第二节　乳管镜下图像特征与临床应用

一、图像特征描述

乳管镜在病理性乳头溢液相关疾病的诊断主要依赖于乳管管壁、末梢出血和管腔内占位性病变3部分特征。研究发现，各乳管镜图像特征在评估伴乳头溢液乳腺癌中的诊断价值，管壁表面形态>末梢出血>病变数量>颜色=表面形状>形状>管壁弹性。

（一）管腔与管壁

1.管腔与管壁

管腔用扩张/狭窄描述；管壁描述质地韧/僵硬、管壁表面形态光滑/粗糙。

2.占位性病变

用有/无描述。如果有占位性病变，要描述病变在乳腺的位置，以外上/外下/内上/内下/正上/正下/乳头后/正内以及正外等描述；描述病变在乳管的位置，以主乳管/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级或以下/末梢乳管定位；病变形状，以球形/桑葚状/不规则等术语描述；病变颜色，以黄/红/白/多彩描述；表面形状，以光滑/颗粒状等描述；描述所见病变的具体数量，单发/多发；有/无表面出血等。

3.乳管末梢

注意有/无出血。

（二）乳管镜表现分类

乳管镜下正常乳管管壁呈乳白色或淡红粉色，毛细血管清晰，弹性好，从主乳管远端开始逐级分支，乳管末端为一盲端，呈泡状结构。广东省妇幼保健院乳腺中心基于不同病理性乳头溢液乳腺相关性疾病的乳管镜图像特征，尝试地进行了乳管镜分类，用来评估乳头溢液恶性病变风险可能性的大小，指导临床处理。

1类（阴性）：乳管扩张，管壁光滑。

2类（典型良性征象）：乳管扩张，管壁光滑或可见少量的出血斑，管腔内仅见少量血迹，无活动性出血，无末梢出血，考虑乳管炎。

3类（良性可能性）：①壁光滑；②位于1～2级乳管球状突向管腔黄色息肉样肿物，表现为单发、有蒂；③末梢出血明显。此类病变多为良性，导管内癌的可能较小。

4类（可疑恶性）：①管壁光滑；②位于1～2级乳管突向管腔黄色肿物，表现为多发、形状不规则；③末梢出血明显。不排除导管内癌。

5类（高度怀疑恶性）：①管壁粗糙、增厚、僵硬、弹性差或管壁表面有广泛的出血斑；②位于3级以下乳管或末梢灰白色或多彩样肿物，表现为多发、瘤体平坦无蒂、不规则、沿管壁纵行扩展，亦可沿管壁环形生长；③末梢出血明显多。此类病变考虑恶性，多为导管内癌。

（三）乳管镜检查报告

规范的乳管镜检查报告包括上述乳管镜图像特征的描述，在结论中给予印象性诊断，并尝试给予乳管镜检查分类。

二、乳管镜临床应用

（一）临床应用的优势

1.提高乳管内微小病变诊断准确率

乳管镜的问世使乳管内微小病变诊断准确率明显升高，广东省妇幼保健院乳腺中心对1353例乳头溢液患者行乳管镜检查，诊断符合率达92%，并且同期手术治疗乳腺癌病例中，57.7%导管内癌由乳管镜发现，9%血性乳头溢液为导管内癌所致，显示了乳管镜对以乳头溢液为主要表现的导管内癌的诊断价值。

2.乳管内病变的定位

行乳管镜检查时，一般将乳腺分为外上、外下、内上、内下、正上、正下、乳头后、正内以及正外等9个方位，再通过乳管镜测量病变距乳头距离进行定位。手术时首先根据乳管镜检查时的定位，标出乳晕旁切口，再由溢液乳管注亚甲蓝染料0.1～0.3ml，以指引切除的病变范围。或在做乳管镜检查时用钢丝定位病变部位，引导手术切除。

3.减少不必要的手术切除活检

部分病理性乳头溢液患者接受乳管镜检查没有发现乳管内病变，结合其他乳腺检查，评估患者无乳头溢液相关恶性病变的可能，可避免行病变乳管的切除活检术，文献报道可减少40%不必要的手术切除活检。

（二）临床应用的局限性

乳管镜直视末梢导管及终末导管-小叶系统（terminal duct-lobular unit system，TDLUs）的能力受光纤外径大小和乳管分支模式复杂性的限制，乳管镜检查提供的有关乳管系统的信息不一定全面。另外，乳管镜检查时乳管灌洗液通常只能搜集到灌入液的1/3，相当一部分位于更小、更末梢导管的液体和细胞被漏掉。乳管镜活检虽然有诊断意义，但不能在直视下完成，取材部位也受限制。

（三）提高乳管镜对乳腺早期癌检出的措施

乳管镜检查的同时可行乳管内活检及细胞学检查。但由于乳管镜长度为7cm，部分末梢导管的病变观察不到，而此部位的病变多为乳头状瘤病和导管内癌，常规细胞涂片检查阳性率低，只有30%～50%。广东省妇幼保健院乳腺中心将用于宫颈癌筛查的薄层液基细胞学（thinprep cytologic test，TCT）检查技术与乳管镜联合用于诊断疑难性乳头溢液，应用于2级乳管以下多发性病变、末梢乳管出血、血性溢液但乳管镜下未见隆起性病变者，将乳管镜检查后的冲洗液进行TCT诊断，可提高疑难性乳头溢液病因诊断的准确率，使诊断率> 90%。

