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第三节 问现在症
问现在症是问诊这一章的重点。问现在症状，也就是问目前患者仍然有哪些不适，哪些难受，哪些痛苦，需要解决什么问题。主要内容有以下几条：问寒热、问汗、问疼痛、问胸腹、问耳目、问睡眠、问饮食、问二便、问经带、问男子等。刘老师讲课的重点主要有问寒热、问汗、问疼痛、问睡眠、问饮食和问二便6个方面。
一、问寒热
要点提示
需要重点掌握的内容：一是恶寒与畏寒的区别；二是寒热往来的形成机理；三是潮热的类型及其临床意义。
刘老师首先讲述的是问寒热的意义，然后才介绍寒热的概念。
课堂精华实录
问寒热非常重要，其意义体现在两个方面。第一，可以反映病邪的性质。外来的病邪，是寒性的还是热性的，通过问寒热我们可以获取基本的判断；第二，可以判断阴阳的盛衰。人体阴阳的盛衰，表现出来就是寒热，张景岳讲“寒热者，阴阳之化也”，意思是说，阴阳的变化产生了寒热。也就是《黄帝内经》所讲的：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”所以，我们通过询问患者的寒热可以判断患者阴阳的盛衰。
什么是寒？什么是热？所谓的寒，就是指患者自觉身寒怕冷。但是大家要明白一个问题，在天气寒冷的冬天，正常人也觉得身冷。那么，我们该怎么理解病理的寒，这很重要的。如果说大部分人或一般人都不怕冷，而这个人又明显地怕冷，那就可以考虑他是寒。如果大家都怕冷，那可能是天气原因，不是病理状态。
寒又分为两种，一种是恶寒，一种是畏寒。这两种寒的表现及意义都是不同的。同学们要分清楚。恶寒是指患者怕冷，加衣被、近火取暖不能缓解，就是他仍然觉得很冷。如果患者怕冷，多穿些衣服，或者烤火取暖，寒冷可以缓解，这一种寒冷称作畏寒。
畏寒的形成主要是脏腑阳气虚衰，无力温煦机体而怕冷，此为虚寒证。如心阳虚、脾阳虚、肾阳虚等，皆以畏寒为主要表现之一。还可以因为寒邪内侵，或饮食生冷，导致阴寒内盛，阻遏阳气，机体失于温煦而怕冷，此为实寒证。如寒邪直中肠胃而突发以脐腹冷痛为主症的胃肠实寒证；寒邪侵犯足厥阴肝经而引起以少腹牵引睾丸冷痛为主症的肝经实寒证等，都可出现畏寒。实寒之畏寒，病程较短，多有受寒及饮食生冷的病史；虚寒之畏寒，病程较长，多由慢性疾病损耗脏腑阳气而致。
什么是热？热有两方面含义。第一，是体温增高，也就是体温超过了正常的体温就是发热；第二，体温不高，就是没有超过正常的体温，但是患者自身觉得发热，这种情况也是热。
中医诊断学的常见学习格式为“名称-表现-临床意义”，从这里就开始有明确的体现。下面我们要学习的是常见寒热症状，包括恶寒发热、但寒不热、但热不寒与寒热往来4个方面。为了教与学的方便，刘老师没有按照课本顺序进行讲解，而是把寒热往来提到第二个来讲，主要是比较恶寒发热与寒热往来概念方面的异同。然后，才讲但寒不热、但热不寒。
（一）恶寒发热
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恶寒发热，是指恶寒与发热并见的症状。就是说患者既怕冷，体温又升高；也可以这样说，在体温升高的同时出现怕冷。这是表证的一个特点。特别是恶寒，“有一分恶寒就有一分表证”这句话，就是在强调恶寒对诊断表证的重要意义。但不能认为只要有恶寒就是表证，只要是表证就必须有恶寒。
再强调一下，就是这里的发热，用手能摸出来，甚至烫手，用体温表能量出来，但患者却不觉怕热，只感觉怕冷。所以，恶寒是个自觉症状，而发热则是个他觉症状。
接下来，刘老师分析了表证产生恶寒发热的机制，是在复习卫气的功能基础上讲解的。我们知道卫气的功能有防御外邪、温养全身和调控腠理。具体讲，卫气具有防御外邪入侵的作用，卫气充盛则护卫肌表，不易招致外邪侵袭；卫气充足，机体得卫阳之温养，则可维持人体体温的相对恒定；卫气能够调节控制腠理的开合，促使汗液有节制地排泄。
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请同学们思考，我们机体抗邪的屏障之一是什么？是卫气！而表证，指外邪侵袭体表。那么，正邪相争在哪里？在体表！是卫气在与邪气抗争，卫阳受到阻遏，功能就会受到影响，温煦作用受到影响人就会恶寒；卫阳不能正常宣发，就会郁而发热了。
（二）寒热往来
寒热往来，指恶寒与发热交替发作，为半表半里证的主要特征。这个知识点涉及《伤寒论》中的病证，并且涉及半表半里这样的理解难点，刘老师采用避重就轻的处理方式，简单介绍少阳病与疟疾，使同学们有初步认识，并可以掌握相关知识点。
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下面我讲寒热往来。首先要明白什么是寒热往来。理解要点是“交替”。恶寒与发热交替发作，也就是一会儿怕冷，一会儿怕热，所以这里的恶寒和发热都是患者的自我感觉。寒热往来是半表半里证的主症。半表半里证就是说既不在表也不在里。在哪里？在表里之间。在《伤寒论》上称为少阳病。
有同学问，哪一层才是半表半里？注意了，半表半里并不是解剖学概念，而是要从生理病理层面进行理解，是指正邪斗争的阵地处于表里进退的状态。这个问题我在“八纲辨证”中还会展开讲，这里简单这样理解就可以了。
有关寒热往来的临床意义，一是见于刚才讲过的少阳病，二是见于疟疾。少阳病是外感病的一个类型，特点是寒热往来，没有规律，也就是不定时的寒热往来，就是在这一天当中，一会儿怕冷，一会儿怕热，反复多次地出现，没有什么规律可言。
而疟疾与少阳病不同，其特点是寒热往来有规律，患者都有思想准备。如早上8点开始怕冷，鼓颌战栗，半小时后大汗淋漓，头痛如劈。第二天同一时间再次出现，这是一日疟；若隔两三天发作一次，称隔日疟、三日疟。有没有时间规律是少阳病和疟疾在寒热往来这个症状上的主要鉴别。
这里我再补充一点，寒热往来除了见于外感病和疟疾以外，还见于其他病证。不管什么病，只要出现寒热往来，它的病位就在半表半里，病机就是气机不利，都可用小柴胡汤治疗。
（三）但热不寒
但热不寒的学习，我们要接触3个小的知识点：壮热、微热和潮热。学习要点有：壮热指高热持续不退，不恶寒反恶热，属里实热证；微热指发热不高或仅自觉发热，见于阴虚、气虚、气郁和小儿夏季热等；潮热指发热如潮汐有定时，即按时发热或按时热更甚，包括阳明潮热、阴虚潮热、湿温潮热和温病热入营分等。内容比较多，相对来讲也比较重要，这当中涉及的病证对于现阶段的同学们来讲有一点难度，所以刘老师讲述用时较长。
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首先讲壮热。壮热要具有两个条件，第一个必须是高热，体温一般是要超过39℃；第二个是这个高热要有持续性。如果高热一会儿又退了，这不是壮热。持续性的高热就是壮热了。这一种热是里实热证的一种特征。例如《伤寒论》上提到的阳明病，再就是温病过程当中出现的气分证，其特点就是以发热为主，而且是持续性的发热，呈现出壮热的特点。不但外感病可出现壮热，内伤病也可出现壮热。
第二讲微热。微热相对壮热，体温不很高，或者说体温不高，仅仅是患者觉得发热，这是微热，主要由阴虚、气虚、气郁等引起。
阴虚引起的微热最常见。阴虚引起的微热特点是下午和夜间低热，伴有盗汗、颧红、五心烦热等。
气虚发热的特点是，劳累以后病情发作或者加重。气虚发热，临床并不少见，但其发热的机制不好理解，临床辨证也有困难。所以在这里还要讲一下这些问题。
从中医理论讲，阳气盛则热，阳气虚则寒。那么，气虚为什么会发热呢？这要从两个方面来解释。
一是脏腑气虚，升降无力，气郁而发热。二是由于气虚，推动无力，以致水停、血瘀、食滞等，瘀滞日久而发热。由于气虚特别是脾气虚，是发热的根本原因，所以，气虚发热都往往具有气虚及脾虚的见症，如热势高低不一，常呈低热而见间歇，且发病缓，病程长，数周、数月以至数年，伴有少气乏力，食少便溏，形体虚弱，舌质淡，脉数而虚等。其中脉虚最为关键。
微热的原因比较复杂，除了上面讲的几种原因，还见于阳虚、瘀血等。我曾诊治过多例阳虚的发热患者，其辨证要点是不发热的时候身体畏寒疲倦，舌淡脉弱。根据“甘温除热”的原理，这种发热可以选用补中益气汤、麻黄附子细辛汤等方药治疗。
第三讲潮热。我们先看看什么是潮热。潮热就是按时发热，有定时的发热，或者是按时热甚。注意，按时发热和按时热甚的意义不同。按时发热讲的是患者在一天当中体温按时升高，某些时候体温是正常的；如果这一天当中患者都在发热，到了某个时候体温升高得更明显，就是按时热甚。例如阳明病的热，就是到了下午日晡的时候即3~5点发热比较明显。
潮热可以分为以下几种情况，第一个是下午3~5点热甚的，就是日晡潮热，又称阳明潮热。因为这种热，定位在阳明，包括胃、肠。胃肠有热引起来的下午3~5点热甚，所以这个情况是阳明潮热，也是日晡潮热，主要见于阳明腑实证。这里的腑就是代表胃肠，这里的实主要是讲邪气阻滞，粪便和热相结合，结于大肠，大肠腑气不通引起来的发热，就是阳明腑实证。
第二就是阴虚发热。如果患者是午后发热或者夜间发热，而且这个热还是低热，这个情况主要就是阴虚。阴虚则产生内热，到了下午阳气入里，就加重了内热，所以患者就出现了低热。
另外还可见于瘀血，这个比较少见，但是临床上也能碰到。这里我想起了一个病例。有个患者因为低热吃了不少中药，就是治不好。有一天在打扫卫生的时候，发现窗台上有两盒跌打丸，她想，放着也是放着，不如吃了它，于是每天吃两丸，吃完这两盒跌打丸，低热就好了。大家知道跌打丸是活血化瘀的，结果治愈了低热，说明这个低热是血瘀引起的。
第三，身热夜甚。这个身热夜甚就是说患者在一天当中体温都处在升高的状态，到了晚上这个热比较厉害，同时它可能有身热不扬、头身困重、舌苔黄腻等这样一些征象。中医讲这是温病，是温热病邪深入营血的表现。
（四）但寒不热
但寒不热，指患者只感寒冷而不发热的症状，是里寒证的特征。但寒不热有新病恶寒和久病畏寒两种类型，分别提示里实寒证和里虚寒证。刘老师言简意赅地结合阴阳盛衰直接分析了里实寒证和里虚寒证的临床表现。
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但寒不热的患者只怕冷，不怕热，这种状态见于两个病证。第一个是里实寒证，第二个是里虚寒证，这两个证都是阴阳的盛衰变化所产生的。刚才我们讲到阴盛则寒就是讲的里实寒证，阳虚则寒讲的是里虚寒证。临床所见，后者居多。
