年轻女性，因月经不规律就诊，发现高泌乳素（prolactin，PRL）血症，垂体MRI提示垂体微腺瘤。询问病史，发现患者正在使用舒必利，停药后PRL水平恢复正常，垂体其他各轴腺功能提示正常，最终考虑为“药物性高PRL血症、垂体无功能微腺瘤”。本病例提示应注意高PRL血症病因的鉴别诊断，并非PRL升高伴垂体腺瘤均为垂体PRL瘤。

患者，女，25岁。因“月经量减少3年，发现PRL升高1个月”于2014年5月华山医院门诊就诊。患者2011年开始无明显诱因出现月经量减少，月经周期欠规律，周期延长，无乳房肿胀及泌乳。1个月前外院查PRL 4774mU/L（正常参考范围0～395mU/L）。自患病以来患者无明显头晕头痛，无明显视物模糊。为求PRL升高原因华山医院就诊。患者精神状态一般，体重较前略有增加。

体检：血压112/64mmHg，身高157cm，体重57.5kg，BMI 23.32kg/m ²，心、肺、腹体检无殊，无触发溢乳。

血PRL 171.24ng/ml↑。

TSH 2.026mIU/L。

性腺轴激素：E ₂ 276.4pmol/L，P 18.39nmol/L，LH 2.75IU/L，FSH 1.68IU/L，DHEA 5.96μmol/L，HCG<0.132mIU/ml，T 1.16nmol/L。

垂体MR（图6-1）：垂体底部偏左侧可见T ₁略低信号灶，与正常垂体分界欠清，增强后呈低强化，T ₂ 3D-SPACE序列见垂体底部偏左侧高信号灶，考虑垂体微腺瘤可能大。

追问病史获悉患者2个月前因“左上腹胀”就诊于外院“消化心理科”，处方“舒必利”口服中。根据患者目前检查结果，初步诊断为“高PRL血症：药物性？PRL瘤？”。

鉴于患者腹胀症状未经专科医生诊治，嘱患者暂停“舒必利”，消化科和心理精神科专科进一步诊治。停药后复测血清PRL为27.53ng/ml，考虑为药物性高PRL血症。因垂体MRI显示微腺瘤，对垂体其他轴腺激素水平进行了评估，结果均正常，嘱1年后复查垂体MRI观察病情变化。患者月经不规律建议妇产科就诊。

在诊疗过程中的首要问题是判断高PRL血症的病因。影像学检查提示该患者存在垂体微腺瘤；同时，该患者服用可疑药物“舒必利”，因此高度怀疑为药物性高PRL血症。停药后复测PRL水平恢复正常，可以确定该诊断。

其分泌呈现脉冲式，并有“夜间高白天低”的昼夜节律。血清PRL水平受很多的因素影响 ^[1]，引起血清PRL水平升高的原因大致可分为三种，即生理性、药物性和病理性（表6-1） ^[2，3]。在临床上发现PRL升高时，应当慎重诊断PRL瘤。

经过详细的病史询问，一般可以排除生理性和药物性高PRL血症；二者均排除后应考虑病理性高PRL血症，需进行相应的进一步检查（如甲状腺功能、肝肾功能、鞍区MRI增强等）以明确病因。

泌乳素瘤（prolactinoma，PRL瘤）是最常见的功能性垂体瘤，也是高PRL血症最常见的病因之一。有症状的PRL瘤年发病率约为6/10万～50/10万，尸检发现10.9%存在垂体微腺瘤，其中44%为PRL瘤 ^[3]。根据华山医院的数据 ^[4]，在2000余例有病理诊断的垂体瘤中，PRL瘤占24.7%。PRL肿瘤的大小通常与PRL水平呈正相关。

①PRL瘤的血清PRL水平一般>100ng/ml，若>500ng/ml则提示为PRL大腺瘤；②排除其他引起高PRL血症的原因，如生理性和药物性（若怀疑药物引起的高PRL血症，停药3天后复测PRL）；③影像学存在垂体腺瘤的证据。

该患者有月经量减少等症状，发现血PRL升高同时MRI提示垂体微腺瘤，如未详细询问病史，很容易误诊为“PRL微腺瘤”。

对于高PRL血症伴垂体占位性病变均应注意鉴别病因，占位性病变可能为垂体微腺瘤、垂体大腺瘤、鞍区非垂体瘤性占位、垂体瘤样增生、垂体炎症性病变等。垂体大腺瘤患者如果PRL水平低于200ng/ml，经过稀释测定排除Hook效应后，常考虑非PRL瘤垂体柄阻断效应导致的高PRL血症；鞍区非垂体瘤性占位如颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤、胶质瘤等也常引起垂体柄阻断效应；严重原发性甲状腺功能减退患者，可伴有PRL升高，垂体瘤样增生（MRI显示垂体对称增大均匀强化），经L-T ₄治疗后甲状腺功能恢复，MRI复查垂体常可恢复正常；垂体炎性病变常有垂体前叶功能减退、尿崩症或头痛，糖皮质激素治疗往往有效。

