第3章　腹透管置入与拔除术

腹透管是腹膜透析患者的“生命线”。腹透通路的通畅与功能良好是顺利开展腹膜透析治疗的首要条件，因此规范实施腹透管置入技术至关重要。

APD采用的腹透管置管术与CAPD相同。我国大部分（约95%）腹透管置管由肾科医师完成，这对提高腹膜透析普及率、缩短患者等候时间具有积极意义。仅少部分（主要是腹腔镜置管法）由外科医生完成。

置入方式主要包括手术切开法、经皮穿刺法和腹腔镜置入法。①手术切开置管法是目前使用最广泛的腹透管置入方法，具有手术视野清晰、解剖层次明确、技术成熟可靠等优点，但相对创伤较大，且对患者心肺功能、出凝血状况等自身条件有一定要求；②经皮穿刺置管法是近年来逐渐发展起来的技术，具有快捷、简便、微创、受场地等条件限制少等优势，尤其适合一些急诊情况下的置管；③腹腔镜置管法是采用腹腔镜将腹透管置入的方法，直视、安全、创伤小、恢复快，可同时处理腹部合并特定情况的患者，如果合并胆囊炎或腹壁疝（不建议使用腹腔内补片）可在置管同时行相应疾病的手术治疗，既往有腹部手术史腹腔粘连的患者可行粘连松解术同时置管。但腹腔镜手术需要在患者全身麻醉状态下实施，对患者心肺功能等要求高，技术要求较高，需要专科医师实施，且费用相对昂贵。上述三种方法各有优缺点，应根据患者病情结合本单位条件进行个体化选择。

腹透管置入术的适应证、禁忌证详见第1章。

包括疾病诊断（原发病、病理学和功能诊断），鉴别急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）和慢性肾病（chronic kidney disease，CKD），评估适宜的肾脏替代治疗方法，明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析，或行择期手术及腹膜透析。

包括腹部情况（腹部手术史、疝、消化系统疾病史等），合并疾病情况（多囊肾、糖尿病神经源性膀胱、脏器脱垂等）、心肺功能等。

包括家庭环境和卫生状况，视力状况、心理和精神评估，能否独立完成换液操作，家庭辅助人员情况等。

术前应由具有丰富经验的医护人员对患者进行术前宣教，讲解腹膜透析治疗的优势、特色，手术前后注意事项，解释手术步骤。这有利于患者消除疑虑，积极配合治疗。

为保证充分、通畅的引流，腹透管末端要求定位于膀胱直肠窝（男性）或子宫直肠窝（女性）。术前应根据患者的身高、体形、腰带位置等分别于立位和卧位进行测量，确定内涤纶套（手术切口）位置和腹透管隧道及皮肤出口位置。腹透管内涤纶套应位于耻骨联合上9~13cm，脐旁2~3cm的位置。外涤纶套应距腹透管皮肤出口2~3cm。腹透管朝向外下，出口低于手术切口，避开瘢痕、腰带、皮褶。肥胖者尽量保证外口可见，瘦小者避免隧道紧贴肋弓，出口避免位于腋前线。

包括完善术前检查（血常规、出凝血功能、感染标志物、心电图、X线胸片、腹部B超等）；与患者及家属谈话，签署知情同意书；术前洗澡（尤其注意清洁脐部）、备皮，排空肠道和膀胱，确定并标记置管部位和出口位置；预防性静脉滴注抗生素［根据各腹透中心常见致病菌种及耐药情况选择，常选用一代头孢菌素（如头孢唑林钠1.0g静脉推注），头孢菌素过敏的患者可选用其他抗生素（如万古霉素）］。

腹透管置入术麻醉方法主要有局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和全身麻醉，可根据患者一般情况、合并症及手术方式等进行选择。

使用最为广泛，适用于手术切开置管法和经皮穿刺置管法。采用1%利多卡因沿手术切口分层注射，阻滞相应区域的神经末梢。局部浸润麻醉简便易行、安全、不产生组织损害，并发症少且对患者生理功能影响小。缺点是止痛效果个体差异大，有时麻醉效果不确定。

腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAP）是在B超引导下在腋前线上将短效和中效麻醉剂混合注射至腹横肌及腹内斜肌肌间隙，以阻滞进入手术区的肋间神经。区域阻滞麻醉覆盖麻醉侧的皮肤至腹膜全层，止痛及肌松效果均优于局部麻醉，减少患者疼痛的同时便于手术操作，适用于手术切开置管法。