阴寒内盛，患者出现怕冷，不发热，另外这种怕冷时间都比较短，就是病程特别短，往往有感受外寒或者饮食生冷的这种病史，这是和虚寒证的主要区别。
所谓的虚寒证，就是脏腑的阳气不足，例如心阳虚、脾阳虚、肾阳虚。这些脏腑的阳气损伤，阳气不足，不能温煦机体，所造成的患者怕冷，称作里虚寒证。除了怕冷以外，这样的患者，病程都比较长，身体比较虚弱，舌象、脉象都处在一种虚证的症状，具体的鉴别我们到八纲那里去学。
我们学到这个地方，问寒热的内容就结束了。这一部分在临床上是常用的一部分内容。我们在掌握这一部分的时候，首先要把寒热的概念搞清楚，中医学讲的热和西医学讲的热有一定的区别，因为中医讲的发热除了体温升高以外，患者还有自我感觉发热这一个特点；其次这里的一个难点就是潮热，在寒热的判断里边潮热是个难点，潮热又分3种情况，包括阴虚潮热，阳明潮热，还有温病的潮热。这要根据发热的特点、热势还有发热的时间，以及其一些佐证，像舌苔、脉象、病史等去判断。因为这关系到辨证是否正确，用药是否妥当，所以要认真仔细地分辨。
课后思考
1.你对“有一分恶寒便有一分表证”是如何理解的？
2.产生寒热往来的机理是什么？
3.气虚阳虚为什么会引起发热？甘温除热的机理是什么？
二、问汗
要点提示
熟悉出汗的3个要素，是理解生理、病理汗出的基础。临床常见的异常汗出是自汗和盗汗，所以这是这部分学习的要点。
汗，有生理的有病理的，首先要分清。正常人在气温很高、剧烈活动、过食辛辣、衣被过厚、情绪激烈等的情况下出汗，是生理现象，大家肯定都有类似的经历。生理性汗出有调节体温、滋润皮肤的作用。什么是生理性的？什么是病理性的？听听刘老师的解释吧。
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生理性的出汗，那就是汗该出时出，不该出时不出！那么什么是病理性出汗？反过来说就是了。是什么，自己说说看。对！汗该出时不出，不该出时而出！非常的通俗，这也是知常达变的应用。
首先我们来谈谈汗的形成。《素问·阴阳别论》给出了一个非常精练的解释——“阳加于阴谓之汗”。阳指的是阳气，阴指的是津液，这句话指出了汗形成的动力——阳气，物质基础——津液，汗形成还有一个要素：玄府。玄府是汗出的通道。阳气蒸化津液经玄府达于体表就形成了汗，这就是汗形成的三要素。讲述这部分内容时，刘老师在讲述三要素的基础上培养同学们分析问题的能力。
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要想出汗，得满足3个条件：阳气、津液和汗孔。阳气蒸化津液经从汗孔出来就形成了汗。那么请问，问汗能了解什么？对！通过问汗可以了解阳气、津液和汗孔的病变。这就是问汗的意义了。具体讲：问汗是诊断病邪的性质，了解阴阳盛衰的依据之一。
异常汗出有多种，刘老师重点讲自汗、盗汗，因为这两种汗出最多见，而且有重要的临床意义。
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首先讲一下自汗。在非睡眠状态下，不因天热、过度劳作、穿衣过暖、饮食辛热及服用发汗药物等因素而自然汗出者，是谓自汗。
自汗多因于阳虚、气虚，肌表失于固摄，腠理空虚而汗自出。自汗可见于多个脏腑之气虚，其中以心气虚、肺气虚为多见。自汗的患者多伴有少气乏力、畏寒肢冷、舌淡脉虚等阳气亏虚的症状。
盗汗，乃患者睡时汗出，醒后汗止，多由阴虚所致。
关于阴虚盗汗的机理，至少有两种认识。一是认为入睡时卫阳入里，不能固密肌表，津液外泄而汗出，醒后卫气复出于表，肌表固密，则汗止。二是认为入睡时阳入里，而由于阴虚不敛阳，卫阳外浮带津于肌表，故汗出，醒后卫阳主外，故汗止。前者主张肌表不固为主因，后者认为阴不敛阳为缘由，两说各具其理，但均未道出阴虚盗汗之真谛。我认为，阴虚盗汗与阴虚潮热的机制类似，是由于阴虚而生内热，入睡时卫阳入阴，内热得助，虚热更甚，而由内外透，蒸发津液外出肌表而为汗，醒后卫阳出表，内热减轻，故汗止。
课后思考
1.汗出的3个条件是什么？各自的作用是什么？
2.自汗和正常汗出都是发生在白天，那怎么区别？
3.盗汗是阴虚，自汗是气虚，如果既有盗汗又有自汗呢？
三、问疼痛
要点提示
首先要了解疼痛产生的机理。一是不通则痛，二是不荣则痛。重点是掌握疼痛的12个性质，因为掌握了这个再学习疼痛的部位就比较容易了。
（一）问疼痛的性质
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我首先请大家想一个问题，我们怎么来问患者疼痛的性质。你能不能问“你的疼痛是什么性质的？”不能！该怎么问？这样问“你是怎么个痛法？”或者问“你疼痛的特点是什么？”如果患者还是回答不出来，那你可以给予提示。例如，你这个疼痛像不像针扎的感觉？你这个疼痛部位有没有灼热的感觉？等等。
我们要学习12种疼痛的性质。首先我们要学到的一组是胀痛与刺痛。
胀痛，患者不但疼痛，而且有发胀的感觉，疼痛而胀。如果胀痛出现在胸胁脘腹，那是因为气滞；如果是头和眼睛胀痛，那是因为肝阳上亢或肝火上炎。可以说：除了头目外的胀痛皆可诊断为气滞，请牢记。我要强调的是什么？对！胀痛最常见的临床意义是气滞。
此处出现了肝火上炎与肝阳上亢。两者在证候与病机上有近似之处，因火性炎上，阳气亦亢于上，故均以头面部的症状突出。肝火上炎是实热证，而肝阳上亢是上盛下虚的虚实夹杂证，详细的区别刘老师会在脏腑辨证具体讲解。下面继续讲解的是刺痛。
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刺痛，是瘀血导致疼痛的特点。这种疼痛同时还具备部位固定和夜间加重的特点。痛的部位是固定的，较好理解，那么为什么会在夜间加重呢？首先，大家考虑这是“不通则痛”还是“不荣则痛”？显然是“不通则痛”！那么晚上，血液的循行速度会更慢些，这种不通就会更加严重，疼痛也就更重了。
刘老师讲述的次序和课本不同，接下来讲到的冷痛、灼痛、隐痛、绞痛分别对应寒、热、虚、实的临床意义，这4种疼痛的性质、临床表现和临床意义都较为单纯。
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冷痛，指疼痛而有发凉的感觉，多见于寒证。灼痛指疼痛而有发热的感觉，多见于热证。举个简单的例子，一位胃痛的患者，胃中灼热，那就是胃热；像冰似地发凉，那就是胃寒了。
隐痛，指疼痛得不厉害，可以忍受，隐隐约约地痛；绞痛那就难以忍受了，像是刀绞似的。隐痛往往是正气不足而导致的“不荣则痛”。例如，脾胃阳虚导致的脘腹疼痛、肝阴不足导致的胁痛以及肾精不足导致的头痛等都以隐痛为特点。
绞痛往往是邪气阻滞，可以是有形的，也可以是寒邪。例如，胆道蛔虫症、胆结石、肾结石等。大家并不是很明白胆道蛔虫症、胆结石、肾结石这些病症，但能够明确地知道蛔虫、结石都是有形的实邪，在现阶段的学习就可以了。
很快有关疼痛的性质刘老师就已经讲解了6种。下面的讲解凸显了一个特征，就是结合部位与疾病进行。
例如痹病。痹病指由于正气不足，风、寒、湿、热之邪侵袭人体，经络痹阻，气血运行不畅，临床以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要特征的疾病。
痹病常见的类型有：行痹，风气偏胜，酸痛，游走不定，多病及上肢；痛痹，寒气偏胜，疼痛剧烈，部位固定；着痹，湿气偏胜，湿酸痛重着，麻木沉重；热痹，热邪偏胜，红肿热痛，全身症状明显；尪痹，痹病日久，关节肿大、僵硬、变形，甚或尻以代踵，脊以代头为特征。下面是对走窜痛与固定痛的讲解。
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走窜痛与固定痛是相反的一对，我把它们放在一起讲。
走窜痛那就是疼痛部位不固定。固定痛那就只这一个地方痛。这两者出现在不同的部位临床意义则不同。
先说一个部位，胸胁脘腹。窜着痛，那是气滞，同学们回想一下，还应该怎么个痛法？对！胀痛！固定的，那是瘀血，还应该？对，刺痛。
再说一个部位，四肢关节。四肢痛主要见于痹病。痹病在《黄帝内经》里面有记载，是由于风寒湿邪气侵犯人体，阻滞筋脉导致的一种病证，在临床上就是以四肢关节痛为主要表现的。痹病的原因有风、寒、湿、热这4种邪气，所以痹病又分4种。
一是行痹。也就是以风邪为主的痹病，其临床特点是关节疼痛游走不定。这是风邪“善行”的性质所决定的。这一点同学们在《中医基础理论》里已经学到了，应该掌握的。
二是痛痹。就是以痛为主的痹病。痛痹主要病因是寒邪。寒邪具备了凝滞不通的特点。《黄帝内经》说“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，这就把痛和寒联系起来。
三是着痹。着痹的特点就是疼痛部位固定，而且比较沉重，阴天下雨加重。这种疼痛是由于湿邪引起的，以湿为主。
最后一种是热痹，这一种非常好理解。首先称其为热痹，热就会肿，肿就会红，所以这种关节痛，具备热、红、肿3个特点，这是辨别热痹的几个要点。
下面刘老师讲解的是重痛与空痛这一组。临床意义比较简单，容易理解，重痛主要见于湿证，空痛多为虚证。
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患者不但疼痛，而且有沉重的感觉，也就是发沉，就称作重痛，以头部、四肢部、腰部3处多见。大家认为是什么导致的？对，是湿邪。大家在学习中医基础理论时，学到过湿邪的致病特点之一为湿性重浊。正是因为湿性重浊，所以患者会有沉重的感觉。
再说疼痛兼有空虚感那就是空痛了，是精髓气血的不足而导致的。常见的，例如头空痛——脑子空荡荡的，一摇，空落落的——精髓不足。为什么？肾藏精生髓，脑为髓之海，肾精亏虚，脑髓不充，可以出现脑中空虚而痛。
疼痛性质的最后一组是掣痛与酸痛。掣痛，也称引痛、彻痛，指抽掣牵扯作痛，一处连及他处，筋脉失养或阻滞不通所致。刘老师常结合同学们熟知的西医学疾病进行讲解。
