第二节　临床乳腺检查

临床乳腺检查（clinical breast examination，CBE）是发现可疑病例和选择适当的进一步检查方法的第一步，是由已接受专业培训的医生对于自然就诊或者接受筛查妇女进行乳腺视诊、触诊的检查方法，对无症状妇女的筛查其敏感性可达58.8%，特异性可达93.4%；对T1乳腺肿瘤CBE的敏感性约为70%，< 1cm则敏感性低，因而对早期诊断价值不大。但由于CBE比较方便，所以，CBE仍是有症状患者基本的和不可替代的检查方法。CBE用作筛查的研究，美国国家乳腺癌和宫颈癌早期检测项目（National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program，NBCCEDP）资料显示，1995—1998年行CBE共752 081例，6.9%为CBE异常或可疑癌，乳腺癌检出率为5%，乳腺X线检查正常，而CBE异常检出乳腺癌比率为7.45%。一般认为肥胖、年轻女性CBE获益较小，而亚洲妇女、50～59岁女性则获益较大。CBE方法包括视诊和触诊，检查范围包括乳房和区域淋巴结。

一、视　　诊

乳房视诊要在明亮光线下进行，并充分暴露双乳进行两侧对比检查。常规视诊包括观察受检者乳房是否有皮肤轻度凹陷或水肿，病理性乳头溢液，尤其是血性溢液、乳头糜烂、轻度乳头上举或内陷等。

（一）外观

检查双乳外形、大小、位置是否对称。局限性隆起是浅表肿瘤的表现之一。如肿瘤侵犯Cooper韧带造成皮肤牵引则可表现为“酒窝征”。

（二）皮肤

检查皮肤有无红肿及破溃。一般弥漫性红肿通常为急性炎症表现，但炎性乳腺癌也可表现为皮肤红肿，部位多位于乳晕周围。典型的肿瘤细胞造成真皮淋巴管堵塞回流障碍时为“橘皮样”改变。

（三）乳头

检查双侧乳头是否对称，有无回缩或方向改变，如肿瘤侵犯可有乳头方向的变化；表皮有无糜烂、破溃或湿疹样改变，应注意排除乳头湿疹样癌。

二、触　　诊

乳房触诊检查前要了解受检妇女处于月经周期的哪个阶段，因为月经来潮前期及月经期乳房肿胀可影响触诊的感觉，进而影响诊断。对于乳腺疾病的筛查，建议每次月经来潮的第9～11天进行为宜。检查要注意全面，尤其注意避免遗漏乳腺尾叶及乳头乳晕后部位。触诊一般采取坐位或仰卧位，检查自健侧开始，然后检查患侧。

（一）检查顺序

按照乳房→腋窝淋巴结→锁骨上区淋巴结顺序进行，全面触诊，不能遗漏。

（二）手法技巧

1.乳房触诊

将中间3个手指并拢，掌指关节略弯曲，用指腹（而不是指尖）将乳腺组织轻按于胸壁上进行触摸，切忌抓捏以免将腺体抓起造成错误感觉；每一区域都应当进行环状触摸，就像在触摸硬币的边缘一样；触摸的每一点都应当用轻、中、重3种压力做3个环状触摸（图2-1），以保证各个层面的组织都可以被触摸到。乳头应注意检查其活动度，乳头内有无肿瘤，乳管有无病理性溢液，注意溢液的性质、溢液量及溢液乳管孔数。对于下垂大乳房，可一手托起作为衬垫，另手触诊。

2.腋窝及锁骨上区淋巴结触诊

先从胸壁外侧开始，逐步向腋顶、锁骨上区、胸锁乳突肌进行，明确淋巴结肿大的数目、大小、硬度、活动度及是否融合，即使发现较小但质地较硬的淋巴结，也有重要的参考意义。细致检查一侧中等大小的乳房及区域淋巴结大约需要3分钟，双侧需6分钟左右。

（三）乳房触诊大体类型

临床触诊乳房大体描述有以下几种类型。

1.柔软型乳腺

这种乳房由于乳腺腺体、小叶腺泡、结缔组织和脂肪发育都良好，分布匀称，乳房外形多大小适中，丰满挺拔，触之像海绵、水囊，柔软而富有弹性，均匀而无阻挡。常见于年轻女性或未婚、未哺乳者。乳房中若有病变，极容易摸到，一般不容易漏诊。

2.颗粒型乳腺

这种乳房由于除了乳腺腺泡发育欠佳外，导管小叶结缔组织、脂肪大都正常。所以乳房外形也接近柔软型乳腺，触诊时表浅及中层柔软而有弹性，疏松而无阻力，但深层可触及多发小颗粒结节，散在、均匀地分布于整个乳房，光滑，质韧，无挤压痛。此型乳腺常见于年轻女性未育或未哺乳者。

3.软带型乳腺

这种乳腺多为乳腺小叶、腺泡退化萎缩，脂肪组织填充不佳，相对乳腺导管及周围结缔组织分布集中。可见乳房外形不饱满，多松弛下垂，触之韧性大而弹性差，且欠柔软。此种类型如果有很小的结节病灶，容易隐蔽于腺体、结缔组织中，不易分辨，较易造成漏诊。这种类型乳腺常见于哺乳后的中年女性，体形瘦弱者尤著，但与乳房大小不成正比。

4.脂肪型乳腺

这种乳房由于大部分乳腺组织已经退化，完全被脂肪组织代替，乳房外形可仍显饱满，但触诊时感觉到整体柔软度差，韧性较大。乳房中尤其中央区乳晕下、外上象限乳尾部脂肪颗粒较大，分布欠均匀，且韧性大，有时较易与小囊肿、结节混淆。此类乳腺主要见于绝经后老年人。

（四）乳房肿块检查描述

1.腺体局限性增厚和肿块

乳腺触诊需要区分3种情况，即正常乳腺、腺体局限性增厚和肿块。腺体局限性增厚指较正常腺体为厚韧的腺体组织，通常为片状，多有结节感，边界不清，可大可小，但不遍布全乳。应注意局限增厚腺体是单侧或是双侧对称性存在，且应问清楚患者增厚腺体是否随月经周期变化。不随月经周期变化的不对称腺体局限性增厚需要引起重视。肿块则相对孤立，更为局限，多为单结节，虽亦可多结节，但其边界常可测量。

2.部位

检查发现肿瘤或其他异常，应明确其部位，最好以时钟位置标明，测量肿块与乳头、乳晕的距离。如在近腋窝处发现肿瘤，在排除为肿大淋巴结后应注意是否为副乳腺或副乳腺肿瘤。

3.形状、边界及表面情况

描述肿块为片状、球形或不规则形；边界清晰、尚清或不清；表面光滑、欠光滑或结节状。

4.大小

测量肿块两个互相垂直的最大径线，对于不能测量的要记录其大概范围。

5.数量

记录肿块的具体个数，最好画图注明。

6.质地

肿块的硬度以软、韧、硬或囊性描述，质地对于肿瘤性质的判断有较大意义。

7.活动度

肿块的活动度是肿块与乳腺本身以外组织间的关系，如胸肌和皮肤等。嘱患者插腰，如肿瘤活动度减小表明已与胸肌筋膜发生粘连；如失去活动性则为胸肌筋膜或胸大肌受累；胸肌松弛状态下如肿瘤固定则为胸壁受累的表现。用拇指与示指轻捏肿块表面皮肤，如出现“酒窝征”则表明有皮肤粘连。