第二章　护理技术的实施

院内感染近年来成为医院关注的热点问题，而留置导尿管伴随性感染是院内感染中最常见的。留置导尿管伴随性感染（Catheter Associated Urinary Tract Infection，CAUTI）主要是指在患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内所发生的泌尿系统感染。近80%尿路感染是由于留置导尿管所致。在中国，泌尿系统感染在院内感染中高居第二位，留置导尿管是发生菌尿的主要条件，留置导尿管>3d，菌尿感染率几乎达100%，严重者可发生菌血症和败血症，由此引发高额的医疗保健费用和生命安全问题，因此，关于如何避免和预防导尿管相关尿路感染也成为医院亟待解决的一项难题。留置尿管伴随感染的主要影响因素包括：留置时间、更换频率、集尿器种类及更换时间、膀胱冲洗等，通过调查及研究发现，把控关键环节对控制留置导尿管感染有明显作用。

医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。严格遵循无菌操作技术原则，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜；正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障；充分消毒尿道口，防止污染；要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

质量控制标准：预防留置导尿管相关性感染制度、措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。

应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

医院依据自身实际情况，把控关键环节对控制留置导尿管感染有明显作用。分析感染发生的因素，提出适当的干预措施，并以此为依据修订现有的临床操作标准，可减少CAUTI的发生。

有研究称硅胶材质的导尿管相较于乳胶材质在长期留置导尿管的患者中应用可较少引起CAUTI，本研究未针对上述因素进行调查和分析。今后可针对CAUTI影响因素进一步细化关键环节，采取更为有效的干预措施，进一步降低CAUTI发生率。

刘婧桓，霍春暖.把控关键环节在NICU导尿管相关感染发病率中的应用效果观察.医学信息旬刊，2013，26（10）.

对于神经系统疾病并发尿失禁且无法使用留置尿套患者或尿潴留患者，留置尿管不仅减轻了患者因长期卧床带来的排尿困难，同时控制了患者因尿失禁引起的局部皮肤刺激，减轻了患者痛苦。神经内科收治的老年患者居多，由于老年男性患者尿道括约肌纤维出现萎缩，收缩力差；老年女性患者尿道口萎缩，盆底肌及尿道括约肌松弛，致使导尿管与尿道内口不能紧贴，易发生漏尿。国外文献报道院内尿路相关性感染中80%与留置尿管有关。导尿管长期置于尿道内，破坏尿道的正常生理环境及膀胱对细菌的机械防御能力，削弱尿道黏膜对细菌的抵抗力，致细菌逆行引发尿路感染；尿道口细菌逆行是腔外途径引发尿路感染的主要原因，尿管型号不符合或气囊注水量不当，为细菌沿尿道与尿管空隙逆行至膀胱提供条件；漏尿使尿道口长时间处于潮湿环境，有利于细菌的生长繁殖，增加泌尿系统感染概率及失禁相关性皮炎的发生率。为此，保证气囊与尿道内口紧密贴合，保持尿液澄清、尿管引流通畅，保持会阴部清洁干燥，才是减少漏尿发生的有效措施。本研究通过分析漏尿原因，实施漏尿临床解决方案，较好地解决了临床漏尿问题。

老年患者由于尿道括约肌松弛及尿道收缩功能减弱，故临床出现漏尿后常选用型号较大的导尿管，但本研究发现选择较大型号导尿管并不能有效减少漏尿的发生，反而增加患者不适。尿道黏膜有丰富的神经纤维末梢分布，对异物刺激敏感，过大型号的导尿管易引起尿道刺激症状，患者出现尿道口刺痛及频繁尿意等不适，致使患者不时用力排尿；膀胱括约肌、逼尿肌等肌肉的主动收缩和舒张运动，致使球囊处封闭不严，尿液自尿管旁流出，产生漏尿现象。

气囊张力过大时易漂浮于尿道内口之上，使气囊与尿道内口不能紧密贴合而致漏尿；气囊与膀胱内壁直接接触，气囊注水量过多时，过大的气囊压迫双输尿管开口，使输尿管蠕动加剧，输尿管传下来的蠕动波会引起三角区收缩以致膀胱痉挛，膀胱颈尿道移动度增加，膀胱颈开放引起漏尿。

尿液浑浊或出血时，血凝块及尿液内钙盐沉积易阻塞尿管，尿液从尿管周围溢出，引起漏尿。保证每日足够的摄水量，可增加尿量，达到自然冲洗尿道，预防尿路结石，并可稀释尿液，防止钙盐沉积，避免尿管阻塞。当尿液颜色较深而非等到出现絮状物时即予膀胱冲洗，并增加摄水量，防止尿管阻塞。

1.在导尿管型号上选择常规型号导尿管，不必因为考虑是老年患者而选择较大型号导尿管。

2.导尿成功后气囊注水量在较以往注水量基础上均减少5ml，即男性患者气囊内注入10ml灭菌注射用水，女性患者气囊注入15ml灭菌注射用水。

3.保证每日摄水量>3000ml，必要时增加鼻饲注射温开水频率，保持尿液澄清；固定尿管时尽量将管道拉直，减少管道弯曲，避免影响尿液引流。

4.改变体位时注意避免牵拉尿管，并防止尿管扭曲打折。

5.观察尿液颜色，一旦出现尿液颜色异常即通知医生予膀胱冲洗。

6.告知患者相关注意事项，避免拽拔导尿管，不能配合患者与家属沟通，予适当约束性保护。

7.关注患者主诉、尿液情况及尿常规结果，及早发现尿路感染症状，遵医嘱予相应处理。

尿管固定不当也是引起尿管牵拉的主要原因，特别是男性患者，因阴茎活动度较大，改变体位就有可能发生尿管牵拉，因此，男性患者尿管固定要掌握技巧，如可将尿管固定于邻近的腹部，这样不会因为体位的变化而发生牵拉；老年女性患者，如果发生过尿管在未抽吸球囊时整体脱出，也没出现任何不适及尿道损伤，说明尿道已经非常松弛，这类患者已不宜采用漏尿临床解决方案了，此时，应首先增加气囊注水量，使其能起到内固定作用。临床留置导尿患者情况并非完全相同，应注意根据实际情况采取个性化护理。

对于收治老年患者存有留置导尿漏尿问题，均可推广应用，但应注意针对性给予处理。

此研究中仅实验性的将气囊注水量在基础注水量基础上减少了5ml，对于最佳的气囊注水量，需做进一步研究。

徐妍妍，秦学娟，沈小芳.护理干预对老年患者留置导尿漏尿及其并发症的影响.护士进修杂志，2015，30（13）：1155-1157.