第一章　概论

女性生殖系统由内、外生殖器组成。内生殖器（internal genitalia）位于真骨盆内包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。卵巢产生的卵子成熟后，即突破卵巢表面的生殖上皮排至腹膜腔，再经输卵管腹腔口进入输卵管，在输卵管壶腹内受精后游移至子宫，植入子宫内膜发育成胎儿。分娩时，胎儿出子宫口，经阴道娩出（图1-1-1）。

女性生殖器官有明显的年龄性变化。青春期前生殖器官生长缓慢；至青春期（13～18岁），生殖器官迅速发育成熟，卵巢开始排卵并分泌性激素，月经来潮和第二性征出现，开始具有生育能力。一般在 45～55岁进入更年期，卵巢功能逐渐减弱，月经渐停，生殖器官逐渐萎缩，进入绝经期。

子宫（uterus）是壁厚腔小的肌性器官，胎儿在此发育生长。

子宫呈倒置梨形，前后略扁，由上而下为底、体、峡、颈 4 部分（图1-1-2），长7～9cm，最宽径4～5cm，厚2～3cm。其上端宽而圆凸的部分称子宫底（fundus of uterus），位于输卵管子宫口以上。下端较窄呈圆柱状的部分称子宫颈（neck of uterus），成人长 2.5～3.0cm，由突入阴道的子宫颈阴道部（vaginal part of cervix）和阴道以上的子宫颈阴道上部（supravaginal part of cervix）组成，前者为炎症、肿瘤的好发部位。

子宫底与子宫峡之间为子宫体（body of uterus）。子宫峡（isthmus of uterus）为宫体的下部与子宫颈阴道上部相接处较狭细的部分。非妊娠时，子宫峡不明显，长约1cm，妊娠期，子宫峡逐渐伸展变长，形成“子宫下段”，至妊娠末期，此部可延长至7～11cm，峡壁逐渐变薄，产科常在此处进行剖宫术（图1-1-3）。子宫与输卵管相接处称子宫角（horn of uterus）。

子宫内的腔隙较为狭窄，可分为两部（图1-1-2）：上部在子宫体内，称子宫腔（cavity of uterus），呈底在上，前后略扁的三角形。底的两端为输卵管子宫口，尖端向下通子宫颈管。下部在子宫颈内，呈梭形，称子宫颈管（canal of cervix of uterus）。子宫颈上端通子宫腔，下口通阴道，称子宫口（orifice of uterus），未产妇的子宫口为圆形，边缘光滑整齐，经产妇的则为横裂状，其前、后缘分别称为前唇和后唇，后唇较长，位置也较高。成人未孕子宫的内腔，从子宫口到子宫底长约 6～7cm，子宫腔长约4cm，其最宽处约为2.5～3.5cm。子宫发育异常：可出现子宫畸形，如双子宫双阴道、双角子宫、单角子宫、纵隔子宫、鞍状子宫、幼稚子宫、甚至无子宫等。

子宫壁分3层：外层为浆膜，为腹膜的脏层；中层为强厚的肌层，由平滑肌组成；内层为黏膜，称子宫内膜。子宫内膜随着月经周期而有增生和脱落的周期性变化。

为覆盖宫体的盆腔腹膜，与肌层紧连不能分离。在子宫峡部处，两者结合较松弛，腹膜向前返折覆盖膀胱底部，形成膀胱子宫陷凹，返折处腹膜称膀胱子宫返折腹膜。

由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成，非孕时厚约 0.8cm。子宫体肌层可分3层：①外层：肌纤维纵行排列，较薄，是子宫收缩的起始点；②中层：占肌层大部分，呈交叉排列，在血管周围形成“8”字形围绕血管；③内层：肌纤维环行排列，其痉挛性收缩可导致子宫收缩环形成。宫体肌层内有血管穿行，肌纤维收缩可压迫血管，能有效地制止血管出血。

子宫内膜与肌层直接相贴，其间没有内膜下层组织。内膜可分3层：致密层，海绵层及基底层。致密层与海绵层对性激素敏感，在卵巢激素影响下发生周期性变化，又称功能层。基底层紧贴肌层，对卵巢激素不敏感，无周期性变化。

自青春期开始，子宫底部和体部的内膜功能层在卵巢分泌的激素作用下，开始出现周期性变化，即每28天左右发生一次内膜剥脱出血、增生 、修复过程，称为月经周期（menstrual cycle）。每个月经周期是从月经第1天起至下次月经来潮前一天止，可分为增生期、分泌期和月经期三个时期（图1-1-4）。