三、病理性乳管镜下表现

（一）乳管扩张症

在乳汁样、水样以及部分浆液性溢液的病例中，很大部分属于单纯乳管扩张，多为乳腺腺病或纤维囊性腺病所致。主要表现为乳管内腔平滑，有光泽，呈淡黄色或淡红色，毛细血管清晰可见，主乳管长约2cm，未哺乳妇女可达3cm，在乳头根部输乳窦部位可见管腔明显扩张，直径可达5mm，管壁上有时可见多个环形皱襞隆起。主乳管几乎都在乳管根部2～4cm处分支，一般分2～3支（未哺乳妇女），多有3～5级分支（哺乳妇女）。偶尔可有少量白色絮状物漂浮。部分单纯乳管扩张患者经乳管冲洗后可停止溢液，原因不清。

有的患者乳管扩张明显，从主乳管开始呈囊状扩张，可见乳管开口呈筛孔样，管壁多光滑，可见两分支开口之间形成“嵴”，可有白色絮状物，多可观察4～6级导管以及末梢导管。此类病变多为乳腺纤维囊性腺病所致，超声下可观察到扩张的乳管及囊肿。

（二）乳管炎症

乳管炎症根据乳管镜下有否出血分为一般乳管炎症和出血性乳管炎症。

1.一般炎症

乳管周围炎能看到主乳管的扩张和主乳管周围炎症。乳管内腔表面发红、粗糙，管腔内有较多白色絮状渗出物和纤维性架桥结构，但没有明显的新生物。乳管炎症多为非细菌性炎症，一部分为浆细胞性乳腺炎，经乳管冲洗少部分可以治愈。

2.出血性炎症

乳管内腔可以看到多发出血点或片状出血斑，部分可以见到絮状物，乳管无明显僵硬，管壁或光滑或粗糙。病理可见导管扩张，导管壁多发溃疡伴出血。此类病例应排除末梢乳管的恶性病变。

（三）乳管内隆起性病变

乳管内乳头状瘤、乳头状瘤病、导管内癌以及浸润癌在乳管镜下均表现为乳管内新生物，故统称为乳管内隆起性病变。

1.乳管内隆起性病变的分型

（1）分型方法：

为便于对乳管内隆起性病变的良恶性进行鉴别，参照莳田益次郎等的分型，结合广东省妇幼保健院乳腺中心经验，依据乳管内隆起性病变的数目、分布、管腔阻塞和出血等情况，可将乳管内隆起性病变分为4型（图 4-1）。

Ⅰa型（单一、局限）：只有1个局限的球形、半球形或桑葚样界限清楚的隆起性病变，常为黄色、灰白色或紫色等，可有蒂或无蒂，其末梢导管正常。

Ⅰb型（单一、闭塞）：有1个局限的球形、半球形或桑葚样界限清楚的隆起性病变，常为黄色、灰白色或紫色等，病变使乳管闭塞，远端末梢乳管的情况不清楚，但病变近端的乳管未见异常。

Ⅱ型（多发结节）：乳管内有≥2个球形、半球形界限清楚的隆起性病变，常为黄色、灰白色或紫色等，可伴病变周围点状出血。

Ⅲ型（管壁粗糙）：隆起较平坦，主要表现为管壁粗糙，并有点状出血。

（2）分型意义：

此种分型简单明了，有助于鉴别乳管内肿瘤的良恶性，对临床有一定的指导作用。有研究表明，Ⅰa型23例均为良性。Ⅰb型中导管内癌1例（9%），此例伴有病灶多色彩，点状出血。Ⅱ型25例中有乳头状瘤9例（36%），导管内癌4例和浸润癌2例（24%），这些患者还伴有管壁点状出血。Ⅲ型4例全部为导管内癌。4型中，Ⅰa型和Ⅲ型的良恶性镜下特征明显，容易鉴别诊断，前者均为良性隆起性病变，以乳头状瘤最多，后者均为恶性隆起性病变，主要为导管内癌。Ⅰb型和Ⅱ型中大多数为良性病变，占81%和76%，恶性病变占9%和24%。

2.乳管内隆起性病变的相关疾病

（1）乳管内乳头状瘤：

乳管镜下，病变主要位于主导管或2级以上导管开口处，病变与乳管开口部的距离平均（4.4 ± 0.9）cm。肿瘤多呈红色、黄色或红黄白混杂色，多色彩的意义不明，红色瘤体可能与出血有关。如瘤体为黄色，不能解释血性溢液，必须进一步检查末梢乳管，有时乳头状瘤与乳腺癌并存，应注意末梢乳腺癌的发现，以免漏诊。隆起性病变可以呈桑葚样、半球状、扁平隆起或乳头状。病变有光泽，并多伴有蒂。

（2）导管内癌：

病理性乳头溢液源于乳腺癌的比例为4%～31%，大部分文献报道为10%～15%。血性溢液中9%～10%由导管内癌引起，乳管镜对导管内癌的诊断准确率> 95%。乳管镜图像特征如下：①灰白色或淡红色不规整的隆起性病变，多在主乳管、1级分支管等较粗乳管的内壁扩展。②乳管壁发红、点状出血，病变广泛沿乳管内腔生长，病变处或病变与乳管壁之间的间隙有出血。③脆弱的细胞性架桥结构，病变部出现黄色黏稠网线状物。④半球形状的肿瘤表面与乳头状瘤不同。⑤多发性小结节，末梢导管出血。

（3）浸润性导管癌：

浸润性导管癌很少以乳头溢液为首发症状，多不需要乳管镜检查即可明确诊断，一般不作为必要的诊断方式。浸润性导管癌主要表现为管壁僵硬，管腔多发出血，弥漫性灰白色或白色病变阻塞末梢导管腔，病变周围也可见多发出血点。