第二章　急诊诊治流程

缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担。4.5h内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant human tissue type plasminogen activator，rt-PA）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展，但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低。另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对静脉内使用rt-PA并不敏感，仅5%~30%能够实现闭塞血管再通，获益程度有限。近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著提高血管再通率，改善患者预后。在国内，2015年原国家卫计委发布了《中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范》，中华医学会神经病学分会发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015》，对急性缺血性脑卒中急诊救治中的临床、检验、影像评估以及静脉溶栓和血管内治疗的技术与时间管理均提出了明确的要求。

急性缺血性脑卒中救治关键一环是时间管理，其中，入院到静脉溶栓时间（door to needle，DNT）、入院到动脉穿刺时间（door to puncture，DTP）等是急性脑卒中中心救治水平的重要参考指标，缩短卒中病人院内治疗前时间延误是各级卒中中心重要的目标。从国家卫生健康委员会到各级卒中中心都在努力建立更加高效的急性脑卒中救治绿色通道，并对各时间指标提出明确的要求。但在我国由于各地区的医疗条件和医院管理水平存在较大差别，各级医院绿色通道建立的高效性也存在较大差异。为进一步规范急性脑卒中救治操作中的具体流程，本文在总结国内外近年研究结果基础上，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。该流程制订后，结合在临床工作中实际操作情况，经过急性脑卒中相关多学科质控会议多次修改，形成该版本，得到江苏省卫生计生委与脑血管病介入相关专家的认可，并向全省推广。

姓名：　　　　　　性别：　　　　　　年龄：　　　　　　就诊号：

1.血常规（紫管，EDTA抗凝）

2.肝肾功能电解质（黄管，促凝剂及分离胶）

3.随机血糖

4.凝血五项（蓝管，枸橼酸）

5.血清肌钙蛋白T（Tropt）（绿管，肝素）

6.超敏CRP（黄管，促凝剂及分离胶）

7.常规十二导联心电图

8.头颅CT平扫

9.NSE（白天）（黄管，促凝剂及分离胶）

10.血同型半胱氨酸（白天）（紫管，EDTA抗凝）

11.糖化血红蛋白（白天）（紫管，EDTA抗凝）

诊断为造成明确神经功能缺失的缺血性卒中

（1）在发病3h内开始治疗。

（2）年龄≥18岁。

（1）近3周内有颅内出血病史。

（2）脑动静脉畸形、动脉瘤未行介入或手术治疗。

（3）症状提示蛛网膜下腔出血可能。

（4）近7天内无不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14天内有大手术或严重创伤病史；最近21天内胃肠道或尿道出血，最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血。

（5）已知造影剂过敏。

（6）严重高血压（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）。

（7）急性出血因素，包括但不限于血小板计数<100×10 ⁹/L；近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常上限；口服抗凝剂；INR>1.7或PT>15s；在使用直接凝血酶抑制剂或直接Ⅹa因子抑制剂，敏感的实验室指标升高（如aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）。凝血酶时间（TT）；或适当的Ⅹa因子测定）。

（8）血糖浓度<2.8mmol/L或>22.0mmol/L。

（9）CT提示多脑叶梗死（低密度范围>1/3大脑半球）。

（10）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。

（11）生存预期寿命<90天。

（12）严重肾功能异常。

（1）神经系统症状轻微或快速自发缓解。

（2）妊娠。

（3）痫性发作后遗留神经功能缺损。

（4）最近3个月内心肌梗死。

（1）年龄>85岁。

（2）口服抗凝剂，无论INR值在多少。

（3）NIHSS评分>25分。

（4）影像学检查提示缺血损伤累及超1/3MCA供血区域。

（5）既往有卒中或糖尿病史。

1.rtPA 0.9mg/kg（最大剂量90mg），60min内滴注结束。其中10%的剂量在1min内静脉推注。

2.溶栓患者需收入ICU或卒中单元监护。

3.如患者出现头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停用rtPA，并急查头颅CT。

4.rtPA治疗至治疗结束后24内监测血压，最初2h内，每15min一次，随后6h内每30min一次，后改为每1h一次。

5.血压控制水平收缩压<180mmHg，舒张压<105mmHg，如果超过这个水平需要加强监测频率，并药物降压。

6.控制血糖10mmol/L左右。

7.如患者病情允许，推迟留置鼻胃管、导尿管及动脉测压管。

8.静脉rtPA使用24h后，开始抗凝或抗血小板治疗前，复查头颅MRI或CT。

所有近期发表的血管内治疗的随机对照研究，都设计使用无创动脉影像（颅内动脉的CTA或MRA）来筛选颈内动脉远端、MCA以及基底动脉闭塞的患者，以便进行急诊血管内治疗。目前，美国的多数脑卒中中心采用CTA作为颅内大血管评估的手段，适合于所有脑卒中患者，能够快速、准确地显示颅内大血管，并能与CT平扫直接衔接。

