运动康复

第一章　心血管疾病临床诊疗常识

心血管系统是一个封闭的管道系统，由心脏和血管所组成。心脏是动力器官，血管是运输血液的管道。通过心脏有节律性收缩与舒张，推动血液在血管中按照一定的方向不停地循环流动，以适应器官、组织的需要，从而保证机体内环境的相对恒定和新陈代谢的正常进行。

一、心血管疾病

心血管疾病（Cardiovascular diseases，CVD）是一系列涉及循环系统的多种疾病的总称。CVD可以分为急性和慢性，一般都与动脉粥样硬化有关。动脉粥样硬化即动脉血管内壁有脂肪、胆固醇等沉积，并伴随着纤维组织的形成与钙化等病变。冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是一种最常见的CVD。“三高症”（高血压、高血糖、高脂血症）常是冠心病、肺源性心脏病等多种CVD发生的主要原因，故也可归属于CVD。由于冠状动脉粥样硬化所引起的管腔狭窄或闭塞，在时间长短、程度轻重方面不尽相同，因此可表现为隐匿型心脏病、心绞痛、心肌梗死、心肌硬化和心源性猝死等，这些疾病也归于CVD范畴。

（一）心血管疾病病因

当前，我国心血管疾病的发病率仍在不断增高，发病年龄也有所提前，这主要与人们生活水平提高、生活习惯改变、人口老龄化、环境不断变化等情况导致的CVD危险因素持续增长有关，使得CVD的发病率和死亡率居高不下。CVD的防治负担日益加重，已成为我国当今社会人群健康所面临的重要公共卫生问题，加强心血管疾病的防治已刻不容缓。

迄今，已发现有300余种危险因素和CVD相关。这些危险因素大致可分为以下三类：主要危险因素、潜在危险因素、社会经济／心理行为因素。主要危险因素包括：年龄、性别、家族史、吸烟、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等；潜在危险因素主要有：肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢异常、凝血因子升高、慢性炎症、睡眠呼吸障碍等；社会经济／心理行为因素包括：不健康饮食、饮酒、缺乏体力活动、教育程度、经济收入、职业及职业变动、性格类型、精神紧张等。近些年来，随着研究不断深入，“新”危险因素不断被报道，如高敏C反应蛋白（hs-CRP）、纤维蛋白原、脂蛋白a、同型半胱氨酸、脂蛋白相关性磷脂酶A2（Lp-PLA2）等，这些危险因素的发现为CVD的防治提出了新的要求。CVD的发病是多个危险因素共同作用的结果，因此它的发病不仅仅取决于某一个危险因素的严重程度，更取决于个体具有的危险因素的数目、程度及危险因素作用于机体的持续时间。

（二）心血管疾病分类

1.高血压病

高血压（hypertension）是以体循环动脉血压持续升高——成年人收缩压≥140mmHg（18.6kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12.0kPa）为主要表现的疾病。动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损伤，并伴全身代谢性改变。

高血压按病因可分为原发性高血压和继发性高血压两大类。原发性高血压占高血压的95%以上，继发性高血压是指某些确定的疾病和原因引起的血压升高，约占高血压的1%~5%。

2.心律失常

心律失常（cardiac arrhythmia）指心脏电活动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常。

3.冠心病

冠心病主要类型包括：①隐匿型或无症状性冠心病；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。

4.心力衰竭

心力衰竭（heart failure）在临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭（congestive heart fai1ure），常是各种病因所致心脏病的终末阶段。

5.心肌病

心肌病（DDM）是一组由于心脏下部分腔室（即心室）的结构改变和心肌壁功能受损所导致心脏功能进行性障碍的病变。其临床表现为心脏扩大、心律失常、栓塞及心力衰竭等。

6.心肌炎

心肌炎（myocarditis）是指由各种病因引起的心肌肌层的局限性或弥漫性的炎性病变。炎性病变可累及心肌、间质、血管、心包或心内膜。其病因可以是各种感染、自身免疫反应及理化因素。大部分患者经治疗可获得痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，可反复发生心力衰竭。

