第二节　乳腺的应用解剖

一、乳房解剖与组织学

（一）形态与位置

1.形态

乳房形态因种族、遗传、年龄和哺乳等因素差异较大。中国妇女乳房根据其前突的长度与乳房基底部的半径比例可将其外形分为4种类型。①圆盘型：乳房前突的高度小于乳房基底部半径，乳房稍隆起，形如盘状，在胸前壁的隆起呈现逐渐过渡，边界不甚明显，站立与仰卧时乳房形态无明显变化。②半球型：乳房前突的高度等于乳房基底部半径，形似半球，乳房在胸前壁隆起呈现较骤然，边界明显，呈浑圆、丰满状。卧位时仍能看出明显的乳房曲线。③圆锥型：乳房前突的高度大于乳房基底部半径，乳房下缘与胸壁形成的角度多< 90°，形成明显的乳房下弧线，站立时乳房高耸而微垂。④下垂型：乳房前突的高度更大，远远大于乳房基底部半径，仰卧时乳房向外侧垂展，站立时下垂呈袋状。尤其下垂而乳腺实质少的乳房，站立时呈薄而下垂状，有时乳腺下垂可达髂嵴水平。

我国成年女性未经哺乳者乳房多为半球形或圆锥形，哺乳后多有一定程度的下垂。半球形为国人最佳的审美标准。95%的乳房有一狭长的部分伸向腋窝，称为乳房尾部，又称腋尾部（spence’s axillary tail）。乳房尾部使乳房与腋部之间的过渡连续自然，乳房重建时如何重建乳房尾部亦是一个很重要的问题。乳房尾部亦可发生癌变，易与肿大的腋淋巴结及副乳腺癌相混淆。

乳房中间有乳头（mammary papilla），乳头双侧对称，略指向外下方，为粗糙的圆锥形凸出物。乳头有时几乎没有凸出，甚至平平，如有凹陷，称之为乳头内陷。双乳头间距为22～26cm，直径为0.8～1.5cm。乳头表面有许多小窝，窝内有输乳管的开口。

乳头周围皮肤有明显的色素沉着，呈色泽较深的环形区，称为乳晕（areola of breast），直径3.5～4.8cm。青春期乳晕呈玫瑰红色，孕后及哺乳后色素沉着，色泽变深，呈深褐色。乳晕部皮肤有毛发和腺体，腺体有汗腺、皮脂腺及乳腺，其皮脂腺又称乳晕腺（glandulae areolares）。乳晕内皮脂腺浅而大，呈小结节状隆起于皮肤表面，可分泌脂状物，具有保护皮肤、润滑乳头及婴儿口唇的作用。该腺于妊娠、哺乳期变大，称为Montgomery腺。

两侧乳房发育多不是绝对对称，一般一侧乳房大于另一侧，妊娠时差别会缩小。除淋巴管的连通外，一般两侧乳房之间没有丝毫的联系，但一种少见的“蹼形乳房”，两侧乳房在形态上是相延续的。

2.位置

乳房位于胸前部，胸大肌和胸肌筋膜的表面，上起第2～3肋，下至第6～7肋，内侧至胸骨旁线，外侧可达腋中线。乳房大部分位于胸大肌表面，其深面外侧位于前锯肌表面，但乳房的位置变化较大，少部分外侧可达背阔肌前缘，内侧达前正中线，上方达锁骨下缘，向下可达腹直肌鞘前层。一般乳头平第4肋间隙或第5肋水平。

（二）与乳腺有关的筋膜

乳房部位的浅筋膜可分为浅、深两层，乳腺位于浅筋膜的浅层与深层之间。浅筋膜浅层位于皮肤的深面，为富含脂肪的结缔组织。此层厚薄差异较大，在锁骨下方此层较薄，与胸大肌筋膜紧密相连；向下、向外分别延续为腹壁及胸壁的皮下脂肪结缔组织（浅筋膜）；向内与对侧浅筋膜浅层相延续。浅筋膜的深层则借疏松结缔组织附着于胸大肌筋膜的浅面。这样乳腺被包裹于浅筋膜的深、浅两层形成的“包囊”中，但偶见乳腺组织穿过深、浅筋膜。脂肪囊的厚薄可因年龄、生育等原因个体差异很大。脂肪组织的多少是决定乳房大小的重要因素之一。乳腺的浅筋膜深层与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙（retromammary space），内有疏松结缔组织和淋巴管。乳房后间隙内的组织疏松，乳房借此有一定的活动度（图1-7）。

浅筋膜伸向乳腺组织内形成小叶间隔，对乳腺组织和脂肪组织起一定的支持作用，并保持一定的弹性和硬度。此间隔一端连于胸肌筋膜，另一端连于皮肤，称为乳房悬韧带（suspensory ligament of breast）或Cooper韧带。韧带两端固定，无伸展性。在成人女性乳腺基底边缘有一周致密的结缔组织纤维，连于乳腺周缘的皮肤和胸肌筋膜以及浅筋膜浅、深两层的融合处，称为乳腺周缘韧带。Cooper韧带穿浅筋膜把乳腺固定于皮肤与胸肌筋膜，且有部分乳腺周缘韧带加入浅筋膜浅、深两层融合处。乳腺周缘韧带对乳房形态及乳房后间隙大小影响极大。

（三）组织学

乳房是特殊分化的顶浆分泌型汗腺，由输乳管、乳腺小叶及腺泡组成。成人乳腺有15～25个乳管系统，每一个系统组成一个乳腺叶，腺叶之间隔以含大量脂肪细胞的结缔组织，称为叶间结缔组织。每个乳腺叶又被分隔成若干个乳腺小叶，每个小叶为一个复管泡状腺。输乳管系统由乳头皮肤开口处起始向内行，继之膨大为输乳窦，输乳窦下1cm的导管内衬以复层扁平上皮细胞，狭窄处为移行上皮，中、小输乳管内衬复层柱状上皮或单层柱状上皮，终末导管近腺泡处为立方上皮，腺泡内衬立方上皮。乳腺小叶内的小管称为末梢导管（terminal duct），汇集至小输乳管，部分位于小叶内，部分位于小叶外。末梢导管与乳腺小叶共同组成乳腺的基本单位，称末梢导管小叶单位（terminal ductal lobular unit）。此单位是乳腺的功能基础。每个小叶单位最内层为单层柱状细胞或立方细胞，其外基底膜为单层平滑肌纤维，再外层为上皮下结缔组织，再外层为弹力纤维和平滑肌层，更外层为乳管周围结缔组织。

