第二节 瘿病分类及病名规范化
中医病名规范化是关系到临床实践和中医教育的一项十分重要工作，关系到中医药学的深入研究和发展的问题，是一项科学性强而又十分艰巨的学术任务。瘿病命名与分类的规范化，直接关系到瘿病学术思想的传承与发扬，亦关系到瘿病临床证治及教学、科研工作。由于历史原因，中医瘿病病名存在着某些混乱现象，大多数瘿病名称的定义、内容以及中西医病名关系不甚一致，给后学者带来困难，以至于影响到中医临床教学及科研实际工作。
一、瘿病古代分类
瘿病初名见之于甲骨文，瘿病的初始分类始见于南北朝陈延之《小品方》，根据瘿病原因及临床表现不同，该书提出了“息气结瘿”与“饮沙水存瘿”两种，随后古今医家又有不同分类、瘿瘤鉴别以及不同瘿病类别的证候区别及治疗方药。《小品方·瘿瘤恶核恶肉恶脉气痛热疮等候第二十七》“瘿病者，始作与瘿核相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也。乃不急膇然，则是瘿也。中国人息气结瘿者，但膇无核也。长安及襄阳蛮人，其饮沙水存瘿，有核瘰瘰耳，无根浮动在皮中，其地妇人患之。肾气实，沙石性合于肾，则令肾实，故病瘿也。北方妇人饮沙水者，产乳其于难，非针不出，是以比家有不救者，良由此也。”《小品方》一书，首先见于《隋书·经籍志》，而新、旧《唐书》亦均有著录。仅知为南北朝人陈延之所撰，其生平已无文献可考。此书对我国医学发展影响颇巨，唐代曾列为医学生必修课。在国外，日本延长五年，由政府定制的典籍规定。“凡医经应读时间……《小品》为三百十日……其中之博士，按大学博士之标准，供应酒食，并给灯油、赏钱……《小品》……按小经标准。”（藤原时平等探《延喜式》）按日本“延长”五年，为我国后唐明宗（李嗣源）天成二年（公元927年），距今已一千余年。《小品方》早为中外学者所重视，可见其学术价值非同—般。
隋代的太医博士巢元方在《诸病源候论》中，将瘿病分为血瘿、息肉瘿以及气瘿三种。书中又引用《养生方》中的内容：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”这些可以说是将瘿病根据病因的不同分为两种，后来又演变为三种瘿，这是按病理、证候进行分类，显然有了一定的进步。后来逐渐发展为五种“瘿”。唐代孙思邈《备急千金要方》提出“石瘿”、“气瘿”、“劳瘿”、“土瘿”、“忧瘿”五瘿的名称；宋代赵佶《圣济总录·瘿瘤门》将“土瘿”称为“泥瘿”，并说：“石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。古代明确提出五种不同瘿病的是宋代的医家陈无择，《三因极一病证方论·瘿瘤证治》则根据疾病局部证候的不同提出另一种分类法：“坚硬不可移者，名曰石瘿。皮色不变，即名。筋脉露结者，名筋瘿。赤脉交络者，名血瘿。随忧愁消长者，名气瘿”。瘿病分类名称，无论是从病因的角度分为石瘿、泥瘿、忧瘿、气瘿、劳瘿，还是依据局部表现不同分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿等，均只表现了瘿病某一方面的特征。清代吴谦《医宗金鉴·卷七十二》不仅详述了瘿病的病因，认为该病“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成”，提出“诸证形状各异，皆五脏湿热邪火浊瘀各有所感而成，总非正气之所化也”。并且详细记载了对于不同证型的瘿病的分证治法，提出“夫肝统筋，怒气动肝，则火盛血燥，致生筋瘿、筋瘤，宜清肝解郁，养血舒筋，清肝芦荟丸主之。心主血，暴戾太甚，则火旺逼血沸腾，复被外邪所搏，致生血瘿、血瘤，宜养血、凉血、抑火、滋阴、安敛心神、调和血脉，芩连二母丸主之。脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉浇薄，土气不行，逆于肉里，致生肉瘿、肉瘤，宜理脾宽中、疏通戊土、开郁行痰、调理饮食，加味归脾丸主之。肺主气，劳伤元气，腠里不密，外寒搏之，致生气瘿、气瘤，宜清肺气、调经脉、理劳伤、和荣卫，通气散坚丸主之。肾主骨，恣欲伤肾，肾火郁遏，骨无荣养，致生石瘿、骨瘤。石瘿海藻玉壶汤主之，骨瘤尤宜补肾散坚、行瘀利窍，调元肾气丸主之。”强调如果通过外科手段治疗，可能会出血过多，导致生命危险，提出“瘿瘤诸证，用药缓缓消磨，自然缩小；若久而脓血崩溃，渗漏不已者，皆为逆证，不可轻用刀针决破，以致出血不止，立见危殆”。
古代医家不仅重视瘿病的分类证治，还重视瘿与瘤的鉴别。在隋唐以后对于瘿病的认识逐渐变得丰富起来。对瘿病的鉴别及病因病机，提出了新的不同认识，例如《三因极一病证方论》说：“瘿多着于肩项，瘤则随气凝结。”朱震亨《丹溪心法》说：“或在项、在颈、在臂，在身如肿毒者多是湿痰流注作核不散。”明代李梴《医学入门·外科脑颈门》一书中也言到：“旧分五瘿六瘤，惟薛立斋止言五瘤。盖瘿、瘤本共一种，皆痰气结成，惟形有大小，及生颈项、遍身之殊耳。”结合现代的临床实际上也表明了瘿和瘤虽然有一部分重叠的地方，但并不能将各种甲状腺肿大都归入甲状腺肿瘤。
二、瘿病的现代分类
若以临床表现为前提，结合西医学对有关甲状腺疾病的病因、病机认识，可分为以下类型：
（一）“气瘿”
“气瘿”相当于西医学的甲状腺功能亢进症、桥本甲状腺炎、单纯性甲状腺肿等疾病。中医的理论认为与患者的体质及情志失调、饮食偏嗜等有关。是气郁、痰结于颈前而形成的瘿肿，以烦躁易怒、心悸、汗出、突眼，或大便次数增多等为典型表现的病证。《实用中医内科学》指出：“瘿气，是以颈前轻度或中度肿大，其块触之柔软光滑，无结无根，可随吞咽而活动，并见急躁易怒，眼球外突，消瘦易饥等为特征的颈前积聚之病证。”
（二）“痈瘿”
“痈瘿”或称“瘿痈”，是内有郁火，外感风热，邪毒结于颈前所致的以颈前瘿肿红肿热痛，甚至可化脓破溃为特征的病证。特征性症状是颈前瘿肿红肿热甚。为内有郁火、外感风热，邪毒结聚于颈前所致。具有中医外科学“痈”的一般特点。所以命名曰“痈瘿”。相当于西医学的急性化脓性甲状腺炎。中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94《中医病证诊断疗效标准》指出“瘿痈是内有郁火，外感风热邪毒，结于瘿囊而成。证见喉结两旁结块肿硬疼痈。相当于急性化脓性甲状腺炎”。
（三）“痛瘿”
“痛瘿”或称“瘿痛”，是体质因素加外感时毒、情志因素等所致。是风热时邪、温热邪毒留恋，气血痰瘀聚于颈前喉结部位导致的以颈前瘿肿剧烈疼痛为特征，日久可伴有虚损症状的病证。相当于西医学的亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎），又称为DeQuervain甲状腺炎、也称肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。《内分泌代谢病中西医诊治》指出：“亚甲炎为感受风热、温热毒邪，或其他毒邪，入里化热，加之情志不畅，气郁化火，蕴结于颈前而成。”临床表现多为起病急骤，早期先有畏寒、发热、头痛、全身不适，而后出现颈前肿痛，牵及耳后，伴有咽痛，可伴发甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退，因其以颈前疼痛为特殊表现，故而病名诊断以“痛瘿”或“瘿痛”。
（四）“石瘿”
