第一节 常用的术后镇痛方法
一、药物镇痛
主要是指经胃肠道（口服或直肠给药）或静脉途径进行镇痛的方法，应用方便，操作简单。对于持续性术后疼痛应采取按时用药原则，或连续静脉输注复合病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）。
（一）阿片类药物
疼痛治疗经过几十年的发展，阿片类药物依然是治疗中至重度疼痛的最为重要的药物。
1.作用机制
阿片类受体遍布全身，阿片类药物与中枢神经系统和其他组织中的特异性受体结合后可产生除镇痛外多个系统的多重作用。已经证实的阿片类受体有五个主要类型见表1-1-1。
阿片类药物的镇痛作用机制是多平面的：可作用于外周组织内阿片类受体产生镇痛及相应器官功能改变；阿片类药物可与位于脊髓背角胶状质（第二层）感觉神经元上的阿片类受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片类药物也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用。
表1-1-1 阿片类受体的分类及作用
2.给药途径
（1）口服给药：
中、重度术后疼痛患者可以口服阿片类药物治疗，按需或者按时给药。可以口服的阿片类药物主要有：氨酚羟考酮片（泰勒宁）（按羟考酮含量计算）；羟考酮控释片（奥施康定）、盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）、盐酸吗啡缓释片（美施康定）、可待因等。用法用量：见表1-1-2
表1-1-2 口服阿片类药物
数据来源：
1.Gutstein HB，Akil H. Opioid analgesics. In：Brunton LL，Lazo JS，Parker KL，editors. Goodman and Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics；11th edn. New York：McGraw～Hill；2006.p. 547-590.
2.Berdine HJ，Nesbit SA. Equianalgesic dosing of opioids. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006；20（4）：79-84.
适用范围：术后可以马上进食者。可单独用，也可作为镇痛装置的补救措施，或者镇痛装置撤除后的序贯治疗。术后镇痛不推荐使用长效缓释制剂，除非术后疼痛时间较长，或伴有慢性疼痛。疼痛缓解后宜尽早减量直至停用阿片类药物。
（2）静脉给药
适用范围：手术室、恢复室、重症监护病房、能够监测呼吸的普通病房中对于中重度疼痛的治疗；其他疼痛治疗方式无效时的补救治疗。
（3）患者自控镇痛（Patient controlled analgesia，PCA）：
PCA 是患者感觉疼痛时按压 PCA启动键，由镇痛装置向体内自动注射设定剂量药物的方法。是静脉用药的首选方法。
PCA 根据给药途径可以分为静脉 PCA（PCIA）、硬膜外 PCA（PCEA）、皮下 PCA（PCSA）和外周神经阻滞 PCA（PCNA）。
PCIA 采用的主要镇痛药为阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮）或曲马多，为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，常加用甲氧氯普胺（胃复安）和（或）地塞米松和（或）5羟色胺受体拮抗剂或小剂量氟哌啶（5mg/d 以下），也可复合非甾体抗炎药以减少阿片类药物的用量（表1-1-3常用的药物剂量及配方）。
表1-1-3 PCIA常用药物及配方（成人）
阿片类药物和非甾体抗炎药（Nonsteroid Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）有协同作用，如无禁忌，常联合应用。
阿片类镇痛药的不良反应主要包括恶心、呕吐、便秘、组胺释放、瞳孔收缩、尿潴留和呼吸抑制。在术后镇痛治疗时，最危险的不良反应是呼吸抑制。故对所有用药患者，尤其在术后期间，应监测呼吸频率、深度、模式和脉搏氧饱和度，如出现过度镇静或呼吸抑制，应采用纳洛酮进行拮抗。
（二）非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类具有解热、镇痛作用、绝大多数还兼有抗炎和抗风湿作用的药物。按照化学结构，NSAIDs分为水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类、吲哚醋酸类、邻氨基苯甲酸类和芳基烷酸类。