多个末梢输乳管汇集成小叶间输乳管（interlobular ducts），向乳头集中，形成大输乳管，互不吻合，直接开口于乳头。

二、乳房血液供应与神经分布

（一）乳房的血管

1.动脉

供应乳房的动脉主要有胸廓内动脉穿支、第3～7肋间后动脉穿支及腋动脉分支（图1-8）。以上各动脉保证了乳房各部的血液供应，但其分布区域并非界限分明，而是相互吻合，构成丰富的动脉网。

（1）胸廓内动脉穿支：

胸廓内动脉（internal thoracic artery）起于锁骨下动脉第一段的下壁，向下经锁骨下静脉后方，紧贴胸膜顶前面进入胸腔，沿胸骨外侧（距胸骨外侧缘0.8～1.25cm）在第1～6肋软骨、肋间内肌和肋间外膜的深面，胸横肌的前方下行，达第6肋间隙，分为肌膈动脉和主干移行为腹壁上动脉两终末支。该动脉在胸骨侧缘约1cm处的相应肋间发出分支，与肋间神经前皮支伴行，穿过胸大肌到乳腺内侧缘进入乳房。主要分支为第2～6穿支，其中1、2肋间支分别从第2肋软骨上、下缘穿出，较为粗大。乳房内侧约2/5的血液供应来自胸廓内动脉及其分支。

（2）肋间后动脉的穿支：

肋间后动脉（posterior intercostal artery）直接发自胸主动脉。该动脉自胸主动脉发出后，在近肋角处分出一较小的下支，沿下位肋骨上缘前行，本干又称为上支。上支在肋间内肌与肋间最内肌之间沿肋沟前行，其中第3～7肋间后动脉的上支至腋前线处发出若干条小穿支，与肋间神经外侧皮支伴行，营养乳房和胸壁肌肉。肋间后动脉的上、下支在近胸骨旁处与胸廓内动脉的分支吻合。

（3）腋动脉的分支：

乳房外侧及上部血液供应主要来自腋动脉的分支，但变异较大。①胸上动脉（superior thoracic artery）：起自于腋动脉第一段，沿胸小肌上缘下行，向下进入乳腺实质。该血管较细，走行不稳定。②胸肩峰动脉（thoracoacromial artery）：起自于腋动脉第二段，穿锁胸筋膜后，分为肩峰支、三角肌支和胸肌支。该动脉的胸肌支从主干发出后，在胸大、小肌之间下行，并营养该肌。穿出胸大肌后，有若干分支达乳腺深面，乳房的近1/5血液供应来自胸肩峰动脉的乳腺支，是乳房上内侧部主要血供。③胸外侧动脉（lateral thoracic artery）：起自于腋动脉第二段，沿胸小肌下缘下行，于腋中线前方，沿前锯肌表面走行，分布于胸大、小肌和前锯肌及乳房外侧部，乳房外侧约2/5的血液供应来自胸外侧动脉。④胸背动脉（thoracodorsal artery）：胸背动脉自肩胛下动脉发出，伴随胸背神经走行，其主干分出若干小支，分布到乳房外侧部。

关于乳头和乳晕区血液供应，胸外侧动脉在乳晕外上方有一较粗大恒定的胸外侧乳头乳晕支达乳头和乳晕；第2～4肋间后动脉的穿支较粗大，也有分支达乳头和乳晕。它们的分支均从距乳头和乳晕2.5～3.0cm处入乳腺导管之间上行达乳头和乳晕，并相互吻合形成乳晕下动脉网。

2.静脉

乳房的静脉分浅、深两组。浅组皮下静脉位于浅筋膜浅层，分横走型与纵走型两种。横走型的静脉向胸骨旁走行，在前中线两侧有吻合，该组静脉在胸骨旁穿过胸大肌注入胸廓内静脉（internal thoracic vein）。纵走型的静脉向锁骨上大窝走行，注入颈根部的浅静脉，而后注入颈前静脉。浅静脉在皮下形成浅静脉网，乳晕部围绕乳头组成乳晕静脉环（Halleri环）。乳房的深静脉分别伴随同名动脉的分支汇入胸廓内静脉、肋间后静脉（posterior intercostal vein）和腋静脉。

乳房的主要静脉回流途径有3个。①向内侧方向：乳房内侧静脉主要回流至胸廓内静脉，胸廓内静脉是乳房静脉血回流的主要静脉，注入同侧的锁骨下静脉。②向深部方向：直接注入肋间后静脉，而后注入奇静脉和半奇静脉。③向腋静脉方向：注入腋静脉相应各属支，然后经腋静脉注入锁骨下静脉及头臂静脉（图1-9）。

另外，乳腺癌的血行转移有一个特殊的途径，就是椎静脉系统。整个椎管内、外均布有椎静脉丛（vertebral venous plexus），分为椎内静脉丛和椎外静脉丛。椎外静脉丛分布于椎骨前方、外侧及椎弓、横突、棘突和韧带的背面；椎内静脉丛则位于椎管的硬膜外隙内，上起枕骨大孔，下至骶骨，贯穿椎管全长。椎静脉丛与每一条肋间后静脉均相交通，且椎静脉丛无静脉瓣，静脉压力低。因此，癌细胞在未经上腔静脉系统进入血液循环前即可经肋间后静脉进入椎静脉系统，发生椎管内或椎骨转移。另外，椎静脉系统向上穿硬脊膜经枕骨大孔与硬脑膜窦相交通，向下与盆腔静脉丛广泛交通，同时与颈、胸、腹及盆腔静脉属支之间有丰富而广泛的吻合。当腹内压略有变化时，椎静脉系和腔静脉系血液互相流动。因此，当癌细胞经肋间后静脉进入椎静脉系统时，亦可直接发生骨盆、股骨上段、颅骨、肩胛骨及脑等部位转移（图1-10）。

（二）乳房的神经分布

乳房受交感神经与脊神经的支配。

1.交感神经

其节前神经元的胞体位于脊髓第2～6胸节段侧角内的中间外侧核，由中间外侧核发出的节前纤维，经脊神经前根、白交通支进入胸交感干（thoracic sympathetic trunk）；其节后神经元位于椎旁神经节内，从该节发出的节后神经纤维随血管或脊神经走行，分布于乳头、乳晕和乳腺组织，支配乳房腺体的分泌和平滑肌收缩。

