第三节　沟通技巧

医生在收集病史、介绍医院规章制度、进行健康教育、实施治疗等医疗行为中，必须借助晤谈沟通，才能达到互通信息、相互理解的目的。掌握晤谈沟通的技巧，才能更好地开展医疗工作，使患者满意。

一、倾听——良好沟通的基本功

倾听就是指用心去听，去理解，去感受对方，并作出积极的反应。如果要想使谈话成功，就必须学会倾听。倾听是一项重要的和基本的沟通技巧。在晤谈过程中，医生尽可能花一定的时间耐心、专心地倾听患者的诉说。在交流过程中，若患者的回答离题太远，医生可以通过提醒，委婉地帮助患者回到主题。医生应给患者充分的时间描述自己的身体症状和内心的痛苦，唐突地打断可能会在刹那间丧失患者的信任，影响患者对医生的信任程度，阻碍交流的顺畅进行。可以说，倾听是建立和发展医患间良好关系最重要的一种方法，此过程要听懂患者言语所表达的意思。要想成为一个有效的倾听者，必须努力做到以下几个方面：

1.倾听的准备

准备花时间去听患者的讲话，最好坐下来与患者晤谈（双手或双腿都不要交叉放置），这是一种身体语言，可以传递一种讯息。保持与患者的目光接触（不是目不转睛地盯着患者），可以表示医生对晤谈感兴趣以及愿意听患者谈话。可以通过使用适当的面部表情以及身体的姿势，表示医生注意听患者的讲话。

2.倾听技巧

（1）专心、耐心地倾听：

出于尊重对方，在晤谈中，必须给予良好的视觉接触，还应有点头或说“对”“是的”“好”等来表示专心和认同。

（2）要感受性地听，不要评判性地听：

听者应当先去感受对方的话语中表现出来的情绪情感，站在对方的立场去体会、思考，与之进行情感交流，然后才能进行分析评判。

（3）积极反馈，适当提问：

积极向对方提出反馈，对于不明白的地方，应该适时提出疑问，以利于沟通的有效进行，帮助对方清楚表达自己的意思、传达准确的信息。但需要避免干涉性和盘问式的提问，不要探问隐私。对于自己明白的，也可以给出适当的反馈。

（4）不要随意打断对方：

在对方表述的过程中，不应该随意地打断对方，更不要插进去大讲特讲。因为这会使对方觉得很扫兴，也感到没有得到尊重和理解。

（5）要抓住言外之意：

要听出“弦外之音”“言外之意”，这一点很重要，但切忌误解他人的意思。要想确定理解得是否准确，可以通过积极的反馈来验证和修正。

一般情况下，就诊者及知情人所述的内容是比较真实、准确的，但有些难以启齿、伤害自尊或心存疑虑的想法可能会隐而不提，因此，倾听的过程不仅要听患者及知情人表述的言语，还要听出言语的“弦外之音”，特别是就诊者有意省略或吞吞吐吐、欲言又止的内容。用心倾听是了解患者、了解病情的重要途径。通常在晤谈中，同时应该多注意分析对方多次用到的词语和句子，并可以此为线索找到对方内心的秘密。用词的感情色彩，也往往能展示一个人的心理。如果一个人开口“当然”“肯定”，闭口“绝对”“一定”，除非他对事情了如指掌，否则就是一个主观、武断的人。相反，如果他总是连串的“也许”“可能”“大概”“或者”等，则不但表明他心中无数，也显示了他谨小慎微。

二、晤谈——沟通的主题环节

晤谈技巧不仅是建立和谐的医患关系、提高工作效率和效果的基础，而且也是医生在诊疗过程中常处于主动角色必须具备的能力。从某种意义上说，掌握必要的晤谈是医生通往成功之路的重要途径。

1.晤谈分期

可将晤谈的全过程分为准备与计划、晤谈两个阶段，其中晤谈阶段又可分为开始、进行和结束三部分。

（1）准备与计划阶段：

医生应对每一次晤谈做细心的准备，在晤谈之前要明确晤谈所要达到的目的，了解患者的一般情况，包括心理状态，以便能控制交流的方向，起到引导作用，同时也可避免触及患者忌讳的问题，使之顺利进行，达到预期目的。要确定晤谈的时间、地点。晤谈前要穿戴整洁，注意仪表。