7.心脏骤停与心源性猝死

心脏骤停（cardiac arrest）是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血。心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）系指由于各种心脏原因所致的突然死亡。可发生于原来有或无心脏病的患者中，常无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后1小时内死亡，属非外伤性自然死亡，特征为出乎意料的迅速死亡。

8.肺动脉高压

肺动脉高压是以肺血管阻力进行性升高为主要特征，进而右心室肥厚扩张的一类心脏血管性疾病，其发病率、致残率及病死率高，可致难治性右心衰竭。75%的患者集中于20~40岁年龄段，15%的患者年龄在20岁以下。肺动脉高压分为特发性和继发性两类。

9.心脏瓣膜病

心脏瓣膜疾病就是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全，影响血流的运动，从而造成心脏功能异常，最终导致心功能衰竭的心脏疾病。

10.心包炎

心包炎（pericarditis）是最常见的心包病变，可由多种致病因素引起，常是全身疾病的一部分，或由邻近组织病变蔓延而来。心包炎可分为急性心包炎、慢性心包炎、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最常见。

11.动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是动脉壁变厚并失去弹性的几种疾病的统称，是动脉硬化中最常见且重要的类型。AS是指一组以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉硬化性疾病，包括以下三种类型：①动脉粥样硬化是最常见的和最具有危害性的疾病；②动脉中层钙化较少见，好发于老年人的中等肌型动脉，表现为中膜的钙盐沉积，并可发生骨化；③细动脉硬化症常与高血压和糖尿病有关，其基本病变主要是细小动脉的玻璃样变。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）主要累及大中动脉，是以动脉内膜的脂质沉积、纤维化、粥样斑块形成为基本病变的疾病，可致动脉管壁变硬、管腔狭窄，从而引起一系列继发性病变，是心血管系统疾病中最常见的疾病。

12.深静脉血栓形成

深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态，最易发生于下肢静脉（尤其是骨科大手术后）。

二、心血管疾病药物介绍

心血管疾病是严重影响人们身体健康的疾病，尤其对于中老年人，是导致死亡的常见病。长期以来，心血管疾病防治药物（参见表1-1-1）的研究一直是医药科学领域的重要课题之一。近年来，随着生命科学研究的进展，特别是基因组学、蛋白质组学、细胞生物学的进步，极大地促进了心血管疾病防治药物的研究。

三、心血管疾病的营养治疗

医学营养治疗是心血管疾病综合防治的重要措施之一。营养治疗的目标是控制血脂、血压、血糖和体重，降低心血管疾病危险因素的同时，增加保护因素。鼓励内科医生自己开营养处方，或推荐患者去咨询临床营养师。对于心力衰竭（心衰）患者，营养师作为多学科小组（包括医师、心理医师、护士和药剂师）的成员，通过提供医学营养治疗对患者的预后有着积极的影响，对减少再入院和住院天数、提高对限制钠及液体摄入的依从性、提高生活质量等心衰患者的治疗目标具有重要作用。营养治疗和咨询包括客观地营养评估、准确地营养诊断、科学地营养干预（包括营养教育）、全面地营养监测。推荐首次门诊的时间为45~90min，第2~6次的随访时间为30~60min，建议每次都有临床营养师参与。从药物治疗开始前，就应进行饮食营养干预措施，并在整个药物治疗期间均持续进行膳食营养干预，以便提高疗效。医学营养治疗计划需要3~6个月的时间。首先是行为干预，主要是降低饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入量，即减少肉类食品、油炸油煎食品和糕点摄入；减少膳食钠的摄入量，清淡饮食，增加蔬菜和水果摄入量。其次是给予6周的个体化的营养治疗，膳食。在第2次随访时，需要对血脂、血压和血糖的变化进行评估，如有必要，可加强治疗。第2次随访时可指导患者学习有关辅助降脂膳食成分（如植物甾醇和膳食纤维）知识，增加膳食中的钾、镁、钙的摄入量，此阶段需对患者的饮食依从性进行监控。在第3次随访时，如果血脂或血压没有达到目标水平，则开始代谢综合征的治疗。当血脂已经大幅度下降时，应对代谢综合征或多种心血管病危险因素进行干预和管理。校正多种危险因素的关键是增加运动，减少能量摄入和减轻体重。通过健康教育和营养咨询，帮助患者学会按膳食营养处方计划合理饮食、阅读食品营养标签、修改食谱、准备或采购健康的食物，并在外出就餐时注意合理饮食。极低脂肪膳食有助于达到降脂目标，在二级预防中，这类膳食也可以辅助药物治疗。这类饮食含有最低限度的动物食品，饱和脂肪酸（<3%）、胆固醇（<5mg／d）以及总脂肪（<10%）的摄入量均非常低，该类膳食主要食用低脂肪的谷物、豆类、蔬菜、水果、蛋清和脱脂乳制品，通常称之为奶蛋素食疗法。对于有他汀类药物禁忌的患者可以选择极低脂肪膳食进行治疗，或由临床医师根据病情选择。