2.脊神经

乳房上部皮肤感觉来源于颈丛（cervical plexus）的锁骨上神经（supraclavicular nerve），可分为 3～4支，行向外下方，在锁骨上缘浅出，分布于乳房上部。乳房下部皮肤感觉主要来源于第2～6肋间神经（intercostal nerve）的前皮支和外侧皮支。肋间神经在近腋前线处发出外侧皮支，穿过前锯肌，分布于乳房外侧部皮肤，肋间神经本干至胸骨外侧约1cm处浅出，易名为前皮支，然后穿过胸大肌，分布于乳房内侧皮肤。

肋间神经的外侧皮支和前皮支都向锁骨中线延伸，一般在锁骨中线汇合，有部分肋间神经的外侧皮支或前皮支超过锁骨中线。外侧皮支和前皮支自乳房边缘进入浅筋膜后，大致与皮肤表面保持等距离在脂肪组织中前行，进入乳房腺体区域时，分出浅、深两支。浅支较深支粗大，在腺体表面的浅筋膜中，朝乳头及乳晕方向走行，分出细小分支到达皮肤；深支进入乳房腺体内部，向乳头方向伴随乳腺导管走行，沿途发出细小分支到达乳房腺体。前皮支的深支较外侧皮支的深支细而短。第2～6肋间神经的外侧皮支和前皮支主干走向乳晕和乳头方向，沿途向各个方向发出细小分支达乳房皮肤及腺体。外侧皮支分布于乳房外侧，前皮支分布于乳房内侧，前皮支通常较外侧皮支细、短。第2肋间神经外侧皮支常较粗大，分支比较多，在腋窝发出较大的后支构成肋间臂神经，分布到臂内侧部的皮肤。而第2肋间神经外侧皮支向前发出的前支则较细小，分布到乳房上外侧的皮肤。其前皮支主干未到达乳晕区，在向外走行过程中向下发出细小分支分布到乳房上部皮肤（图1-11）。

三、乳房淋巴引流

（一）淋巴管

乳房的淋巴管包括乳房皮肤的淋巴管和乳腺实质的淋巴管两部分。另外，胸前外侧壁的淋巴引流与乳腺癌的淋巴转移也有重要关系。

1.乳房皮肤的淋巴管

乳房皮肤的表皮内无淋巴管，在真皮内有浅、深两层毛细淋巴管网。

（1）浅层网：

位于真皮的乳头下层，网眼小，较细而密集，管腔内无瓣膜。浅层的毛细淋巴管网注入深层的毛细淋巴管网。浅层淋巴管网与周围皮肤的浅层淋巴管网有广泛的交通。

（2）深层网：

位于真皮与皮下组织交界处，网眼大，较粗稀疏，管腔内开始出现瓣膜。自深层网发出的淋巴管深入皮下吻合成丛，并向乳头方向集中，在乳晕下形成乳晕下淋巴管丛（pubareolar lymphatic plexus），在乳晕周围形成乳晕周围淋巴管丛（periareolar lymphatic plexus）。此二丛汇集成较大的集合淋巴管，与血管伴行于皮下，最后汇流到局部淋巴结。但乳晕下淋巴管丛较乳晕周围淋巴管丛丰富，而且乳晕下淋巴管丛与乳腺实质的淋巴管相交通，一般认为前者与皮肤淋巴液回流的关系较后者更为重要。

2.乳腺实质的淋巴管

乳腺实质的淋巴管起自乳腺小叶周围结缔组织内的毛细淋巴管网。研究证明，乳腺小叶内不存在毛细淋巴管，但可有淋巴细胞浸润，只有在乳腺小叶周围围绕着一层毛细淋巴管网，网眼较小但较密集，由该网发出的淋巴管在乳腺小叶周围结缔组织内血管和输乳管的周围吻合成淋巴管丛，并沿输乳管向乳头聚集，汇入乳晕下淋巴管丛。一般认为，乳腺皮肤及乳头、乳晕的淋巴管向深面注入乳晕下淋巴管丛，而乳腺实质的淋巴管则向浅层汇入乳晕下淋巴管丛，两方面在此丛内汇合。乳头深部的乳晕下淋巴管丛和位于胸肌筋膜表面的深淋巴管丛，是乳房淋巴管的中心汇集点。乳房浅部和深部的淋巴管在它们与主输出淋巴管交通之前，分别注入中心汇集点。然而，乳晕下淋巴管丛在乳腺实质的淋巴引流中并无重要意义，淋巴管大多直接注入局部淋巴结。乳腺浅筋膜浅层的毛细淋巴管较细，网眼较小而密集，由该网发出的淋巴管汇入乳晕下淋巴管丛或直接注入局部淋巴结。浅筋膜深层（乳腺后）的毛细淋巴管较粗，网眼大而稀疏，其淋巴管汇入胸肌筋膜的淋巴管丛或向前注入乳晕下淋巴管丛。

3.胸前外侧壁的淋巴管

胸前外侧壁的淋巴管分为浅、深两组。

（1）浅组：

淋巴管起自胸壁皮肤的毛细淋巴管网。皮肤的毛细淋巴管网亦分为浅、深两层，浅层毛细淋巴管网注入深层的毛细淋巴管网，深层毛细淋巴管网发出的淋巴管走行于皮下组织，并互相吻合形成淋巴管丛，由该丛发出的集合淋巴管注入局部淋巴结。一般认为，深层的集合淋巴管自脐以上呈扇形向腋窝集中。上部的集合淋巴管斜向外下，下部的斜向外上，中部的则横行向外，越过胸大肌下缘或前锯肌表面，走向腋窝。起自锁骨下方的一部分集合淋巴管向上越过锁骨，可直接注入锁骨上淋巴结。起自胸骨柄前方的1～2条集合淋巴管则向上注入位于颈静脉切迹上方的颈前淋巴结。另外，胸壁浅组的集合淋巴管有时可越过前正中线，而汇入对侧的集合淋巴管或注入对侧的局部淋巴结，而上腹部的部分集合淋巴管可沿肝镰状韧带向肝被膜引流。

（2）深组：

包括胸大肌、胸小肌、前锯肌、背阔肌及肋间肌的淋巴管。胸大肌上部和胸小肌发出的集合淋巴管经过胸肌间淋巴结或直接注入尖群腋淋巴结。胸大肌的下部和前锯肌表浅的集合淋巴管沿胸外侧动、静脉走向外上方，注入腋前群或中央群淋巴结。背阔肌前部的集合淋巴管沿肩胛下血管注入后群腋淋巴结。胸大肌的锁骨部及胸骨部的一部分集合淋巴管向上注入锁骨上淋巴结和颈前淋巴结。肋间肌前部的集合淋巴管与胸大肌内侧部的集合淋巴管向内侧走行注入胸骨旁淋巴结，肋间肌中、后部的集合淋巴管与背部深层肌肉的集合淋巴管则可经肋间中间淋巴结或直接注入肋间后淋巴结。

