。此瘤为腺泡细胞囊腺癌的良性型。

很少见，仅占胰腺癌的1%~2%。如肿瘤呈囊性，则称为腺泡细胞囊腺癌。常见于60多岁的老人，以男性较多，偶见于儿童。临床无特异症状，黄疸罕见，一部分患者可因脂肪酶的过多分泌而出现皮下脂肪坏死、多关节病或嗜酸细胞增多以及血栓性心内膜炎。

腺泡细胞癌通常较大，平均直径11cm，实性，分界清楚，包膜完整。常有广泛的坏死和囊性变。因无明显的间质反应，故常质地较软。有时也可长在导管内，呈息肉样突出在扩张的导管腔内。

腺泡细胞癌细胞密集，呈巢状或片状排列。间质反应轻微，在很多病例中几乎无间质。癌巢中可见腺泡或小腺腔结构，核位于基底。有时可见呈小梁状或实性排列。瘤细胞胞浆中等，有时胞浆丰富，尖端胞浆为嗜酸性颗粒状。核圆形或卵圆形，异型性不大，但有明显的单个核仁，核分裂多少不等（图5-18）。淀粉酶消化后PAS阳性染色对确诊很有帮助。

免疫组织化学对诊断很有帮助，能证实胰蛋白酶、脂肪酶、糜蛋白酶的分泌对诊断有重要价值。抗BCL-10（克隆331.1）据称是腺泡细胞及其肿瘤特异且敏感的标志。偶尔，腺泡细胞癌可表达αFP。电镜下找到酶原颗粒和不规则原纤维颗粒对诊断有重要意义。另外，亦常见到多形性含细丝的膜包绕的包涵体。

腺泡细胞癌无导管腺癌中常见的K-ras、P53、P16或DPC4等改变。但有较高频率的APC/β-catenin基因突变和染色体11P的等位基因丢失。腺泡细胞癌易早期转移，最常见转移的部位为局部淋巴结和肝，有些患者可出现远处转移。腺泡细胞癌预后不良，很少有病例存活超过5年。个别报道认为其临床病程稍好于导管腺癌。

约40%的腺泡细胞癌中可见散在的内分泌细胞。实际上，如果用抗CEA抗体做免疫组织化学染色，很多病例均可见到少量导管成分。当导管或内分泌成分占到肿瘤的30%以上时称混合性癌。混合性癌包括混合性导管-腺泡细胞癌、混合性腺泡-内分泌癌、混合性导管-内分泌癌或混合性腺泡-内分泌-导管癌。此时需要免疫组织化学来确定所含的各自成分。多数情况下，这些肿瘤均以腺泡细胞癌成分为主，故主张将其视为腺泡细胞癌的一个亚型。

八、胰母细胞瘤

胰母细胞瘤（pancreatoblastoma）在成人罕见。主要见于儿童，尤其10岁以下者，平均年龄4岁。故亦称儿童型胰腺癌。男女发病率相近。某些病例为先天性，可伴有Beckwith-Wiedemann综合征，偶尔可合并结肠息肉病。

肿瘤呈分界清楚的肿块，质软。肿瘤一般较大，直径7~12cm，多累及胰头及胰体。来源于胰头腹胰部分的胰母细胞瘤多有包膜，而来源于背胰部分的肿瘤多无包膜。常有出血坏死。

胰母细胞瘤是一种发生于胰腺的上皮性恶性肿瘤，以腺泡分化为主，可有不同程度的内分泌和导管分化，有鳞状小体形成（图5-19）。肿瘤细胞密集，通常呈分叶状分布。瘤细胞为比较一致的多角形细胞，形成巢状、条索状、管状或腺泡状结构，腺腔内有少许PAS阳性物质。瘤细胞巢之间有细胞丰富的间质带。某些病例间质本身亦可为瘤性，有时可有骨或软骨成分。免疫组织化学可显示腺泡、导管及内分泌分化的迹象。几乎所有的病例均可见到腺泡的分化，无论是免疫组织化学或电镜均可见到腺泡分化的证据。肿瘤细胞可产生αFP。鳞状小体是诊断胰母细胞瘤的重要特征。这些小体可由较大梭形细胞松散聚合而成，也可有明显的鳞状上皮分化。鳞状小体的确切性质尚不清楚，其特征性的免疫组织化学表型为CK8/CK18/CK19/EMA阳性，而CK7阴性。因APC或β-catenin基因突变可出现特征性的β-catenin的核移位。大多数病例可见染色体11P高度印记区的杂合性缺失，这与Wilm瘤和肝母细胞瘤相似。内分泌和导管的分化通常只占肿瘤的一小部分。

胰母细胞瘤的预后取决于是否有转移。在儿童，如果在转移发生之前完全切除肿瘤，则预后较好，术前化疗反应亦较好。有转移者则预后差。在成人病例，预后均差。

九、其他肿瘤和瘤样病变

多为多发性，常合并肝和肾的先天性囊肿。通常是胰导管发育异常的结果。先天性囊肿的大小自几毫米到直径3~5cm不等，内壁光滑，衬覆扁平或低柱状上皮，有时上皮可完全萎缩。囊内含有浆液、黏液或感染出血而形成的混浊液体。胰先天性囊肿合并小脑血管网状细胞瘤、视网膜血管瘤和胃先天性囊肿时称为VHL综合征，亦称胰腺囊性异型增生（pancreatic cystic dysplasia）。

是胰管阻塞的结果。这种囊肿的衬覆上皮为一般的导管上皮，但由于伴发的炎症和出血，有时囊壁可无上皮衬覆，囊内亦可含有多种胰酶，使其同假囊肿不易区别。滞留性囊肿多位于胰尾部，大小1~20cm，囊壁纤维组织中常有不同程度的炎症反应和出血，甚至钙化。

除发生于胰腺炎外，胰腺外伤及手术后均可形成假囊肿。假性囊肿可很大，甚至突出胰腺进入小网膜囊，约15%的病例可为多发性。

假性囊肿壁呈不规则增厚，内面不平，囊内含混浊血性液体。

囊壁内面无上皮衬覆。囊内容物淀粉酶含量高。

假性囊肿的并发症为穿孔和出血。出血多来自脾动脉，有时可引起猝死。

胰腺的淋巴上皮性囊肿形态上与头颈部的鳃裂囊肿相似，常为鳞状上皮衬覆的囊肿，壁内有大量淋巴细胞，并常有生发中心形成。有人认为是由于胰腺导管在发育中突入到淋巴结或脾内所致。

其他病变如寄生虫性囊肿、局灶性结节性纤维化、表皮样囊肿等亦偶见于胰腺。

良恶性软组织肿瘤和淋巴瘤在胰腺均很罕见。报道稍多的为平滑肌瘤、横纹肌肉瘤、恶性血管外皮瘤和恶性纤维组织细胞瘤以及其他肉瘤。恶性淋巴瘤可原发于胰腺，但很罕见。淋巴细胞性白血病可累及胰腺，并可形成较大的肿块而与胰腺癌混淆。这些结合临床尤其是骨髓改变应能鉴别。偶有胰腺绒癌、炎性肌纤维母细胞瘤、尤因肉瘤/PNET的报道。

十、转移性肿瘤

胰腺的转移性肿瘤较为少见，主要见于乳腺癌、肺癌、恶性黑色素瘤和胃癌。胰腺的转移癌有时可诱发急性胰腺炎。