采取腹腔镜置管法，需要由麻醉师在严密监护下对患者进行全身麻醉，这样止痛和肌松效果好，但对患者心肺功能等有较高要求，且麻醉相关并发症较多。

常规消毒、铺巾。

常用1%利多卡因局部麻醉。

在术前定位处纵行切开皮肤4~6cm。

分离皮下脂肪，暴露腹直肌前鞘。

提起腹直肌前鞘，做纵行小切口，剪开2~4cm。

钝性分离腹直肌，暴露腹直肌后鞘。

提起并切开后鞘（分离腹膜外脂肪），暴露腹膜。

用血管钳轻提腹膜，在确认未钳夹肠管、网膜后，切开直径0.5cm的小孔。注意避开腹壁下动脉，仔细鉴别腹膜与肠壁，以免误伤肠管。

自腹膜切口圆周上外部起针，均匀荷包缝合腹膜。如果腹膜菲薄，可同时缝合腹直肌后鞘，确认未缝住肠管、网膜等。

导引钢丝润滑后穿入事先经生理盐水浸泡的导管，尖端距导管末端2~3cm。

导管末端进入荷包口，“平躺”顺腹壁向下滑行至膀胱直肠窝或子宫直肠窝（此时患者常有便意），固定内涤纶套后拔出导丝。

先收紧荷包，向导管内注入适量生理盐水或腹透液，然后引出，若引流液呈线状则证实导管引流通畅，然后打结，深部涤纶套置于腹膜外并固定。必要时可重复通畅试验。

自下而上间断缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌鞘内。

沿皮下隧道做局部麻醉，隧道针引导自上而下弧形穿过皮下组织，从皮肤引出。浅部涤纶套距出口2~3cm，出口朝向外下。

连接腹膜透析外接短管。

确认无渗血、渗液后，依次缝合皮下组织和皮肤，无菌敷料覆盖切口及隧道出口。

牢固固定导管。

同手术切开法。

常用1%利多卡因局部麻醉。

切开皮肤1~3cm，分离皮下组织并暴露腹直肌前鞘。

穿刺针经腹直肌前鞘穿刺入腹腔，注入适量腹透液或生理盐水。

经穿刺针将导丝置入腹腔，避免误伤腹腔脏器，拔除穿刺针。

经导丝引导，将可撕脱扩张导管置入腹腔，其远端指向盆腔底部。

拔除扩张器针芯，经扩张器将腹透管置入。

撕开扩张器外鞘并拔除，将腹膜透析管的深涤纶套置入腹直肌内。

同手术切开法。

同手术切开法。

行全身麻醉、气管插管。患者取头低脚高位，与水平呈30度（Trengelenburg体位）。

在肚脐下做5mm皮肤切口，插入气腹针，建立气腹，气腹压力10~12mmHg。既往有腹部手术史的患者可采取开放式进腹（肚脐下做1cm切口，逐层进腹）。

拔针，从脐孔切口置入5mm 30度腹腔镜镜头，探查腹腔（腹腔内若存在粘连，需行粘连分离），观察膀胱直肠窝（子宫直肠窝）是否显示良好。

在标记的皮肤切口处做1cm皮肤切口，拉钩分离，暴露腹直肌鞘前层（同手术切开法）。

腹直肌前鞘预留荷包缝合，于腹直肌前鞘表面做一纵行切口，拉钩分离腹直肌，暴露腹直肌后鞘。

从切口垂直插入5mm套管，形成腹直肌后鞘后层的帐篷样凸起。在腹腔镜导向下，将Trocar针芯向耻骨联合方向倾斜，避开血管并在腹直肌鞘后层向前下滑行，避免损伤腹壁血管及分支，Trocar滑行至预先确定好的位置后刺入腹腔。

退出针芯，插入导丝。在腹腔镜和导丝引导下，将腹透管送至膀胱直肠窝（男性）或子宫直肠窝（女性）。

深涤纶套留在腹直肌后鞘与腹膜之间的Trocar出口处。在此出口体表投影处做2mm小切口，深度至皮下，用GraNee套线针经切口一端穿刺，将3-0不可吸收线导入腹腔，取出套线针后自切口另一端穿刺入腹腔。绕过腹透管，将3-0不可吸收线头拉出体外，在腹腔镜视野下收紧固定并体外打结，使腹膜透析管固定于前腹壁。