（二）淋巴引流方向

乳房的皮肤、皮下结缔组织及乳腺实质的淋巴管丛汇合为集合淋巴管，最后汇合为较粗的输入淋巴管进入局部淋巴结。另外，淋巴管之间尚有交通，进入输入管的淋巴液有时可循短路绕过前面的淋巴结而进入下一站淋巴结。在淋巴管与小静脉之间亦有许多吻合存在，淋巴液可不经局部淋巴结而直接进入血流。乳房的淋巴回流途径与其他器官一样，伴随供应乳房的血管走行，沿腋血管的分支到达腋淋巴结，沿胸廓内血管的分支穿过胸大肌，经过肋间隙，到达沿胸廓内血管排列的胸骨旁淋巴结。这些淋巴结还接受沿肋间后血管外侧穿支行走的淋巴管。

1.解剖生理引流途径

乳房外侧部及中央的集合淋巴管，向外上方走行，经过胸小肌下缘，沿胸外侧动、静脉向上，注入腋淋巴结的前群及中央群。乳房内侧部的集合淋巴管，向内侧走行，穿过胸大肌和第1～5肋间隙，注入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房的淋巴管交通。乳房底部的集合淋巴管，穿过胸大肌，经胸肌间淋巴结或直接沿胸小肌上缘，注入腋淋巴结尖群，亦可沿胸小肌下缘注入腋淋巴结中央群和前群。另外，一少部分集合淋巴管向后注入肋间淋巴结。乳房内下部的集合淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前壁上部和膈下的淋巴管相吻合，从而间接与肝上面的淋巴管相联系。乳房内上部的部分集合淋巴管有时可穿过胸大肌，向上直接注入锁骨上淋巴结和尖淋巴结。按乳房分区叙述，淋巴流向符合解剖学理论，但乳房的各部淋巴引流并无恒定的界限，乳房任何部位的淋巴液均可引流到腋淋巴结，亦可回流到胸骨旁淋巴结。换言之，腋淋巴结既可接受来自乳房外侧的淋巴液，亦可接受来自乳房内侧的淋巴液。胸骨旁淋巴结则亦可接受来自乳房外侧的淋巴液。一般认为，腋淋巴结接受乳房淋巴引流的75%～80%，胸骨旁淋巴结接受20%～25%。

2.病理性引流途径

当肿瘤较大，阻碍乳腺实质淋巴液按正常通路回流时，产生淋巴逆流。癌细胞可随乳房皮肤淋巴管内逆流淋巴液转移到对侧乳腺、对侧腋窝、胸及腹壁皮肤或沿腹直肌鞘前层转移到肝脏。当癌肿侵及胸大肌、胸小肌时，可循胸大肌、胸小肌的淋巴引流转移到腋淋巴结或锁骨上淋巴结及胸骨旁淋巴结。癌肿侵及肋间肌时，则可随肋间的集合淋巴管转移到胸骨旁淋巴结及肋间后淋巴结，胸骨旁淋巴逆流，造成癌细胞的肝脏转移。

3.前哨淋巴结的概念与传统解剖学淋巴引流途径差异

接受某一器官或部位淋巴液的第一级淋巴结称为局部淋巴结（regional node），临床上定义为前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）。当某器官或部位发生病变时，细菌、毒素、寄生虫或肿瘤细胞可沿淋巴管首先进入相应的SLN，该淋巴结进行阻截和清除，从而阻止侵入物扩散。此时，淋巴结发生细胞增殖等病理变化，致淋巴结肿大。如果SLN不能阻止病变扩散，病变可沿淋巴管道向远处蔓延。因此，SLN肿大常反映其引流区域存在病变。20世纪90年代，乳腺癌前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技术的应用使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者避免进行腋窝淋巴结清除术。SLNB研究结果提示了一个全新的理念，即乳房作为一个器官，无论肿瘤发生在这一器官的任何部位，就淋巴转移而言，转移的规律是恒定的。应该说，SLNB技术显示的淋巴引流途径与传统的乳腺淋巴结引流规律有极大的差异，这是生理状况下与病理状况下的差异还是尸体解剖与活体示踪的差异尚需进一步研究。

（三）与乳房有关的淋巴结

1.腋淋巴结

腋淋巴结（axillary lymph node）的总数因研究方法不同差异很大，一般认为，腋淋巴结总数为30～60个。腋淋巴结沿腋窝的神经、血管排列，根据其位置和收纳淋巴的范围及临床需要，腋淋巴结有2种分组方法。

（1）解剖学分组：

大体解剖学将腋淋巴结分为5个群。①前群：又称胸肌淋巴结（pectoral lymph node），1～6个，平均1.7个。位于胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列，位于腋窝内侧壁，第2～4肋的浅面。该淋巴结接受脐以上腹前外侧壁和胸前外侧壁及乳房中央部和外侧部的淋巴管，其输出管注入中央群淋巴结和尖群淋巴结。②外侧群：又称外侧淋巴结（lateral lymph node）或腋静脉群淋巴结，平均10.7个。位于腋窝外侧壁，沿腋静脉远侧端排列，接受上肢的淋巴回流，其输出淋巴管注入中央淋巴结和尖淋巴结，少数注入锁骨上淋巴结。③后群：又称肩胛下淋巴结（subscapular lymph node），1～8个，平均5.8个。位于腋窝后壁，沿肩胛下血管排列，自胸外侧壁直到腋静脉，肩胛下血管根部淋巴结亦归该群。接受背部、肩部及胸后壁的淋巴管，输出管注入中央群淋巴结及尖群淋巴结。④中央群：又称中央淋巴结（central lymph node），平均12.1个。位于腋窝中央，在腋窝底的脂肪组织中，为腋窝内最大的淋巴结群。接受腋淋巴结的前群、外侧群及后群的输出淋巴管，并直接接纳乳房的一部分淋巴管及胸前外侧壁的部分淋巴管，输出管注入尖群淋巴结。⑤尖群：又称尖淋巴结（apical lymph node），平均3.5个。位于胸小肌与锁骨之间，锁胸筋膜的深面，沿腋静脉的近侧端排列。接受腋淋巴结前群、外侧群、后群、中央群和胸肌间淋巴结以及乳房上部的淋巴管，其输出淋巴管大部分汇合成锁骨下干，少数注入锁骨上淋巴结。左侧锁骨下干注入胸导管，右侧锁骨下干注入右淋巴导管。尖群是腋淋巴结最后的过滤站，且左侧尖群淋巴结输出管92%与锁骨上淋巴结相通，右侧80%与锁骨上淋巴结相通（图1-12）。

