第二节　乳腺X线检查

一、检查技术

（一）常规X线摄影技术

1.检查前准备

乳腺X线摄影检查应尽量避开月经前期及月经期。最佳检查时间是月经来潮的第7～14天。绝经后妇女检查时间无特殊要求。在检查开始前，应告知患者检查中乳房压迫的必要性及将持续的时间，耐心、细致解释压迫将引起的不适感，使之放松，消除恐惧心理。

2.投照体位

筛查性X线检查通常采用的摄片体位是头尾位（CC位）和内外侧斜位（MLO位）。诊断性X线检查除了常规的投照体位CC位和MLO位外，对于在标准投照体位MLO位及CC位显示不良或未显示的乳腺实质，可以根据病灶位置不同，选择辅助投照技术及体位加以补充，如点压摄影、放大摄影、90°侧位、扩展头尾位（XCCL）、乳沟位（CV）、腋尾位（AT）、切线位、尾头位（FB）和外内斜位（LMO）投照等。

3.乳房加压

除了投照体位外，乳房加压也是获取高质量乳腺摄影照片的主要方面，而且是乳腺摄影中一个最易忽视的因素。乳房压迫对于提高分辨率、削减伪影影响、保证密度一致性、降低辐射剂量和减少运动模糊有重要意义。掌握压力的程度取决于两个因素，其一是患者乳腺可被压迫的最大限度；其二是患者可以忍受压力的程度。一般常规压迫力约为120N，对于小乳腺、隆乳术后、局部乳房皮肤破溃或导管造影的情况，压力需适当减小。适当的乳房压迫后组织呈紧张状态，乳房压迫紧张时，轻轻叩击其皮肤不会出现凹陷，也不会引起疼痛。

（二）选择性乳管造影术

乳管内体积较小的肿瘤很难在平片上显示，乳管造影术不仅可清晰显示乳管及细致结构，而且可以了解病变的部位及范围，弥补平片之不足。乳腺导管造影术对乳头溢液的良恶性乳腺疾病均有较大诊断价值，尤其对有乳头溢液而体检无包块、X线摄片无钙化及其他体征的病例，选择性乳腺导管造影是明确溢液的病变部位、性质和程度的重要方法。

1.指征与禁忌证

（1）指征：

不伴有乳房肿块的单个乳管呈血性、浆液性和水样乳头溢液是乳腺导管造影术的指征。乳头溢液伴有相应区域乳房包块经其他检查不能明确诊断，或多乳管溢液经治疗后改变为单个乳管溢液时，可考虑行乳管造影术。乳腺导管造影术应在脱落细胞学、X线片等检查后应用。

（2）禁忌证：

非哺乳期双侧乳房多个乳管溢乳或溢液者；育龄妇女挤压乳头时可有少许黏稠、混浊液体溢出而非自发性乳头溢液；哺乳期溢乳、乳头乳晕有明显感染或有脓肿形成合并乳管脓性溢液者；有碘过敏史者均为乳腺导管造影检查的相对或绝对禁忌证。

2.造影剂的选择

水溶性离子型造影剂（如碘海醇和碘普罗胺）是乳腺导管造影检查理想的造影剂，其毒性小，能够被组织完全吸收，无严重不良反应。如无离子型造影剂，也可用水溶性非离子型造影剂，如泛影葡胺，浓度以30%～50%为宜。

3.造影技术

造影前先做碘过敏试验，阴性者方可进行检查。常规乳头及皮肤消毒，在乳头部找出所需的输乳孔，将直径0.5mm的磨平针头或硬膜外导管缓慢送入乳管，深度约1cm，然后注入造影剂，注入的量视乳腺大小与病变不同而定，通常为0.5～2.0ml，当患者有胀痛感时停止注射，拍CC和MLO片。

4.正常乳管造影表现

乳腺管自乳头向里逐渐分支变细，呈树枝状，自乳头开口处依次分一级乳管（宽0.5～2.3mm，长1～3cm）、二级乳管（宽0.5～2.0mm）和三级乳导管（宽0.2～1.0mm）等。若注射的压力过高，造影剂可进入腺泡内形成斑点状致密影。通常年轻妇女乳腺管多而细，哺乳期者略粗，而老年妇女管径相应缩小。正常乳腺导管壁光滑、均匀，分支走向自然，内不应看到任何残缺征象（图 3-1）。

（三）X线数字化立体定位穿刺活检

乳腺X线数字化立体定位穿刺活检术是20世纪90年代在电子计算机辅助下开展起来的一种新的乳腺检查方法。一般是在常规乳腺X线片观察分析的基础上，通过电子计算机立体定位仪指导，将穿刺针直接刺入到乳腺可疑病变区，取得活体组织标本后，进行组织病理学检查的一种方法。其准确性同手术活检组织标本比较，敏感性为92%，特异性为94%。此技术是在电子计算机辅助下完成的，定位误差不超过0.5mm。故技术先进、定位准确、操作简单、患者痛苦小、易于接受和安全可靠。既可为临床基础研究提供更多的资料，又可提高乳腺微小病灶的早期诊断水平。

