第二节 脑动脉病变的DSA影像学诊断
脑动脉狭窄最常见的病因为脑动脉粥样硬化，其他如动脉夹层、动脉炎、烟雾病等原因都可以引起脑动脉狭窄。
一、动脉粥样硬化性动脉狭窄
本病是一组与脂质代谢障碍有关的全身性疾病，病变特点是血液内的脂质进入动脉管壁并沉积于内膜形成粥样硬化，导致动脉管壁增厚、变硬及管腔狭窄，这是缺血性脑血管病的最常见病因。
（一）前循环颅外段狭窄
典型病例1：
患者，男，63岁，因发作性左手麻木、走路不稳20天入院。既往高血压、吸烟、饮酒史。DSA可见右侧颈内动脉狭窄、前交通动脉代偿（图3-2-1）；灌注图像显示右侧半球血流时间延长（图3-2-2）。
图3-2-1 DSA见右侧颈内动脉狭窄
A：右侧颈内动脉侧位像可见右侧颈内动脉起始段严重狭窄，远端无血流（白色↑）；B：左侧颈内动脉正位像显示左侧颈内动脉经过前交通动脉向右侧颈内动脉供血区代偿（白色↑）
图3-2-2 磁共振灌注成像
PWI提示右侧大脑半球TTP、MTT明显延长，CBV、CBF未见明显异常
典型病例2：
患者，男，65岁，因左侧肢体麻木、无力1个月，加重3天入院。既往高血压、心脏病病史。DSA显示右侧颈内动脉闭塞，合并颈外动脉代偿（图3-2-3）。
图3-2-3 右侧颈动脉侧位DSA
A：右侧颈动脉侧位DSA显示右侧颈内动脉起始处闭塞（白色↑）；B可见右侧颈外动脉通过眼动脉（白色↑）往大脑中动脉供血区代偿，并可见右侧颈内动脉终末段及大脑中动脉显影
典型病例3：
患者，女，58岁，因发作性左手无力14天，加重伴左下肢活动不灵11天入院。既往糖尿病病史。DSA显示右侧颈内动脉海绵窦段狭窄合并后交通动脉代偿（图3-2-4）。
图3-2-4 DSA示颈内动脉海绵窦段狭窄合并后交通动脉代偿
A：右侧颈动脉侧位DSA显示右侧颈内动脉海绵窦段重度狭窄，局部放大图像清楚显示颈内动脉狭窄（白色↑）；B：后循环侧位造影显示后交通动脉开放（白色↑），向前循环代偿
（二）前循环颅内段狭窄
1.大脑前动脉狭窄
典型病例4：
患者，男，53岁，因左上肢活动不灵、言语笨拙1天入院。既往高血压及吸烟史。DSA可见右侧大脑前动脉重度狭窄合并左侧颈内动脉闭塞（图3-2-5）。
图3-2-5 双侧颈动脉正位DSA
A：右侧颈动脉正位DSA显示右侧大脑前动脉起始处严重狭窄，同时由于左侧颈内动脉虹吸段慢性闭塞可见前交通动脉开放向左侧大脑半球代偿供血（白色↑）；B：左侧颈动脉正位DSA显示左侧颈内动脉虹吸段慢性闭塞
2.大脑中动脉闭塞
典型病例5：
患者，男，43岁，因言语不清2天入院。既往高血压、糖尿病病史。DSA显示左侧大脑中动脉闭塞，合并前动脉软脑膜支代偿（图3-2-6）；磁共振灌注显示左侧半球血流明显减慢（图3-2-7）。
图3-2-6 DSA左侧颈动脉侧位像
A：左侧颈动脉侧位像可见左侧大脑中动脉M1段闭塞（白色↑）；B：左侧颈动脉侧位像于动脉晚期显示左侧大脑前动脉软脑膜支向中动脉供血区代偿并可见大脑中动脉远端分支逆行显影（白色↑）
图3-2-7 磁共振灌注成像
显示左侧大脑半球TPP、MTT明显延长
（三）后循环颅外段狭窄
1.锁骨下动脉狭窄
典型病例6：
患者，男，61岁，因发作性头晕20年加重7个月入院。既往糖尿病、吸烟史。入院血压：右侧135/80mmHg，左侧85/50mmHg。DSA检查可见典型锁骨下动脉盗血综合征（图3-2-8）。
图3-2-8 锁骨下动脉盗血综合征
A：主动脉弓左前斜位造影可见左锁骨下动脉近端闭塞（黑色↑）；B～D：右锁骨下动脉正位造影依次可见右侧椎动脉血流顺行充盈至基底动脉及其远端分支，同时部分血流逆向充盈至左侧椎动脉和锁骨下动脉，为典型左侧锁骨下动脉盗血表现（白色↑）
2.椎动脉颅外段狭窄
典型病例7：
患者，男，71岁，因发作性头晕、伴意识障碍4个月，加重1周入院。既往高血压、糖尿病、心脏病病史。DSA显示右侧椎动脉开口处狭窄，经支架治疗后好转（图3-2-9）。
图3-2-9 DSA右锁骨下动脉正位像
A：右锁骨下动脉正位像显示右侧椎动脉开口处重度狭窄（黑色↑）；B：行支架植入术治疗后管径基本恢复正常，前向血流明显增快（黑色↑）
典型病例8：
患者，男，63岁，因头晕5年，加重10天入院。既往糖尿病、吸烟史。全脑DSA示两种不同类型的代偿模式（图3-2-10）。
图3-2-10 全脑DSA示两种代偿模式
A：右锁骨下动脉正位像显示右侧椎动脉开口处重度狭窄，右侧锁骨下动脉通过甲状颈干向右侧椎动脉远端及基底动脉代偿（白色↑）；B：右侧颈外动脉通过枕动脉向椎动脉代偿（黑色↑）