心血管疾病的营养治疗原则：

1.食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。

2.总能量摄入与身体活动要平衡：保持健康体重，BMI在 18.5~24.0kg／m2。

3.低脂肪、低饱和脂肪膳食：膳食中脂肪提供的能量不超过总能量的30%，其中饱和脂肪酸不超过总能量的10%，尽量减少摄入肥肉、肉类食品和奶油，尽量不用椰子油和棕榈油，每日烹调油用量控制在20g~30g。

4.减少反式脂肪酸的摄入，控制其不超过总能量的1%：少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品。

5.摄入充足的多不饱和脂肪酸（总能量的6%~10%）：n-6／n-3多不饱和脂肪酸比例适宜（5%~8%／1%~2%），即n-6／n-3比例达到4~5：1。适量使用植物油，每人每天25g，每周食用鱼类>2次，每次150g~200g，相当于200mg~500mg的EPA和DHA。素食者可以通过摄入亚麻籽油和坚果获取α-亚麻酸。提倡从自然食物中摄取n-3脂肪酸，不主张盲目补充鱼油制剂。

6.适量的单不饱和脂肪酸　占总能量的10%左右。适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等烹调用油。

7.低胆固醇　膳食胆固醇摄入量不应超过300mg／d。限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。富含胆固醇的食物同时也多富含饱和脂肪，选择食物时应一并加以考虑。

8.限盐　每天食盐不超过6g，包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐，提倡食用高钾低钠盐（肾功能不全者慎用）。

9.适当增加钾　使钾／钠=1，即每天钾摄入量为70~80mmoL。每天摄人大量蔬菜水果获得钾盐。

10.足量摄入膳食纤维　每天摄入25~30g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。（其中7~13g为水溶性膳食纤维）。

11.足量摄入新鲜蔬菜（400~500g／d）和水果（200~400g／d） 包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果，可以降低患冠心病、卒中和高血压的风险。

四、心血管疾病心理与行为治疗

精神紧张、性格类型和行为因素等都与CVD的发病有一定的关系，过度兴奋、紧张、焦虑可诱发相关CVD，故合理的管理自己的情绪与饮食、运动锻炼以及按医嘱服药同样重要。长期的中、低强度有氧运动既可改善和提高靶细胞对胰岛素的敏感性，加速组织对葡萄糖的利用，使血糖水平降低；还可提高肌肉组织中脂蛋白脂肪酶的活性，使极低密度脂蛋白水平降低，高密度脂蛋白水平增高，加速脂肪分解，增加游离脂肪酸、胆固醇的利用，使过多的脂肪组织消耗，起到减肥、降脂和调节脂代谢的作用，有利于防治心血管疾病及并发症。