第3章　前向技术：平行导丝技术与分支技术

虽然慢性闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）的介入治疗已经不再强调前向（antegrade approach）抑或逆向（retrograde approach）技术，更多的是前向与逆向联合，或者称交互进行，但是，前向技术仍然是开通CTO的最初选择，而且对于逆向技术而言，必要的前向准备也是非常必需的。其中，平行导丝技术是前向技术最重要的组成部分，也是提高CTO开通成功率的重要手段之一。

一、平行导丝技术基本概念

由于CTO病变闭塞段血管斑块解剖特点复杂，近端纤维帽往往比较坚硬，斑块内纤维斑块、脂质斑块、钙化组织、机化血栓等并存，加上缺乏直接的影像支持，即使很小心的操作导丝也不免进入血管假腔。比如，初始选择软导丝，将无法穿透近端纤维帽，如果选择硬导丝以穿透近端纤维帽，特别当起始成交角需塑形导丝成连续折弯，导丝穿透近端纤维帽后，常常随即偏离血管真腔。如果此时导入微导管，重新塑形原导丝或更换其他不同特性的导丝，导丝也往往倾向于更容易进入之前导丝造成的假腔，此时，如果反复操作导丝，往往造成假腔进一步扩大。另外，在假腔中反复操作，试图调整至真腔或接近真腔，很容易能造成壁内血肿，不但更不容易发现真腔，加之壁内血肿压迫邻近的真腔，使远端血管床显示不清，加之为验证导丝尖端位置往往反复推注对比剂，也将造成假腔的进一步扩大，导致手术的失败。

平行导丝技术指的是当第一根导丝经过一定的操作仍然不能进入真腔，而且能够明确导丝的偏离部位、方向等，此时保留第一根导丝于原来位置，作为路标，插入第二根导丝，操作导丝从其他方向进入血管真腔的一种导丝技术（图3-1-1）。

为何平行导丝技术有效呢？首先，第一根导丝已经起到屏障作用，堵住了进假腔的入口，所以第二根导丝就有机会进入真腔；其次，第一根导丝起路标的作用，可以引导第二根导丝前进，有了路标操作起来就有目标、有方向，比较容易进入真腔；再次，第一根导丝本身的刚性可以延长和拉伸扭曲的血管，并且改变血管的几何形状，方便第二根导丝操控；另外，一般选择第二根导丝的特性有别于初始导丝，从不同的原理或角度寻找真腔，是一种新的尝试。当然，最重要的是，两者可以相互参照，或许是第二根导丝，也可能是第一根导丝进入真腔。

二、导丝的选择与操作

第二根导丝的选择视术中第一根的导丝的表现而定。使用平行导丝技术最主要的适应证是第一根导丝能够沿闭塞血管前行，只是反复进入内膜下，无法调整至真腔，所以，第二根导丝的选择依据为穿透能力（基本等同于硬度）升级不是主要要点，更重要的是调控能力的选择和头端塑形的改变。

1.比如说第一根导丝选择的是Gaia second，那第二根导丝选择同一款导丝也是可行的，如果要升级到Gaia third、Conquest Pro等，往往是第一根导丝能够指向想去的部位，但是导丝的穿透力不够。

2.如果是第一根导丝不能完成指向调整，那么第二根导丝可以选择同一款导丝，但是可以适当加大头端第一弯的塑形。如果第一根导丝行走正确，只是不能突破远端纤维帽，则应当选择头端锥形的导丝，如Conquest Pro系列、Conquest系列或Progress系列导丝（图3-2-1）。

3.如果闭塞段血管严重弯曲，则宜选择头端圆形、血管跟踪性能好、可控性强的导丝，如Miracle系列导丝、Ub3等。一般不主张第二根导丝选用Polymer Jacket硬导丝，因为此类导丝的触觉反馈和操控性比较差，极容易沿原导丝路径进入血管内膜下，造成假腔扩大（图3-2-2），除非是孤注一掷。