1.作用机制
发挥镇痛作用的主要机制是抑制环氧化酶（cyclooxygenase，COX），使前列腺素合成减少。COX至少有2种同工酶，固有型COX（COX～1）和诱生型COX（COX～2），最近在人大脑皮质和心脏组织中发现一种新的同工酶COX～3。对COX～1选择性越强，对胃黏膜损伤和对血小板聚集的抑制作用越强。
非选择性COX抑制剂包括：布洛芬、萘普生、氟比洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮；COX～1高选择性抑制剂：阿司匹林、吲哚美辛、酮咯酸、舒林酸、托美丁；倾向性COX～2抑制剂：美洛昔康和尼美舒利；特异性COX～2抑制剂包括：塞来昔布、帕瑞昔布（针剂）。
2.适用范围
NSAIDs常与阿片类药物、非阿片类镇痛药以及区域阻滞组成多模式镇痛；亦可单独用于小手术术后镇痛。NSAIDs有封顶效应，无耐受性和依赖性，禁用于有消化性溃疡、肾功能不全、出血倾向病史、冠脉搭桥术的患者。
3.用法用量
氟比洛芬酯注射液手术结束前30分钟，静脉输注1～1.5mg/kg（或50～100mg/次）负荷剂量，之后50～100mg/次，静脉输注，一天两次，或将同等剂量药物配制成连续输注泵，持续输入（如400mg稀释到100ml，2ml/h连续输注50小时）。帕瑞昔布40mg/次静脉或肌内注射，一天2次。
（三）对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚是一种临床广泛应用的解热镇痛药物，口服在小肠被迅速吸收，生物利用度在63%到89%之间。也可以经直肠以及静脉给药。对乙酰氨基酚可以和其他NSAIDs合用。
1.作用机制
对乙酰氨基酚的作用机制尚不明确。大部分在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏有毒性，以葡萄糖醛酸结合物形式或从肾脏排泄，半衰期一般为1～4小时。
2.适用范围
轻、中度疼痛；与阿片类药物合用治疗中、重度疼痛。
3.用法用量
每次口服0.25～0.5g，1日3～4次。1日量不宜超过2g，疗程不宜超过10日。儿童12岁以下按年龄计：2～3岁，160mg；4～5岁，240mg；6～8岁，320mg；9～10岁，400mg；11岁，480mg。每4～6小时或必要时再服1次。
（四）复合制剂
由于阿片类药物和NSAID/对乙酰氨基酚有明确的协同镇痛作用，市售有多种复合制剂，使用方便，但应用时需了解制剂成分，以免NSAID或对乙酰氨基酚过量。常用复合制剂见表1-1-4
表1-1-4 常用复合制剂（成人）
（五）辅助镇痛药
1.抗惊厥药物
抗惊厥药物对于神经病理性疼痛有良好的效果，在三叉神经痛和糖尿病性神经病变中作用尤为突出。
（1）作用机制：
抗惊厥药物的作用机制目前还不十分清楚。研究表明钙离子通道、GABA受体、P物质和NMDA系统都能部分地解释许多抗惊厥药物的作用机制。
（2）适用范围：
合并神经病理性疼痛或术后慢性疼痛高危手术（神经损伤大的手术，如骶骨肿瘤切除术）；加巴喷丁还可以用于术后疼痛治疗的辅助用药。
（3）用法：
100～300mg，一天3次。老年患者宜从低剂量开始。
2.糖皮质激素
糖皮质激素由于其抗炎和可能的镇痛作用而广泛应用于疼痛的治疗。可以局部、口服或者肠道外给药（静脉、皮下、滑囊内、关节内和硬膜外给药）。糖尿病患者慎用。具体应用见表1-1-5。
表1-1-5 糖皮质激素在疼痛治疗中的应用
*O：口服；I：注射。
3.氯胺酮
氯胺酮曾广泛用于小儿基础麻醉。最近的多项研究表明，亚麻醉剂量下的氯胺酮可产生良好的镇痛作用，特别是对于难治性神经病理性疼痛。用量：0.25～1mg/kg，静脉缓慢注射。
4.利多卡因
有时全身应用局部麻醉药物也可以用来治疗神经病理性疼痛。局部麻醉药物的全身应用可以产生镇静和中枢性镇痛作用，利多卡因是最为常用的药物。可以缓慢推注或者连续输注给药。
用法用量：利多卡因1～1.5mg/kg，给药时间5～30分钟，之后1mg/（kg·h）持续泵入直至手术结束。
输注过程中应监测心电图、血压、呼吸和精神状态；备齐复苏设备。中毒症状包括耳鸣、迟钝、过度镇静。有眼球震颤时应减缓或终止注药。
5.右美托咪定
为α2受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，以及一定的抗应激作用。