（四）数字乳腺断层融合摄影

数字乳腺断层融合摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）是一种三维成像技术，与常规二维数字化乳腺摄影时X线球管、影像采集板保持固定模式不同，断层摄影时球管在一定角度内移动并进行多次低剂量投照。常规摄影一次投照获得一幅图像，断层摄影连续多点投照获得多个层面的重建图像，每层可薄至1mm。通过这种方式采集乳腺多个不同角度的信息，将乳腺内不同深度的组织结构通过不同角度的图像区分开来，并由系统重建得到一系列不同层面信息的断层融合图像，克服了二维成像带来的组织重叠的局限性，能提高图像清晰度及病变检出的特异度和敏感度，尤其是在致密型腺体中有一定优势。

二、诊断报告解读

（一）乳腺实质构成分型

主要根据乳腺构成的纤维腺体组织密度高低和分布范围来划分，用小写英文a、b、c和d表示。①脂肪型：乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代。②散在纤维腺体型：纤维腺体密度小区域性分散存在。③不均匀致密型：双乳不均匀性致密，此种类型会遮掩小病灶，分为弥漫和局限两种情况。④极度致密型：乳腺组织极度致密，纤维腺体组织密度高（图3-2）。从a型→d型，腺体越来越致密，乳腺X线诊断的敏感性将依次降低。

（二）病灶的定位

病灶的位置必须是三维定位，这需要病灶在两个投照位上均被看到而得以证实，尤其在两个差不多相互垂直的投照位显示时则更精确。

1.侧别

需要对双侧X线影像表现进行描述，发现病变注明左侧或右侧，对病灶进行重点描述。

2.部位

共分7个区域，患者面对检查者，根据钟面或象限定位或者两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限、内下象限四个区域。另外还有3个区域不要求钟面定位，即乳晕下区、中央区和腋尾区。

3.深度

乳头向后与胸壁垂直将乳腺分成均匀3个带，用前1/3、中1/3、后1/3描述，另需精确测量描述病灶至乳头基底部的距离，乳晕下、中央区和腋尾区不要求深度定位。

（三）征象描述

1.肿块

在两个不同投照位置均可见的占位性病变，有突出的边缘。对肿块的描述包括形态、边缘和密度3个方面，边缘对诊断病变的性质最为重要。

（1）形态：

包括圆形、卵圆形和不规则形。不规则形多为恶性表现，圆形及卵圆形要结合其他征象综合考虑。

（2）边缘：

包括清晰、遮蔽、小分叶、浸润和毛刺5种描述（图3-3）。①清晰：> 75%的肿块边缘清晰、锐利，其余边缘可被周围实质遮盖，但无恶性证据。②遮蔽：肿块大部分边缘与周围组织分界清晰，但> 25%的其余边缘被邻近正常组织遮盖。与浸润边缘不同，肿块边界本身是清晰的，仅仅被周围实质遮住而已。③小分叶：表现为肿块边缘呈小波浪状改变。④浸润：是由于病灶向周围浸润而引起的边界不清晰。⑤毛刺/星芒状：可见从肿块边缘发出的放射状线影。小分叶、边缘浸润和毛刺往往为恶性病变征象。

（3）密度：

密度是以肿块与其周围相同体积的乳腺实质相比，分为高、等、低和含脂肪密度4种。大多数乳腺癌密度增高或呈等密度，乳腺癌不含脂肪密度，含脂肪密度为良性表现。

（4）多中心与多发病灶：

多中心病灶（multicentricity）是指同一侧乳腺≥2个病灶位于不同导管系统，且原发灶间有正常的实质和脂肪组织间隔，并位于不同象限。多发病灶（multifocality）指同一侧乳腺内同一导管系统出现≥2个病灶，多位于同一象限。