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下面讲讲掣痛。掣痛，一个地方连着另外一个地方痛，那是筋脉病。可以是阻滞类的，那就要舒筋活血；也可以是虚证类的，那就要补气养血养筋了。例如坐骨神经痛（腰痛连着腿痛）、冠心病（心痛连着背痛）和颈椎病（颈痛连着肩痛）这些都是，较好理解。
再看酸痛，大家首先想到的是剧烈运动之后。其实酸痛是一种较轻的疼痛感，可因为湿邪阻滞引起气血不畅的实痛。更常见的是肾虚导致的酸痛。肾主骨，腰为肾之府，因此，肾虚导致的酸痛常见于腰、膝部位。
（二）问疼痛的部位
问部位，应该在疼痛性质的基础上进行，如果疼痛的性质部分掌握得较好，这一部分就容易掌握。刘老师强调，学习知识是这样，但临床实际情况，应该先问到的是部位，然后才是分析疼痛的性质。
我们要学习8个部位的疼痛。
1.头痛
头痛分为辨经络和辨虚实两部分内容。
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头部有许多经络经过，所以，头痛首先要辨经络。例如头痛连着项痛，或者说连着项背，我们判断是太阳经头痛，因为太阳经起于目内眦，从目内眦到头顶，从头顶到项部，所以这个部位的痛，属于太阳经的头痛；如果头痛的部位在头的两侧，那就是少阳经头痛，因为少阳经分布在头的两侧；如果是前额这个部位连着眉棱骨痛，属于阳明经的头痛；如果是巅顶痛，就是头部最高的地方痛，那我们说属于厥阴经的头痛，因为足厥阴肝经到达头顶。
同学们明白了经络的部位和头痛的关系，也就是说能判断头痛是哪些经的。这对我们的用药大有益处。你们在《中药学》学到了一些治头痛的药物，例如羌活这个药，入太阳经，那就治太阳的头痛；柴胡入少阳经，那么少阳经的头痛就应该用柴胡；再如白芷入阳明经，那么阳明经的头痛也就选用白芷；吴茱萸入厥阴经，那么巅顶痛你就可以选用吴茱萸作为引经药物。
头痛还要辨虚实。这个是比较容易的，前面讲过所有的疼痛可以分为两大类，一类是实证，一类是虚证，那么头痛也不例外，不是实就是虚。这里的实，说的是外邪侵犯人体引发的头痛，或者是痰饮瘀血阻滞了经络引起的头痛；这里的虚就是正气不足引起的头痛，包括气血不足、肾虚引起的头痛。
下面刘老师连续讲到的是胸胁脘腹部位的疼痛，他强调此处的学习要点是，掌握其常见的相应病变部位。
胸痛多病在心肺，胁痛多病在肝胆，脘痛为胃部病变，腹痛则要注意脏腑分区。胸胁脘腹的胀痛多为气滞，而无论具体位置是哪里，气滞证的关键病变脏腑大都是肝。
2.胸痛
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胸痛，首先定位，这个疼痛的部位主要是见于两个脏，一个是心，一个是肺。大家看，主要见于这么几个病：胸痹、真心痛，这是心病；肺痈、肺痨等这是肺病。那么，再根据患者的临床表现，继续去诊断是心病还是肺病，例如胸痛兼有心悸胸闷者为心病，胸痛兼有咳喘吐痰者为肺病，详细的内容以后再给大家讲。
3.胁痛
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胁痛，出现胁痛不论是在左胁，还是在右胁，都是和肝胆有关！所以，我们可以说，胁痛就是肝胆病的症状。这个道理同学们应该明白的。首先肝胆部位是在右胁下，但是肝胆的经络，是分布在两胁的，所以这个部位出现的胀也好痛也好，就是肝胆病变的一个重要表现！那么肝胆的哪些病证可以出现胁痛呢？例如肝气郁结、肝胆火盛、肝胆湿热等，这些病证都能引起胁痛。
然后根据胁痛的性质去判断胁痛的病机。例如胁胀痛者为肝胆气滞，胁刺痛者为肝血瘀阻，胁灼痛者为肝胆火盛，等等。
4.脘痛
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脘痛，就是肚脐以上，胃所在的部位疼痛。胃的病变能够引起这个部位的疼痛，所以，这个部位痛，我们首先考虑是胃病。我们在诊断疾病的时候这个定位很重要，定在哪个脏、哪个腑很关键。其次我们要定性。定性怎么定？疼痛的定性，就是根据上一节课我们学过的“疼痛的性质”去定性的。大家看，如果这个脘痛进食后疼痛得比较厉害，是实证；如果吃饭以后疼痛可以得到缓解，特别是吃温暖的食物后疼痛可以缓解，大部分属于脾胃虚寒。
5.腹痛
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腹痛，脘下面这是腹部，包括脐周围，还有脐以下。脐周围我们称为大腹，肚脐以下我们称为小腹部，那小腹部的两旁我们称为少腹部。大腹这个部位主要是脾胃所在；小腹这个部位主要有肾、膀胱、大肠、小肠、子宫；少腹的部位主要是足厥阴肝经所走的部位。那我们通过腹部疼痛的问诊，就可以了解是脾胃病还是肾病、膀胱病、大肠病、小肠病、子宫的病，还是足厥阴肝经的病。
6.腰痛
腰痛是临床常见的一种痛，临床最常见的腰痛主要分为3个类型：肾虚、瘀血和寒湿。那么这3种腰痛有何不同？怎么去辨证？刘老师在前面讲过的疼痛的性质里面，已经有所涉及。
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肾虚的腰痛主要以酸痛为主，就是酸软而痛。疼痛的部位是腰的两侧为主，就是脊柱的两侧，腰大肌这个部位酸痛，这是它疼痛的部位。酸痛是它疼痛的性质。还有一个特点，就是这个肾虚腰痛是劳累加重。例如，到了下午，比较劳累，干完活以后，疼痛加重，休息以后疼痛减轻，这是肾虚腰痛的一个辨证要点。
第二种是瘀血腰痛。瘀血腰痛痛得比较厉害，而且性质是刺痛，往往腰痛牵扯到下肢疼痛，就是腰连着腿痛。例如腰椎的疾病，腰椎的骨质增生、腰的椎间盘突出等。这样的一些疾病，属于中医讲的瘀血，往往影响到下肢的疼痛。
第三种就是寒湿腰痛。上面讲过，湿邪致病有一个特点，出现重痛，腰部沉重而痛。患者有个明显的特点，就是天气要变化，如将要下雨、潮湿等，这样的天气患者的腰痛就犯了，就加重了。它像一个天气预报一样，告诉你明天或者后天将要变天，将要下雨了，这是寒湿腰痛的一个特点。
还有一种特殊的腰痛就是结石阻滞引起的腰痛。这种腰痛的特点就是突然发作，疼痛的性质属于绞痛，或者剧痛。如果这个结石在肾的话，则以腰痛为主，而且这个腰痛放射到少腹，也就是从肾这个部位放射到输尿管。这种情况我们可以考虑是结石阻滞了经脉引起的疼痛。
7.四肢痛
四肢痛，是在以疼痛为主诉的患者中非常常见的，四肢痛的学习参见刘老师前面讲过的一种疾病——痹病。
8.周身痛
周身痛，周身痛就是疼痛的部位遍布全身，要结合病的新久分析。新病，时间短，可以是感受了外邪——如感冒。感冒的患者，邪气侵犯到体表，经络不畅，就可以引起一个周身痛。另外，久病的患者经常卧床——气血不畅和气血不足，也可以引起疼痛，而这两种痛性质完全相反。
课后思考
1.疼痛的性质有哪些？各自的特点和临床意义是什么？
2.头痛的问诊要点是什么？
四、问头身胸腹
要点提示
该内容展开来讲较为繁杂，涉及病证也较多。而刘老师的讲解，详略分明。重点掌握头晕的病机及特点。
（一）头晕
头晕的病因病机和头痛较为类似，特别是头痛的内伤原因。刘老师特别强调可以参考头痛的内伤原因学习头晕的诊断。
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头晕的病因较多，我们逐个来分析。
肝阳上亢、肝火上炎导致头晕的特点是，生气着急后加重；气血亏虚导致头晕，多见于身体虚弱、精神不振的患者，其特点为劳累后头晕益甚，兼见面色较白；脾主升清降浊，痰湿最易困脾，脾困则清阳不升，患者不但头晕而且发沉；肾虚精亏的头晕，多伴有腰酸、遗精；瘀血阻滞的头晕，一种是因为外伤，这种患者多伴有头痛如针刺，经常发作；另一种是内伤瘀血，多伴有头脑昏沉，眼前发黑，甚则肢体麻木等。
（二）胸闷
胸闷，指患者自觉胸部痞塞满闷的症状，多见于心、肺、肝的病证。心、肺居于胸中，胸闷多见心、肺病变。另外，刘老师强调，肝病中的肝气郁结也可引起胸闷。
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首先，心主血脉（心气有推动血液在脉管中循行，流注全身的作用），当心气虚、心阳虚推动无力，气血运行不畅而产生胸闷，较好理解。同时，这类患者多见有我要讲到的下一个症状——心悸。
肺系疾病，很多都可以见到胸闷。肺主气，各种原因导致肺失宣降，都可以出现因肺气壅滞而出现的胸闷。如痰饮停肺，寒、热邪客肺等肺系实证，还有肺气虚、肺肾气虚等虚证都可出现胸闷。
心病、肺病出现胸闷我们可以理解，好理解。那肝病为什么会出现胸闷？这主要取决于肝的经络。肝的经络布两胁，然后走胸部，穿过乳房，到达巅顶，所以，左、右胸部都有足厥阴肝经的分布，当肝气郁滞时就会出现胸闷。因此，同学们要明白，胸闷不仅和心、肺有关，还和肝有关。
（三）心悸
心悸，是患者自觉心跳不安的症状，是心病的主症。心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚、心脉痹阻等，这些证的主要症状，都是心悸。心悸又根据其特点分为惊悸和怔忡。
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心悸，患者的表述多为心慌。心悸一旦出现就是心病的一个征象，是心病的一个主症。心病的许多证候，都以这个症状为主。惊悸，顾名思义就是因为惊而心悸，因为害怕而心慌。怔忡，是指心跳比较剧烈。古人描述得很形象，是上至心胸，下至脐腹，就是整个的胸部和腹部都在跳动。如果你望诊的话，你会发现胸部和腹部跳动得很剧烈。《黄帝内经》描述为“其动应衣”，就是在跳动的时候，衣服也都在动，衣随心动。
胁胀、脘痞、腹胀、身重等内容，刘老师一般简单一提，或者是要求同学们结合生理特点自学为主。
（四）胁胀
胁胀，指患者自觉一侧或两侧胁部胀满不舒的症状，主要见于肝胆及其经脉的病变，其原理与刚刚学习过的胁痛相同。
（五）脘痞
脘痞，就是脘腹部堵塞不畅，胀满不舒的症状，主要是胃病。胃，以降和通为主要生理特点，以降为顺，以通为用。若胃气不降、腑气不通就可以引起脘痞。
（六）腹胀
腹胀，和脾胃有关，但以脾为主。例如寒湿困脾、湿热蕴脾、脾气不足等引起脾气运化失职，都可以引起腹胀。
（七）身重
身重，主要与湿有关。头重也好，腰重也好，四肢重也好，都和湿有关，所以身重主要提示湿邪阻滞了经络，经络气血不通。