（2）晤谈阶段：

①晤谈开始：首先礼貌且得体地称呼对方。医生称呼患者应有所讲究，根据患者的身份、年龄、职业等具体情况，因人而异。体现医生对患者的尊重，使患者得到心理上的满足。如患者是干部、知识分子，一般称职务或职称，即“首长”“先生或女士”“老师”等；如是工人，则称“同志”“师傅”。同时注意与医生自身年龄等情况相适应。切勿直呼床号、病室，以免遭至患者反感，影响医患沟通。称呼以后的第一句话是引入晤谈的开始，应解释或点明本次晤谈的目的。要掌握和运用婉转的修饰艺术，如询问病情，要避免直接进入与疾病有关的问题，可先询问睡眠、饮食情况，再计划下面谈话的内容。②晤谈进行：在适当的时机将话题转入讨论的主题。晤谈时要态度诚恳，语言亲切。避免居高临下式的说教，晤谈过程中可通过征求患者或家属的意见，取得患者的看法。问题简短扼要，一次只问一个问题。要耐心主动地倾听患者的谈话，注意保持眼神的交流，适当地给对方以鼓励，如点头、发出一些表示注意的声音“是”“对”“嗯”等，避免分散注意力的动作。对于关键内容，可将患者的话用自己的话重复一遍，使患者知道你在听，从而增强晤谈的自信心。重复常用的方法是医生将自己的反应加在患者的话之前，如“您刚才说……”“根据我的理解，您的意思是……”。当对方离题太远时，可用灵活的语言将谈话引入主题。如许多患者不知道自己病史中最主要的问题，可能叙述很多情况，可用提问进一步引导“最开始疼痛的部位在哪？”等。③晤谈结束：恰到好处地结束谈话，要在双方情绪较高时而不要在双方疲惫时结束谈话。不能突然结束谈话，应通过积极的语言和具体的帮助使对方接不上原谈话的内容，而达到打断谈话的目的。如触摸式的打断或给予帮助（翻身、饮水等），切不可表现出不耐烦的面部表情，以免伤害患者。

2.晤谈中常用的技巧

（1）接受：

指无条件地接受患者。目前为止，不同文化背景、不同国度去精神科就诊的患者和家属或多或少的存在病耻感，许多患者前来就诊时是怀着忐忑不安、遮遮掩掩的心情，很多人是经过激烈的思想斗争，最终下很大决心，鼓足勇气来到精神科。基于上述缘由，作为精神科医生需要注意，患者无论是怎样的人，医生必须如实地、无条件地加以接受，不能有拒绝、厌恶、嫌弃之举，更不能表现出不耐烦情绪，流露出鄙视的目光。

（2）肯定：

指肯定患者感受的真实性。肯定患者感受并不是要求我们赞同患者的病态信念或幻觉体验，许多存在精神病症状的患者因家属的不理解感到痛苦，因此精神科专业人员必要时可以向患者表明医生特别理解他所叙述的痛苦或感受。保持肯定的接纳态度，接受患者的情感而不强加自己的判断。这样有助于促进患者对医生的信赖，患者可产生“他乡遇知己，久旱逢甘霖”的感觉，加倍地珍惜就诊机会，将所有不适和盘托出，促进医患间的沟通及沟通效果。

（3）澄清：

弄清楚事情的实际情况，以及整个过程中患者的情感体验及反应。常采用开放性问题，使就诊者或知情人敞开心扉，叙述事情经过及感受。尽量不采用刨根问底的问话方式，以避免患者随声附和、推卸责任或对医生的动机产生猜疑。澄清的过程不同于提审犯人，连珠炮似步步紧逼。对晤谈中发现问题予以验证澄清，如晤谈中患者说现在能听到千里之外的声音，需要进一步澄清该声音是男的还是女的？是一个人还是一群人？声音的内容是评论性的还是命令性的？以澄清幻听的真实性及幻听的性质。澄清的过程首先可以就患者最关心、最重视的问题开展交流，逐渐自然地深入晤谈，适时提问。问话时要切合就诊者的身份和文化程度，采用患者能够理解的语言词汇，尽量避免采用医学术语。在此过程中常采用前文谈到两种问话方式：开放式晤谈与封闭式晤谈，一般尽量采用开放式晤谈来获取患者的病中体验。

（4）重构：

把患者说的话用不同的措辞和句子加以复述或总结。一般采用简洁明了的句子进行概括，如当患者诉说别人都跟他作对的许多“事例”后，我们可以说“通过刚才的晤谈，您看可不可以这样说，您感觉周围的邻居言行都是针对你的？”“通过您刚才的谈话，您觉得好多路人都在含沙射影地说你？”“通过您刚才的谈话，您觉得好多路人都用异样的眼光看你？”。但不改变患者说话的意图和目的。重构可以突出重点话题，也向患者表明医生一直倾听和理解患者的感受。

