第一章 呼吸系统正常影像表现
第一节 呼吸系统正常影像表现与变异
一、胸部解剖
胸部以胸椎、肋骨、胸骨、锁骨、肩胛骨构成胸廓支架，胸壁附以软组织和肌肉，与膈肌围成胸腔。胸腔内有由胸膜腔包绕的肺，中部为纵隔，其内有心脏、大血管、食管、气管和支气管、神经、淋巴等结构。胸部上界经胸廓入口与颈部相通，下界借横膈与腹腔相隔，两侧的上部为双肩胛带（图1-1-1，图1-1-2）。
图1-1-1 正常骨性胸廓的CT三维重建图像
1.锁骨；2.胸骨柄；3.胸骨体；4.左侧第 4 前肋；5.胸骨剑突；6.左第12肋骨
右肺分上、中、下三个肺叶，右肺上叶包括尖、后、前三段，中叶包括外侧段、内侧段两段，下叶包括背段和内、前、外、后四个基底段；左肺分上、下两个肺叶，左肺上叶（固有上叶）包括尖后段、前段两个段以及上舌段、下舌段，左肺下叶包括背段和内前、外、后三个基底段。因此，右肺共有三叶十段，左肺共有两叶八段。叶与叶之间由叶间裂分隔，各肺叶、肺段由相应名称的支气管支配。双肺内侧中部，有出入肺的支气管、肺动脉、肺静脉、神经、淋巴等组织，统称为肺门。
二、胸部正常X线表现
正常胸部X线影像是胸部各种组织、结构包括胸壁软组织、骨骼、心脏大血管、肺、胸膜和膈肌等相互重叠的综合投影（图1-1-3），X线摄影是把立体的三维结构转变为二维平面图像的成像技术。某些胸壁软组织和骨结构可以投影于肺野而形成易与病变混淆的阴影。因此，胸部X摄影通常需要拍摄正位、侧位至少两个体位进行诊断，必要时还需拍摄切线位、斜位、前弓位等体位。
图1-1-2 气管支气管、肺与胸膜腔示意图
图1-1-3 胸部正常X线正侧位
1.气管；2.锁骨；3.主动脉弓；4.左肺门；5.心脏；6.左心膈角；7.左肋膈角；8.右第1肋骨；9.右第 2肋骨前支；10.右肺门；11.右下肺动脉；12.右心膈角；13.降主动脉；14.后肋膈角；15.胸骨；16.胸骨后间隙；17.前肋膈角
三、胸部正常CT表现
胸部CT图像是胸部的断层影像，普通CT只能进行胸部横断面成像，多层螺旋CT除横断面成像外，还可将横断面图像重建成冠状面、矢状面图像以及任意角度的斜位图像。因胸部组织的密度差异很大，其CT值的范围很宽，所以在观察胸部CT时，至少需采用肺窗（图1-1-4）和纵隔窗（图1-1-5）两种窗技术，分别观察肺野与纵隔内结构，需观察胸部骨骼改变时，还需采用骨窗。
观察肺内病变时，应采用肺窗，必要时采用过渡窗（即窗宽加大），可以清晰显示肺内血管、支气管走行，肺内渗出性病变，肿块和结节性病变，钙化和间质性病变，空洞性病变，肺气肿，纵隔气肿，气胸和液气胸。纵隔窗，适宜观察纵隔、心脏大血管、胸壁病变。在纵隔窗上，骨骼、强化的血管、钙化病灶、金属异物等呈白色高密度；未强化的心脏大血管、皮肤、肌肉组织、淋巴结、软组织肿物呈灰白色中等密度；纵隔、皮下及肌间脂肪组织呈灰黑色低密度；而气管、支气管及肺内气体呈黑色低密度。外伤患者及怀疑骨质破坏病变者，还必须使用骨窗进行观察。
图1-1-4 胸部正常CT横断面增强扫描：肺窗
A.气管分叉层面：1.右肺上叶前段；2.上腔静脉；3.右肺上叶后段；4.右肺斜裂；5.左肺上叶前段；6.气管分叉；7.左肺上叶尖后段；8.左肺斜裂；B.左右主支气管层面：1.右主支气管；2.右侧肺门；3.右肺上叶前段支气管；4.右肺下叶背段；5.左主支气管；6.左肺上叶前段支气管；7.左肺上叶尖后段支气管；8.左肺下叶背段；C.右中间段支气管层面：1.胸骨；2.右肺上叶；3.右中间段支气管；4.右肺斜裂；5.右肺下叶背段；6.左肺下叶支气管；7.左肺上叶前段；8.左肺上叶尖后段支气管；9.左肺斜裂；10.左肺下叶背段；D.左右支气管基底干层面：1.右肺上叶前段；2.右肺中叶内侧段支气管3.右肺中叶外侧段支气管；4.右肺下叶支气管基底干；5.右肺下叶背段；6.左肺上叶前段；7.左肺上叶上舌段；8.左上肺静脉；9.左肺下叶背段；E.右下肺静脉层面：1.右肺中叶；2.右上肺静脉；3.右下肺静脉；4.左肺上叶舌段；5.左下肺前内基底段支气管；6.左下肺后基底段支气管；7.左下肺静脉；F.各基底段支气管层面：1.右肺中叶内侧段；2.右肺中叶外侧段；3.右肺下叶前基底段；4.右肺下叶基底干；5.右肺下叶后基底段；6.左肺舌段；7.左肺下叶内、前基底段支气管；8.左肺下叶外基底段支气管；9.左肺下叶后基底段支气管