2.钙化

对钙化从形态和分布两方面进行描述。形态上分为典型良性钙化和可疑恶性钙化2种。

（1）典型良性钙化：

有以下9种典型表现。①皮肤钙化：较粗大，典型者中心呈透亮改变，不典型者可借助切线位（TAN）投照予以鉴别，最常见于沿胸骨旁乳房下方皱褶、腋尾及乳晕区。②血管钙化：表现为平行轨道状管状钙化。③粗糙或爆米花样钙化：直径常≥2mm，为纤维腺瘤钙化的特征表现。④粗棒状钙化：直径常> 1mm，连续呈棒杆状，偶可分支状，边缘光整，沿着导管分布，聚向乳头，偶有分支，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变。⑤圆形（点状）钙化：< 1mm甚至0.5mm，常位于小叶腺泡中，散在时多为良性，当< 0.5mm且线样或成簇分布时要引起警惕。⑥环形钙化：钙化呈环形，环壁规整，壁较薄时多为球形物表面沉积的钙化，见于脂肪坏死或囊肿壁钙化。壁较厚时，常见于脂肪坏死、含油囊肿、导管内钙化的残骸，偶见于纤维腺瘤。⑦钙乳样钙化：为囊肿内钙化，在CC位表现不明显，为圆形或不定形状，在90°侧位上或MLO位上边界明确，表现为半月形、凹面向上的新月形、曲线形或线形附于囊肿底部，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点。⑧缝线钙化：是由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放射治疗后常见，典型者为线形或管形，线结样改变常可见到。⑨营养不良性钙化：常见于放射治疗后或外伤后的乳腺，钙化形态不规则，常> 0.5mm，呈中空状改变。

（2）可疑恶性的钙化：

视可疑程度不同分为4种。①不定形钙化：形态上常小而模糊，无典型特征，弥漫性分布常为良性表现，而成簇分布、区域性分布、线样和段样分布，需要临床活检。②粗糙不均质钙化：多> 0.5mm，可能为恶性改变，也可出现在良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中，需结合分布情况综合考虑。③细小多形性钙化：较不定形钙化更可疑，大小形态各异，直径< 0.5mm。④细线或细线分支状钙化：表现为细而不规则的线样，常不连续，直径< 0.5mm，这些征象提示乳腺癌累及的导管腔内钙化。

（3）钙化分布：

包括5种分布方式。①弥漫/散在分布：散在分布在整个乳房，这样分布的点样和不定形钙化多为良性改变，常为双侧性。②区域分布：是指较大范围内（> 2cm）分布的钙化，常超过一个象限范围，不能用导管样分布来描写，此类分布的钙化需结合钙化形态综合分析。③成簇/成群分布：指≥5枚钙化占据在一个较小的范围内（≤2cm），良恶性病变均可有这样的表现。④线性分布：钙化排列成线形，有时可见分叉点，提示源于一支导管，属可疑恶性改变。⑤区段/段样分布：常提示病变来源于一支或多支导管及其分支，也可能发生在一大叶或一个段叶以上的多灶性癌。尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但如果钙化形态不是特征性良性时，首先考虑其为恶性钙化。

3.结构扭曲

结构扭曲是指未见明确的肿块，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。最常见于良性的手术后瘢痕、放射状瘢痕、硬化性乳腺病、脂肪坏死等病变，恶性的浸润性乳腺癌、导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）和预后较好的小管癌（图3-4）。

4.影像表现的不对称性

（1）不对称：

仅一个投照体位显示的致密，可见脂肪组织分布在这个致密影中，常为正常的纤维腺体组织叠加引起。

（2）宽域性/大团状不对称：

需与对侧乳腺相应区域比较后作出判断，范围较大至少达一个象限，代表一个较大的乳腺组织，密度较正常乳腺组织高或有较明显的导管可见，无局灶性肿块、结构扭曲或伴随的钙化。常代表正常变异，或为对侧乳房手术后缺损引起两侧腺体分布不对称而形成的假象。但当有触诊异常时，可能有临床意义。

（3）局灶性不对称：

不能用其他形状精确描述的致密改变，异常区域小于一个象限范围。两个投照位置均显示，但缺少真性肿块特有的边缘改变，其内可见夹杂脂肪组织。往往需要对其做进一步检查，由此可能会显示一个真性肿块或明显的结构扭曲。多为真性病灶，较宽域性/大团状不对称更可疑为恶性病变。

（4）进展性不对称：

在随访过程中，与前片对比新出现的不对称致密影，或较原有的不对称密度增高、范围增大。需要除外激素替代治疗、手术史、创伤、感染等因素所引起。恶性可能性13%～27%，需要进一步的影像学评估或活检。

5.其他征象

（1）乳腺内淋巴结：

典型表现为肾形，可见有淋巴结门脂肪所致的透亮影，常< 1cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪时，仍为良性改变。可以是多个，可出现在乳腺任何部位，但通常位于乳腺外上象限，常与血管伴行。