“石瘿”是由于气郁、痰结、血瘀互结日久变成毒邪所导致的以颈前出现一侧或双侧结块，触摸的时候感觉凹凸不平，质地坚硬有根，可以随吞咽的动作而上下活动为特征的疾病。其发生的机制为在正气虚弱的基础上，气郁、痰结、瘀血聚结在颈前的地方，时间长了蕴结成毒邪所导致。故又称为“石瘿”。相当于西医学的甲状腺癌等一类的恶性肿瘤。宋代的医家陈无择在其《三因极一病证方论》中言道：“坚硬不可以移者，名曰瘿瘤”。与《内经》中所提到的“失荣”等有一定的相关性。所谓“失荣”，它包括许多种恶性的肿瘤时间久了之后所导致的气血及阴阳的虚弱受损的病证，当然也包括“石瘿”的晚期虚损的证候。
（五）“肉瘿”
“肉瘿”是以颈前结喉正中附近出现半球形柔软肿块，能随吞咽而上下移动为主要表现的甲状腺良性肿块，包括了甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿。好发于青年及中年人，女性多见。由于情志抑郁，肝失条达，遂使肝郁气滞，肝旺侮脾，脾失健运，饮食入胃，不能化生精微，形成痰浊内蕴，湿痰留注于任、督，汇集于结喉，聚而成形，遂成本病。本病多见于30～40岁女性。在结喉正中一侧或双侧有单个肿块，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质韧有弹性，可随吞咽而上下移动，生长缓慢，一般无任何不适，多在无意中发现。若肿块增大，可感到憋气或有压迫感。部分患者可发生肿物突然增大，并出现局部疼痛，是因乳头状囊性腺瘤囊内出血所致。巨大的肉瘿可压迫气管，使之移位，但少有发生呼吸困难和声音嘶哑者，有的可伴有性情急躁、胸闷易汗、心悸、手颤等症。极少数病例可发生癌变。
三、瘿病并发症的命名
瘿病除上述四种现代分类病名外，结合临床甲状腺病不同并发症或继发病症，还需进一步加以中医的疾病名称。如甲状腺功能亢进症，临床表现“心悸”症状突出，表现有甲亢心律失常、房颤、心衰者，可命名为“瘿气·心悸”。甲状腺功能亢进症，出现高热神昏，甚至厥脱危象者，则可称为“瘿气·温热病”。甲状腺功能亢进症，突眼症状突出者，可称为“瘿气·鹘眼凝睛”。中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-94《中医病证诊断疗效标准》指出：“鹘眼凝睛是有痰湿凝滞、气血瘀阻、或热毒内攻所致双眼突出、凝视、白睛瘀滞红赤的眼病”。包括了甲状腺功能亢进所致的突眼。甲状腺功能亢进症合并有消瘦、消谷善饥、烦渴引饮者即合并糖尿病者，可称为“瘿气·食亦或中消”。如甲状腺功能亢进症合并胁肋胀痛、纳差即有血谷丙转氨酶、谷草转氨酶增高，或各项黄疸指数增高，可称为“瘿气·肝病或黄疸”。如甲状腺功能亢进症合并面色少华、乏力或血小板减少，皮肤紫斑出血等症状，可称为“瘿气·血虚”或“瘿气·肌衄”。甲状腺功能亢进症合并下肢胫前水肿或黏液性水肿者，可称为“瘿气·脚气”。甲状腺功能亢进症合并急、慢性肌病，见有缺钾而致周期性麻痹或眼睑下垂呈肌无力者，可称为“瘿气·痿证”。“瘿病·虚劳”是指颈前瘿肿基础上心肾阳虚、命火不足所致的倦怠乏力、畏寒肢冷、纳呆、大便不畅、脉迟、颜面肢体肿胀甚至发生昏迷为典型表现的病证。因其乃由瘿病发展而成，临床表现以酸软、倦怠、乏力、畏寒、纳呆、水肿等症状为主，属中医“虚劳”范畴，主要病机为脾肾阳虚、心肾阳虚，正常表现为多脏腑功能衰减。故称“瘿病·虚劳”。基本相当于西医学多种原因所致的甲状腺功能减退症，简称甲减。甲状腺功能减退症合并心包积液、心功能减退而肢体水肿者，或甲状腺功能亢进症合并心脏病肢体水肿者，可称“瘿病·水肿”。甲亢危象前期，纳减、恶心、呕吐、腹泻、发热等症状，或陷入昏迷，甚而死亡。由本病引起昏迷者又称为黏液性水肿昏迷。故称“瘿病·霍乱”、“瘿病·厥脱”或“瘿病·昏迷”。甲状腺功能减退症，地方性克汀病患者，出生后即有不同程度的智力低下、体格矮小、听力障碍、神经运动障碍及不同程度的甲状腺功能低下和甲状腺肿，可概括为呆、小、聋、哑、瘫，故国内有人称之为地方性呆小病。故称“瘿病·五迟五缓”。
四、瘿病命名规范化
中医瘿病命名规范化是一项十分迫切的工作，应根据一定的原则，并以一定的程序或方式加以固定，以适应临床实践及教学工作的需要。