课后思考
1.头晕主要与哪些脏腑有关？为什么？
2.心悸、惊悸、怔忡三者有何联系？有何区别？
五、问耳目
要点提示
学习这一部分内容关键是要先理解耳目与内脏、经络的关系。从而掌握基本知识的同时寻找规律，举一反三，用推理的办法就可以掌握。
（一）问耳
问耳这一部分，刘老师强调我们需要掌握的规律性知识为：耳之实证责之肝，耳之虚证责之肝肾。
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首先我请同学们想一下，眼睛、耳朵和哪些脏腑有关？对，肾开窍于耳，肝开窍于目，这是大家非常熟悉的一个理论。但是，耳朵除了和肾有关，眼睛除了和肝有关以外，还与哪些脏腑关系密切？
我们先说一下耳朵这个地方。耳朵不仅与肾关系密切，与肝胆也有关系。说它与胆有关系，是因为足少阳胆经分布在耳朵的周围，所以耳朵有病变，除了找肾，还要找胆，找足少阳胆经。肝和胆经络相通，表里关系，所以耳朵的病变也和肝有关。
这样我们总结下来，就是耳朵的病变与肾、肝、胆3个脏腑有关。一般是这样，耳的病症凡是实证都与肝胆火热有关，凡是虚证都与肝肾亏虚有关。
这样我们把耳的病变就分为两大类，一类是实证，一类是虚证。至于虚实怎么分，也有规律性，在八纲里面要讲。例如新发的病，时间短的病，突然发生的病，这些是实证的可能性比较大；反之，虚证的可能性就大了。例如耳朵响，耳鸣。突然间耳鸣，时间比较短，这个时候我们首先要考虑肝胆火盛；如果这个耳鸣时间比较长，比较久了，那么我们要考虑肝肾亏虚这个可能性。
（二）问目
根据中医脏象理论，肝开窍于目，肝肾同源，所以眼睛的病，主要和肝、肾有关。当然，根据眼睛的五轮学说，目和五脏都有关系，这里讲的是主要和肝、肾有关。刘老师强调，先掌握这个纲领，个别情况再考虑别的脏腑，这是一般规律和特殊情况的关系。
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眼睛的病，可以出现目痒（眼珠、眼睑发痒）、目痛、目眩、目昏、雀盲（也就是夜盲）、歧视（一个事物可以看成两个三个），这些症状有没有规律可循？有！我们把这些症状仍然分成虚实两大类别。
实证主要是在肝，虚证主要在肾，但是和肝也有关系。实证主要是肝火，肝火上炎；虚证主要是肝肾阴亏，肝血不足。那我们就突出两个字，一个是血，一个是阴，合起来就是阴血不足！
雀盲，雀盲这个病主要是肝血不足，突出一个血虚为特点。
目眩，目眩这个原因比较多，但是也不外乎虚实两个方面。虚证是肝肾阴虚，眼睛失养；实证，可以因为是肝火、肝阳上亢引起。
目痒，眼睛发痒也分虚实。实证主要是感受了风邪，虚证主要是血虚不能养目。那还是这样的，风热，肝经风热，属实证；肝血不足，属虚证。
所以，问耳目这一部分。我们主要掌握它一个规律，这个规律是从脏腑学说来的，明白了其机制，就掌握学习中医诊断的一个方法。
但规律以外还有特殊情况，要注意特殊情况，这也是学习中医诊断的一个基本方法。例如痰饮阻滞，能不能引起眼睛的病？可以。痰饮阻滞了中焦，清阳不升，浊阴不降，就可以出现头晕目眩，这个情况和肾没有关系，和肝关系不大，和胆也没有关系，这一种情况就是一个特殊情况，我们应该特别注意。
课后思考
1.为什么说耳目的病变多与肝肾有关？
2.为什么说耳目的病变实证属肝，虚证属肾？
六、问睡眠
要点提示
睡眠异常主要是失眠与嗜睡两个方面，两者都与阴阳气血的盛衰有关，但其病机和表现都是相反的，治疗用药也是相反的。
睡眠是人生命活动中的一个重要内容。刘老师强调，我们在学习这一部分的时候，首先要搞清楚，正常人的睡眠和哪些因素有关。
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中医学认为，人的生理睡眠和卫气循行有关，和阴阳盛衰有关，和气血的多少有关，和心肾等脏腑功能也有关。
其中和阴阳的盛衰关系最密切！《灵枢·口问》中有这样一句话，“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”一般的来讲，阳盛睡眠就比较少，因为阳主动，主兴奋；相反，阳衰睡眠就比较多。
在五脏里面，和心肾的关系比较密切。心属火主神志，肾属水藏精，心肾相交。所以心肾的功能和睡眠有着密切的关系。
睡眠的异常有两种情况，嗜睡和失眠，刘老师强调失眠更多见。
（一）失眠
失眠，指不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠。失眠的常见原因，不外乎三大方面，第一是环境性的原因，第二是精神方面的原因，第三是疾病方面的原因。环境的原因例如天气太热、天气太冷、环境比较嘈杂、声音比较大、灯光比较亮，这些都影响睡眠。精神方面的因素有很多，例如焦虑、心烦、兴奋等等，刘老师重点讲疾病方面的原因。
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造成失眠的疾病方面的原因包括两个大方面：实证类和虚证类。
在虚证里面主要是血和阴不足。
血不足又称作是营血不足。那么营血不足为什么会引起失眠？这个问题请同学们首先要回到中医基础理论上想一想。中医讲，心主神，那么心主神的基础是什么？心为什么能够主神？大家想，想到了么？心主神的基础是因为心主血，血养神。所以，心血充足，心神就良好，那么心血不足，心神就失养，心神失养，就出现失眠！
大家知道人在生理上阴和阳的关系是处于一个平衡的状态，那就是阴平阳秘这样一个状态。阴平阳秘，人的睡眠才会正常。当阴虚的时候就产生内热，内热也是虚火，阴虚又可致阳亢，阳热内盛，扰乱了神明，所以也失眠，这是虚证。
实证的失眠主要和热邪有关。热邪扰乱了神明，心神不能安定，所以也失眠。例如我们经常碰到的心火亢盛、痰火扰心、肝火炽盛等病证。机制就在于，因为火热内盛，心神不能安定。失眠还有一个原因就是食积胃脘。食积胃脘为什么会失眠？这个问题应该从经络的角度去解释。大家学习经络的时候是否还记得，胃经有一个分支到达心中？所以食积胃脘，会上扰心神，导致失眠，这就是古人讲的“胃不和，则卧不安”。
通过刘老师的讲解，我们可以知道，疾病性的失眠，一个是阴虚，一个是血虚，一个是火热内盛。从五脏角度来讲，和心有关，和肝有关，和胃有关，和肾也有关，其中与心的关系最为密切。这取决于心主神明的理论，所以刘老师强调：治疗失眠，可以从心入手，可以从肝入手，也可以从肾入手，但是镇定心神，滋养心神，是治疗失眠最常用的治法。
（二）嗜睡
睡眠异常还可以表现为嗜睡，是指患者不管白天晚上都想睡觉，经常不自觉地入睡。这种患者尽管睡眠很多，但意识清楚，这一点和昏睡不同。昏睡是指患者意识不清楚。嗜睡是指患者在意识清楚的基础上睡意比较浓，睡觉的时间比较多。刘老师强调，嗜睡和失眠是两种相反的表现，病机也是相反的。失眠总的来讲是阴血不足和火热亢盛，嗜睡则正好相反，病因病机是阳气亏虚、痰湿阻滞等。
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关于嗜睡的病机，第一个是心肾阳虚，第二个是痰湿困脾，第三个是脾气不足。这三个内容同学们可以分析下，第一个是阳虚，第三条是气虚，合起来是什么？是阳气虚！阳气虚和阴血虚相反，也就是说阳气虚睡眠就多，阴血虚睡觉就少。第二条是痰湿困脾，痰湿属于什么，属于阴嘛，所以这三条合起来我们可以概括为阳气不足，痰湿内盛。这和我们前面讲失眠正好相反。
最后一个问题，刘老师要求同学们要掌握以下这三种不同的嗜睡各有什么样的特点。并且强调掌握这一部分将来能够指导我们去运用这些理论，在临床上辨别嗜睡。
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第一种，是心肾阳虚，特点是精神疲惫，就是患者的精神很差，无精打采，时时想睡觉，伴有一个重要的特点怕冷。患者怕冷，手脚发凉，这是阳虚的特征，心阳虚、脾阳虚可以，心肾阳虚也可以。有了这一条，我们基本上可以考虑是阳虚，再加上嗜睡，那我们可以考虑是心肾阳虚的嗜睡。
第二种，是痰湿困脾。痰湿属阴，阴气盛，阳气就不振。痰湿内盛最容易伤到的一个脏就是脾。因为脾主运化，所以古人说“脾喜燥而恶湿”。痰湿困脾嗜睡的特点除了嗜睡以外，伴有头晕、头重，或者是头身困重，特别是舌苔很典型的，舌苔往往是白腻的。白腻的舌苔，提示痰湿内盛。
第三种，是脾气不足。脾气不足，最大的特点就是饭后嗜睡，饮食不香，患者往往病程比较长，面色暗黄无华，就是出现脾虚的这种状态。
以上三种嗜睡，第一种在临床最常见。因心主神，而肾阳是一身阳气的根本，心阳需要肾阳的振奋，需要肾阳的温煦，心阳才能振作，那么肾阳不足，不能温煦心阳，心肾阳俱虚，精神不能振奋，所以患者嗜睡明显。
根据这一病机的认识刘老师治疗嗜睡常用附子、桂枝、细辛、麻黄等温热药物，目的是温补阳气，振奋精神，从而改善嗜睡。
课后思考
1.失眠与多个脏腑有关，为什么说与心的关系最密切？
2.嗜睡分几个类型？各自的临床特点是什么？
七、问饮食口味
要点提示
不论新病久病都要问饮食口味，以了解脏腑功能及津液的多少和输布情况。要重点理解口渴不欲饮的形成机理，掌握其临床特点，还要掌握食欲减退、饥不欲食的特点和临床意义。
（一）问口渴与饮水
问口渴与饮水，主要帮助我们了解津液的多少，进一步可以判断阴阳的盛衰，判断寒热的多少。刘老师一直是按照三小条来讲解的，分别是口不渴、口渴多饮、渴不多饮。
1.口不渴
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口不渴，就是患者不想饮水，提示我们津液未伤。什么情况津液不受伤？一个是寒证，一个是湿证。在这两种情况下，津液往往是充足的。除了这两个原因以外，同学们还可以考虑这个气虚和阳虚的患者，津液也不会受伤，也不会口渴。因此，出现口不渴的情况，除了考虑寒证、湿证以外。还有其他因素，例如刚才讲的气虚、阳虚、气郁等。
2.口渴多饮
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口渴多饮，是指患者口渴得比较明显，喝水也比较多，这种情况属于津液已经损伤，那不管什么原因，出现这种口渴多饮的症状，我们可以判定为津液受伤。那么什么情况能够引起津液不足？一个是燥证，燥邪容易伤津；第二个是热证，热盛则伤津嘛，这是个规律；第三是消渴病，消渴病的特点是口渴喝水多，而且多尿，这是跟前面的热证、燥证不同的地方。