（2）皮肤改变：

包括皮赘、皮肤瘢痕、痣、疣、皮肤乳头状瘤及皮肤神经纤维瘤病等。若两个投照位置均可见，可能被误认为乳腺内病灶，应在检查前在皮肤改变处贴标记以方便辨认。

（3）孤立导管扩张：

为管状或分支样结构，可能代表扩张或增粗的导管。单侧性的乳头后方孤立性导管扩张较为少见，其意义尚未完全明确，可能是无钙化导管原位癌的表现，需引起警惕。

6.伴随征象

常伴随肿块、钙化、结构扭曲或不对称出现，或为不伴有其他异常征象的单独改变。

（1）皮肤凹陷：

皮肤受牵拉回缩，相应的有时临床可见到局部皮肤凹陷形成的酒窝征。

（2）乳头凹陷：

乳头回缩、内陷，若为双侧性且无其他可疑征象，则意义不大。

（3）皮肤增厚：

局部或弥漫，厚度常> 2mm。

（4）小梁增粗：

乳腺内纤维间隔的增厚、增粗。常伴有皮肤增厚，可见于癌性淋巴管阻塞及心功能衰竭所致的乳腺水肿。

7.腋淋巴结肿大

淋巴结增大、无明显脂肪替代时，应予以关注。观察淋巴结内部结构改变比体积增大更具有诊断意义。

（四）乳腺X线诊断评估分类

BI-RADS第5版（2013年）评估分类及处理推荐介绍如下。

1.评估是不完全的O类

当前影像不能做出最终评估，需要结合前片或其他影像学检查进一步评估。常在筛查情况下应用，在临床的影像学检查中少用，推荐的其他影像学检查包括有点压摄影、放大摄影、超声检查或MRI，不推荐红外线检查或CT检查。O类评估的病变可以包括：①临床扪及肿块而X线未有相应的阳性发现；②临床有乳头溢液症状而X线检查没有相关阳性发现。

2.评估是完全的

1类：阴性，恶性可能性为0。乳腺X线无异常发现，乳腺是对称的，无肿块，无结构扭曲、无不对称和可疑钙化（图 3-5）。

2类：肯定良性发现，恶性可能性为0（图3-6）。包括：①边界清晰伴粗大钙化的实性肿块，如萎缩退化的纤维腺瘤；②含脂肪的肿块，如脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤；③典型的良性钙化，如环状钙化、血管钙化、钙乳样钙化等；④乳腺内淋巴结（在明确确认的情况下应用）；⑤乳腺假体；⑥与临床病史（手术或外伤史）明确相关且随访过程中无变化的结构扭曲或不对称致密等。

3类：可能良性，恶性可能性0～2%，建议短期（≥6个月）随访。3类病变包括无钙化边界清晰的肿块、局灶性不对称、孤立或成组（成簇）分布的点状钙化。这一分类不适用于对临床已经扪及肿块的乳腺评价。对这一类的处理，可以短期随访6个月后单侧乳腺X线摄影复查，若无变化，再6个月、再12个月双侧随访复查至2年甚至更长来证实判断。2年或3年的稳定可将原先的3类判定为2类。对可能是良性的病变在随访中出现增大，应归入4类。这类患者临床上经常补充超声检查来弥补乳腺X线检查的不足，若超声检查发现也属此类情况，临床上有需要，也可经皮活检或微创切除活检，以避免小病灶的漏诊（图3-7）。

4类：可疑恶性，恶性可能性> 2%但< 95%，又分为3个亚类。对影像判读为4类，无论哪个亚类，活检诊断为良性病变后均应定期随访。而对影像为4c类、病理结果为良性的，则应对取材组织作进一步的深切处理，必要时重复活检重新评价以明确诊断。

4a：低度可疑恶性，恶性可能性> 2%但≤10%，需要组织学诊断。4a类病变可以包括可扪及的、部分边界清晰（> 25%遮蔽）的实性肿块，如纤维腺瘤或触诊可及的复杂性囊肿或可触及的乳腺脓肿（图3-8）。

4b：中度可疑恶性，恶性可能性> 10%但≤50%，需要组织学诊断。此类病变往往是一些不典型性纤维腺瘤或脂肪坏死，如果穿刺活检病理为乳头状瘤则应进一步切除活检，以防止因为穿刺活检取材有限而导致的病理低估。4b类病变可以包括：①边缘部分模糊的较高密度肿块；②成簇、线性、区段分布的不定形模糊钙化或粗糙不均质钙化或细小多形钙化（图3-9）。

4c：高度可疑恶性，恶性可能性> 50%但< 95%，需要组织学诊断。此类病变包括边界浸润、不规则形的实性肿块或新近出现的多形性成簇钙化（图3-10）。

5类：高度提示恶性，恶性可能性≥95%，需要组织学诊断。5类评估的病变可以包括：①形态不规则、边缘毛刺的密度增高肿块，可伴钙化；②新发成簇/成群、区段性或线性分布的细线或细线分支状钙化。此类病变往往合并有乳头、乳晕、皮肤改变及腋下淋巴结增大等伴随征象（图 3-11）。

6类：用于活检已确诊为恶性，但尚未进行完整手术切除的影像学评估（图3-12）。6类评估的病变可以包括：①活检证实恶性尚未进行手术或其他治疗，可以评价活检后的影像改变；②新辅助化疗后观察病灶变化，用于监测疗效。

（张嫣　李文武　顾雅佳）