第二章　放射性粒子治疗头颈部肿瘤的护理

口腔颌面部恶性肿瘤以上皮源性组织来源最多，尤其是鳞状上皮细胞癌最为常见，一般占80%以上；其次为腺源性上皮癌（黏液表皮样癌、腺癌、腺样囊性癌、导管癌、恶性多形性腺瘤、腺泡细胞癌等）及未分化癌；肉瘤发生于口腔颌面部者较少，主要为纤维肉瘤、骨肉瘤等；多发生于40～60岁，男性多于女性。部位以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦常见。

目前恶性肿瘤的治疗手段依然是手术、放化疗或联合治疗。但是这几种疗法并非对所有肿瘤都适宜，所以多学科、多手段治疗方案已经确定为恶性肿瘤的治疗准则。口腔颌面部的恶性肿瘤遵循治疗方案个性化原则、综合治疗观点、多科协作观念，以及患者及家属配合理念，以注重首次治疗效果为宗旨。

近年来，放射性 ¹²⁵I粒子组织间植入治疗以其局部控制率高、高度适形、微创、副作用小、易于防护等优点治疗口腔颌面部恶性肿瘤取得了较好的临床效果。

目前， ¹²⁵I粒子组织间近距离放射治疗在口腔颌面外科领域的应用主要是针对上皮源性恶性肿瘤，包括鳞状细胞癌和腺上皮来源的恶性肿瘤，也可用于肉瘤的治疗。

结合手术治疗可以明显提高肿瘤的局部控制，并具有面部形态保存好、面神经功能恢复好等优点。

¹²⁵I粒子组织间近距离放射治疗口腔原发癌必须严格按照适应证的选择，选用前必须考虑原发癌的病理特点以及转移因素等。更适合用于因全身疾患、年龄等因素而不宜于手术的患者。

适用于Ⅰ～Ⅱ区的颈淋巴结转移的综合治疗，而多区转移者应结合外照射放疗。

颅底肿瘤由于位置深、邻近结构复杂而致肿瘤根治困难，手术可严重破坏面部正常解剖结构，甚至毁容。 ¹²⁵I粒子组织间近距离放射治疗颅底恶性肿瘤较其他方法具有创伤小、局部控制率高的优势。

1.有明显重要脏器功能不全者。

2.预计生存期小于3个月者。

3.有广泛远处转移者。

4.基本条件很差的肿瘤（溃疡性肿瘤）。

5.外照射出现严重并发症者。

6.有严重伴随疾病不能耐受插植手术者。

7.有出血倾向者。

粒子植入后须进行植入质量评估，利用CT和X线平片融合技术，找出CT扫描图上的粒子，得到肿瘤内剂量分布，进行疗效评价。

1.评估患者的心理状况，有针对性地实施心理护理，建立相互依赖的护患关系，给予患者持续的情感支持，开展系统的健康教育。

2.采用通俗易懂的语言向患者及家属介绍粒子植入治疗的特点，术后如何防护，可能出现的并发症及注意事项，使其能够正确认识疾病及治疗方法，了解良好的心态和稳定的情绪有利于手术的成功及术后的康复，以取得患者及家属的理解与配合，并通过家属的心理支持，减轻患者的顾虑，增加治疗的信心。

手术前一天晚上食用清淡易消化食物，术前6小时禁食水。在禁食期间需注意患者有无低血糖等异常现象，必要时补充液体。

完善血、尿、便、胸片、心电图、CT等常规检查，必要时检查肺功能及心脏彩超，如有异常及时与主管医生沟通，避免延误治疗。

（1）男性患者须剔除胡须。

（2）腮腺区手术：术侧腮腺耳屏前，耳上后发际上3～5cm。

生命体征、心肺功能、肝肾功能、血型、X线片等。询问患者家族史、既往史、药物过敏史等。

对于口腔颌面部恶性肿瘤患者，由于疾病造成食欲减退、进食困难、咀嚼困难、吞咽困难、食物摄入不足，以及放化疗的不良反应等，造成营养状况低下，因此需要进行评估给予营养支持。