3.渴不多饮
渴不多饮，是指患者虽然口渴，但是喝水不多，甚至说不喝水。这里口干是一种感觉，有的患者不想喝水，有的患者又喝不多，都属于这个范围。渴不多饮主要有痰饮内停证、瘀血内阻证、温病营分证、湿热证等。
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学习渴不多饮的关键，是知道患者为什么口渴，又为什么不想喝水。把这个问题搞明白了，就知道怎么治疗了。
第一个原因是痰饮内停。痰饮内停为什么出现口渴，首先我们要解决这个问题。大家知道痰饮内停以后阻止了津液的升腾，也就是说津液不能到达口腔，所以就会口渴。但是这个痰饮本身就属于阴，它不伤津，所以体内的津液又不少，就是体内不缺乏津液，所以患者又不愿意喝水，不多喝水甚至不喝水。如果喝的话，爱喝一些热的，温热的水，这是因为痰饮属阴性，所以他喜欢热。
第二个原因是瘀血。体内有瘀血也可能出现渴不多饮。原理和上一条痰饮内停的原理是一样的。就是瘀血停留阻止津液的输送，津液不能上承到口腔，所以口渴，因为津液没有受伤，津液不少，所以患者又不想喝水，喝不多。那么因瘀血口渴又不想喝水是什么特点呢？古人在临床总结出来是“但欲漱水而不欲咽”，就是患者只想漱口然后不想往下咽。道理我刚才讲过了，就是口干，但是体内又不缺水，漱口以后可以缓解口干而不想咽下去。
第三条是热入营分。热入营分的患者出现口渴喝水不多的，热灼津伤，所以口渴；热又蒸腾营阴上潮于口，所以饮水不多。患者还有什么特点？除了口渴就是身热夜甚，就是这种发热到了晚上明显加重。这和热在气分的发热明显不同，这也是诊断热在营分还是在气分的条件之一。
最后，湿热引起的口干不多喝水，也是热灼津伤，所以口渴；湿热郁蒸所以饮水不多。湿热引起的口渴的特点，除了口干渴以外还多了一个字“黏”。湿的特点是口黏，而因为是湿热，所以口腔黏而干。
除了刘老师讲的这些症状外，湿热内蕴的患者标志性的舌苔是黄腻的。黄主热，腻主湿，那么黄腻苔就是说湿热内盛。这里，舌象可以帮助我们判断病邪的性质和病邪的多少。
痰饮、瘀血导致渴不多饮的原因不是津液不足，是津液的输布发生了障碍，患者觉得口渴但是体内的津液又不少，所以患者又喝水不多，甚至不喝水。刘老师结合临床治疗进行了深入分析。
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这样的患者，治疗时是养阴吗？是生津吗？都不是！应该疏通水道，或者温化痰饮，或者活血化瘀，痰饮、瘀血清除以后，水道通畅，津液到达口腔，那么这个症状自然就消失了，这是学习这一部分的要点。可以直接指导我们将来在临床上应该怎么去处理这个症状。
（二）问食欲与食量
问食欲与食量可以帮助我们衡量许多脏腑的功能，特别是对于判断脾、胃、肝、胆的功能至关重要。中医学认为，有没有食欲，食量大小主要和脾、胃有关，因为脾主运化，胃主受纳。同时，还和肝、胆有关。因为肝主疏泄，帮助消化；胆储藏和排泄胆汁，有助于消化。因此，问食量和食欲，重点了解的是脾、胃和肝、胆的功能。
1.食欲减退
食欲减退，又可以称作是食欲不振，中医还称作纳呆。临床常见病机为脾胃虚弱和湿邪困脾。刘老师分别进行了讲解。
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第一，脾胃虚弱，运化能力下降，这是引起食欲不振的主要原因，在临床上很多见。病机是脾胃虚弱，运化能力下降，这里的脾胃虚弱主要是脾气、脾阳的不足，运化的功能下降了，所以就引起食欲减退。而除了食欲减退这个症状以外，患者吃了饭之后还会腹胀。饭后腹胀，是因为吃了饭加重了脾胃的负担，脾胃运化能力更加不足。还有疲倦、乏力，这一些和气血有关。因为脾主运化，化生气血，气血营养全身，那么脾胃虚弱，气血就不足，气血不足，机体就失养。所以，就可以出现乏力少气，舌淡脉虚这样的一组症状。
第二，湿邪困脾。大家应该知道湿和脾的关系，湿邪内生的也好，湿邪外来的也好，如果侵犯内脏的话，首先犯脾，这是个规律，所以我们经常讲脾湿。你看看是不是燥湿的药物都入脾经？健脾的药物大部分有燥湿的功能呢？所以湿和脾的关系是相当密切的。湿邪困脾，脾气的运行就出现障碍，就会出现食欲不振，同时患者还出现脘腹胀闷，头身困重。这个道理，都和湿有关。大家想一想，湿邪重浊阻碍了气机，清者不升，浊者不降，所以又可以出现胸腹胀满的症状；湿邪阻滞了经络，气血不畅，就出现头身困重，这是湿邪的典型特点。
2.厌食
厌食和食欲不振都是不想吃饭，但是两者有程度的差别。厌食相对食欲不振更加严重，临床常见的病因病机有：食滞胃脘、肝胆湿热、湿热蕴脾和孕妇。
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厌食的患者，不但不想吃，而且非常厌恶吃，一看到食物，特别看到某些食物，就非常厌烦，甚至恶心。
第一，食滞胃脘。多食则伤胃，暴饮暴食可以损伤胃气。由于饮食不当导致了食滞于胃部，胃部气机难以下降，所以患者就不想吃饭、胃部胀满。由于食物停在胃部，就出现一种特殊的气味，这种气味就是腐臭味，老百姓称为食臭味、腐臭味。所以当打嗝排气时，出现的就是一种食物腐败的味道。
厌食最常见的原因是湿热。湿热影响脾胃、肝胆皆可引起厌食。由于病因是相同的，所以症状基本相同。湿热在脾症状是厌食油腻，湿热在肝也是厌食油腻，都是不想吃一类食物，比如说油条、肥肉，是不想吃的，甚至非常讨厌的，怎么区别？大家看，病位在脾，必须有脾的症状，如脘腹胀满（气机升降失调所导致的）。那么肝胆湿热，首先要出现的病变，就是胁部。胁部这个部位我在上一节课也讲过了，属于肝胆部位，因为有湿热，所以该部位会热、胀、痛。
孕妇出现厌食，伴有严重的呕吐，这是“妊娠恶阻”，是个病名。往往是怀孕几个月后，症状比较严重。而女性在怀孕之后，如果出现了不想吃饭，比较轻微，这是生理现象，称作妊娠反应，与前者的区别就是严重的程度，与持续的时间。
3.消谷善饥
消谷善饥是指患者食欲亢进，进食量多，易感饥饿的症状，也称作多食易饥。就是吃得比较多，饿得又比较快。消谷善饥要根据年龄、工种和体质等去综合判断。例如建筑工人，饭量较大；学生食量就较小。常见胃火亢盛、胃强脾弱和消渴病患者。
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消谷善饥的原因有三。第一条就是胃火亢盛，第二条就是胃强脾弱，第三就是消渴病。这三者的鉴别非常容易。胃火亢盛表现为大便干，那是因为有热，热盛伤津；胃强脾弱的大便稀溏，这里的大便溏主要是大便黏，不是和水一样，大便次数也比较多，这一天最少两次大便；最后一个就是消渴病，消渴病除了多吃以外，还可以多饮、多尿，还有肌肉比较消瘦，这个诊断也不困难。
4.饥不欲食
饥不欲食就是患者有饥饿感，但不想吃饭，也吃不多，常见病机为胃阴不足。
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饥不欲食的主要原因是胃阴不足。阴虚则火旺，虚火内扰于胃则出现饥饿感；阴虚失润，胃的腐熟功能又减退，所以不欲食。另外见于有蛔虫的，但主要见于胃阴不足。
（三）问口味
口味的异常主要有7种，刘老师结合临床实际情况，要求重点掌握口淡、口甜、口酸、口苦4种。
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正常的口味，就是吃什么有什么味，不吃什么没有什么味。反过来，吃什么没有什么味，不吃什么却有什么味，这就是异常口味。
所谓口淡，就是吃饭不香，没有滋味，这就是吃什么没什么味。主要是由脾胃虚弱导致的；下面我要讲的几个口味异常都属于不吃什么却有什么味的范畴。口甘，是口中有甜的感觉，像吃了糖似的，是湿热或者脾虚引起的。早在《黄帝内经》就有“口甘……治之以兰”的记载，这里的“兰”是指佩兰，用它来醒脾化湿，以消口甘。口酸，是口中有酸气或者有酸水，这有两个可能，一个是伤食，食物不化；一个是肝胃郁热。口苦，就比较简单，但是比较有用，口苦主热，热证会出现口苦。大家知道，五行配属中火与苦相配。例如心火、肝火、胆火，都可以见口苦。口苦多在早晨明显。
课后思考
1.患者为什么会口渴而又不想饮水呢？
2.患者为什么会饥饿而又不欲食呢？
3.食欲减退反映哪些脏腑的病变？各有何特点？
八、问二便
要点提示
问大便的内容中，泄泻比较重要，因为临床最常见。要掌握各种泄泻的原因和临床特点；便秘的问诊比较简单，但要分清楚寒热虚实；便血和便脓血是不同的两个症状，但其病机有相同之处，都与脾肾阳虚和大肠有热相关。
小便异常的表现虽然较多，但其病位不是在膀胱就是在肾，其病机不是湿热就是虚寒，湿热者属膀胱，虚寒者属肾。这是一般规律。
（一）问大便
正常人的大便首先从次数上来讲，一天1次或者是两天1次，大便的质地不干不稀，排便不感到困难。大便异常情况包括：便次、便色、便质、排便感4个方面。刘老师的讲解是围绕便秘、泄泻、便血、便脓血4种病症展开的。
1.便次异常
便次异常的学习内容包括便秘和泄泻两部分。
便秘，是指大便的次数减少，大便的质地较硬，排便比较困难。中医学把便秘分为热秘、寒秘、气秘和虚秘4种。这种分类，主要是以病因命名的，刘老师此处不再强调其临床表现，而是强调对于病机的理解。
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所谓热秘，顾名思义就是热邪引起的。热邪亢盛，损伤津液，引起的便秘就称作热秘。
所谓寒秘，意思是说寒邪引起的便秘。寒邪怎么能够引起便秘？这是和寒邪的性质有关。由寒邪的性质决定，寒邪具有凝滞的作用，那么寒邪凝滞了肠道，气机不畅，通降的功能发生了障碍，这就使排便发生困难，引起了便秘。
寒与热都能导致便秘，乍看难以理解。我举一个自然界的例子帮助大家理解。小船在河里行驶，有两种情况可以使之停止行驶。一是天热少雨，河水减少而不能载舟；二是天气寒冷，河里结冰，船照样不能行驶。明白了这个道理，也就明白了寒秘、热秘的形成机制。
所谓气秘，就是气机郁滞，肠道传导失职引起的便秘，常见于脾胃气滞、肠道气滞和肝气郁滞，而且这些因素是相互影响的。