中国与欧洲的指南提出，如果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初3h内NIHSS评分≥9分或者在3~6h NIHSS评分≥7分，则强烈提示颅内大血管闭塞。需要强调的是，在有条件进行无创动脉影像的卒中中心，NIHSS评分不能作为筛选病人是否行动脉治疗的指标。研究显示，目前临床采用的NIHSS临界值（如3h内NIHSS评分≥9分）将会造成近20%的大血管闭塞患者失去血管内治疗的机会。

根据CT灌注成像或MR弥散灌注成像筛选患者行血管内治疗，是否能带来临床获益仍有待进一步研究。因此，不推荐所有患者常规行CT或MR功能成像检查。对于超过治疗时间窗的患者，在有条件的医院，建议行头颅CT灌注成像或MR弥散灌注成像检査，证实存在缺血半暗带后，可酌情延长治疗时间窗。

颅内大血管影像学评估推荐意见（2015指南）

1.实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2.发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（1）发病6h内（即进院时发病4.5h以内）CTA/MRA提示前循环大脑中动脉M1、M2段、大脑前动脉A1段、颈内动脉闭塞患者；后循环双侧椎动脉或基底动脉闭塞患者，可延长至发病24h内。未行CTA/MRA检查的患者，发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分，应高度怀疑颅内大血管闭塞；头颅CT平扫发现患侧大脑中动脉高密度条状影，应高度怀疑大脑中动脉血栓栓塞。

（2）发病6h内严重脑卒中且不适合静脉溶栓患者，或静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可进行动脉取栓。

（3）拟行动脉溶栓或取栓在介入治疗前仍应行静脉溶栓（时间窗内且无禁忌证）。

（4）有条件的医院，建议行头颅CTP或MR检査，证实存在缺血半暗带后，可酌情延长治疗时间窗。

（1）动脉溶栓禁忌证：前循环发病时间>6h；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14天内有大手术或严重创伤病史；最近21天内胃肠道或尿道出血，最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血。

（2）影像提示大面积梗死的患者：大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECT评分<6分或梗死体积≥70ml或梗死体积大于1/3MCA供血区。

（3）最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉畸形或动脉瘤未行介入或手术治疗。

（4）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续≥185mmHg，或舒张压持续≥110mmHg）。

（5）血糖<2.8mmol/L或>22.0mmol/L。

（6）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）>1.7或血小板计数<100×10 ⁹/L。

（7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。

（8）生存预期寿命<90天。

（9）严重肾功能异常（相对）。

（10）已知造影剂过敏（相对）。

（11）CTA示血管严重迂曲者（相对）。

1.推荐血管造影Qureshi 2级［MCA闭塞（M2段），ACA闭塞（A1段和A2段），≥2条BA/VA分支闭塞］以上考虑行血管内治疗。

2.有机械取栓指征时应尽快实施。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓。

3.可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓；发病6h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓；后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h。

4.建议选择尿激酶和rt-PA，推荐使用尿激酶1万~3万U/min，总剂量不超过100万；rt-PA 1mg/min，总剂量不超过40mg。

5.微导管超选造影证实血栓长度>8mm、后循环病变、心源性栓塞、静脉溶栓无效及其他影像学证实为大血管闭塞患者，建议优先机械取栓。

6.机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议术中造影观察（>10min），如TICI分级<2b级，建议行血管内成形术。

7.在某些情况下可以考虑使用血管成形术和（或）支架植入术，如治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中。

8.了解患者术前是否接受规范的抗血小板治疗，未接受规范抗血小板治疗的患者于支架术前1h口服（或经胃管）阿司匹林300mg+氯匹格雷300mg。

9.术中严格控制血压，预防过度灌注综合征及低灌注。

10.机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟。

1.中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015，中国卒中杂志，2015，10（7）：590-606.

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