（2）临床分组：

从外科手术角度，按照腋淋巴结所在部位与胸小肌边缘的关系，将腋淋巴结分为胸小肌外侧组（Ⅰ水平或称Ⅰ级，Level Ⅰ）、胸小肌深面组（Ⅱ水平或称Ⅱ级，Level Ⅱ）及胸小肌内侧组（Ⅲ水平或称Ⅲ级，Level Ⅲ）3组（图1-13）。

2.胸肌间淋巴结

胸肌间淋巴结（interpectoral lymph node）又称Rotter淋巴结。临床上将其归属于Ⅱ水平腋淋巴结范畴，但按实际解剖位置，并非位于腋窝。该群淋巴结位于胸大肌、胸小肌之间，沿胸肩峰动脉的胸肌支排列，1～4个，平均1.4个。接受胸大肌、胸小肌及乳房深部的淋巴回流，输出淋巴管注入尖群淋巴结。

3.胸骨旁淋巴结

胸骨旁淋巴结（parasternal lymph node）又称内乳淋巴结，一般为3～7个，平均4个。位于胸骨两侧第1～6肋间隙，沿胸廓内动、静脉排列，分布于上6个肋间隙，但主要位于上3个肋间隙。除接纳来自乳房内侧部的淋巴回流外，还接受来自前胸壁、肋胸膜前部、上腹壁及肝和膈上面等部位的淋巴。左、右两侧的胸骨旁淋巴结各成一条纵行的乳房内干，伴胸廓内动、静脉上行。因此，通常将胸骨旁淋巴结与其淋巴管合称为内乳淋巴结链。该链位于胸廓内动脉内侧和外侧，距胸骨外缘0.8～1.25cm。胸骨旁淋巴结的输出淋巴管注入锁骨上淋巴结，或左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。少数还可直接注入支气管纵隔干。胸骨旁淋巴结与对侧胸骨旁淋巴结之间的淋巴管有交通，故一侧乳腺癌特别是乳腺内侧部癌可转移至胸骨旁淋巴结，也可通过淋巴管交通转移到对侧胸骨旁淋巴结，进而转移至对侧乳房。另外，由于胸骨旁淋巴结收纳上腹壁及肝脏的淋巴回流，发生淋巴逆流时，可转移到腹腔及肝脏等。胸骨旁淋巴结与纵隔淋巴结有广泛的交通，可引起纵隔淋巴结转移及胸膜转移（图1-14）。

4.肋间淋巴结

肋间淋巴结（intercostal lymph node）位于肋间隙内，分为前、中、后3组，分别称肋间前、中、后淋巴结。前、中组有时缺如，后组较恒定，一般所谓肋间淋巴结仅指肋间后淋巴结。肋间前淋巴结位于肋骨与肋软骨交界处附近，其输出淋巴管注入胸骨旁淋巴结。肋间中淋巴结位于腋前线至肋角之间，其输出淋巴管注入腋淋巴结。肋间后淋巴结位于肋角内侧，肋小头近脊柱处，沿肋间后动、静脉排列。每个肋间有1～3枚淋巴结，收纳乳房的小部分淋巴回流，其输出管注入胸导管和锁骨上淋巴结。肋间后淋巴结还可收纳胸膜及脊柱的淋巴回流。

5.锁骨上淋巴结

锁骨上淋巴结（supraclavicular lymph node）属于颈外侧下深淋巴结的最下群，位于锁骨上大窝内，沿颈横血管排列。收纳颈外侧上深淋巴结、腋尖群淋巴结和胸骨旁淋巴结的大部分淋巴回流，其输出管合成颈干，汇入胸导管或右淋巴导管，或直接注入静脉角。其中位于左侧颈根部静脉角处的淋巴结又称Virchow淋巴结。

四、乳腺外科相关的应用解剖

（一）胸大肌与胸小肌

1.位置与形态

胸大肌（pectoralis major）位于胸廓的前上部，为扇形扁肌，可分为锁骨部、胸肋部和腹部3部分。起自锁骨内侧2/3段、胸骨前面、第1～6肋软骨前面和腹外斜肌腱膜，三部分肌纤维向外侧聚合，以扁腱止于肱骨大结节嵴。胸大肌的作用是使肩关节内收和旋内，锁骨部肌束还可使肩关节前屈；当上肢固定时，可牵引躯体向上，与背阔肌一起完成引体向上，也可提肋助吸气。胸大肌因性别、职业及体育运动等不同而厚薄差异较大，但很少见变异。胸大肌的深面，锁骨起点的下方有头静脉通过。

胸小肌（pectoralis minor）位于胸大肌深面，呈三角形，起自第3～5肋骨的前面及肋间肌表面的筋膜，斜向外上方，止于肩胛骨喙突。胸小肌拉肩胛骨向前下方，当肩胛骨固定时，可提肋助吸气。胸小肌变异亦少见，但有缺如现象（图1-15）。

2.血液供应

胸大肌、胸小肌的血液供应主要来自胸廓内动脉的穿支、胸肩峰动脉的胸肌支、肋间后动脉的分支及胸外侧动脉的胸肌支。

（1）胸廓内动脉的穿支：

有5～6支，伴肋间神经的前皮支穿过第1～6个肋间隙，向前外分布于胸大肌。在女性2～4穿支较粗大，并发出乳房支分布于乳房。

（2）胸肩峰动脉的胸肌支：

从腋动脉第二段发出后，穿过锁胸筋膜，发出胸肌支走行于胸大肌、胸小肌之间，营养二肌，此外胸肩峰动脉还发出三角肌支和肩峰支等。在切断胸小肌时，其内侧缘即见该动脉，此动脉多有分支，偶尔仅有一支。

（3）肋间后动脉的分支：

肋间后动脉在肋间隙前部发出前支，前支在走行过程中，沿途发出分支营养胸大肌、胸小肌。

（4）胸外侧动脉的胸肌支：

胸外侧动脉从腋动脉第二段发出，走行于腋中线前方，沿前锯肌表面下行，经腋窝沿胸小肌的下缘向下，分支营养胸大肌、胸小肌。

胸大肌、胸小肌的静脉回流一般与同名动脉伴行，回流到胸廓内静脉、腋静脉及肋间后静脉。

3.神经支配

胸大肌、胸小肌的神经支配主要来自胸内、外侧神经（图1-16）。

（1）胸外侧神经（lateral pectoral nerve）：

起源于臂丛（brachial plexus）外侧束，长5～6cm，直径0.8～2.0mm，跨过腋静脉前方后，99%在胸小肌上缘伴行胸肩峰动脉的胸肌支穿过锁胸筋膜进入胸大肌深面。其中的一小分支支配胸大肌锁骨部，其余分支支配胸大肌胸骨部的内1/3。