所谓虚秘，就是正气不足引起的便秘，可以是阴虚、血虚，也可以是气虚、阳虚，也就是说阴阳气血不足，都可能引起便秘。老年便秘、产后便秘大都是虚性的便秘。虚性的便秘要用补法治疗，用通下法不行，通下只能解决当时的困难，却治不好便秘。所以中医特别强调治病求本。虚性便秘的本，不是阴虚、血虚，就是阳虚、气虚，补阴、补血、补气、补阳才是治本。
泄泻，指大便的次数增多，质地比较稀，腹泻的性质不同，稀的程度也不一样。泄泻分为实证类和虚证类。实证类有伤食泄泻、寒湿泄泻和湿热泄泻；虚证类有脾虚泄泻、肝郁泄泻和肾虚泄泻。
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首先讲泄泻所涉及的脏腑。泄泻的发生和多个脏腑有关，与脾、肝、肾这3个脏的关系密切，而在这3个脏中，又和脾的关系最密切。
再讲引起泄泻的原因。泄泻与湿的关系最密切。可以是寒湿，也可以是湿热，但都是以湿为主，即所谓无湿不作泻。
这样我们可以得出一个结论，就是泄泻这个疾病的发生，主要和两个方面有重要的关系。一个是湿邪，为主要病因；二是脾，为主要病变部位。明白了这个道理，对于腹泻的诊断和治疗都是有重要意义的。
不同原因导致的泄泻，临床上的诊断要点不同。刘老师认为，诊断时第一要了解腹泻的特点，例如完谷不化、排便不爽；第二分析伴有症状，例如寒象、热象、脾虚症状、肝郁症状。这样结合起来进行泄泻的辨证。
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伤食泄泻，是因暴饮暴食损伤肠胃，导致的泄泻。这一类泄泻的特点主要有二：一是完谷不化。所谓的完谷不化，就是患者吃过的食物不能很好地消化，粪便里面有没完全消化的食物；二是排便不爽。所谓的排便不爽就是患者在排便的过程中感觉排便不畅，不利索，有排不完的感觉。除此之外，伤食泄泻的特点往往还具备伤食的其他症状，例如腹胀、腹痛，还有嗳气、嗳腐吞酸。由于气体从胃里向上，可以到达口中，所以这个气体带有食物腐败的气味，这是伤食的特征。
寒湿泄泻的特点就是清稀的大便，有时候描述为清稀如水，就是和水一样的清，气味有点发腥。因为这个病是感受了寒湿引起的，大部分患者是外有寒，内有湿。体表有寒，肠胃有湿，所以往往具备“外有寒，内有湿”的症状，那么，同时又有恶寒发热、头身疼痛的特点，这是一组表寒证的症状。
湿热泄泻，这个湿热泄泻，在临床上非常多，可以见于多种急性的肠炎。湿热泄泻的特点是排便不爽，肛门灼热。肛门的周围有灼热的感觉，这是湿热泄泻的一个重要的特点。除了湿热泄泻这个本身的特点以外，这种患者的舌苔是黄腻的，脉象是滑数的。
脾虚泄泻，是脾气运化无力，水谷不能消化引起的泄泻。其特点，首先有完谷不化。什么是完谷不化，我已经在上面做了解释，这一症状在脾虚泄泻中表现得非常突出。第二个特点就是先干后稀。所谓的先干后稀，就是大便的前一部分比较干燥，后一部分比较黏，比较稀。除了大便的性状以外，我们应该参考其他脾虚的一些症状，例如食少、腹胀、乏力、舌淡、脉虚等。
讲到肝郁泄泻，我要展开讲一讲。首先要讲的是，肝郁为什么会导致腹泻。要明白这个问题，就请同学们回到《中医基础理论》上去寻找答案。《中医基础理论》中讲到的肝和脾的关系，决定了肝病可以导致腹泻。大家知道，肝主疏泄，调畅气机，对于脾的运化有调节作用，脾的运化赖于肝的疏泄。所以前人讲，“土得木而达”。土得木而达，就是说脾必须得到肝的疏泄，运化才能正常。那么现在这种患者，肝气郁结不能疏泄于脾，导致脾的运化失职而引起泄泻。所以这个肝郁泄泻实际上是肝郁作用于脾而发生的腹泻。
其次要明白，肝郁泄泻有哪些特点。肝郁泄泻也很典型，第一个特点，就是时干时稀。所谓的时干时稀，就说患者有时候可能大便正常，有时候大便可能偏干，有时候则出现腹泻。这些变化，又和情志活动有关。例如，着急了，生气了，这些情绪的变化就有可能引起腹泻。第二个特点，是排便不爽，有排不完的感觉，上面讲的伤食泄泻也出现这个症状，机制是一样的，都是肠道气机不畅所致。
最后是肾虚泄泻。肾虚为什么引起腹泻？这要从肾的功能说起。肾主二阴，主司大、小便。肾的气化功能是形成大、小便，排泄大、小便的动力。所以无论是大便还是小便，都和肾有密切关系。在大便异常这个方面，肾虚气化无力，或者固摄失职，都可以引起腹泻。
肾虚腹泻，第一个特点是五更泻。五更泻主要发生在黎明前夕，患者出现肠鸣腹痛，然后就急于排便，排便完了以后，患者觉得肠鸣腹痛缓解。第二个特点，可以出现完谷不化。完谷不化既是肾虚泄泻的特点，也是脾虚泄泻的特点。
通过刘老师的讲解，我们可以知道，“排便不爽”在以上的泄泻中出现3次，伤食泄泻、湿热泄泻、肝郁泄泻，都可以出现排便不爽。而引起排便不爽的病机，总体来讲就是肠道的气机不畅。伤食可肠道气机不畅，湿热可气机不畅，肝郁也可肠道气机不畅。所以，刘老师强调“排便不爽”可以见于多种腹泻，临床上要加以辨别。
通过刘老师的讲解，我们还可以知道，“完谷不化”在这些泄泻中出现3次。分别为伤食泄泻、脾虚泄泻和肾虚泄泻。所以说，完谷不化这一个症状没有特异性，可以见于伤食，也可以见于脾虚，还可以见于肾虚。因此，刘老师强调，我们在临床诊断的时候单凭一个症状是难以判定的，这也是我们在绪论里面学到的为什么要四诊合参，为什么要全面地分析这个病情的原因。我们搜集的资料越全面，分析得越全面，诊断就越准确。
2.便色异常
这部分内容，我们重点学习脓血便。脓血便，指大便里面不但有脓，而且有血，但单纯有血，不能称作脓血便，而是称作便血。中医书籍中有称作“赤白黏冻”的，赤就是红色的，红色、白色相间，形状像黏冻一样，这一种病变主要见于痢疾、结肠炎、肠癌等。
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便脓血的病机有二，一是大肠湿热，二是脾肾阳虚。
大肠湿热引起的脓血便，病程较短，并有里急后重、舌质红、苔黄腻、脉象滑数等一派湿热征象。中医治疗这方面的痢疾有着丰富的经验，疗效也非常好。例如葛根芩连汤、白头翁汤，都是治疗湿热痢疾的有效方剂。
脾肾阳虚引起的脓血便，病程较长，有久病阳虚的特征，例如腹部发凉、怕凉，不敢吃凉东西，吃了凉东西或者受凉以后腹泻的次数会增加，病情会加重。同时，可以有腹痛，这种腹痛属于隐隐作痛，喜温喜按，就是一种虚寒性的腹痛。
3.便质异常
便质异常的内容有3项，完谷不化、溏结不调和便血。刘老师已经把完谷不化和溏结不调的内容融合进了泄泻当中，这里的讲解重点是便血。便血，指便中带血，有远血和近血之分。便血有许多种情况，有的是先出血再出大便，有的是先出大便后出血，有的是粪便和血液混合出现，还有的是单纯的下血，大量的出血，这都称作便血。
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从肛门出血的，称作便血；而小便带血的称作尿血。那么碰到一个便血的患者，我们要分清楚这个血是从哪里来的，出血的性质是什么。
如果是先便后血的，颜色是黯红的或者紫黑的，就是颜色比较深，这种便血，出血的部位离肛门的距离比较远，多在小肠以上。这一种出血我们称它为远血。这种出血的原因大部分是虚寒性的，就是阳气不足，统血失职引起的。
如果便血的颜色是鲜红的，那么出血的部位离肛门的距离比较近，多位于小肠以下的部位，这种出血称作近血。这个近血的性质应该属于热，热伤血络，引起了出血。
那么我们可以看一下，辨别便血是远血还是近血，主要是为了辨别出血的性质，进而为中医的辨证用药提供依据。远血者，治疗的时候以补益阳气为主；属于近血者我们应该清热凉血，这两者的药性是相反的。所以，辨别是近血还是远血还是很重要的。
（二）小便异常
正常人的小便，从次数上来讲，白天可以3~5次，夜间可以1次或者0次；从尿量上来讲，1000~1800ml左右。尿次和尿量可以受诸多因素的影响而有所变化，例如喝水多少、是否出汗、天气是否炎热等。所以，刘老师强调要把这些因素充分地考虑进去，才能做出合适的判断。
小便的异常改变包括量、次、色质及排尿感4个方面。
1.尿量异常
尿量的异常，有尿量增多和尿量减少。
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尿量的增多，见于虚寒证、消渴病，特别是消渴病。因为多尿是消渴病的一个特点，而多尿的前提是多饮，多饮的前提是口渴，所以这个消渴病就是口渴、多饮，然后就是多尿。
尿量减少，有这么几种情况：
一是化源不足。可以因为喝水少，可以是热盛伤津，还可以是腹泻伤津，还有医生的原因，如用药不当使汗、吐、下太过而伤津。这些，都可以导致尿液的源泉不足。
二是水液停留。正常状态下，津液变成尿液而排出，如果津液没有变成尿液而停留在了体内，可能形成了水肿，也可能形成了腹水。这种患者的尿量会明显减少。
第三种情况是水道不通。因为尿液排出的道路发生障碍，尿液排出不畅，停留于膀胱，而出现小便量少，甚至无尿。例如尿路结石、前列腺肥大等疾病就可以引起这种情况。
2.尿次异常
尿次异常，一类是频数，一类是癃闭。
小便频数有两种，一种是短黄，一种是清长。前者因为湿热，后者因为虚寒，两者有着本质的区别，治疗用药完全不同，必须加以区别。所以，刘老师进行了详细的讲解。
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小便频数，有虚有实，有热有寒，不可不辨。
小便频数，兼有尿短、赤者为膀胱湿热。这里的“短”，是说尿量比较少；这里的“赤”，是指小便发黄。小便短赤，实际上就是小便发黄，量还比较少。
小便频数，兼有尿清、长者为肾虚不固。这里的“清”，是指小便颜色不黄也不浊，而如清水；这里的“长”，是指尿量不短少。肾开窍于二阴，主司大、小便。肾阳虚，气化的功能下降，固摄失职，就可以出现尿量增多。这种情况常见于老年人，尿频以夜间为甚，少则两三次，多则五六次，甚至更多。
癃闭在小便异常里是我们学习和理解的重点。癃是小便不畅，点滴而出；闭是小便不通，点滴不出。癃闭常见于湿热、瘀血、结石和气虚、肾阳不足等原因。
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小便不畅，滴答滴答地还能出来一些尿液，那就称作癃；如果膀胱里面有尿，一点也排不出来，这个状态称作闭。