增生期（proliferative phase）指周期的第 5～14 天。此时，卵巢内若干卵泡开始生长发育，故又称卵泡期（follicular phase）。在生长卵泡分泌的雌激素的作用下，剥脱的子宫内膜由基底层增生修补，并逐渐增厚到 2～4mm；固有层内的基质细胞分裂增殖，产生大量的纤维和基质。增生早期，子宫腺短，直而细，较稀疏。增生中期子宫腺增多、增长并稍弯曲，腺细胞胞质内核糖体、粗面内质网、高尔基复合体增多，线粒体增大，胞质内出现糖原；增生晚期的子宫腺继续增长且更弯曲，腺腔扩大。腺细胞顶部有分泌颗粒，核下区糖原集聚，在HE染色切片上因糖原被溶解，显示核下空泡特点。增生末期，子宫腺开始分泌，腺腔变宽；同时螺旋动脉亦伸长和弯曲。至月经周期第14天时，通常卵巢内有一个卵泡发育成熟并排卵。子宫内膜随之转入分泌期。

分泌期（secretory phase）指周期第 15～28 天。此时卵巢内黄体形成，故此期又称黄体期（luteal phase）。在黄体分泌的孕激素和雌激素作用下，子宫内膜继续增生变厚，可达5～7mm，此期子宫腺进一步变长、弯曲、腺腔扩大，糖原由腺细胞核下区转移到细胞核上区，并以顶浆分泌方式排入腺腔，腺腔内充满含有糖原等营养物质的黏稠液体。固有层内组织液增多呈水肿状态。螺旋动脉继续增长变得更弯曲，并伸入内膜浅层。基质细胞继续分裂增殖，胞质内充满糖原和脂滴，称前蜕膜细胞（predecidual cell）。妊娠时，此细胞继续发育增大变为蜕膜细胞（decidual cell）。如未妊娠，内膜功能层脱落，转入月经期。

月经期（menstrual phase）指周期的第1～4 天。由于排出的卵未受精，卵巢内的月经黄体退化，雌激素和孕激素含量骤然下降，引起子宫内膜功能层的螺旋动脉收缩，从而使内膜缺血，功能层发生萎缩、坏死。继而螺旋动脉又突然短暂地扩张，致使功能层的血管破裂，血液流出并积聚在内膜浅部，最后与剥落的内膜一起经阴道排出，即为月经（menstruation）。在月经期之末，内膜基底层残留的子宫腺上皮就开始增生，使子宫内膜表面上皮逐渐修复并转入增生期。

更年期的卵巢功能趋于衰退，月经周期不规则，子宫内膜发生局限性变化，子宫腺可出现不规则增生，腺体的高度及上皮高度和成熟度可有显著差异。绝经后，子宫内膜周期性变化停止。此时子宫内膜失去卵巢激素的作用，逐渐萎缩。上皮细胞变矮，腺体变小、变少，分泌物也逐渐减少或缺如。

子宫颈壁由外向内分为纤维膜、肌层和黏膜。纤维膜为纤维性结缔组织。肌层平滑肌较少且分散，结缔组织较多。黏膜形成许多大而分支的皱襞。相邻皱襞之间的裂隙形成腺样的隐窝，在切面上形似分支管样腺，有人称其为子宫颈腺。黏膜上皮为单层柱状，由少量纤毛细胞和较多分泌细胞以及储备细胞（reserve cell）构成。储备细胞较小，散在于柱状细胞和基膜之间，分化程度较低，有增殖修复功能。此细胞在有慢性炎症时易癌变。上皮纤毛向阴道摆动，可促使相邻分泌细胞的分泌物排出并使分泌物流向阴道。宫颈阴道部的黏膜光滑，上皮为复层扁平，细胞内含有丰富的糖原。宫颈外口处，单层柱状上皮移行为复层扁平上皮，此处是宫颈癌好发部位。

宫颈黏膜无周期性剥落，但其分泌物的性质却随着卵巢活动周期发生变化。排卵时，宫颈在雌激素作用下，分泌增多，分泌物黏稠度降低，有利于精子穿过。黄体形成时，孕激素可抑制宫颈上皮细胞分泌，分泌物黏稠度增加，使精子难以通过。妊娠时，其分泌物的黏稠度更高，起到阻止精子和微生物进入子宫的屏障作用。

子宫位于骨盆中央、膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。后两者临床上统称子宫附件（uterine appendages），附件炎即指输卵管炎和（或）卵巢炎。未妊娠时，子宫底位于小骨盆入口平面以下，朝向前上方。子宫颈的下端在坐骨棘平面稍上方。当膀胱空虚时，成人子宫呈轻度的前倾前屈位，人体直立时，子宫体伏于膀胱上面。前倾（anteversion）指整个子宫向前倾斜，子宫的长轴与阴道的长轴形成一个向前开放的钝角，稍大于90°前屈（anteflexion）是指子宫体与子宫颈之间形成的一个向前开放的钝角，约170°子宫有较大的活动性，膀胱和直肠的充盈程度可影响子宫的位置。子宫位置异常，是女性不孕的原因之一，常见为后倾后屈，即子宫后位。