4.但是作者体会，当局部血管已经存在明显夹层，又没有条件改成逆向途径，特别是推断真假腔间已经构成交通时，Polymer Jacket导丝有时候会“误入”真腔。

平行导丝技术是处理CTO病变中非常重要的技术，必须加以掌握。第二根导丝的前进应吸取第一根导丝的教训，首先应沿着第一根导丝的路径前进，当第二根导丝的尖端到达第一根导丝和真腔分叉的地方，努力操作第二根导丝进入想去的真腔，可选择第一根导丝假腔进入点与对侧血管壁之间的中轴。

为了防止两根导丝的缠绕，两根导丝之一一般要配合使用微导管，如果有Finecross微导管，那么可以在一个6F指引导管内同时使用两根微导管。否则就得换7F或更大的指引导管。如果第一根和第二根导丝均进入假腔，也可以运用第三根导丝进行平行导丝技术。但是操控第三根导丝要比操控第二根导丝要困难得多，因为有可能造成导丝之间的相互缠绕，所以必须至少使用两根微导管。

三、See-saw技术

从本质上来说，See-saw技术也属于平行导丝技术。与平行导丝技术相比，See-saw技术不同之处在于同时使用了两根微导管或OTW球囊。这样的话两根导丝间可以相互参照，可以从两根微导管更换导丝塑形，更换新的导丝。即使第二根导丝也进入了假腔，把第一根导丝从微导管或OTW球囊中撤出送入另外一根相等或更硬的导丝，调整方向再前进，如此反复，互为参考，直至进入真腔（图3-3-1）。See-saw技术由于同时使用两个微导管，与平行导丝技术相比，具有更加强的寻找真腔的能力，有更加强的从假腔中重新找回真腔的能力。当然，由于这样的操作更有可能导致血管假腔扩大，一方面可能需要进入更远的血管腔才能进入真腔，导致假腔段血管分支闭塞。另外，巨大的假腔或壁内血肿，增加了寻找真腔的难度，减少再进入真腔的机会，从而导致手术失败，不应常规使用。在我国，由于比较多的中心选择桡动脉途径和选择6F指引导管，两根微导管在6F指引导管内操作非常困难，加上耗材的考虑，比较少使用，临床经验不多。

四、IVUS指导下平行导丝技术

对于比较复杂的CTO平行导丝技术，有时需要IVUS指导。关键技术点：

1.发现导丝偏离点，指导第二根导丝穿刺入口。

2.指导导丝穿刺方向，特别当IVUS显示第二根导丝初次穿刺位于真腔对侧时，可以尝试在影像学导丝的对侧穿刺，避免导丝穿刺的盲目性。

3.确认导丝进入真腔。置IVUS于第一根导丝偏离的略远端CTO体部，第二根导丝从近端寻找新的入口，以IVUS确认导丝是否进入真腔，或者指导导丝穿刺寻找真腔。

4.确认导丝进入CTO远端后，采用IVUS评估导丝行走，如果存在非常长段位于假腔，特别是局部存在重要分支时，应该重新操控导丝至真腔。

5.指导支架选择，包括着落点，大小，评估支架贴壁等。

五、双腔微导管平行导丝技术

不少专家在这种状态下喜欢使用双腔微导管，一是第二根导丝确保近端与第一根导丝行走在同一个腔隙，而且第二根导丝有更强能力的指向性，也方便随时调整第二根导丝的塑形，特别对于长段CTO，近端已经做了相对多的操作，已经形成比较大和多的夹层时，可以确保前期所取得的成果，节约时间，而且可以有针对性地进行处理远段CTO而做的CTO塑形。

但是，笔者个人认为，在选择平行导丝初始，不宜采用双腔微导管。因为为了发挥双腔微导管的优势，势必需要将微导管推送至术者认为正确的部位，由于双腔微导管外径明显大于普通微导管，推送力明显弱于普通微导管，必须对近端血管做扩张处理，这样可能会导致近端假腔或夹层、壁内血肿的扩大。