荷包缝合腹直肌前鞘以减少管周渗漏，腹透管浅涤纶套留在腹直肌前鞘外缘。

用隧道针经皮下隧道将导管引出。经导管向腹腔内注入500ml腹透液，检查液体出入顺畅，有无切口渗漏。

同手术切开法。

为减少出口感染、延长腹透管使用寿命，术后腹透管需要严格固定制动。术后12小时再次使用抗生素。手术切口和出口处保持干燥、无菌环境，如无渗液、出汗、感染等情况，拆线时再行清洁换药。出口完全愈合后，腹透患者可以在密封出口后淋浴，原则上禁止游泳和盆浴。术后鼓励患者早期下床活动，保持大便通畅，避免增加腹内压的活动。

发生率应<0.5%。导致腹腔内脏器损伤及肠穿孔的危险因素包括麻痹性肠梗阻、腹腔粘连、膀胱充盈、恶病质等。术前，患者应排便、排尿；术中，手术操作轻柔，仔细辨认腹膜及肠壁；导丝不超过导管尖端。如果发生腹腔内脏器损伤或肠穿孔，需要及时行外科修补。

置管后大出血（需输血或手术治疗者）发生率应<1%。置管术后出血常表现为切口血肿、持续渗血和血性引流液。预防措施包括术前控制血压、纠正出凝血功能异常、术中彻底止血、避免损伤腹腔内脏器和血管等。冲洗持续血性引流液时，透析液中应加入肝素（500~1000U/L），以避免血凝块阻塞导管。多数出血通过压迫止血、冲洗等方法可自行止血。严重出血则需要输血和手术止血。

早期感染（置管2周内发生的腹膜炎或出口处感染）发生率应<5%。预防感染的措施包括：筛查和处理腹透相关感染的高危因素（营养不良、抑郁等）；充分及反复进行患者教育和再教育；完善置管前准备，解除便秘等肠道问题；对鼻部携带金黄色葡萄球菌的患者，局部使用莫匹罗星；围术期静脉预防性使用抗生素；术中及术后注意无菌操作等。

围术期腹透管渗漏率应<5%。早期渗漏的高危因素包括高龄、糖尿病、营养不良、多产妇、腹壁薄弱、腹内压过高、早期开始腹透、手术技术不良等。一旦发生，可先暂停腹透或小剂量、卧位、APD治疗，多数患者可自愈。无效时，可行外科修复或重新置管。

指腹透管不能正常使用，表现为单向或双向液体进出不畅。腹透管功能障碍需要手术复位、重新置管或导致置管失败发生率应<15%。正常腹透液灌入时间为5~10分钟，引流时间<20分钟，引流10~15分钟时引流量达80%~90%。常见腹透管功能障碍的原因为腹透管移位、大网膜包裹、管腔阻塞或管外（肠、膀胱、占位等）压迫。大部分腹透管功能障碍可以预防。预防措施包括术前充分评估，排便、排尿；术中注意腹透管置入方向，避免激惹大网膜或插入肠袢中；术中打结位置、缝合方向符合相应要求；术中多次行通畅试验早期发现可能的阻塞，避免抽吸等；术中充分止血，如果出现血性引流液，可在腹透液中加入肝素；术后要求患者早期活动，保持大便通畅。多数腹透管移位可通过加强运动、通便复位。少数无法复位或大网膜包裹所致的腹透管功能障碍需要（开放手术或腹腔镜下）行大网膜松解、套扎，导管重置解决。

新置腹透管患者常因腹透管尖端刺激、液体虹吸、腹透液温度不当或大网膜包裹等原因出现腹痛。多数疼痛在术后1个月内自行消失。严重者可通过减慢灌入或引流速度，引流时腹腔保留少量透析液（潮式腹膜透析）解决。必要时可考虑调整腹透管位置或腹透液中加入1%利多卡因。

总之，成功的腹透管置入术需要充分的术前评估准备，根据患者情况个体化选择麻醉和手术方式，同时也需要规范的手术操作以及精心的术后护理。