（2）胸内侧神经（medial pectoral nerve）：

起源于臂丛内侧束，在腋动、静脉之间走行。起源位置较胸外侧神经低0.8～1.5cm。胸内侧神经长8～9cm，直径0.8～2.0mm。因该神经起始部位于腋静脉内侧，因此走行过程中不跨越腋静脉，沿胸小肌深面向前下方走行，其中有1～3个小分支支配胸小肌，另外1～4个分支穿过胸小肌至胸大肌。胸内侧神经分支与胸小肌的关系：①18%绕过胸小肌外缘至胸大肌。②66%穿过胸小肌中部至胸大肌。③26%以1～2支穿过胸小肌，另1～2支绕过胸小肌外缘。胸内侧神经35%与胸外侧动脉伴行，穿过胸小肌后多从胸大肌上方进入该肌，主要支配胸大肌的外侧份。

4.淋巴引流

胸大肌上部和胸小肌发出的淋巴管经胸肌间淋巴结或直接注入腋尖群淋巴结；胸大肌下部的淋巴管沿胸外侧动、静脉注入腋前群和中央群淋巴结；胸大肌内侧部的淋巴管向内走行注入胸骨旁淋巴结。另外，胸大肌的胸骨部和锁骨部的一部分淋巴管直接注入锁骨上淋巴结。

（二）前锯肌

1.位置与形态

前锯肌（serratus anterior）位于胸外侧壁，为宽大的扁肌。以肌齿起自上8～9个肋骨外面，肌束向后绕胸廓侧面，经肩胛下肌前方，止于肩胛骨内侧缘和下角。该肌收缩时，拉肩胛骨向前并紧靠胸廓，下部肌束使肩胛骨下角旋外，助臂外展举高。当肩胛骨固定时，可上提肋骨助深吸气。若该肌瘫痪，肩胛骨内侧缘和下角离开胸廓而突出于皮下，称为“翼状肩”（见图1-15）。

2.血液供应

前锯肌血液供应主要由胸背动脉和胸外侧动脉来提供。胸背动脉起自腋动脉第三段分出的肩胛下动脉，沿胸大肌深面、前锯肌浅面下行，伴随胸背神经走行，至前锯肌和背阔肌，营养该二肌。胸外侧动脉起自腋动脉第二段，在胸小肌后面、前锯肌表面下行，伴随胸长神经走行，分布于前锯肌。

前锯肌的静脉回流一般与同名动脉伴行，回流到胸背静脉和胸外侧静脉。

3.神经支配

前锯肌受胸长神经支配。胸长神经起自臂丛的锁骨上部，在臂丛各束的后方下行进入腋窝，继而在腋中线后方于前锯肌表面下行，支配该肌。

4.淋巴引流

前锯肌表面的集合淋巴管沿胸外侧动、静脉走向外上方，注入腋淋巴结前群或中央群。起自锁骨下方前锯肌的一部分集合淋巴管向上越过锁骨，可直接注入锁骨上淋巴结。

（三）背阔肌

1.位置与形态

背阔肌（latissimus dorsi）位于背的下半部及胸的后外侧，为三角形的扁肌，以腱膜起于下6个胸椎棘突、全部腰椎棘突及骶正中嵴和髂嵴的后部。另外，有些肌纤维以肌齿起自下3～4个肋骨外面，其纤维斜向外上，止于肱骨小结节嵴。该肌收缩时，使肩关节后伸、内收及旋内。当上肢上举固定时，可引体向上。背阔肌与乳腺外科的关系主要是利用背阔肌肌皮瓣行乳房重建术或利用其肌皮瓣修补乳腺术后胸壁的缺损，因此，与乳腺外科相关的主要是背阔肌上前部分的解剖（图1-17）。

2.血液供应

背阔肌为多源性血供，主要血管是胸背动脉。此外，尚有腰动脉、肋间后动脉分支和颈横动脉的降支等。以肩胛线为界，线的外侧由胸背动脉分支供血，线的内侧由节段性肋间后动脉供血。胸背动脉起源于肩胛下动脉。肩胛下动脉自腋动脉第三段或第二段发出，多于肩胛下肌下缘附近发出。自腋动脉发出后，走向后下方，除发出小分支至肩胛下肌外，距根部0.5～1.5cm处发出旋肩胛动脉，迂曲向后，穿三边孔，营养肩部诸肌。其主干直接延续即为胸背动脉。胸背动脉沿背阔肌深面下行，入肌前分为内侧支和外侧支。胸背动脉长约8cm，外径约2.5mm。同名静脉外径为4mm，与相应动脉伴行。

3.神经支配

背阔肌的神经支配主要为胸背神经。胸背神经起自臂丛的后束，沿腋静脉内下方向外走行，然后与肩胛下血管及胸背血管伴行至背阔肌内侧面。该神经长约9.5cm，横径约2.5mm，与胸背血管三者构成血管神经束。胸背神经变异较少，沿途多无分支，进入背阔肌前分3～4支，支配背阔肌。

4.淋巴引流

背阔肌的淋巴管沿肌束方向向腋淋巴结后群及中央群引流。

（四）腹直肌

1.位置与形态

腹直肌（rectus abdominis）位于腹白线两侧，脐以上前后均被腹直肌鞘所包裹，上宽下窄。腹白线是由两侧腹直肌鞘纤维于前正中线彼此交织而成，脐以上腹白线宽约1cm，脐以下因两侧腹直肌相互靠近而致腹白线不甚明显。腹直肌鞘分为前、后两层，前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成，后层由腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜组成。在脐下4～5cm处三层扁肌的腱膜均移行于腹直肌鞘前层，鞘后层缺如，形成一弓状游离缘，称弓状线。弓状线以下部分，腹直肌的后面仅有增厚的腹横筋膜。腹直肌上端附着于5～7肋软骨和剑突前面，下端附着于耻骨联合及耻骨嵴前面。该肌长约35cm，脐以上部分较宽，平均6cm，肌厚0.8～1.0cm；脐以下部分渐窄，至耻骨联合处肌宽约2.5cm，肌厚0.5～0.8cm。脐以上腹直肌有3个腱划，第3个腱划平脐。腱划与腹直肌鞘的前层紧密结合，剥离困难。腱划内常有血管，经腹直肌切口分离腹直肌纤维时，腱划处应注意止血，且应向外侧牵拉腹直肌，以免损伤胸神经前支（图1-18）。