六、平行导丝技术中的边支技术

前向技术时经常出现导丝成功穿过CTO近端的纤维帽进入CTO沿途的边支，但没有完全通过闭塞段。一般来说，这时可以做出这样的判断，即在分支发出之前的闭塞段导丝在真腔内。但是也有另外一种可能，就是近端导丝可能也是在假腔，但是从分支的边缘进入分支远端真腔（图3-6-1）。可以先使用1.5mm的球囊扩张边支开口。通过扩张已经开通一段CTO病变，这时再操作导丝进入远端真腔就相对容易。然而该技术有可能导致较大的血管夹层，从而使导引钢丝进入闭塞病变远端更为困难。因此必须注意，在没有完全确认导丝确实是在边支真腔内时，不要尝试使用这种技术；边支的血管直径不宜过大，不要使用过大的球囊扩张；在使用边支技术时使用双导丝技术，把另一根导丝留在边支内。如果导丝反复进入边支，可用一直径较小的球囊低压充盈封堵该血管，然后使用另一根导丝尝试进入闭塞病变（图3-6-2）。

目前认为，分支技术的标准做法有4种：第一种是把分支导丝仅仅作为一个标记，或者长CTO病变的一个“站点”，在此基础上进一步操作导丝前行；第二种方法是一旦确认导丝在分支真腔，但远端仍然有长段CTO，可以对近段闭塞病变进行扩张，方便送进另外一导丝，并为第二根导丝提供操作空间（见图3-6-2a）（图3-6-3）；第三种方案是用几乎无创的Corsair扩张管（图3-6-4）或Tornus螺纹扩张导管通过病变，改良近段闭塞病变，如果没有现成工具，也可以用1.25mm球囊低压扩张病变（图3-6-5），如果已经有前向血流，即可操作另一导丝进入主支血管；第四种方案是在此基础上送入双腔微导管，导入另一根导丝，操作进入主支血管，后一种情况如果没有双腔微导管会非常困难，有可能导致手术失败（图3-6-6、图3-6-7）。

七、平行导丝技术中的器械选择

1. 指引导管的选择

处理CTO病变时指引导管的选择与常规PCI基本要素相同，包括同轴性、支撑力和内腔等。但是，处理CTO病变时对指引导管的支撑力与稳定性更加强调。因为绝大部分CTO病变都比较坚硬，常常伴有严重钙化、迂曲、成角，而且在血管开通前无法预测闭塞血管解剖特征，器械的通过主要依赖来自指引导管的强力支撑。对于一些角度比较刁钻的病变，指引导管的稳定性非常重要，因为这时需要非常细小缓慢地调整导丝，如果指引导管不稳定，往往无法实现（图3-7-1）。对于一些比较复杂的CTO病变，对指引导管的内腔的要求也是必须的，因为术中可能会使用一些比较特殊的器械，包括IVUS指导寻找闭塞病变开口（图3-7-2）、指导从假腔穿刺到真腔血管（图3-7-3）等，也可能需要使用双微导管、双腔微导管（图3-7-4）等，反向CART技术时有时需要IVUS指导。另外，更大的内腔具有更强的支撑力，对提高CTO成功率有很大帮助。目前国内多采用桡动脉途径，所以更大腔的指引导管的使用受到一定的限制（图3-7-5）。但对部分男性体型高大的患者，7F指引导管的使用应该是没有问题的。

一般左冠状动脉系统多选择长头指引导管，回旋支血管可以考虑使用AL指引导管，右冠状动脉多主张选择AL指引导管，对于一些比较特殊解剖的冠状动脉，可以根据经验做特殊选择（图3-7-6）。

