第二章　加速康复外科与医院行政管理

第一节　加速康复外科对医院管理的影响和要求

加速康复外科理念的应用不仅是临床技术性问题，也与医院行政管理密不可分，是对医院行政管理的一场革新。随着新医改的深入推进，公立医院一直注重内涵建设，积极探索医学诊疗新模式，以期提高服务质量，提高病人满意度，《“十三五”卫生与健康规划》提出要进一步降低患者平均住院日，减轻患者经济负担，不难看出，这些目标的实现与加速康复外科宗旨不谋而合。与欧美等医学发达国家相比，目前我国加速康复外科的差距已不在于技术与设备，而是需要在管理和理念上实现颠覆，所以加速康复外科在医院全面推广与应用需要医院行政的强力支持。

一、加速康复外科对医院管理的影响

由于传统的医疗质量管理，强调提供安全、有效、及时的医疗服务，而加速康复外科为代表的一系列新技术、新理念，不仅涵盖诊疗质量，同时强调患者满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果、成本效益指标及医疗的连续性和系统性，极大拓展了医院管理内涵。

加速康复外科工作涉及多部门合作团队，该团队要进行术前评估、改善患者状态、制定诊疗和快速康复方案，术中及术后还要根据患者状态对方案进行适时调整。从术前、术中、术后3个阶段，全维度创造最佳的生理及心理康复环境，使得一直提倡的全过程质量管理得到贯彻落实。

生物-社会-心理医学模式已开始朝着5P（个体化、可预测、可预防、可参与、精神-认知）医学模式转变，其中个体化和参与性，是提高患者满意度、诊疗效果的必要条件，加速康复外科根据患者个体情况制定的诊疗模式，能提高患者参与的积极性，从而获得更好的医疗结果。

加速康复外科实施的过程中，除了手术等专业技术治疗部分外，患者几乎参与了诊疗的全过程，能够与医护人员进行充分沟通，及时了解病情现状、治疗进度，能够解决困惑，消除了被忽视的感受，增加了战胜疾病的信心；出院标准严格且在术前及住院时就告知患者，并根据患者的康复进程，客观、准确地评定，增加患者安全及满意度；建立完备的随访制度，给予有效可持续的院外治疗，并建立再入院“绿色通道”，确保患者的医疗安全。

加速康复外科加快了患者的康复，这种加速是在保证医疗质量的前提下，通过改进医疗技术加快的。在加速康复外科引进、应用、推广的过程中，特别是手术机器人的应用，真正实现了手术“微创化”向“最小创伤化”方向发展，最大限度降低手术给患者的生理和心理创伤，提升患者满意度。

一是平均住院日大幅度缩短，床位周转次数增加，床位资源得到高效利用；二是微创技术的使用减少了术中出血，降低了输血率和输血量，节约了血液资源，提高了输血安全；三是减少了患者感染率，从而减少药品特别是抗菌药物的使用，药品资源进一步得到合理利用。

加速康复外科等新理念、新技术的应用，一方面，临床医生提高了技术水平，增强了工作能力，也增加了更多领域合作的机会，极大地调动了医务人员工作积极性和创造性；另一方面，拓展了临床医务工作者的思维，提高了科研能力和教学水平，有力地促进了医教研协调发展。此外，加速康复外科的应用，使医患沟通变得频繁，患者给予了医疗工作更多的理解、更高的评价，能够激励医务工作者更好地提高工作效率，服务患者。

加速康复外科新技术的开展形成了医院新的经济增长点，随着平均住院日、床位周转次数、床位使用率等指标的显著改善，床均收益明显增加，床位周转次数大幅度增加，年手术例数也相应增加。显著提高了医院效益成本比，有助于医院走质量效益型与内涵发展之路。

加速康复外科理念是一种以患者为中心的服务模式，通过理念转变、细节挖掘、循证实践，简化围术期处理，使医疗护理标准得以革新，不合理医疗和“过度医疗”得以控制。患者因疾病诊疗对工作、生活、家庭的影响得以减少。大量文献表明，使用加速康复外科理念的患者住院费用明显减少，节约了医疗资源，减少了患者的经济负担，必将引导医疗卫生资源合理使用，有利于社会经济发展。

二、加速康复外科对医院管理的要求

加速康复外科理念是医院新的发展机遇，但在临床应用中还存在医务人员传统的观念根深蒂固、难以改变，以及各相关学科间的协作困难等问题，所以全面推广加速康复外科理念，需要医院管理者精心谋划。