2.血液供应

腹直肌的主要供血动脉是腹壁上、下动脉。腹壁上动脉是胸廓内动脉的终末支，穿胸肋三角至腹直肌鞘后层与腹直肌之间下降，至脐水平与腹壁下动脉吻合。腹壁上动脉长12～17cm，起始部外径约1.5mm（右侧较左侧稍粗）。向下走行途中发出许多小支，穿过肌肉和腱膜经腹直肌鞘前层到达皮肤及皮下。腹壁下动脉在腹股沟韧带中、内1/3交界处上方起自髂外动脉，斜向内上方走行于腹横筋膜与壁腹膜之间，经腹股沟管深环的内侧斜向上内穿腹横筋膜上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，腹壁下动脉全长10～12cm，起点处外径2.5～3.0mm。

腹直肌的静脉回流主要为腹壁上、下静脉。腹壁上静脉外径约1.5mm，与胸廓内静脉相续；腹壁下静脉初为2支，终止时合成1支（77%）或2支皆存在（23%），注入髂外静脉。腹壁下静脉注入部位外径约4mm。与乳腺外科关系密切的是腹壁上动、静脉。

3.神经支配

腹直肌受下6对肋间神经支配，呈节段性分布，因此取腹直肌肌皮瓣时无法保留完整的神经支配。

（五）腋窝的局部解剖

腋区位于肩关节下方，臂上部和胸上部之间，当上肢外展时，此区向上呈穹隆状凹陷，称腋窝（axillary fossa）。

1.腋窝的构成

腋窝是由4个壁、1个顶部和1个底部之间形成的四棱锥形的腔隙，内有腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛及其分支、腋淋巴结和疏松结缔组织等，又是颈、胸部与上肢间血管、神经的通路（图1-19）。

腋窝的顶由锁骨中1/3、第1肋骨外缘和肩胛骨上缘围成，是腋窝的上口，与颈根部相交通，有臂丛通过，锁骨下血管在第1肋外侧缘移行为腋血管。腋窝的底由腋窝的皮肤、浅筋膜及腋筋膜构成。浅筋膜内有数个腋浅淋巴结，收纳上肢、胸壁及乳房的淋巴液，其输出管穿腋筋膜注入腋深淋巴结。

腋窝的前壁由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌及锁胸筋膜构成；外侧壁由肱骨结节间沟及前内侧的肱二头肌和喙肱肌构成；内侧壁由前锯肌及深面的上4个肋骨和肋间肌构成；后壁则由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌及肩胛骨构成（图 1-20）。

肱三头肌长头穿过肩胛下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌之间。肱三头肌长头外侧与肱骨外科颈之间为四边孔（quadrilateral foramen），有腋神经及旋肱后血管通过；肱三头肌长头内侧则为三边孔（trilateral foramen），有旋肩胛血管通过。三边孔及四边孔使腋窝与肩胛区相通。

三边孔为三角形肌性孔道。上肢外展70°时，从三边孔后面观测三边孔的形态，为三角形孔隙，上壁为小圆肌下缘，下壁为大圆肌上缘，上下壁在内侧相交，外侧壁为肱三头肌长头腱，该腱经大圆肌后方向上，经小圆肌前方走行。上肢自然下垂时三边孔各壁贴近，使孔隙变小。上肢外展70°时，从前面测量三边孔外侧壁长（15.5 ± 1.8）mm（肱三头肌长头腱），上壁长（25.1 ± 5.4）mm（小圆肌），下壁长（25.7 ± 4.5）mm（大圆肌）。

四边孔由4个壁组成，上肢外展位观测为近似方形的肌性裂隙。上壁为小圆肌，下壁为大圆肌，内侧壁为肱三头肌长头，外侧壁为肱骨外科颈。将上肢外展70°时，测量四边孔前面上下径为（18.6 ± 4.3）mm，左右径为（18.4 ± 1.9）mm（图 1-21）。

2.臂丛

位于腋窝的臂丛为锁骨下部，根、干、股位于锁骨上部。臂丛的锁骨下部由3个束构成，内侧束是下干前股的延续；外侧束由上、中干的前股合成；后束由3个干的后股合成。各束先位于腋动脉第一段的后外侧，在腋动脉第二段，三束相应位于腋动脉的内侧、外侧和后方，至腋动脉的第三段，臂丛各束发出分支。外侧束发出肌皮神经和胸外侧神经及正中神经的外侧根，内侧束发出胸内侧神经、尺神经、前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经及正中神经的内侧根，后束发出桡神经、腋神经、肩胛下神经和胸背神经。此外，胸长神经发自臂丛锁骨上部。

（1）胸长神经（long thoracic nerve）：

起自臂丛锁骨上部，在臂丛各束的后方下行入腋窝，在腋中线后方行于前锯肌表面，并支配该肌。胸长神经与胸外侧动脉伴行，前群淋巴结位于其周围。

（2）胸背神经（thoracodorsal nerve）：

起自锁骨下部臂丛后束，循肩胛骨的腋缘和腋动脉后内侧下行后，与肩胛下血管及胸背血管伴行，至背阔肌。

（3）胸外侧与胸内侧神经：

按臂丛起源分为胸外侧神经和胸内侧神经。胸外侧神经（lateral pectoral nerve）起自臂丛外侧束，伴随胸肩峰血管穿过锁胸筋膜进入胸大肌深面，并分布于该肌。此神经在走行过程中，还发出一支与胸内侧神经的分支汇合，分布于胸小肌。胸内侧神经（medial pectoral nerve）起自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间穿出，弯曲前行，后与胸外侧神经的一支汇合，进入胸小肌深面，分布于此肌，尚有部分纤维穿出胸小肌或绕其下缘分布于胸大肌。