子宫与腹膜的关系：子宫为腹膜间位器官，其前面的下1/3 （相当于子宫颈阴道上部）及左、右侧缘无腹膜覆盖。膀胱上面的腹膜向后折转到子宫前面，形成膀胱子宫陷凹（vesicouterine pouch），该陷凹较浅，凹底约在子宫峡的前面，相当子宫内口平面，临床上多于此处行腹膜外剖宫产术，可减少感染及粘连的机会。子宫后面的腹膜从子宫体向下覆盖子宫颈，再转至阴道穹后部的上面，然后返折至直肠的前面，形成一个较深的直肠子宫陷凹（rectouterine pouch），即Douglas腔，是女性腹膜腔最低部位，腹膜腔积液、积血多存积于此，临床可通过阴道指诊和阴道穹后部穿刺进行诊断和治疗。

子宫借韧带、阴道、尿生殖膈和盆底肌等保持其正常位置（图1-1-5）。子宫的韧带有：

位于子宫两侧，略呈冠状位，由子宫前、后面的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸至盆侧壁和盆底的双层腹膜构成，分别称为前叶和后叶，可限制子宫向两侧倾倒。子宫阔韧带的上缘游离，包裹输卵管，上缘外侧1/3为卵巢悬韧带。阔韧带的前叶覆盖子宫圆韧带，后叶覆盖卵巢和卵巢固有韧带。前、后叶之间的疏松结缔组织内还有子宫动脉、静脉、神经、淋巴管等。

为一对扁索状韧带，由结缔组织和平滑肌构成，起于子宫体前面的上外侧，子宫角的下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧弯行，由腹股沟管腹环进入腹股沟管，出皮下环后分散为纤维束止于阴阜和大阴唇皮下。子宫圆韧带有淋巴管分布，子宫的恶性肿瘤可经此韧带转移至腹股沟浅淋巴结上群。子宫圆韧带对维持子宫的前倾位有一定作用。

又称子宫旁组织（parametrium），位于子宫阔韧带的基部，从子宫颈两侧缘延至盆侧壁。

由结缔组织和平滑肌纤维构成，从子宫颈后面的上外侧向后弯行，绕过直肠的两侧，止于第2、3骶椎前面的筋膜。其表面覆以腹膜形成的弧形的直肠子宫襞（rectouterine fold）。此韧带向后上牵引子宫颈，与子宫圆韧带协同维持子宫的前屈位。

如果子宫的固定装置薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常。如子宫口低于坐骨棘平面，甚至脱出阴道，则形成子宫脱垂。

子宫的血液供应主要来自子宫动脉，并与卵巢动脉有吻合。子宫动脉发自髂内动脉，由盆侧壁进入阔韧带内，在子宫颈外侧约2cm处越过输尿管的前上方，至子宫颈，并发出阴道支至阴道。主干沿子宫颈两侧迂曲上行，在子宫体上端处分为输卵管支和卵巢支，后者与卵巢动脉吻合。子宫的静脉丛经子宫静脉汇流入髂内静脉。子宫的淋巴引流方向较广：子宫底和子宫体上部及子宫角的淋巴可注入腰淋巴结和腹股沟浅淋巴结；子宫体下部和子宫颈的淋巴可注入髂内、外淋巴结、闭孔淋巴结和骶淋巴结。

新生儿子宫高出小骨盆上口，输卵管和卵巢位于髂窝内，子宫颈较子宫体长而粗。性成熟前期，子宫迅速发育，壁增厚。性成熟期时，子宫颈和子宫体的长度几乎相等。经产妇的子宫较大，除各径和内腔都增大外，质量可增加一倍。绝经期后，子宫萎缩变小，壁也变薄。

下丘脑-垂体-卵巢轴可调节子宫内膜的周期性变化。下丘脑神经内分泌细胞产生的促性腺激素释放激素（GnRH）使腺垂体分泌FSH和LH。FSH 可促进卵泡生长、成熟并分泌大量雌激素。卵巢分泌的雌激素可使子宫内膜转入增生期。当血中的雌激素达到一定浓度时，又反馈作用于下丘脑和垂体，并通过下丘脑和腺垂体的作用抑制FSH 的分泌、促进 LH 的分泌。当LH和FSH 的水平达到一定比例关系时，卵巢排卵并形成黄体。黄体产生孕激素和雌激素，使子宫内膜进入分泌期。当血中的孕激素增加到一定浓度时，又反馈作用于下丘脑和垂体，抑制LH 的释放，于是黄体退化，血中孕激素和雌激素减少，子宫内膜进入月经期。由于血中雌激素、孕激素的减少，反馈性地作用于下丘脑使腺垂体释放的FSH又开始增加，卵泡又开始生长发育，重复另一周期。上述变化周而复始（图1-1-6）。