由于加速康复外科理念是对传统诊疗观念的革新，使得一部分医护人员未能全面认识其重要性，这阻碍了加速康复外科工作的推进，故需要成立院领导小组，给予重视，推动其在临床科室的应用；在组织操作上，对于涉及的临床、护理、麻醉、营养等多个科室，需要领导层统筹协调，在详细分析加速康复外科工作的各个环节及要素基础上，可借鉴业务流程再造理论，重新整合医院各项资源，建立分工明确工作小组，并建章立制，以保证工作有序开展。

鉴于加速康复外科多学科诊疗模式特点，所以组建多学科团队是加速康复外科实践进程中必不可少的重要环节。而这项工作紧靠医生是无法完成的，需要医院领导层面给予理解、支持和有效协调管理。另外，可通过他们的引领作用积累开展加速康复外科的经验，并让更多的人看到加速康复外科的优势从而投身其中，因此在推行加速康复外科的医疗机构内成立加速康复外科示范中心十分必要。

医院管理部门应积极在院内开展有关加速康复外科知识的培训学习，通过“走出去、引进来”的方式，提高院内临床工作者的工作水平，如让临床工作者前往该领域成功经验的医疗卫生单位学习，或邀请相关单位或专家到医院进行经验推荐和授课培训。另外，可通过科研立项形式，支持临床工作者在加速康复外科领域内的科研创新，提高临床诊疗水平。

临床工作者应大胆创新，对加速康复外科中涉及新观念的应用，若不同医务工作者对某一方案存在分歧，可开展临床试验，进行对照研究，在临床上累积一定的经验后，可形成新的循证方案，最终促进成果转化，形成具有循证医学支持的临床诊疗指南。

尽管加速康复外科与传统方式相比是安全可行的，但仍需更多循证医学支持，且对围术期各环节及要素的质量要求比较高，为此医院管理部门应充分评估加速康复外科各项措施的风险，加强质量安全监控，针对一些围术期的临床路径及诊疗常规进行了新的规范，针对不同疾病制定不同的加速康复外科方案，同时建立监督机制以保证患者安全。

由于加速康复外科涉及到诊疗活动的各个环节，且很多优化措施与传统的观念相冲突。所以，加速康复外科的推行必须循序渐进，需经历一个较长的过程。医院管理部门应根据本院实际，可优先选择几个病种进行试点，在更大范围内验证加速康复外科的适用性和可行性，并进一步完善各类外科手术围术期处理的优化措施，随后可适时推广普及。

三、加速康复外科理念在医院推广应用案例

目前我国加速康复外科只在少数个别科室进行局部改进，使其优势打了折扣，而整体上对其进行流程优化，理论上可以使其优势充分实现。以下将介绍某三甲医院基于业务流程再造理论，在全院推广实施加速康复外科流程改造经验，为各医务管理者提供借鉴与参考。

为推动加速康复外科在医院顺利实施，我院加速康复外科启动工作由院长牵头，医务处负责落实，形成院科两级行政支持框架。鉴于加速康复外科的多学科协助特点，故按学科分工不同和工作流程特点，成立医疗组、医技组、护理组和管理组，在院长与医务处的领导下，形成“医技护管”一体化管理体系（图2-1）。

我院在征询各科室主任意见及院领导讨论后，在如何确定试点科室病种上，主要基于以下因素：一是该类病种的住院时间长，二是收治该类病种的患者比较多，三是该类病种是我院重点关注的病种。最终确定四个科室的8个病种手术进行试点。分别是骨科：髋关节置换术、膝关节置换术、椎间盘手术；泌尿外科：膀胱癌手术、前列腺手术；普外科：甲状腺手术、腹腔镜下胆囊切除术；眼科：玻璃体视网膜手术。

为将加速康复外科理念深入临床，强化加速康复外科的规范化诊疗流程，特在试点病种科室建设示范病区，并批若干固定床位为加速康复外科患者床位，主要做到统一宣教、统一诊疗流程、统一讨论等，为后续进一步推广做好基础铺垫；同时，围绕每个病区，集中理顺执行加速康复外科过程中临床问题；另外，临床组、医技组、护理组及管理组以每个病区为工作单位，协调配合，做到“医技护管”一体化，并制定如下工作管理制度。

