第一章　概论

颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是因外力导致大脑功能的改变或者大脑病理的改变。其中主要有3个关键要素：外界力量、大脑功能改变和大脑病理改变的证据。

外界力量主要包括以下事件：①头撞击到物体上；②头被物体撞击；③头部没有直接的外部创伤，但大脑处于加速或减速的运动中；④异物穿透大脑；⑤爆炸类的事件产生的冲击力；⑥其他的未被定义的力量。

大脑功能改变即为有以下临床症状中的一种：①任何时期意识的丧失或下降；②受伤前或受伤后记忆的丢失；③神经损伤的症状（乏力、失去平衡、视觉改变、瘫痪、感觉缺失、失语等）；④损伤时精神状态的改变（失去方向感、思维减慢等）。

大脑病理改变的证据主要包括视觉、神经影像学或实验室检查确认有大脑的损伤。一般来说，颅脑损伤可以根据临床标准直接诊断，但是，随着现代影像技术的提高，有助于诊断临床症状不明显或迟发性的病人。

由于大脑的损伤程度轻重不一，大脑病理变化和伤后演变过程各异，导致的症状也多种多样，因而需要依据临床分类而采用相应的治疗策略和措施。

目前，国际上比较公认的是根据格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）来进行伤情分类。GCS是在1974—1976年由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出，分别对伤员的睁眼反应、语言反应和运动反应三方面分别进行评分，再累计得分，作为判断伤情的依据。总分最高15分，最低3分（标准具体见表1-1-1）。根据GCS评分和意识状态可将病人的伤情分为轻、中、重三型。①轻型：13～15分，伤后昏迷<20min，病人大多数情况下表现为脑震荡，可能保留意识或经历数秒或数分钟的意识丧失，虽然有些病人有短时记忆力和注意力障碍，但大多数都可以完全恢复。②中型：9～12分，伤后昏迷<20min～6h，病人为昏睡或昏迷。③重型：3～8分，伤后昏迷>6h，或伤后24h内意识恶化并昏迷>6h，病人呈昏迷状，不能睁开眼睛或听从指令，有明显的低血压、低氧饱和度以及脑水肿的风险。

格拉斯哥昏迷量表简单易行，便于使用，已经在超过80个国家的医院中使用，不仅可以对颅脑损伤病人的伤情和意识状态的评估有一个统一的标准，而且对于治疗效果和预后的评价也有很重要的意义。

为了统一颅脑损伤病人治疗结果的评定，1975年Jennet和Bond又提出对伤后半年到一年病人的恢复情况进行评估，即格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）。它依据病人康复后的自理能力及对生活的影响分为5级，1分：死亡；2分：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去大脑强直状态；3分：重度残疾，日常生活需由他人照顾；4分，中度残疾，在生活和工作中基本能够自理；5分：恢复良好，能够进行正常生活和工作，但可能伴有一些后遗症。GOS评分是目前国际上最常用的神经系统预后判断标准，应用于外伤病人的预后评估，该评分简单易行，且能较为准确地反映病人预后情况。GOS标准具体见表1-1-2。

为了提高GOS评分的敏感性，1981年Jennett等在1975年版的GOS评分基础上对其内容进行了扩展，即扩展的格拉斯哥预后量表（extended Glasgow outcome scale，GOS-E）。GOS-E将上述后3种分类重度残疾、轻度残疾、恢复良好各自又分成2种，共形成8个分类以增加量表的敏感性。同时将GOS进行结构上的调整以改正其评分者间的信度过低的问题。与GOS相比较，GOS-E已证实具有良好的评分者间信度和内容效度。GOS-E在轻度至中度脑外伤的变化方面也更敏感，其效度也同样优于原来的量表。GOS-E标准具体见表1-1-3。

由于GCS缺少病人的生命体征、瞳孔变化等重要内容，不能比较全面地反映病人的情况。因此Born于1985年在GCS的基础上，增加了脑干反射计分法，称之为格拉斯哥-莱吉昏迷计分法（Glasgow-Liege coma scale，GLCS）。它根据脑干反射的结果，反映出脑干损伤的平面，按受损平面计分，分数越小，说明伤情越重。GLCS包含有5种脑干反射，分六级计分，即0～5分，具体标准如下：

代表间脑-中脑连接处功能，即将病人眉尖部皮肤用拇指向外上牵拉，再用叩诊锤敲击拇指，若引起该侧闭目反射评为5分，属于脑干平面以上的损伤。

代表间脑-中脑连接处功能，即将病人头部快速伸屈做俯仰动作时，若出现双眼球上下垂直运动评为4分。

代表中脑功能，即用光照射瞳孔可引起瞳孔收缩，评为3分。

代表脑桥功能，即将病人颈部快速左右转动，病人出现水平眼球震颤或偏侧凝视时评为2分。

也称作迷走反射，代表延髓功能，即压迫病人眼球可引起心率减慢，评为1分。

以上反射均不能引出，表明病人脑干功能已经丧失，评为0分。

1960年华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科蒋先惠教授首次提出了“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻（Ⅰ级）、中（Ⅱ级）、重（Ⅲ级）3型。1965年在北京颅脑损伤专题会议上进行了重新修订和补充；并于1978年在南京第二届中华神经精神科学术会议上，从重型中又分出了特重型。目前上述分类已成为国内公认的标准。具体分型及分型标准如下。

此型主要是指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折。

（1）昏迷时间 0～30min。

（2）有轻度头昏、头晕等自觉症状。

（3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。

此型主要指轻度脑挫裂伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。

（1）昏迷在 12h 内。

（2）有轻度的神经系统阳性体征。

（3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。

此型主要有广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。

（1）深昏迷，昏迷在12h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；

（2）有明显的阳性体征；

（3）体温、呼吸、血压和脉搏有显著改变；

（1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；

（2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。