输卵管 （uterine tube）是输送卵子的肌性管道，长约10～14cm，左、右各一，位于子宫底的两侧，连于卵巢上端，子宫阔韧带的上缘内。其内侧端以输卵管子宫口 （uterine orifice of uterine tube）与子宫腔相通，外侧端以输卵管腹腔口（abdominal orifice of uterine tube）开口于腹膜腔，并与卵巢相邻（图1-1-1）。

输卵管较为弯曲，由内侧向外侧分为 4 部：①输卵管子宫部（uterine part of uterine tube）：为输卵管穿过子宫壁的部分，直径最细，约1mm，以输卵管子宫口通子宫腔。②输卵管峡（isthmus of uterine tube）：短直而狭窄，壁较厚，血管较少，水平向外移行为壶腹部。峡部是输卵管结扎术的常选部位。③输卵管壶腹（ampulla of uterine tube）：约占输卵管全长的2/3，粗而弯曲，血管丰富，卵细胞通常在此部受精，与精子结合后的受精卵，经输卵管子宫口入子宫，植入子宫内膜中发育成胎儿。若受精卵未能迁移入子宫而在输卵管或腹膜腔内发育，即成为宫外孕。④输卵管漏斗（infundibulum of uterine tube）：为输卵管外侧端呈漏斗状膨大的部分，向后下弯曲覆盖在卵巢后缘和内侧面。漏斗末端的中央有输卵管腹腔口，开口于腹膜腔。卵巢排出的卵子即由此进入输卵管。腹腔口周围，输卵管末端的边缘形成许多细长的指状突起，称为输卵管伞 （fimbriae of uterine tube），覆盖于卵巢表面，其中一条较大的突起连于卵巢，称卵巢伞（ovarian fimbria），有人认为此伞有引导卵子进入输卵管漏斗的作用。输卵管的管壁由内向外依次分为黏膜、肌层和浆膜。黏膜形成许多纵行而又分支的皱襞，以壶腹部最为发达，因而管腔极不规则（图1-1-7）。黏膜上皮为单层柱状，由纤毛细胞和分泌细胞组成，纤毛细胞在漏斗部和壶腹部最多，峡部和子宫部则逐渐减少。纤毛向子宫方向的摆动有助于卵子的运送；夹在纤毛细胞之间的分泌细胞虽无纤毛，但有微绒毛，其分泌物构成输卵管液，其中含有氨基酸、葡萄糖、果糖及少量乳酸等。该分泌物在纤毛表面形成黏稠的膜，这不但对卵细胞有营养作用，而且还有助于卵子的输送和防止病菌从子宫经输卵管入腹腔。输卵管黏膜上皮在卵巢激素的影响下随月经周期而发生周期性变化。子宫内膜增生期，上皮细胞变高，分泌细胞胞质内充满分泌颗粒；分泌期时，分泌细胞以顶浆分泌方式释放其分泌物，因而上皮细胞变低。固有层为薄层结缔组织，内含较多的血管和少量平滑肌。肌层为内环、外纵两层平滑肌，峡部最厚，漏斗部最薄。浆膜由间皮和富含血管的疏松结缔组织构成。

阴道（vagina）为连接子宫和外生殖器的肌性管道，是女性的交接器官，也是排出月经和娩出胎儿的管道，由黏膜、肌层和外膜组成，富伸展性。

阴道有前壁、后壁和侧壁，前、后壁互相贴近。阴道的长轴由后上方伸向前下方，下部较窄，下端以阴道口（vaginal orifice）开口于阴道前庭。处女的阴道口周围有处女膜（hymen）附着，处女膜可呈环形、半月形、伞状或筛状，处女膜破裂后，阴道口周围留有处女膜痕。阴道的上端宽阔，包绕子宫颈阴道部，两者之间的环形凹陷称阴道穹（fornix of vagina）。阴道穹分为互相连通的前部、后部和侧部，以阴道穹后部最深，与其后上方的直肠子宫陷凹仅隔以阴道后壁和覆盖其上的腹膜，故临床上可经阴道穹后部穿刺以引流直肠子宫陷凹内的积液或积血，进行诊断和治疗。

阴道位于小骨盆中央，前有膀胱和尿道，后邻直肠。临床上可隔直肠前壁触诊直肠子宫陷凹、子宫颈和子宫口。阴道下部穿过尿生殖膈，膈内的尿道阴道括约肌以及肛提肌均对阴道有括约作用。