2. 导丝的选择与塑形技巧

导丝的选择主要依据病变特征与术者经验和使用习惯。例如锥形闭塞可以在微导管支撑下选择软导丝，特别是Tapered软导丝，如Fielder-XT（图3-7-7）、Fielder-XTR、Wizard1-3等，也可以尝试Fielder（图3-7-8）、Fielder FC、Pilot 50（图3-7-9）、Whisper LS等。对于相对比较坚硬，软导丝不能通过时，可以换用硬的“钻”为主导丝，包括Miracle系列导丝、Cross-it系列导丝、Pilot150、Gaia 1st-second等。对于近端纤维帽特别坚硬的病变，则应该选择“穿刺”型导丝，如Conquest系列导丝、Progress系列导丝等。对于比较迂曲、钙化、长病变的CTO，如果能够顺利突破近端纤维帽，则可以在微导管的帮助下更换成锥形的软导丝，可能更加安全，不易造成大面积夹层，如果遇到阻力则可以更换成Miracle系列导丝，日本专家则更加喜欢Gaia second导丝，也有术者习惯于换成Polymer Jack导丝。当然导丝的选择也和术者的经验与习惯有关系，比如葛均波院士，包括他的大部分学生使用前向技术时都非常习惯选择Crosswire NT，而且具有非常高的成功率，广东省人民医院的张斌教授则表示他的所有CTO病变都是Pilot 150做成的，甚至表示，如果没有Pilot 150他就没有信心做CTO病变。

当然，处理CTO病变时导丝头的塑形非常重要，它决定着导丝头在闭塞组织前进的方向，犹如汽车轮船的方向盘。常规PCI时导丝塑形的目的是为了把导丝操作到目标血管，因为沿途有许多弯曲、成角与分支。与常规病变的塑形有明显的不同的是，处理CTO病变时的导丝塑形还有一个更为重要的任务是在闭塞的血管中寻找血管真腔。因此，处理CTO病变时，导丝塑形分为两个部分：头端尽可能短（1～0.5mm）的“折”弯和随后根据闭塞病变近端血管形态特征塑的“圆弧”弯。头端为什么是非常短的“折”弯？主要基于两方面考虑：一是必须是折弯才有力量，圆弧弯力量被分解，而且力量传递到血管壁，而不是血管斑块内；二是只有非常短的弯才能在狭小的空间保留形状，帮助寻找真腔，过长的弯则被闭塞血管的斑块“挺直”或者被“挤压直”，这样就不具有寻找通路的功能（图3-7-10）。另外，如果头端塑形角度过大，导丝前进方向不易掌握，也不易进入微通。如是硬导丝，头端塑形过大则容易损伤血管壁。

最常用的导丝塑形技巧：角度为40°～60°，弯曲长度为1.0～2.0mm。有时候可在离开尖端10～15mm处再折出一处浅浅的弯度。当闭塞段位于血管的分叉部位，角度约为75°。术者用手指在导丝尖端处轻柔地按压而后形成弯曲是最常用的塑形方法。针对不同情况，可做适当调整：当使用硬导丝行纤维帽的穿刺时头端塑形角度应小于45°，建议15°～30°（图3-7-11）；如果导丝进入假腔，试图从假腔进入真腔时，头端塑形角度应接近90°（图3-7-11、图3-7-12）。

3. 微导管的选择

处理CTO病变时微导管的作用是非常重要的，有人形容犹如现代战场上的航空母舰。其主要机制与作用如下：①使导丝的操控更加稳定、准确，力量传递更加直接，触觉反馈更加可靠；②方便调整导丝塑形和更换新的导丝，而且新的导丝可以根据术中需要，塑造特殊的形状，而不再顾虑能否通过近端迂曲的血管（图3-7-13）；③确保近端已经取得的成果，避免反复导丝进出造成新的假腔或导致已有的假腔进一步扩大；④另外，一旦微导管能够随CTO导丝进入闭塞血管远端的真腔，可以交换成更加安全的导丝，而且一般微导管能够通过的闭塞病变，不再需要1.25/1.5mm的小球囊预扩病变，可以直接使用2.0mm以上的球囊扩张病变，从而也不会增加器械的消耗（图3-7-14）。目前认为最理想的微导管为Terumo的Finecross。一般主张前向技术时选择微导管更合适，因为其头端所处位置在DAS下异常清晰（图3-7-15），这一点在处理CTO病变时非常重要，这也是为什么现在基本上已经放弃使用OTW球囊在处理CTO时的选择。Corsair导管也是可以选择的微导管，和Finecross的区别在于前者穿透能力更强，但后者的力量传递更连续，另外，Finecross的头端定位比Corsair更加清晰、可靠，尤其当DSA图像质量欠佳时。

（傅国胜）