用法用量：负荷剂量 0.5～1μg/kg 缓慢静脉输注，之后可以连续输注。
注意事项：与静脉麻醉药，如丙泊酚，合用可明显延长苏醒时间，需及早停药。
二、微创镇痛技术
微创镇痛技术主要包括周围神经阻滞、中枢神经阻滞和伤口局部浸润。镇痛效果确切，全身副作用轻微，是多模式镇痛中重要的基础镇痛方式。操作技术要求较高，超声引导下可大大提高安全性和准确性。单次注射维持时间不够时，可反复注射，或采用留置导管持续给药的方式。必要时联合应用NSAID或阿片类药物。
（一）外周神经阻滞方法
1.臂丛
（1）可阻滞神经：
C5～T1（图 1-1-1）
图1-1-1 臂丛神经组成
（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-2）
（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-6）
图1-1-2 臂丛神经镇痛范围
表1-1-6 术后镇痛方式及适用范围
续表
（4）常用镇痛配方（表 1-1-7）
表1-1-7 常用镇痛配方
2.股神经
（1）可阻滞神经：
L2～L4
（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-3）
（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-8）
表1-1-8 术后镇痛方式及适用范围
（4）常用镇痛配方（表 1-1-9）
表1-1-9 常用镇痛配方
单次股神经镇痛不能为膝关节置换及髋关节置换提供完善的术后镇痛，特别是膝关节置换后腘窝痛，还应复合应用口服药物或加用坐骨神经阻滞。推荐镇痛方案见相关章节。
3.坐骨神经
（1）可阻滞神经：
L4～S3
（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-4）
图1-1-3 股神经阻滞镇痛范围
图1-1-4 坐骨神经阻滞镇痛范围
（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-10）
表1-1-10 术后镇痛方式及适用范围
续表
（4）常用镇痛配方（表 1-1-11）
表1-1-11 常用镇痛配方
*糖尿病患者慎用
4.腰丛
（1）可阻滞神经：
由第12胸神经前支的一部分、第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。
（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-5）
（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-12）
图1-1-5 腰丛神经阻滞镇痛范围
表1-1-12 术后镇痛方式及适用范围
（4）常用镇痛配方（表 1-1-13）
表1-1-13 常用镇痛配方
5.腹横肌平面阻滞（TAP）
（1）可阻滞神经：
T10～T12
（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-6）
（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-14）
图1-1-6 腹横肌平面阻滞镇痛范围
表1-1-14 术后镇痛方式及适用范围
单次给药作用时间较短，术后应合用口服镇痛药物。
（4）常用镇痛配方
0.25%～0.35%罗哌卡因20～30ml
6.肋间神经阻滞
（1）可阻滞神经：
除T1神经前支和T12神经前支分别参与组成臂丛和腰丛外，其余均走行于相应肋间隙。唯T12神经前支走行于肋下，称肋下神经。
（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-7）
（3）术后镇痛方式及适用范围：
用于胸部术后镇痛。
（4）常用镇痛配方：
0.5%～0.75%罗哌卡因或布比卡因2～3ml/肋间。
（5）注意：
肋间神经阻滞可以作为外科手术后的辅助镇痛手段，此外还应应用口服阿片类药物、静脉镇痛等方式。高浓度局麻药阻滞时，一次不宜超过4个肋间，以避免影响同侧胸式呼吸。
7.椎旁阻滞
（1）可阻滞神经
颈椎旁阻滞：颈椎椎旁神经阻滞只在C2～C7之间进行，C1～C4前支组成颈丛神经。
图1-1-7 肋间神经阻滞镇痛范围
胸椎旁阻滞：胸椎旁阻滞可自T1～T12椎旁入路。