（1）成立“加速康复外科示范病房”工作小组（以下简称“工作小组”，由指导、组长、副组长和组员组成），工作小组多学科协作各司其职，共同负责“加速康复外科示范病房”的创建与管理工作。

（2）工作小组负责组织专家对示范病房参与科室进行定期的监督、检查、指导和评估，定期对科室医护人员进行常规培训。

（3）工作小组负责对“加速康复外科示范病房”创建情况进行定期的回顾总结，并进一步推进落实后续工作。

（4）外科各临床科室、麻醉科、康复科、营养科、医务科、医保办、药剂科、护理部以及其他相关临床科室相关成员均可参加“示范病房”监督工作，可对“加速康复外科示范病房“工作提出意见和建议。

（5）拟开展“加速康复外科示范病房”的科室要根据医院及“加速康复外科示范病房”创建的相关文件要求开展创建活动，同时向医院创建活动小组提交创建申请。

（6）创建科室要成立以外科临床科室主任为组长，组长负责监管“加速康复外科示范病房”是否根据科室及疾病特点，制定并执行加速康复外科流程。

（7）“示范病房”创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，作为相关科室医疗质量管理的重要组成部分。

（8）按制定的“示范病房”质量评估标准，创建科室每月一次开展自查，“加速康复外科示范病房”工作小组每季度一次对创建科室全面检查，不断发现存在的问题并及时整改。

（9）在医院组织举办的加速康复外科示范病房定期汇报中，将近期所取得的成绩进行系统性报告，并提出意见与建议。

各相关临床科室研究制定本科室试点病种的“加速康复外科诊疗模式”、服务流程和病人入选标准，根据病种特点优化术中管理方法，如积极采用微创技术，不常规应用鼻胃管、尿管和引流等；另外各科室指定一名加速康复外科专员，负责与其他辅助科室沟通协调。

围术期疼痛管理是加速康复外科的核心内容之一，对加速康复外科患者，麻醉医师需做到术前麻醉访视；术中做到镇痛、呕心呕吐预防；术后评估镇痛效果、呕心呕吐效果，并反馈给外科医生。

加速康复外科的患者依从性差，而术前重视患者教育、沟通与合作是成功的基础，为此术前心理医师需对其进行心理焦虑评估，给予必要心理支持、认知干预、指导其放松训练并酌情给予药物治疗。

患者术前营养状况对术后能否快速康复有很大影响。故对入组加速康复外科患者的术前营养要求格外高，同时对术后营养支持更不容忽视。所以营养师在术前要做到对患者营养状况的评估和干预，术后要对其进行营养宣教与指导。

科室专业护理组负责对加速康复外科患者开展术前健康宣教，术后鼓励、辅助下床康复锻炼；另外在护理过程中，实施动态、持续、预见性的个体化评估，由被动执行医嘱转为主动采取有效措施。

手术开始前，手术室护理组护士需做到三点：一是调解手术室温度；二是为患者铺好加热毯，维持体温大于36℃；三是对输入病人体内液体进行保温处理。

以往住院患者入院前，需到相应科室登记、拿入院证、等待医生开检查单及办理相关手术等多个环节（图2-2），患者和家属的聚集，加上其对各环节的不熟悉，易造成各种矛盾及潜在安全隐患。为配合加速康复外科工作，特成立出入院服务中心，主要目的是分流出进入加速康复外科的患者，开通绿色通道，统一为其调配床位资源、入院排程、术前各项检查等工作，在加速康复外科患者出院后，由出入院服务中心护理组的护士负责随访工作。

医务处在院级领导下，直接负责推动加速康复外科工作。包括组织临床、麻醉、心理、营养、护理等科室召开加速康复外科工作推进会，协调各科室之间工作，听取各方意见，了解流程实施困难，全力协助解决；围绕加速康复外科病种，组织开展多学科诊疗模式，定期考核加速康复外科示范病区，定期总结并反馈；同时协调病案统计室、信息处和绩效科，对加速康复外科试点病种进行质量控制、数据统计和绩效考核，并及时向相关科室和院领导反馈。

病案统计室成立加速康复外科病案质量控制组，对加速康复外科病历进行标记，设置加速康复外科病历优先入库通道，分类别统计和管理，并定期向医务处反馈。

医院业务流程的优化与再造必须依靠医院信息系统和信息技术的支持，医院信息系统是医院业务流程再造的核心。故对入组的加速康复外科患者，我院信息处人员开发用以标识其身份的唯一性编码系统，使所有被标识加速康复外科的患者信息可被专门收集，以便精准、快速统计分析，为后续管理提供信息支持。同时开加速康复外科患者随访信息系统，方便护理人员做好登记随访工作。