下面请同学们分析一下癃和闭是个什么关系？是程度不同的关系，还是性质不同的关系？从癃和闭的概念看，两者没有本质的区别，只有程度的差异！为什么会这样说？你看，癃比闭轻一些，闭比癃重一些，癃可以转化为闭，闭可以转化为癃，癃和闭可以交替发生，所以我们统称为癃闭。而且在治疗原则和用药上也基本一致。
下面我讲的是癃闭的原因。癃闭的形成有多种原因，有肾虚，有湿热，有结石，有瘀血。这4个原因当中，肾虚属于虚证，后边这3条都是实证。那么肾虚为什么会引起癃闭？在《黄帝内经》里有一句话，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这是讲膀胱这个脏器是贮藏尿液的，但是要排出尿液，必须靠肾的气化作用才能完成。现在肾阳不足，气化无力，排尿就困难，甚至排不出来了，所以就发生了癃闭。看后面3个，湿热也好，结石也好，瘀血也好，这三者都是实邪阻滞，有形的邪气，阻滞了排尿，使尿液不能流畅，所以发生癃闭。
这4种癃闭各有特点，肾虚的癃闭主要见于年高者，久病者；湿热主要见于尿路感染、前列腺炎症这一类的患者；结石必须具有结石的特征，在前面讲到腰疼的时候我们学习过，结石如果阻滞在尿道，除了小便不畅以外，可能腰部、少腹部有突发的剧烈的疼痛；瘀血导致的癃闭见于前列腺肥大、前列腺肿瘤和膀胱肿瘤等，压迫了尿道，使尿液排出困难。
3.尿色质异常
尿色质异常有清长、短黄、带血、混浊、砂石5小条内容。前两条刘老师已经结合小便频数讲解过了。后面三者刘老师主要结合一种疾病进行学习——淋病。
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中医学讲的淋病，原本称作淋证，是后来为了规范病名而改的。中医学的淋病，指小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引脐中为特征的一种病证。西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等可参考进行辨证。而西医所说淋病是淋病双球菌引起的急、慢性接触性传染病，主要引起泌尿生殖器黏膜的炎症，属于性传播性疾病之一，两者完全不同。
患者吃了太多的肥甘之品，或者嗜酒过度，内生湿热，或者外来湿热秽浊毒邪侵入膀胱，或肝胆湿热下注，都可使湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，成为淋证的基本类型——热淋。进一步发展热灼伤脉络，迫血妄行，血随尿出，就成为血淋。如果湿热久蕴，煎熬尿液，日积月累，就可以结成砂石，成为石淋。如果是湿热蕴结，膀胱气化不利，不能分清别浊，脂液随小便而出，小便就比较浑浊，成为膏淋。淋证还有气淋、劳淋等类型。
尿中带血，常见临床意义有：热伤膀胱血络（血淋）、心火下移小肠；脾不统血；肾气不固。
小便浑浊，常见临床意义有：湿热下注（膏淋）、脾虚而精微下泄。
4.排便异常感
排便异常感有涩痛、余溺不尽、失禁和遗尿4小条内容。排便时尿道有灼热疼痛的感觉，是淋病的主要症状。在这里刘老师着重讲解其他3小条。
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尿后余沥。尿后余沥是指患者排便余溺不尽，就是排便结束的时候仍然滴答滴答。这属于肾气不固而导致的开关失灵。
小便失禁。这个是比较严重的一个状况，患者不自觉的，就是没有意识的，小便就流出来了。老百姓称作“尿裤子”，这种状态也是肾气不固。
遗尿。遗尿和尿失禁概念不同。遗尿是说患者在睡觉的过程中，尿液不自主的流出，一个前提是必须在睡中，也是肾气不固。遗尿这一条，在小儿，3岁以下的孩子出现遗尿，那是正常的。也可以说，3岁以下的孩子，都会存在遗尿这么一个生理过程。如果3岁以上，经常出现遗尿，原因就是我们讲的肾气不固了。
课后思考
1.寒和热都能引起便秘，其机理是什么？
2.完谷不化、排便不爽各自的原因有哪些？
3.归纳小便异常的病位病机，找出其规律性的东西，以便指导临床诊断和治疗。
九、问经带
要点提示
首先要知道正常的月经是什么样的，才能辨别异常的月经，这就叫知常衡变。月经问诊的要点是期、量、色、质。经色鲜红，经质黏稠这是热，若经量较多者是实热，经量较少者是虚热；经色黯红或色黑，有血块者是血瘀；经色淡，经质稀者是气血虚、肾虚。血热、血瘀、气血不足、肾虚基本上概括了月经的病理变化。
（一）问月经
问月经部分，刘老师首先讲述的是月经的生理知识。明白了生理的月经，才能去判断病理的月经。月经生理的学习包括：初潮、经期、周期、经量、经色、经质和绝经。
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月经的初潮时间，一般是14岁左右。这个结论是《黄帝内经》总结出来的，到目前为止，仍然适宜。关键这个左右，左右多少，这个说法不太一致。有的书上说13~15岁，有的书上说12~18岁，这两者相差了不少。我觉得12~18岁是比较合理的，但仍然不能包括所有的生理月经，如有的人11岁、10岁甚至9岁就来月经了，那是个别的情况。我们医学上讲的是一般的规律，大多数人就是12~18岁之间来月经。
月经的周期，一般是28天左右。那这个左右又是多少？一般来讲，我们把它定义为左右1周。比28天少1周，比28天多1周，都在生理范围之内，这个同学们能够算得出来。
经期，是指每一次月经来持续的时间。流血的时间是多长？这个时间一般是3~5天，如果少于3天就是时间太短，如果多于5天就是时间太长。
经量，月经的量是多少？应该是50~100ml。每次的月经量应该在该范围之内。
经色，正常月经的颜色为正红色，所谓正红色就是颜色不太淡，也不太深。
经质，正常月经的质地是不稀不稠，没有大的血块就可以。
绝经，《黄帝内经》规定的是49岁，“七七天癸竭”，七七就是49岁。这个年龄，到现在为止仍然适宜。我们国家前几年有一个调查问卷，经过多个城市的调查统计，现阶段我国的妇女绝经的年龄仍然平均49岁，这说明《黄帝内经》的总结是非常科学的，是可信的。我想关键是这个49岁左右，左右多少，这幅度又比较大，说法也不太统一。我们觉得45~55岁之间这个年龄没有月经了，都应该属于正常范围。个别的人可能不在这个范围之内，这也是个别现象。
掌握了这一部分月经的生理知识，对于我们判断月经，判断月经病的症状，是基础。病理月经的问诊，有4部分内容：经期异常、经量异常、色质的异常和痛经。刘老师一般安排先讲述色质的异常。
1.色质的异常
这一部分是诊断月经病的一个纲领，很重要。我们把这一部分掌握了，下面就可以举一反三了。经色、经质的异常有3个方面：第一，月经的颜色淡红，质地较稀；第二种，色深红色而质稠；第三种，颜色紫黯的，而且往往夹有血块。
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下面我们看看月经的色、质这3个方面的不同变化，各说明些什么问题。3种不同的色、质，说明它们有不同的病因病机。
第一，经色是淡红的，质地比较稀的，有的患者形容像掺了水一样，这是血虚、气虚。血虚，经血化源不足，所以经色就比较淡，经质就比较稀。气虚，中医讲气能生血，气虚则生血的能力下降，气血双亏，就出现色淡质稀的月经。
第二，经色是深红的，颜色比正常的月经要深，质地是较黏稠的，这是血热，说明了血分有热。那么，如何理解血热的患者月经就变红变黏？这样来理解，津血同源，热邪可以煎熬津液，津少了，血就会变得色红质黏，相当于对血液进行了浓缩。
第三，月经的颜色发黯、发紫、发黑、有血块，颜色更深了，这是血瘀，是由于血液瘀滞经脉所造成的。
2.周期的异常
正常女性的月经周期是28±7天，周期异常有先期、后期、先后不定期3种情况。月经先期，指连续2个月经周期或以上，月经来潮提前7天以上。月经后期，指连续2个月经周期或以上，月经来潮延后7天以上。月经先后不定期，指连续2个月经周期以上，月经时而提前，时而延后达7天以上。刘老师重在讲述病机，并且强调临床鉴别诊断，知识的前后联系和举一反三。
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先讲月经先期。这种月经的周期应该不足21天，可能是半个月，甚至1个月来数次。月经的周期发生了改变，提前到来，原因有两个，一个是气虚，一个是血热。
那么，气虚为什么可以导致月经提前？对，气有一个作用是固摄血液，使之不能妄行。气虚之后，就不能固摄血液，所以就出现月经提前的情况。
再看，血热为什么会月经提前？血得热则行，甚至是妄行，热邪迫使血液加速流动，冲出脉外，月经就提前到来。这是月经提前的机制。
下面再讲临床上怎么去判断气虚和血热。请同学们从我刚讲的色质的异常找答案！大家应该清楚了，气虚的月经颜色是淡红的，质地是稀的；血热的月经，颜色是深红的，质地是稠的。血热还要进一步判断这种热的来源，可以是外来的热，可以是肝郁化火，还可以是肾阴虚的虚热。
下面讲月经后期。如果你掌握了月经先期，月经后期就比较容易掌握了。月经周期往后延长，偶尔一次可以不考虑。如果经常的往后延长7天以上，那同学们算一算，28天，后延7天以上，要超过多少天？对，35天！经常超过35天的才是月经后期。
月经后期的病因有这么几条：血虚、血瘀和痰湿阻滞。第一条属于月经的源头不足了，也就是血少了。月经化生不足了，所以就来得晚，这很好理解。第二条和第三条，瘀血和痰湿，是怎样导致月经后期的？这是因为瘀血或痰湿阻塞了经脉，经脉不通了，所以月经就迟到了。那怎么去鉴别这3个方面的月经后期？还是请同学们再回到前面我讲过的相关内容去找答案！
刘老师说的前面讲过的相关内容，就是指月经的色质异常。根据月经的色质异常的主病，就可以判断月经后期的3个原因。例如，月经后期，经色是淡红的，质地是稀的，这是血虚引起的。月经后期，颜色是紫黯的，并且有血块，这是血瘀引起的。至于痰湿这一条，痰湿属阴，颜色应该是淡的。除此之外，应该有痰湿的一些特征，如比较肥胖、舌体比较胖大、舌苔比较黏腻等。