图1-1-5 胸部正常CT横断面增强扫描：纵隔窗
1.右头臂静脉；2.气管前间隙；3.气管；4.食管；5.左头臂静脉；6.左颈总动脉；7.左锁骨下动脉8.上腔静脉；9.奇静脉弓；10.主动脉弓；11.气管分叉；12.右主支气管；13.升主动脉；14.左肺动脉；15.降主动脉；16.右肺动脉；17.肺动脉干；18.左主支气管；19.右心室；20.右心房耳部；21.右下肺静脉；22.左心流出道；23.二尖瓣；24.左下肺静脉；25.室间隔；26.右心房；27.胸导管；28.左心室
四、胸部正常MRI表现
正常胸部结构的MRI表现取决于不同组织的MR信号强度。气管、支气管及含气肺组织因为没有氢质子，故无MR信号（呈黑色）；心腔及纵隔大血管内因为血液快速流动，在MRI T1WI、T2WI上表现为流空信号，亦呈黑色，或出现因流动增强的高信号；心肌及大血管壁呈中等信号，心包在心外脂肪和心包外脂肪之间呈弧线形低信号；食管在MRI上呈圆/椭圆形中等信号，T2WI可见分层状改变，如内含气体则见中心低信号；皮下脂肪、纵隔内脂肪及肌间隙脂肪组织在T1WI、T2WI均呈高信号；纵隔及肺门淋巴结在纵隔大血管流空低信号及纵隔内高信号脂肪组织衬托下易于显示，呈中等信号；未退化的胸腺实质呈中等信号，边缘清楚，信号均匀，位于前上纵隔内，成年以后由于胸腺萎缩及代之以脂肪，MRI信号增高，与周围纵隔内脂肪组织信号差别减小；胸壁脂肪组织呈白色高信号，肌肉组织呈中等信号，骨皮质呈黑色低信号，骨髓腔因富含脂肪成分，在MRI T1WI和T2WI上均呈高信号。由于MRI可以直接进行横断面、矢状面及冠状面等多方位成像，更有利于观察纵隔、胸壁病变的毗邻关系（图1-1-6）。
图1-1-6 胸部正常MRI横断面、冠状面T1WI
1.上腔静脉；2.升主动脉；3.气管；4.胸降主动脉；5.右主支气管；6.第5胸椎；7.肺动脉干；8.左主支气管；9.无名动脉；10.右头臂静脉；11.左头臂静脉；12.右心房；13.左锁骨下动脉；14.主动脉瓣；15.左心室；16.右肺动脉；17.主动脉弓；18.左肺动脉；19.左心房
五、胸部常见变异
（一）常见的肋骨变异
1.颈肋
于第7颈椎一侧或两侧向外伸出，较第1肋骨发育小，走行较直。依据第7颈椎横突向下倾斜，而第1胸椎横突向上倾斜的特点可对颈肋或第1肋骨发育不全作出鉴别。
2.叉状肋
多发生在第3、4肋骨，其前端呈分叉状，两支等长或一长一短，有的则呈环状。
3.肋骨联合
为两条肋骨间有骨桥或假关节形成，以后肋多见（图1-1-7）。
（二）常见的气管、支气管畸形与肺裂畸形
图1-1-7 肋骨畸形
A.箭示右侧颈肋；B.箭示左侧第4肋骨分叉；C.箭示右侧第5、6肋骨后段融合
图1-1-8 气管支气管畸形
气管性支气管（额外型）。A.白箭示额外右上叶支气管起源于气管右侧壁；气管性支气管（异位型）；B.黑箭示右上叶支气管起源于气管右侧壁
1.气管性支气管
是支气管起源变异的一种类型，包括额外型、异位型（图1-1-8），多发生于右上叶。额外型气管性支气管是在正常的右上叶支气管之外，另有一支起源于气管右侧壁或右上叶支气管；异位型气管性支气管是指正常的右上叶支气管缺如，而异位起源于气管的右侧壁。横断面图像上观察很容易被漏诊，而在冠状面重建图像上则容易识别。认识气管性支气管的重要意义在于，在气管插管时如果插管位置过低，容易堵塞异位开口的气管性支气管引起肺不张或肺部感染。
2.肺叶间裂变异（奇叶、奇裂）
表现为奇静脉弓位置异常抬高，系由胚胎发生时期奇静脉移行障碍，奇静脉连同脏、壁层胸膜自肺尖向下陷入肺内，从而形成奇裂，其下缘即为弧形走行的奇静脉，奇裂的内侧是奇叶（图1-1-9）。在CT横断面图像容易识别，但在后前位胸片上有时容易将奇裂内高位奇静脉弓误诊为纵隔肿块或淋巴结肿大。
3.气管支气管憩室
是气管、支气管局部先天性发育薄弱而向气道外突出的含气囊状影，大多位于气管右后侧，局部膨出含气影可呈宽基底，也可呈裂隙样与气管相连，薄层图像上易于识别（图1-1-10）。
图1-1-9 肺裂畸形（奇裂与奇叶）
白箭示奇裂内的高位奇静脉弓，其内侧即为奇叶
图1-1-10 气管憩室
黑箭示气管右后侧含气囊状影，借宽基底与气管相通