为提供临床应用加速康复外科的积极性，绩效科特制定针对加速康复外科病种的绩效方案，对涉及加速康复外科的临床医师、麻醉医师、护士、心理咨询师、营养师给予相应奖励。

目前，加速康复外科难以推广的重要原因是大多数医院管理层还未充分认识到它的发展趋势。而医院业务流程再造的成功，其首要因素是医院核心管理层的优先关注。尽管加速康复外科优势明显，但从文献分析发现，国内许多医院大多由临床医生在本科室应用此理念，未见从全院层面实施加速康复外科的案例。这表明加速康复外科在推广过程中面临一定困难，所以需要医院管理部门统一协调。我院在推广过程中，首先建立加速康复外科工作的管理组织框架，由院长牵头，多次组织全院医、护、麻、营养、医务等部门，对加速康复外科工作作出指示与安排，确保在全院顺利实施。

良好而完善的组织实施是保障加速康复外科成功实施的重要前提。由于业务流程再造的特点是突出流程，而非科室的分工，所以我院在实施加速康复外科过程中，紧紧围绕加速康复外科理念，分析各流程、各要素条件，在业务流程再造理论指导下，成立临床、医技、护理、管理四个工作小组，制定各自工作小组内容，相互协调配合，并以示范病区为工作单位，保证每个试点病种都做到“医技护管”全覆盖。目前加速康复外科理念已在我院试点科室成功推行，试点病种的术前等待日、平均住院日、平均住院费用等指标也明显下降，后续我院将在“医技护管”一体化的工作框架下，扩增新的加速康复外科病种。

加速康复外科的业务流程再造完成后需要做好监测评估，达到持续改进目的。我院加速康复外科实施一段时间后，发现对加速康复外科手术患者术前2～4小时口服营养水的要求很难达到，导致手术计划终止。分析发现是上一台手术时间超过原定手术排班时间，为此规定等待手术的加速康复外科手术患者，无论上一台手术时间是否超过预定时间，结束前2～4小时需由手术室护士联系科室专业护士，再由科室专业护士负责给加速康复外科手术患者口服营养水。另外，对于收入院的加速康复外科患者，从后台信息统计发现，一些患者并不符合加速康复外科服务标准。为此对门诊医生不能确定是否进入加速康复外科组的，可在门诊组织院内会诊，这样可以提高诊断率，而无需直接收入院再判断决定是否进入加速康复外科组，导致资源浪费和工作效率降低。故稳定推动加速康复外科工作，持续流程改进必不可少。

加速康复外科作为一种优化的临床路径，其意义已远超传统临床路径，它的多学科诊疗模式特点，要求各学科能最大化减少患者应急反应，以此形成一套集成创新的诊疗规范和服务流程。我院从行政管理层面推动加速康复外科，主要是通过制定加速康复外科的管理流程来改造加速康复外科的围术期服务流程，且围术期的每项流程和具体要求都基于循证医学支撑，而最终目的是使加速康复外科病种的临床路径优化。

参考文献

1.江志伟，黎介寿．我国加速康复外科的研究现状．中华胃肠外科杂志，2016，19（3）：246-249．

2.唐星明，唐刘蕴泉，黎介寿．加速康复外科理念提升医院管理能力．中华医院管理杂志，2017，33（1）：72-74．

3.李永昌，江志伟，邵加庆，等．加速康复外科在医疗质量改进中的作用与推广策略．中国医院管理，2013，33（12）：43-45．

4.车国卫，李为民，刘伦旭．快速肺康复需要围术期流程优化．中国胸心血管外科临床杂志，2016（3）：216-220．

5.谢正勇，程黎阳．快速康复外科面临的问题及思考．实用医学杂志，2012，28（3）：502-503．

6.秦环龙，贾震易．加速康复外科在结直肠外科应用中应关注的若干问题．中华结直肠疾病电子杂志，2017，6（1）：2-5．

7.胡祖斌，易红，刘蔚，等．医院业务流程优化与再造的理论和方法．中国医院管理，2005，25（12）：17-20．

8.来勇臣，宋镇．业务流程重组对医院信息化建设的重要性．中华医院管理杂志，2004，20（12）：750-752．

9.江志伟，黎介寿．快速康复外科——优化的临床路径．中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：12-13．