（5）代述：

某些想法和感受患者不好意思说出来，或者是不愿明讲，然而却是病情的重要表现。这时，医生可以采用代述技巧。例如对头脑中反复出现“性问题”而挥之不去的青春期患者，对此羞于启齿，面红耳赤，低头不语时，医生不妨采用“别人处于您这样的情况下，他觉得很下流、很无耻，您呢？”，此时就诊者可能会回答“是的，就是，我为此感到很痛苦”。代述这一技术常用于对敏感问题的交流，如性心理障碍、夫妻性生活、手淫行为等。通过代述可以促进医患之间的理解和沟通。

（6）鼓励患者表达：

有多种方法。晤谈过程中常采用非言语性交流的方式，眼神、手势、身体的姿态等，构成了非言语交流的主体。医生可以用点头、微笑，同时伴发“噢”、“嗯”等动作鼓励患者叙述病情。可以采取身体前倾、眼神凝视、频频点头等鼓励患者讲出医生所要了解的内容。医生以此来鼓励患者敞开心扉的谈话。还可以用一些未完成句，鼓励患者接着说下去，如想了解当时的心情，可以采用“您那一段的心情……？”。或者采用举例甚至用医生本人的亲身经历或感受引发患者的共鸣，从而得以与患者沟通。

3.医患晤谈中的注意事项

（1）尽可能用数字来说明：

患者对一些泛性频率词没有直观的理解，如经常、很少、一般和可能等词。在与患者进行沟通时，最好能尽量使用数字来沟通，便于患者理解。比如腹泻的具体次数、体温的度数、症状持续的时间和发作的频次。

（2）记下关键信息：

晤谈内容较多时可记下关键词和便于联想和理解的词语，以免遗忘。

（3）尽量使用中性语言：

医生的提问要避免带有偏向性，尽量采用“中性”词语。任何带有暗示性的提问，往往会导致不真实的回答。

（4）一次问一题：

如果同时问几个问题，会使患者感到紧张，不知先回答什么才好，影响晤谈的气氛。一个问题弄清楚后，再谈其他问题，不仅有利于保护晤谈气氛，也能使晤谈更有条理性。

（5）不要重复询问：

重复询问同样的问题，可能使患者误认为先前的回答错了，而改变回答的内容，导致病情资料不真实。同时，也可能引起患者的不满，认为医生心不在焉，没有在意自己先前的回答。医生在晤谈中有时听比说更重要，不应轻易打断患者的思路，听好才能说准。有时医生暂时性静默（表示在深思），也能鼓励和促使患者述说。

（6）晤谈结束前总结：

医生应有一个完整的晤谈提纲，有经验的医生会将提纲记在心里，在晤谈临近结束时，回顾总结一下晤谈提纲，避免疏漏项目和重要指标，使资料保证完整。

4.恰当地使用沉默

语言技巧固然重要，但并不是可以帮助患者的唯一方法。在整个的沟通过程中不必都说话，在适当的时候，以温暖、关切的态度表示沉默会起到无声胜有声的作用。

（1）沉默所传递的信息：

对医患关系感到满意，没有必要继续沟通；患者可能想表明他有能力应对所有的事情而不需要医生的帮助；患者可能在探究自己的情感，此时医生跟她讲话可能会干扰他的思路。在这种情况下，患者的想法是“我需要时间想一想”；患者可能是担心害怕，用沉默作为一种对所受到威胁的一种逃避。

（2）医生使用沉默的要求：

医生应学会使用沉默的技巧，能适应沉默的气氛；沉默是一种重要的治疗工具，但不能一直保持沉默，在适当的时候，医生需要打破沉默。

（3）打破沉默的方法：

医生可以通过下列问话来适时打破沉默。如“您是否可以告诉我这个问题给您带来的困扰”“您是否可以告诉我您现在正在想些什么”。

总之与患者沟通是用心交流的过程，只有用心的沟通才能有效地收集患者的病情信息。在沟通过程中沟通技巧十分重要，沟通技巧的训练是很难仅仅通过阅读这方面的书籍、文章直接嫁接而学会的。在资深医生的指导下进行实际操作是训练沟通技巧的重要途径，需要多接触临床进行实践、亲身摸索、不断总结、不断改善，才能提高沟通技巧。