（四）后循环颅内段狭窄
1.椎动脉颅内段狭窄
典型病例9：
患者，男，51岁，因发作性右侧肢体麻木1个月入院。既往高血压病史。全脑DSA可见左侧椎动脉狭窄（图3-2-11）。
图3-2-11 左侧椎动脉正、侧位像
左侧椎动脉正、侧位像显示椎-基底动脉交界处重度狭窄（黑色↑）
2.基底动脉狭窄
典型病例10：
患者，女，58岁，因发作性眩晕、言语笨拙、右侧肢体无力3天入院。既往糖尿病、吸烟史。全脑DSA提示基底动脉狭窄（图3-2-12）。
图3-2-12 左侧椎动脉侧位像
左侧椎动脉侧位像显示基底动脉中远段重度狭窄（黑色↑）
二、动脉夹层
本病是指在各种先天或后天因素的作用下，引起管壁结构异常，尤其是同时合并外伤等诱因下引起的动脉内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致局部撕裂样的疼痛、责任动脉供血区缺血和局部血肿压迫为表现的一组疾病。
（一）颈动脉夹层
典型病例11：
患者，男，44岁，因突发左眼视物模糊，右侧肢体活动不灵1天入院。患者自述起病前有颈椎部推拿按摩史，病程中伴有左侧颈部疼痛。DSA可见典型夹层改变，经支架治疗后好转，3个月改良Rankin量表评分（mRS）0分（图3-2-13）。
图3-2-13 颈动脉夹层
A：左颈总动脉造影示左侧颈内动脉造影剂严重滞留呈“线样征”（↑）；B：左侧颈内动脉造影示双腔征，为典型的颈动脉夹层（双↑）；C：经支架治疗后夹层消失，管腔恢复通畅（↑）
（二）椎动脉夹层
典型病例12：
患者，男，36岁，因右侧颈痛、头晕、恶心、呕吐伴左侧肢体麻木无力1周入院。既往无高血压、糖尿病等脑动脉硬化相关危险因素史，发病前2天有头外伤病史。头CTA可见右侧椎动脉线样狭窄，DSA及高分辨磁共振管壁成像证实血管夹层（图3-2-14）。
图3-2-14 椎动脉夹层
A：头颈CTA提示右侧椎动脉变细、呈线样改变（白色↑）；B：颈部磁共振T1WI-VISTA序列可见右侧椎动脉管壁内高信号血肿影（白色↑）；C：右锁骨下动脉正位造影显示右侧椎动脉血流速度明显减慢变细，可见“鼠尾征”样改变（黑色↑）
（三）基底动脉夹层动脉瘤
典型病例13：
患者，男，55岁，因后颈部疼痛，伴右侧肢体活动不灵言语障碍15小时入院。既往高血压病史。头部磁共振平扫及DSA证实血管夹层（图3-2-15）。
图3-2-15 基底动脉夹层动脉瘤
A：头部磁共振平扫轴位T1WI于脑桥前方可见粗大的基底动脉影伴有明显管壁增粗（白色↑）；
B：头部磁共振平扫矢状位T2WI于脑桥前方可见粗大的基底动脉流空影伴有脑桥基底部受压（白色↑）；C：头部磁共振平扫轴位FLAIR于脑桥前方可见基底动脉管壁内存在新月形高信号提示壁内血肿形成（白色↑）；D：左侧椎动脉正位DSA显示椎-基底动脉造影剂严重滞留，形成BA远端较细的真腔（白色↑）和BA近端膨大的假腔（黑色↑），呈典型的“双腔征”
三、大动脉炎
本病多发于年轻女性，是指主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性非特异性炎性疾病。其中以头臂血管、肾动脉、胸腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位，常呈多发性，因病变部位不同而临床表现各异。可引起不同部位动脉狭窄、闭塞，少数可导致动脉瘤。
典型病例14：
患者，女，56岁，因“发现脑动脉狭窄”1年入院。既往无高血压、糖尿病等相关危险因素史。DSA及超声可见典型大动脉炎改变（图3-2-16）。
图3-2-16 脑动脉炎
A：左侧颈总动脉侧位像显示颈总动脉全程弥漫性狭窄，考虑大动脉炎（白色↑）；B：左侧颈总动脉超声可见均匀增厚的管壁回声（白色↑）
四、烟雾病
烟雾病又名脑底异常血管网病，是一组以颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因脑血管造影呈现许多密集成堆的小血管，似吸烟时吐出的烟雾，故名烟雾病。部分学者认为与先天因素有关，但目前大多数学者认为，这是一组后天发生的闭塞性脑血管病，可能与变态反应性脑血管炎有关。
典型病例15：
患者，男，38岁，因左眼视野缺损8天入院。既往无相关脑血管病危险因素史。全脑DSA证实为烟雾病（图3-2-17）。
图3-2-17 烟雾病
显示双侧颈内动脉末端、大脑前动脉、大脑中动脉慢性闭塞，可见大量新生异网血管
（王守春）
参考文献