1.保持口腔清洁，必要时遵医嘱术前洁治。

2.口内手术患者在术前一天和晨起刷牙后用漱口液含漱1～3分钟。

3.面神经功能检查。

4.根据手术部位准备防辐射铅垫。

5.指导患者试戴义齿基托布源器。

切开包、20ml注射器1个、美敷贴、吸引器连接管、无菌手套、消毒液。

治疗计划展示台、铅衣、防护眼镜、防护手套、尺子2把、个性化模板、消毒好的粒籽源、粒子枪、插植针、刻度标示、弹夹、划线笔、碘酒棉签、酒精棉签、射线探测仪。

采取仰卧位，根据肿瘤的具体位置充分暴露手术部位。

根据患者CT影像资料，利用计算机三维计划系统（TPS）将影像资料导入，勾画近距离放疗的治疗靶区，确定并计算出肿瘤所需照射的处方剂量及所用粒子的数目，完成 ¹²⁵I粒子植入计划设计。术中通过CT引导、导航系统引导、个性化模板以及义齿基托布源器完成术中放射性粒子的精确植入。

1.术中用安全带约束患者，防止坠床。

2.协助麻醉医生固定气管导管，避免在治疗过程中脱管造成麻醉意外。

3.患者肩下垫肩枕，使手术视野充分暴露便于医生操作。

4.患者眼睛贴医用手术贴膜，防止术中误伤。

5.粒籽源消毒　“弹夹”交医师，装好粒籽源后消毒灭菌。

6.定位　按照治疗计划书定点（划线笔、尺子）、碘酒棉签固定。

7.常规消毒　碘伏消毒后，铺设4块双层治疗巾。

8.植入针　将刻度标示按医师要求放置相应刻度上，递给医师，医师按照计划书及术前定点放置植入针。

9.照相　无菌尺子放于指定位置照相留底。

10.粒子植入　用植入枪将粒子送入植入针内，配合术者进行粒子植入。

11.拔除粒子植入针　用探测仪探测拔除的粒子植入针内是否有残余粒子。

12.处理创口　术毕清洁创口，贴美敷贴。

1.观察生命体征的变化。

2.疼痛护理　评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止疼药并观察用药后效果。

3.伤口的护理　观察伤口渗血、肿胀情况；尤其是对于口底、咽旁、舌根部植入的患者，要严密观察伤口的肿胀、渗血情况，保持呼吸道通畅；必要时进行呼吸监测，床旁备气管切开包等抢救装置。

4.皮肤护理　粒子植入后，应用温水和柔软的毛巾轻轻沾洗术区的皮肤，避免用力；腮腺区手术的患者宜穿棉质、低领上衣，避免摩擦术区皮肤。

5.饮食护理　口外植入的患者第1天进软食，舌部、口底植入的患者术后1～2天进流食，第3天开始可进普食。佩戴义齿基托布源器的患者不能咬食硬物，避免损坏布源器，饭后取下布源器清洗，保持布源器和口腔的清洁。

患者出院后要对该患者的病室、床单位、卫生间进行电离辐射安全检测，保证环境安全。

（1）鼻腔、上颌区粒子植入的患者不能用力打喷嚏或擤鼻涕。

（2）如有粒子脱落，立即通知医护人员，不要自行处理。

（3）加强粒子植入患者的晨晚间护理，观察患者的床单位是否有脱出的粒子。

（4）对保洁人员进行宣教，如发现疑似粒子，不要盲目清理，应及时通知医护人员，避免流入社会造成环境污染。

具体内容详见第十六章。

头颈部肿瘤粒子植入术后患者防护主要采取距离防护和时间防护，由于此部位不规则，屏蔽防护时需要根据患者的治疗部位定制铅垫（图2-1、图2-2）。

肺栓塞是粒子植入术后最严重的并发症之一，故术后应密切观察患者的呼吸。若患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，伴心率加快、发绀等症状，应立即报告医师处理，并嘱患者绝对卧床休息，勿深呼吸，避免剧烈咳嗽或用力活动。

给予冷敷。

对症、镇痛。

对症处理，也可自愈。

对症、镇痛。

1.加强身体锻炼，提高身体素质。

2.注意保护粒子植入区域，避免皮肤破损或粒子脱出。

3.放射防护　铅垫需佩戴2个月，居家后尽量不与孕妇和儿童近距离接触。

4.粒子脱落　患者居家后发现有粒子脱落时，不可徒手捡起，可使用长镊子夹起，放置于带盖的铅制器皿中，存放于隐蔽的位置，立即与主管医生联系或报告相关主管部门处理。

5.复查时间

（1）第一年：治疗后2个月、4个月、6个月、9个月、12个月复查。

（2）第二年：每3个月复查。

（3）第三年：每4个月复查。

（4）第四、五年：每6个月复查。

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