（一）分析瘿病名称源流
中医病名有的自确立没有发生变化，延续使用两千余年，这样病名都是得到普遍公认，无需变更之。然而，有的病名都有个变迁过程，应该考虑其源流，进行分析比较，然后统一确定一个病名。“瘿囊”是由于水土因素、饮食失宜、情志失调所致的以颈前肿块块形较大，弥漫对称，其状如囊，下坠至胸，触之光滑柔软为特征的疾病。该病名不仅指明了该病的发病部位，同时体现出了该病的查体特点。相当于西医学单纯性甲状腺肿，是以缺碘、致甲状腺肿物质以及甲状腺激素合成酶缺陷等所致的甲状腺肿大。明代李梴《医学入门·脑颈门·瘿瘤》称为“瘿囊”。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·颈项病源流》也指出：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿”，均指出水土因素与饮食失调有关发病，盖因饮食失调伤脾，影响气血运行，痰湿阻滞气血，可成瘿病，是指地方性甲状腺肿。“瘿囊”在中医学文献中，又称“影袋”、“影囊”，并与“土瘿”等密切相关。其中地方性甲状腺肿主要见于离海较远、海拔较高的山区，古又称“土瘿”，即与水土相关的瘿肿。西医学所称甲状腺囊肿与古代之“瘿囊”是有不同含义的，西医学所称甲状腺囊肿是指在甲状腺中发现含有液体的囊状物，B超显示无回声的液平，穿刺见不同状况的液体，囊内容物性质可分为胶性囊肿、浆液性囊肿、出血性囊肿、混合性囊肿等，有的又分为部分性囊肿与完全性囊肿，一般不能从皮肤外观识别，而B超检查则可辨识。因此，也可以将B超检查确实甲状腺肿块有囊性病变者称之为瘿囊。甲状腺囊肿是一种比较常见的甲状腺疾病，它的症状并不是特别明显，患者也多是无意中发现颈部肿物，通常没有症状，只有当囊肿很大或囊肿内有出血时可能造成一些压迫的症状，如疼痛、吞咽困难、呼吸困难、声音沙哑等。
（二）明确不同瘿病内涵
目前有诸多不同瘿病名称，我们明确不同病名的定义概念、临床表现、病因病机、病证鉴别、治疗方药、预后调养、中西医相关性等系统论述知识。“瘿瘤”指的是一种以由于气郁痰结血瘀所致的以一侧或双侧颈前的结块，形状比较像核桃，既可以变大也可以变小，既可以变软也可以变硬，甚至有核瘰为特点的病证。因为具有中医学瘿查体所见到的症状，所以可称为“瘿瘤”或“肉瘿”。一般相当于西医学的甲状腺的腺瘤和结节性的甲状腺肿等。也包括临床上经常见到的甲状腺的囊腺瘤、甲状腺的囊肿、结节性甲状腺肿囊性变等患者。隋代巢元方在其所著的《诸病源候论》一书中所谓“有核瘰瘰”就是针对“瘿瘤”的表现而言的。宋代严用和《济生方》一书中则讲到：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”，并强调情志方面的郁结以及气滞血瘀是“瘿瘤”这种病发生的基础。但在中医学的文献中，“瘿瘤”有时又称为“肉瘿”。如宋代的陈无择在其所写的《三因极一病证方论》一书当中将“瘿病”分为五种，其中“皮色之不变者，即名肉瘿”，指的就是就是这种病证。中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94《中医病证诊断疗效标准》也称甲状腺瘤为“肉瘿”。一般认为其发病多与情志有关，由于忧思郁怒、肝郁不达、脾失健运以致气滞痰凝而成。
（三）区别瘿病的病、证、症概念