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还有经期错乱。所谓的经期错乱，就是月经的周期不定，没有规律，有时候来得早，有时候来得晚，有时候可能半个月一次，有时候可能1个半月、2个月一次，这种状况就是经期错乱，也称作月经不定期。引起经期错乱的原因有两个，一个是肾虚，另一个是肝郁。
大家应该知道，月经的形成和排出主要和肝、肾有关。为什么？肾藏精气，肝主疏泄而藏血。当肾虚和肝郁，就会导致月经的形成和排泄出现问题，表现为月经或早或晚，来的不定期，没有规律。
那么，临床上怎么去辨别是肾虚还是肝郁？这个问题不难，大家掌握两个要点就可以了。肾虚的月经错乱，伴有经期腰膝酸软，月经的颜色偏淡，质地偏稀。肝郁的经期错乱，要伴有肝气郁结的一个重要特征，如乳房、少腹胀痛，还常见情志的变化。
3.经量异常
经量的异常，包括过多、过少、崩漏、闭经4小条内容。
（1）月经过多
月经过多是指月经血量明显增多，常见于血热、气虚。
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月经过多有两个原因。第一是血热。血热会导致月经过多，这个机理，同学们还记不记得？想一想，血热为什么会导致月经过多？实际上，与月经先期的机制是一致的。对！就是因为邪热迫血妄行。第二是气虚，气虚又为什么会导致月经过多？这个道理更简单了，气虚不能固摄，血液溢出脉外，所以月经量就比较多嘛。
（2）月经过少
月经过少是指月经血量明显减少，甚至点滴即净，见于血虚、血瘀、痰湿。
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造成月经过少的原因，同学们想一想就能想出来。一个就是血虚，血虚是月经的源泉不足，而造成血虚的原因是多样的，可以是因为失血，可以是肾精亏虚等；第二就是瘀血和痰湿，瘀血和痰湿阻滞了经脉，所以使这个经血来得过少。而造成血瘀的原因可以是气滞，也可以是寒凝。
鉴别月经过少是血虚、血瘀，还是痰湿的要点，还是靠经色经质。这个问题前面讲过了，请大家自己去找答案吧。这里给大家留个思考题：月经过少与哪一种月经异常的形成机制相同？为什么？
（3）崩漏
崩漏指的是非正常行经期间阴道出血的症状。势急量多者为崩，也称为经崩、崩中；势缓量少者为漏，也称漏下。刘老师强调崩漏是我们学习的重点。首先，崩漏在临床上很多见，其次中医中药的治疗效果也比较好。
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同学们注意这个概念，特别要注意这个流血的时间，是非经期，注意这个“非”字。它排除了经期阴道出血，就是出血不在月经期。其中，势急量多者为崩，势缓量少，淋漓不断者为漏。意思是说，出血的来势比较猛，来的量还比较多，这是崩；如果来势比较缓，经量比较少，时间还比较长，这种情况是漏。
漏和崩都是非经期出血，那两者是个什么关系？我提醒一下，是个本质的区别？还是个程度的不同？崩和漏不是本质的区别，是程度的差异！大家看，是急还是缓，是量多还是量少，这不是程度的差异么？所以，这两者可以交替的在一个患者身上出现，有时候可以崩，有时候可以漏，崩漏交替，所以，我们干脆称崩漏！
引起崩漏常见原因有气虚、血热、瘀血。血热和气虚引起出血的机制，刘老师在前面讲过了，这里重点讲的是瘀血为什么会崩漏。这个问题关系到用什么治法，选什么药物。所以刘老师重点讲解。
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这里我重点讲一下瘀血引起崩漏的机制。这是个重点，也是个难点。瘀血是阻滞在脉中，使血液不能前进，这种情况下，就会导致脉络损伤，血溢脉外，引起出血。其实，自然界也有这种现象。例如，因河道堵塞，河水不能顺河道流动，而溢出河道，四处流淌。
这里强调一下，瘀血对血液运行的影响，可以有两种不同的病机和临床表现。一个是瘀血阻滞，血行不畅或不通，会引起疼痛、肿块等症状；一个是瘀血阻络，导致血不循经，出现出血等表现。你们在《中医基础理论》学习过瘀血的致病特点，其中是不是有一条出血？对！有的。那这种瘀血引起的出血，瘀血是本，出血是标，根据治病求本的原则，要用活血化瘀法，而不是止血法。例如，茜草、三七、蒲黄、五灵脂等药物是治疗瘀血崩漏常用的。这就是“通因通用”法的具体运用。
崩漏的学习第一个从概念上去掌握，第二个从辨别上去掌握，掌握辨证要点。这3种崩漏的特点，我们联系前面学习的知识就可以掌握了，此处我要强调的是举一反三的学习方法，下面请同学们回答。
如果颜色比较淡，质地比较稀？气虚崩漏！
如果颜色比较红，质地比较稠？血热崩漏！
如果颜色是紫黯的，有血块的？血瘀崩漏！
（4）闭经
闭经是指女子年逾18岁，月经尚未来潮；或已行经，未受孕、不在哺乳期，而又停经达3个月以上的症状。刘老师此处往往结合西医学的名词进行讲解，以方便大家理解。
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闭经包括原发性的闭经和继发性的闭经。女子一般在12~18岁来月经，如果超过18岁仍然不来月经，那么我们就可以诊断是一个原发性的闭经。所谓继发性的闭经，就是来过月经，因为某些原因，月经中止了，而且要超过3个月，这种闭经，就是继发性的闭经。
闭经的诊断还是很容易的，当然了你得排除是不是受孕了，怀孕的妇女不来月经；哺乳期间的妇女不来月经，那不是病理的现象，也不能称闭经。
闭经见于多种原因。刘老师一般是把这些原因概括一下，概括为两大类。
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有很多原因可以导致闭经。肝肾不足、气血亏虚、阴虚血燥、血海空虚，或因痨虫侵及胞宫，或气滞血瘀、阳虚寒凝、痰湿阻滞胞宫，冲任不通。大家按两类去理解，第一类是各种原因导致血虚，就是不足，是虚证；第二类是各种原因导致血瘀、痰阻，脉道不通，是实证。
4.痛经
痛经是指经期或行经前后，阵发性出现下腹部疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍，并伴随月经呈周期性发作的症状。
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痛经的概念，各版教材的表述稍有些不同，但总是讲明，痛经具备一定的时间要点和部位要点。时间要点：周期性，经前、中、后期都可以出现。部位要点：下腹、腰骶。有一个问题请大家注意，正常的妇女，在月经的时候有轻微的腹痛，不影响工作，不影响生活，不影响学习者，不视为痛经，这是正常的生理现象。
痛经的常见原因有：气滞血瘀、寒凝或阳虚、湿热蕴结和气血两虚。痛经原因的分析，刘老师结合临床实际情况，主次分明地讲解了最常见的痛经类型。
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痛经在临床上最多见的类型是气滞血瘀和寒凝血瘀，气血不足的痛经比较少见。那首先我们看一下这3个类型各有什么特点。
气滞血瘀的痛经，首先要看什么时间痛，哪个部位痛，怎么痛。气滞血瘀的痛经，是发生在经前或经期，以小腹胀疼为主，有的患者可能出现刺痛。除了这个小腹胀痛以外，患者还会出现乳房胀痛，这是气滞的一个特征。
寒凝血瘀的痛经，重点是寒，寒是主导因素，所以这种患者要有寒的特征。寒的特征是什么？特点是小腹部冷痛，喜欢温，热敷能缓解，受凉就会加重了。
虚证类的痛经，气血两虚和肝肾不足，一个共同的特点就是月经后期出现腹痛。注意这个时间就是月经的后期出现腹痛，而腹痛的特点是隐痛，是可以忍受的。所以，这样的患者有时候可以不来看病的。一是这个月经即将过去，她不紧张了；二是痛得不是很厉害，她可以忍受。这可能是少见的原因之一。
通过刘老师的讲解，我们可以把痛经分为两大类，一类是实证，一类是虚证。根据我们在问疼痛学到的实就是不通，虚就是不荣，所以，治疗痛经得有两个原则：第一是通，第二是补。首先要先判断准确，看看这个痛经是不通为主，还是不荣为主，是气滞还是寒凝，是肝肾亏虚还是气血不足。这对我们的用药具有很重要的指导性。刘老师临证治疗痛经往往以通为主，常用理气、温通、活血的方药，治疗效果很好，多数患者服药一剂，痛经即可减轻。
（二）带下
带下，指正常情况下，女性阴道内少量无色、无臭的分泌物，有濡润阴道的作用。排卵期和妊娠期带下略有增加为生理现象。带下明显过多，淋漓不断，或是色、质、气味异常为病理状态。
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中医把病理带下分为白带、黄带、赤白带三大类。那我们看一下这三大类的分类依据是什么？顾名思义，分类依据是根据颜色分类的，之所以是白带是因为带下的颜色是白色的，那带下颜色是黄色的是黄带，那带下的颜色白中有红的就是赤白带了。
白带，首先具备一个条件，就是颜色是白的，质地是偏稀的。白带说明这种患者是脾肾阳虚，是寒湿下注。中医学里带下的生成和湿有关，那么这个湿，一个是脾肾阳虚生湿，一个是寒湿外侵。前者因为脏器阳虚所致，后者是因为寒湿侵犯人体所造成的。
黄带，它的颜色应该是黄的，气味应该是臭的，质地是黏的。出现这一种带下，那是湿热所为，就是体内有湿热，湿热带下。
赤白带，既有红的也有白的，有血的颜色。这一种带下是因为肝郁有热或湿毒蕴结，同学们看一下，肝郁有热也好，湿毒蕴结也好，一般都和热有关。
这是中医讲的3种带下，临床上要加以辨证。刘老师同时结合临床实际情况强调带下类疾病进行病证结合诊断的重要性。
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在这里我提醒同学们几句，你在看带下的时候除了中医辨证，最好要做妇科检查。因为这个带下病，可以见于癌症，可以见于多种阴道炎症。所以，在这个时候首先要诊断清楚是哪一类的疾病，在辨病的基础上去辨证，以免失治误治。这样，我们既能解决当前的主要矛盾，又能把眼光放远，解决疾病这一基本矛盾。
这就是我们在绪论里面学习的辨证和辨病相结合的意义所在。同时，由癌症引起的带下异常，应该考虑是手术治疗还是药物治疗；由阴道炎症引起的带下异常，就要注重内服药与外用药的结合应用。
课后思考
1.血热、血瘀、气血不足引起的月经异常有哪些？各有何特点？
2.何谓崩漏？崩漏的辨证要点是什么？
3.谈谈病证结合在带下病诊断中的意义。