（2）胸椎旁阻滞可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-8A、B）。
（3）术后镇痛方式及适用范围（表1-1-15）
图1-1-8 胸椎旁阻滞镇痛范围
表1-1-15 术后镇痛方式及适用范围
（4）常用镇痛配方：
椎旁神经阻滞每个穿刺点可给予0.375%～0.5%罗哌卡因或布比卡因8～20ml。
（5）注意：
椎旁神经阻滞可以作为外科手术后的基础镇痛手段，多模式镇痛中还应联合NSAID，可口服或肠外用药。
8.颈丛阻滞
（1）可阻滞神经：
C1～C4 前支。
（2）可覆盖手术后镇痛范围（图 1-1-9）。
图1-1-9 颈丛阻滞镇痛范围
（3）术后镇痛方式及适用范围：
一般单次给药，适用于颈部手术、锁骨手术及肩部手术（配合臂丛神经阻滞）术后镇痛。
（4）常用镇痛配方：
0.25%～0.5%罗哌卡因/1%利多卡因10～15ml。
（5）注意：
禁止双侧颈深丛阻滞；颈深丛阻滞可能出现Horner综合征和单侧膈神经阻滞；可能镇痛不全，需要配合应用静脉镇痛药物或口服镇痛药物。
9.前锯肌平面阻滞
（1）可阻滞神经：
可阻滞肋间神经侧皮支。
（2）可覆盖手术后镇痛范围（图 1-1-10A、B）。
（3）术后镇痛方式及适用范围：
用于胸廓前、侧部术后镇痛。
（4）常用镇痛配方：
0.5%～0.75%罗哌卡因或布比卡因20～30ml。
（5）注意：
前锯肌阻滞可以作为外科手术后的辅助镇痛手段，此外还应联合应用口服阿片类药物、静脉镇痛等方式。
（二）中枢神经阻滞方法
1.蛛网膜下腔阻滞
（1）解剖结构：
人体由33块脊椎上下相连而成的管状结构为椎管，位于骶骨内的椎管称为骶管。连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。脊髓自内向外有三层被膜：软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜和椎管内壁（即黄韧带和骨膜）之间的潜在腔隙，称为硬膜外间隙或硬膜外腔。硬脊膜与蛛网膜之间的腔隙称为硬膜下间隙，蛛网膜与软脊膜间的腔隙充满脑脊液，称为蛛网膜下腔。
（2）可覆盖手术后镇痛范围（图1-1-11）
图1-1-10 前锯肌阻滞镇痛范围
图1-1-11 蛛网膜下腔阻滞镇痛范围
（3）术后镇痛方式及适用范围：
蛛网膜下腔注射局麻药或阿片类药物，用于下腹部手术术后镇痛及下肢手术术后镇痛。蛛网膜下腔注射吗啡可治疗全身任何部位手术的疼痛。
（4）常用镇痛配方
单次给药：芬太尼5～25μg；或舒芬太尼2～10μg；或吗啡 0.1～0.2mg。
（5）注意事项：
老年患者注射局麻药注意体位性低血压，多与血容量不足有关。注射阿片类药物需注意监测呼吸功能。
2.硬膜外阻滞
（1）解剖结构：
见蛛网膜下腔阻滞。
（2）可覆盖手术后镇痛范围：
硬膜外阻滞原则上能够满足颈部以下所有部位的手术后镇痛需求。
（3）常用镇痛配方
罗哌卡因0.125%～0.2%（年老体弱用0.125%）+芬太尼（2～4μg/ml，或吗啡0.05～0.1mg/ml；或舒芬太尼 0.6μg/ml）。
（4）电子泵设置建议：
背景剂量1～3ml/h，PCA量3～4ml，锁定时间10～15分钟。
（5）注意事项：
通过对试验剂量观察，避免误将局麻药注入蛛网膜下腔或血管。
（三）局部注射镇痛
1.膝关节
（1）适用范围：
膝关节置换术后镇痛。
（2）镇痛配方：
0.2%罗哌卡因+肾上腺素0.25mg，总容量100ml。
（3）注意事项：
膝关节周围浸润镇痛一般不单独应用于膝关节置换术后镇痛，需要配合应用股神经阻滞镇痛/收肌管阻滞镇痛或静脉镇痛药物或口服镇痛药物。
2.髋关节
（1）适用范围：
髋关节手术术后镇痛。
（2）镇痛配方：
0.2%罗哌卡因，总容量20～50ml，伤口周围浸润。
（3）注意事项：
髋关节周围浸润镇痛一般不单独应用于髋关节置换术后镇痛，需要配合应用髂筋膜镇痛或静脉镇痛药物，同时还应加用口服镇痛药物。
3.伤口周围浸润
（1）适用范围：
各种手术术后镇痛。
（2）镇痛配方：
0.2%～0.75%罗哌卡因，总容量20～50ml，伤口周围浸润。
（3）注意事项：
除非体表小手术，伤口周围浸润镇痛一般不单独应用，需要配合其他术后镇痛方式，同时还应加用口服镇痛药物。
三、非药物镇痛方法
虽然术后疼痛有明确的创伤因素，多模式镇痛技术是缓解疼痛的重要方法，但某些非药物措施，包括心理调节，都可以有很好的辅助镇痛作用。绝大多数非药物治疗均由护士完成。包括选择适当的休息体位，应用辅助支具，针灸、按摩、冷热敷等。具体措施详见本篇第二章。