病、证、症三者在前贤医家著作中，有时没有加以严格区别，而现今之临床实际，病、证、症三者概念应加以区别。“症”又称症状，一般是指患者自身觉察到的各种异常观象，或由医生的眼、耳、鼻、指等感觉器官所直接感知的机体病变的外部现象。“证”又称证候，是中医学特有的医学概念，是机体病理变化某一阶段的综合反映。能较集中地揭示病因、病位、病机、病性等内容，一定程度上表达了人体病变的特点和规律。“病”是致病因素，导致人体阴阳失调，气血逆乱，脏腑经络功能发生病理变化，呈现一系列异常变化的全过程。病、证、症三者有其严格界限与区别，又有相互联系。就症与病而言，病是本质，症是现象，就病与证而言，病统辖证，证从属于病。确定中医各科病名时必须严格区别三者概念，不能将某一症状当作一种证候，也不能将某一种证候当作一种病。如瘿病、瘿症与瘿证是有区别的，瘿之症与瘿病也有区别。周仲瑛主编的全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》关于瘿病有如此论述：“瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病”。瘿病不是一种证候，瘿病的甲状腺肿大、甲状腺结节等，可称之为瘿病的症状，不能称之为病，又如甲状腺结节与结节性甲状腺肿两者亦有区别，前者为甲状腺病的症状，后者为甲状腺的一种疾病。甲状腺功能亢进症见有眼突、颈肿、目赤、心悸、易怒、便结、脉弦、苔黄，为甲亢的肝火亢盛证，不能称之为气瘿肝火病或气瘿肝火症。
（四）可以确立瘿病新病名
中医学术随着科学发展也不断地得到发展。前贤医学根据自己的临床经验积累，不断创立新的病名。因此，中医病名实际上是一个扬弃创新的过程。对于那些不切合临床实际的病名将以扬弃，随着临床实际的需要，可以创立新的病名，如石瘿与甲状腺癌。不仅反映着中西医两者不同的概念，包含着不同的医学内容。石瘿是中医五瘿之一，主要是指以甲状腺触及坚硬肿块为主的一种病症，包含有甲状腺癌、纤维化性甲状腺炎等多种疾病，为了适应临床鉴别诊断需要，可以增立“瘿癌”的中医病名，专指西医学的甲状腺癌。西医学甲状腺结节包含有各种的甲状腺病（如碘缺乏病、各种甲状腺炎、甲状腺肿瘤等），如可统称为中医“肉瘿”、“瘿瘤”，为了适应临床鉴别诊断需要，可以增立“瘿结”或“结瘿”的中医病名，主要指西医学甲状腺结节与结节性甲状腺肿。
中医病名规范化必须保持中医特色，但随着医学的发展，某些疾病有了新的发展，增添了新的认识，中西医之间也是互相渗透的，有些中医病名可以根据临床实际应用情况，借鉴引用西医病名。癌病，虽然宋代《卫济宝书》就提出了“癌”之病症，作为痈疽五发之一，但当时认识的“癌”与西医学的癌症概念不同。
中医病名实际上是一个扬弃创新的过程。对于那些不切合临床实际的病名将慢慢弃用，随着临床实际的需要，可以创立新的病名，瘿病之中医病名应在学习继承前人经验基础上，结合现代临床实际，参考西医学甲状腺相关症状及疾病名称，制订新的中医病名原则，确定新的甲状腺病的病名。中医病名的确定必须力求准确，做到相对稳定，从病之名称每一个字，到某一疾病所附属范围，均不宜随意变更，这样有利于中医临床、教育和科研工作，对于继承发扬中医学具有深远意义。规范化病名确定后，从各种医学专著到临床实践，都必须使用规范化之病名。当然，各科疾病以病名规范化，有一个逐渐和反复修订的过程，有一个由易到难的过程。甲状腺病的中医病名规范化是一项十分艰巨的长期任务，有一个反复修订逐渐完善的过程。只要我们坚持不懈地努力，集思广益，一定能使瘿病的病名实现规范化、标准化任务。
参考文献
1.宋·陈言.三因极一病证方论.北京：人民卫生出版社，1957
2.隋·巢元方.诸病源候论.黄作阵，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997
3.明·李梴.医学入门.金嫣莉，校注.北京：中国中医药出版社，1995
4.明·陈实功.外科正宗.韩平，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997
5.清·沈金鳌.杂病源流犀烛.李占永，李晓林，校注.北京：中国中医药出版社，1994
6.宋·严用和.济生方.北京：人民卫生出版社，1980