[1]陈阳，贾晓军，张猛，等．脑血管介入中的血管变异及其临床意义．解剖与临床，2008，13（4）：227-230，236.
[2]樊东升，姜明．脑动脉夹层基础与临床研究进展．中国实用内科杂志，2008，10：874-875，878.
[3]郭秀海，刘江涛，万敏，等．三维高分辨MR成像诊断及随访颅外段颈内动脉夹层四例．中国脑血管病杂志，2011，10：539-543.
[4]胡银宝，姜超，刘训灿，等．自发性颈内动脉夹层分离致缺血性脑卒中6例临床分析．中风与神经疾病杂志，2012，2：165-166.
[5]李斗，李慎茂，史怀璋，等．经DSA分析1000例缺血性脑血管病华人患者的病因特点．中国脑血管病杂志，2005，2（10）：437-440.
[6]刘训灿，王守春．颅内椎基底动脉夹层分离的临床诊断和治疗．国际脑血管病杂志，2010，18（6）：437-440.
[7]潘昊君，石明超，王守春．永存三叉动脉变异亚型1例报告．中风与神经疾病杂志，2014，7：659-660.
[8]王守春．脑动脉夹层的诊断与治疗．中国实用内科杂志，2014，5：460-462.
[9]Daneault N，Feldmann E，Kwan E，et al. Chinese-White differences in the distribution of occlusive cerebrovascular disease. Neurology，1990，47（10）：1541-1545.
[10]Ellanti P，Hurson C. Traumatic intracerebral infarction due to vertebral and carotid artery dissection. BMJ Case Rep，2014，22：2014.
[11]Funaki T，Takahashi JC，Takagi Y，et al. Unstable moyamoya disease：clinical features and impact on perioperative ischemic complications. J Neurosurg，2015，122（2）：400-407.
[12]Jones J，Jones C，Nugent K. Vertebral artery dissection after a chiropractor neck manipulation. Proc（Bayl Univ Med Cent），2015，28（1）：88-90.
[13]Kim DJ，Kim BM，Suh SH，et al. Self-expanding stent placement for anterior circulation intracranial artery dissection presenting with ischemic symptoms. Neurosurgery，2015，76（2）：158-164.
[14]Kim MJ，Kim MS. Persistent primitive trigeminal artery：analysis of anatomical characteristics and clinical significances. Surg Radiol Anat，2015，37（1）：69-74.
[15]Liu XJ，Wang S，Zhang D，et al. Clinical features and long-term outcomes of moyamoya disease：a singlecenter experience with 528 cases in China. J Neurosurg，2015，122（2）：392-399.
[16]Meckel S，McAuliffe W，Spittau B. The persistent trigeminal artery：development，imaging anatomy，variants，and associated vascular pathologies. Neuroradiology，2013，55（1）：5-16.
[17]Yuan M，Liu ZQ，Wang ZQ，et al. High-resolution MR imaging of the arterial wall in moyamoya disease.Neurosci Lett，2015，584：77-82.