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第二节 问诊的内容
要点提示
这部分包括6个方面的内容，其中问主诉和问现病史是学习重点。所以刘老师一般结合临床实际重点讲述这两部分。同学们要很好地掌握问主诉和问现病史的方法。
一、一般情况
问诊的内容，第一项是一般情况，包括患者的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。
课堂精华实录
一般情况的内容，老师不用讲，有文化的人都会写！这就是填空，填在病历上，程序而已，没有技巧！但对我们目前的诊治，却有一定的意义。例如，年龄因素、工作性质，就可以帮助我们来判定一些疾病。
比如说一种职业病——尘肺。尘肺，往往见于特殊工作环境下的人群。我国法定有12种尘肺，大家可能知道的，比如说，煤工尘肺、电焊工尘肺等。我们在判断的时候都要结合患者的工作进行综合分析。
二、主诉
主诉的概念，是要求大家掌握的。主诉，是指患者就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。简单的主诉，如“头痛3天”，刘老师还讲了临床常用的“复合主诉”。
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问主诉很重要，抓住了主诉，问诊就有了纲，然后围绕这个纲问下去，就会了解疾病的基本情况。那么，怎样问主诉？一般是这样问，“你哪里不舒服？”或问“你怎么不好？”然后问“多长时间了？”患者回答的第一句话往往就是主诉。如果回答的不符合要求，就要进一步询问，也可以给予提示。
临床上常用的还有“复合主诉”，什么是复合主诉？两个或三个主诉合在一起，就叫作复合主诉。这几个主诉必须有因果关系才能写在一起。例如，“水肿半年、心悸2个月加重半个月”，这种心悸是水饮引起的，因此写在一起。如果没有因果关系，就不能写在一起。例如，“头痛2个月”“腹泻3天”就不要写在一起了。同学们一定在想，这心悸和水肿有因果关系吗？有！水肿，水饮之邪为阴邪，水湿内盛上凌于心，影响心阳的功能，患者就会心慌。这两者之间是什么关系？因果关系！所以合写在一起，构成复合主诉。
三、现病史
现病史是指从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过、现在症状。刘老师在讲述这部分内容时，应用了情景创设的方法，既活跃了课堂气氛，激发了学生的学习兴趣，又锻炼了同学们的实际应用能力。
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现病，指的是现在这个病，就诊时的这个病！就诊，就是看病！现病史主要包括发病的原因、时间、当时的症状，后来病情的演变和经过了怎样的治疗，现在的症状。下面我来举个例子，说明现病史的问诊过程。
来了一位患者，学生，18岁，男性。
问：“你哪儿不舒服？”答：“我拉肚子。”
问：“多长时间了？”答：“3天了。”
好，请同学们说一下主诉。对，主诉有了：腹泻3天！下面接着问，要问发病情况了。
问：“拉肚子前，吃了什么？”答：“中午和同学一起去吃包子了！”
问：“其他同学怎么样？”答：“都不舒服，有的拉肚子，我最严重。”
问：“什么时候开始的？”答：“下午3点。”
问：“拉了几次？”答：“当天拉了3次。”
问：“大便是什么样子的？”答：“不消化的，酸臭的东西。”
问：“肛门当时有感觉吗？”答：“没有。”
问：“后来怎么样了？”答：“第2天大便10次，肛门热，还想吐。”
问：“看过没有？”答：“昨天看过了，保健科医生说是急性肠炎。”
问：“吃药了吗？”答：“吃的黄连素、PPA。”
问：“吃了这些药有缓解吗？”答：“没有。”
问：“现在什么感觉？”答：“恶心、想吐、肛门发热，还想拉。”
问诊告一段落，给你们2分钟的时间，把上面现病史的问诊整理一下，并写成一段文字，潦草点儿没事，写完就行。（2分钟后）好了，时间到了，我总结一下。这个患者的现病史应该这样写：患者3天前因食包子，当天腹泻3次，便稀，有不消化食物，肛门无异常，后经保健科诊为急性肠炎，服用黄连素、PPA后，症状加重，一日腹泻10次。现腹泻，伴肛门灼热、恶心、呕吐。
四、既往史
既往史，包括平素身体健康状况，以及过去曾患疾病情况。素体健壮患病多为实证，素体虚弱患病多为虚证，素体阴虚易感温燥，素体阳虚易为寒证湿证。曾患疾病，可能与现患疾病有密切关系。刘老师往往结合实例，讲述课本内容。
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既往史如何来问？这样问，“平时身体怎么样？以前得过什么病吗？”如果患者回答：“除了感冒，什么病也没得过。”那就是健康状况良好，既往是健康的。如果患者说我有胃溃疡或者说肝炎等，那就要继续问，得了多长时间了，在病历中写清楚。问既往史有什么用？它可以提醒医生，用药的时候要考虑到患者已有的病证，注意患者下一步病情的发展。
举个例子。患者是来看感冒的，但通过既往史的询问，知道他有慢性支气管炎，那我们就要照顾到慢性支气管炎，而不是单纯的治疗感冒了。
五、个人生活史
个人生活史，包括生活经历、饮食起居、精神情志、婚姻生育状况等。刘老师结合实例讲述内容而非面面俱到，并强调学习中医诊断治疗疾病的同时，也要掌握养生学知识，注意营养均衡，起居有时，内养精神，养成良好的生活习惯，并且强调作为一名中医师，首先自身要有健康的生活方式，然后才能影响患者。
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个人生活史，要问生活经历。比如说，问到去过外地吗？因为我们要因人、因时、因地制宜，要注意自然界对人的影响，所以要问到生长、生活、长期工作过的地方，干过什么工作。当然不是说要患者详细汇报自己的生活经历，而是结合目前病证有选择地进行询问。
再说到饮食起居，要问，生活有规律吗？《黄帝内经》中讲到“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”，就是在强调中医学的养生之道。同学们学习了中医不但要会诊治疾病，自己首先要足够健康，然后你的话才能有足够的说服力，所以建议同学们要改掉自己一些不良的生活习惯。
还有一项是婚育状况，要问，结婚了吗，有孩子了吗，有几个？一般在妇科、妇产科要问得更为详细，要涉及月经的方方面面。月经问题，我们后面详细讲解。
六、家族史
家族史，了解家族史对诊断传染病和遗传病有重要意义。例如高血压、糖尿病、某些癌症、中风、精神性疾病等都有遗传性；肝炎、肺结核都有传染性。刘老师不但举例子提到上述常见疾病，还提到了同学们在中学接触过的一种疾病——血友病，加深同学们的印象。
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说到家族史，同学们听说过血友病吗？看来有的同学知道，血友病是一种遗传性出血性疾病，它是由于血液中某些凝血因子的缺乏而导致的严重凝血功能障碍。由女性传递，男性发病，伴X染色体隐性遗传病。再如，高血压病、糖尿病等都有遗传性，有家族史。看来“找对象查三代”，其实挺有必要。
课后思考
1.主诉的组成有哪些要素？如何抓住主诉？
2.举例说明如何围绕主诉进行现病史的问诊？