（4）肩胛下神经（subscapular nerve）：

起自臂丛后束，贴肩胛下肌前面下行，常分为上支和下支，分别进入肩胛下肌和大圆肌，支配该二肌。

（5）肋间臂神经（intercostobrachial nerve）：

第 2 肋间神经的外侧皮支跨腋窝分布于臂内侧的皮肤，称肋间臂神经。如损伤该神经，可致臂内侧皮肤麻木。

（6）臂内侧皮神经（medial brachial cutaneous nerve）：

起自臂丛内侧束，在腋静脉内侧下行，分布于臂内侧和臂前面的皮肤。该神经的分支在腋窝内常与肋间臂神经之间有交通。

（7）前臂内侧皮神经（medial antebrachial cutaneous nerve）：

起自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间走行，后沿肱动脉内侧下行，分布于前臂内侧的皮肤。

另外，肌皮神经、尺神经、正中神经、桡神经和腋神经等臂丛的重要分支与上肢功能有关，行腋淋巴结清除术时，须仔细辨认及保护（图1-22）。

3.腋动脉

腋动脉（axillary artery）在第1肋外侧缘处由锁骨下动脉延续而来，至大圆肌和背阔肌下缘移行为肱动脉。腋动脉被臂丛的3个束及其主要分支所包裹，其内侧有腋静脉与之伴行。在腋动、静脉与神经干的周围裹以腋鞘，此鞘由椎前筋膜延续而来。腋动脉前方部分为胸小肌所覆盖，以该肌为标志，通常将腋动脉行程分为3段。

（1）腋动脉第一段：

从起点至胸小肌上缘为第一段，该段位置最深，位于第1肋外侧缘与胸小肌上缘之间。前方有胸大肌及其筋膜，锁骨下肌及锁胸筋膜，以及出入此筋膜的头静脉、胸肩峰动、静脉及胸外侧神经等；后方有臂丛内侧束及胸长神经、前锯肌、第1肋间隙等；外侧有臂丛外侧束及后束；内侧有腋静脉、腋淋巴结尖群和胸上动脉及伴行静脉。尖群淋巴结位于该段血管周围。该段发出一个胸上动脉（superior thoracic artery）分支，分布于第1、2肋间隙前部。

（2）腋动脉第二段：

被胸小肌遮盖的部分为第二段。该段前方有胸大肌、胸小肌及其筋膜；后方为臂丛后束及肩胛下肌；外侧为臂丛外侧束；内侧有腋静脉及臂丛内侧束。该段腋动脉主要分支为胸外侧动脉和胸肩峰动脉，前者与伴行静脉沿胸小肌下缘、前锯肌表面走行，分支至胸大肌、前锯肌及乳房；后者穿锁胸筋膜后分为胸肌支、三角肌支、锁骨支和肩峰支4支，分别营养胸大肌、胸小肌，以及三角肌、锁骨和肩峰等。

（3）腋动脉第三段：

由胸小肌下缘至大圆肌和背阔肌下缘为第三段。该段前方有胸大肌覆盖，有正中神经内侧根及旋肱前血管越过；后方有桡神经、腋神经、大圆肌肌腱、背阔肌及旋肱后血管等；外侧有正中神经外侧根、正中神经、肌皮神经、肱二头肌短头和喙肱肌；内侧有尺神经、前臂内侧皮神经和腋静脉。该段动脉的主要分支有肩胛下动脉和旋肱前、后动脉。肩胛下动脉起自腋动脉后内侧，绕过腋静脉后方，沿肩胛下肌下缘向后下方走行，分为旋肩胛动脉及胸背动脉。前者穿三边孔至肩胛区，分布于肩带肌并参与构成肩胛动脉网；后者与胸背神经伴行，分布于背阔肌和前锯肌。外侧群淋巴结沿肩胛下血管根部排列。旋肱前动脉较细，绕过肱骨外科颈前方，与旋肱后动脉吻合。旋肱后动脉伴随腋神经穿四边孔向后，于肱骨外科颈后方，与旋肱前动脉吻合。腋动脉的末段位置最表浅，仅被以皮肤、浅筋膜和深筋膜，是最易显露的部位（图1-23）。

4.腋静脉

腋静脉（axillary vein）在第1肋外侧缘续于锁骨下静脉，于大圆肌下缘接续肱静脉。腋静脉位于腋动脉的内侧，两者之间有臂丛内侧束、胸内侧神经、尺神经和前臂内侧皮神经，其内侧有臂内侧皮神经，近侧端有腋淋巴结尖群，远侧端有腋淋巴结外侧群。当上肢外展时，腋静脉位于腋动脉的前方。腋静脉的属支与腋动脉的分支同名并伴行。此外，头静脉穿过锁胸筋膜后注入腋静脉。腋静脉的管壁与腋鞘和锁胸筋膜愈着，使其管腔保持扩张状态，一旦损伤容易发生空气栓塞。腋静脉收纳上肢浅静脉和深静脉以及胸壁的静脉血。腋静脉偶有2支的变异。

5.腋鞘

腋鞘（axillary sheath）由包裹腋动脉、腋静脉和臂丛的深筋膜所形成的筋膜鞘构成，也称颈腋管，向上与颈筋膜深层（椎前筋膜）相延续。

6.腋窝蜂窝组织

腋窝内除有被腋鞘包裹的血管、神经束和淋巴结外，在腋鞘周围还充填有大量疏松结缔组织，称为腋窝蜂窝组织。腋腔各结构之间由疏松脂肪结缔组织充填，内含腋淋巴结群及纵横交错的各级淋巴管。

（六）胸肌筋膜与腋筋膜

胸前外侧壁的深筋膜分为浅、深两层。浅层较薄，覆盖于胸大肌和前锯肌表面，分别称为胸大肌筋膜和前锯肌筋膜，向上附着于锁骨，向下延续为腹外斜肌表面的深筋膜，内侧附着于胸骨骨膜，向后与胸背部的深筋膜相续。深层位于胸大肌深面，上端附着于锁骨，向下分前、后两层包裹锁骨下肌和胸小肌，在胸小肌下缘与浅层汇合，移行为前锯肌筋膜，并与腋筋膜相续。位于喙突、锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜称锁胸筋膜（clavipectoral fascia），胸肩峰动、静脉和胸外侧神经穿过此筋膜，头静脉和淋巴管亦由此穿过进入腋窝。腋筋膜（axillary fascia）为腋窝底的深筋膜，向内侧与胸肌筋膜延续，向前与前锯肌筋膜相连，外侧与臂部深筋膜相续，覆盖于整个腋窝的底，中央部分较厚，边缘部分较薄，其中央被许多血管、神经及淋巴管穿过而呈筛状，因此腋筋膜又称筛状筋膜。

三角胸大肌间沟（interdeltopectoral groove）为三角肌锁骨部和胸大肌锁骨部两者毗邻之间的裂隙。外上方为三角肌的前缘，内下方为胸大肌的上缘，内上方为锁骨的前缘，此三角形的狭窄裂隙适在锁骨和肩胛骨喙突的下方，所以又称锁骨下窝（infraclavicular fossa）。此裂隙内有头静脉穿过。