巨PRL血症和Hook效应为高PRL血症病因鉴别诊断中可能遇到的特殊情况，临床发生率较低，不推荐常规考虑，但是建议在临床表现和实验室检查明显不匹配时考虑鉴别。巨PRL血症：PRL由位于6号染色体的 prl基因独立编码，在血液中发挥生物学作用的形式为199个氨基酸的23kDa的单肽蛋白质。除了单体形式之外，PRL在血清中还会以二倍体、四倍体以及和IgG抗体结合形成的免疫复合物形式存在，其分子量大，不容易通过毛细血管壁，因此无法与靶细胞的PRL受体结合而发挥生物学作用。这类聚合体在体内的半衰期较长，在循环中不断累积。由于聚合体的形式不会影响其免疫原型，因此可以被目前的PRL检测手段识别。常规的血清PRL免疫分析系统无法识别单体和聚合体，需要特殊的手段如聚乙二醇沉淀方法进行鉴别。同时此类患者并不表现高PRL血症相应的临床表现，如性腺功能减退。钩状效应（hook effect）：当PRL浓度太高时，PRL分别与固相抗体及酶标抗体相结合，而不再形成夹心复合物，从而使检测结果低于样品中实际含量。可以对血液进行1∶100稀释，测定血液中真实的PRL水平。患者PRL轻度升高而垂体为大腺瘤，建议通过稀释测定PRL。如PRL仍只是轻度升高，则提示非PRL瘤；如PRL升高百倍，则为PRL瘤。

PRL的分泌受下丘脑PRL释放因子（PRF）和PRL释放抑制因子（PIF）调节，很多药物通过增强PRF或者拮抗PIF，使PRL分泌增加，或通过影响多巴胺水平间接影响PRL。目前已经证实的可以引起PRL水平升高的药物主要包括如下几类 ^[6-8]：①雌激素类：如口服避孕药物；②多巴胺拮抗剂：消化系统用药如甲氧氯普胺等，抗精神药物如吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静）、丁酰苯类；③多巴胺消耗药物（心血管用药）：如甲基多巴、利血平等；④多巴胺转化抑制剂：如阿片肽、吗啡等；⑤单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼；⑥H ₂受体阻滞剂：如西咪替丁；⑦三环类抗抑郁药：如阿米替林；⑧促甲状腺激素释放激素（TRH）与血管活性肠肽（VIP）；⑨其他：如甘草。

还有一些目前尚不为人知的可引起PRL升高的新药，需要大量的临床观察来证明。在本病例中，患者口服可疑药物舒必利，故高度怀疑为药物引起的高PRL血症，停药后PRL水平恢复正常，症状完全缓解，进一步证实了药物性高PRL血症的诊断。

2017年抗精神病药物引起的医源性高PRL血症的专家共识 ^[9]推荐，当患者无高PRL血症症状时，可暂时观察。PRL>50ng/ml或有相应症状时，如有可能可考虑换用其他抗精神病药物，无法换用药物则可考虑减少药物剂量，同时加用阿立哌唑（该药极少引起PRL升高）。但换用药物前需了解患者此前用药史和疗效，评估病情反复的风险；减少药物剂量可能并不能改善高PRL血症，同时有导致精神疾病病情恶化风险。其实高PRL血症主要抑制性腺功能，导致骨量减少和骨质疏松等，此外部分研究报道可能和代谢相关，因此必要时可以通过性激素替代治疗、抗骨质疏松治疗等手段防治其症状。至于使用多巴胺受体激动剂如卡麦角林、溴隐亭治疗，有研究证实其控制高PRL血症的有效性，但同时可能使精神疾病病情恶化，建议谨慎使用。

结合该患者腹胀主诉，建议患者暂停舒必利，消化科和心理科进一步诊治。

临床上诸多患者因月经紊乱就诊发现高PRL血症，但是应当指出高PRL血症并不一定是其月经紊乱的原因，在PRL水平恢复后如果仍存在月经不规律，应于妇产科就诊明确其他可能原因。

高PRL血症的病因鉴别较复杂，首先应排除药物、原发性甲状腺功能减退及局部胸壁刺激等原因，特别是药物，有时需要反复询问病史方能获悉，对此类患者停药3天以上复测PRL水平常可鉴别。

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［6］Voicu V，Medvedovici A，Ranetti AE，et al. Drug-induced hypo-and hyperprolactinemia：mechanisms，clinical and therapeutic consequences. Expert Opin Drug Met，2013，9（8）：955-968.

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