第三章　内科主要疾病输血

第一节　肝硬化

肝硬化(liver cirrhosis)是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特点的慢性肝病，属于各种慢性肝病的晚期阶段，主要表现为肝功能减退和门静脉高压。门静脉高压导致的食管、胃底静脉曲张破裂是肝硬化合并上消化道出血的主要原因，可表现为突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或肝功能衰竭，甚至死亡。门静脉高压引起脾大，甚至发生脾功能亢进，外周血常规表现为白细胞、红细胞和血小板减少，以血小板减少最为显著。

一、输血前评估

1.评估急性或慢性出血、贫血严重程度。

2.输血相关检查

血、尿、便常规，肝肾功能，电解质，血氨与出凝血等情况，在条件允许的情况下进行血栓弹力图监测。

3.输血指征

(1)红细胞输注

1)Hb≤60g/L，HCT≤0.20，伴有明显缺氧症状。

2)Hb≤80g/L，伴有活动性出血等。

(2)新鲜冰冻血浆输注

1)PT或(和)APTT大于正常值1.5～2倍，国际标准化比率(INR)>1.5，且维生素K治疗效果欠佳时。

2)进行肝活检或其他潜在出血的侵入性操作检查或治疗时。

3)食管曲张静脉破裂急性出血时等。

(3)血小板输注

1)脾功能亢进所致血小板减少，临床无出血症状时无需预防性血小板输注。

2)血小板计数≤50×109/L，伴有急性上消化道出血或需要紧急手术时等。

(4)冷沉淀输注

1)纤维蛋白原<1.0g/L，无药源性纤维蛋白原浓缩剂时可考虑输注。

2)PT或(和)APTT大于正常值1.5～2倍，INR>1.5，且维生素K治疗效果欠佳时等。

二、推荐输血量

1.红细胞

(1)宜选择悬浮红细胞2U/次。

(2)一般情况输血量建议为出血量的1/3～1/2，尽可能使血红蛋白维持在≥80g/L。由于过量输血会增加静脉压力，加重继续出血，故不建议补足失血量。

2.新鲜冰冻血浆

(1)一般情况为200～400ml/次。

(2)之后根据临床出血是否停止或出凝血情况确定再次输注剂量。

3.血小板

(1)首选去白细胞单采血小板。

(2)成人1U(治疗剂量)/次，严重出血或已产生同种免疫者，可输注2U(治疗剂量)/次。

(3)小儿每次输注手工分离浓缩血小板0.2～0.3U/kg；在条件允许的情况下，也可输注单采血小板，可将1U(治疗剂量)分装成数袋分次输注，通常1U(治疗剂量)单采血小板相当于手工分离浓缩血小板10U。

(4)如病情需要，输注后24～48小时后可重复输注。

4.冷沉淀

(1)一般情况为15IU/kg。

(2)之后根据临床出血是否停止或出凝血情况确定再次输注剂量，最大剂量可达50～60IU/kg。

三、血液保护措施

1.预防出血药物的应用

肝硬化所致的消化道出血多因门静脉高压所致的静脉曲张引起，故中、重度静脉曲张者可应用β-受体阻断剂降低门静脉高压以预防出血倾向。

2.抗生素的应用

晚期肝硬化伴上消化道大出血的病人细菌感染发病率较高。细菌感染与止血效果、再出血可能性和死亡率增加密切相关。因此，可预防性使用抗生素。

3.止血措施

(1)生长抑素可显著减少内脏血流，尤其是能降低门静脉压力，止血效果显著。

(2)纤维内镜实施硬化剂治疗，食管、胃底曲张静脉套扎术可达到有效止血的目的。

(3)肝硬化大多合并消化性溃疡和胃黏膜糜烂，应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂进行抑酸治疗，保护胃黏膜。

(4)凝血酶原复合物(PCC)比新鲜冰冻血浆富含浓度更高的维生素K依赖凝血因子，对于缺乏相应凝血因子的出血具有更好的止血效果。在应用凝血酶原复合物时须同时使用维生素K进行止血治疗。

(5)对于血小板功能异常的出血，可先应用1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压素(DDAVP)，或同时应用雌激素；对于血小板数量减少者，可使用血小板受体激动剂，如罗密司亭和艾曲波帕等。

(6)伴有原发性纤溶亢进时，可应用抗纤溶药物，如6-氨基己酸或氨甲环酸等。

(7)应用三腔二囊管进行食管、胃底曲张静脉压迫止血，是治疗急性上消化道大出血的有效手段。

四、输血注意事项

1.输血量过大会增加门静脉压力、食管静脉内压，导致再出血概率增加。因此，肝硬化病人应采取限制性输血方式，建议少量多次输注。

2.输注大量库存血液，可导致血清胆红素升高。肝功正常者可正常排泄，但肝功能不全者会导致血清胆红素升高，诱发或加重黄疸，也可导致血氨增高，诱发或加重肝性脑病。建议肝功能不全病人尽量输注近期血液及血液成分。

3.肝硬化伴急性消化道大出血者，在大量输注库存血液后可发生枸橼酸盐中毒和低钙血症。一旦出现中毒表现，应立即减慢输血速度，并在另一侧静脉缓慢注射或口服10%葡萄糖酸钙10～20ml，并观察血浆钙的水平和心电图变化。一般输注枸橼酸盐保存的血液及血液成分1000m l，应补充葡萄糖酸钙1.0g。