第二章 脑系疾病
第一节 眩 晕
【概述】 眩晕是一种常见自觉症状，“眩”指眼花，轻者稍作闭目即可恢复，重者两眼昏花缭乱，视物不明。“晕”指头晕，轻者如坐舟车，飘摇不定；重者旋摇不止，难于站立，昏昏欲倒，胸中泛泛，恶心呕吐。耳源性眩晕、脑动脉硬化、高血压、心血管病、贫血、神经衰弱等引起眩晕均属本证范畴。
名医案例
1.安效先医案（1则）
案一：平肝息风法治疗眩晕
脑震荡肝风内动之眩晕，以平肝息风之剂收效。
个人信息：王某，女，10岁。医案编号：1029H0137。
初诊：2010年5月22日。
主诉：头晕2周。
现病史：患儿2周前头部摔伤出现头晕、恶心呕吐、反酸，复视，怕噪音，不能阅读。外院头颅CT检查未见异常，诊断为轻度脑震荡，未给予药物治疗。
体格检查：舌红，苔白。咽红，心肺腹检查未见异常，神经系统检查未见异常。
中医诊断：眩晕，属肝风内动。
西医诊断：脑震荡。
治法：平肝息风。
中药处方：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤10g，白菊花10g，僵蚕10g，夏枯草10g，蒺藜10g，法半夏10g，茯苓10g，竹茹10g，枳壳10g，陈皮6g，丹参15g，制首乌15g，生龙骨30g，生牡蛎30g。上方7剂，水煎服，日1剂，分2次服，每次150ml。中成药：羚羊角胶囊，0.15g，日2次，口服。
二诊（2010年5月29日）：服药后晨起纳差，胃反酸，头晕时欲吐，自觉头有时有“分裂成几瓣，有触电感”，大便干，精神可。心肺腹检查未见异常，神经系统检查未见异常。舌红苔白，脉滑。予黄连温胆汤加减。法半夏10g，茯苓10g，陈皮6g，竹茹10g，枳壳10g，黄连3g，煅瓦楞子30g，木香5g，炒枣仁10g，钩藤10g，苍术10g，白术10g，石菖蒲10g。上方7剂，水煎服，日1剂，每日2次，每次150ml。
电话随诊，头痛头晕消失。
按：小儿眩晕临床诊治要结合现代医学检查方法明确诊断，患儿因外伤导致眩晕等轻微脑震荡症状，头颅CT检查未见异常，提示无明显器质性病变。祖国医学认为，眩晕可由风、痰、虚引起，故有“无风不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”的说法。患儿因外伤导致眩晕，审证求因病位主要在脑、肝、脾胃诸脏。治疗原则应为平肝息风、化痰祛瘀。二诊时头晕减轻，主要表现为反酸、呕吐、纳差等，方用黄连温胆汤，清热和胃化痰。黄连温胆汤的主要作用是燥湿化痰、清热除烦，可治痰热内扰所致多种病症。
（整理：潘璐 审阅：安效先）
2.陈鼎祺医案（2则）
案一：滋补肝肾，平肝潜阳息风治疗眩晕
高血压病肝肾阴虚、肝风内动之眩晕，以滋补肝肾、平肝潜阳之剂收效。
个人信息：刘某，女，43岁。
初诊：1998年1月15日。
主诉：头晕10年，加重半个月。
现病史：患者10年前体检时发现血压高（具体数值不详），间断服用牛黄降压丸，血压控制在130~140/90~95mmHg之间，偶有头晕症状。就诊前半个月因生气出现头晕目眩，伴胸部憋闷，少寐多梦，口苦纳呆，大便稍干，小便偏黄。
检查：舌质红，苔薄黄，脉弦数。诊见面色赤红，测血压为185/135mmHg，查尿蛋白>300mg/dl，心电图示左室肥厚劳损。
中医诊断：眩晕，属肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动。
西医诊断：高血压病。
治法：滋补肝肾，平肝潜阳息风。
方药：陈氏“平压方”加减。天麻10g，钩藤10g，菊花10g，白蒺藜10g，寄生15g，决明子12g，川芎10g，郁金10g，苍白术各10g，车前子20g，夏枯草10g，夜交藤20g。水煎服，7剂。并配以降压0号，每日1片口服。
二诊：药后头晕目眩及口苦症状减轻，大便次数增多，每日4次，尚成形。余症同前，血压降为150/100mmHg，颜面赤红亦有所好转。前方稍事增损，去决明子、车前子，加苦丁茶10g，生石决明30g、灵磁石30g、猪茯苓各15g，继进7剂。
三诊：药后大便恢复正常，继续在原方基础上加减进退，共服药84剂，至1998年5月诸症消失，仅以降压0号，每日1片维持，血压控制在130/90mmHg以下。
按：“平压方”为陈师治疗高血压病的经验方。其组成是：天麻10g、钩藤12g、菊花10g、白蒺藜10g、夏枯草10g、寄生15g、决明子12g、生地15g、生龙牡各30g、生石决明30g、灵磁石30g、葛根15g。陈师认为，肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，主升主动，素体阳盛之人，肝阳偏亢，亢极化火生风，风生火动，上扰清窍则为眩晕；或长期忧郁恼怒，肝气郁结，郁久化火，使肝阴暗耗而阴虚阳亢，风阳升动，亦致眩晕；如肾阴素亏或纵欲伤精，水不涵木，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢，也可发为眩晕。正如《类证治裁》所云：“头为诸阳之会，阳升风动，上扰巅顶，耳目乃清空之窍，风阳旋沸，斯眩晕作焉。良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主升主动。”临床实践中也发现高血压患者中以肝阳上亢、肝风内动、肝肾阴虚证型最为多见，由此，陈师积多年的临床经验，创制了以平肝、潜阳、养阴、息风为主要治则的治疗高血压病的验方“平压方”，用于临床，颇有效验。方中天麻、钩藤平肝息风；石决明、菊花、白蒺藜、夏枯草、决明子、灵磁石平肝潜阳；桑寄生补肝肾。从上述病案中可以看出，患者显然已出现了早期心衰的表现，故给予车前子以利尿减轻心脏负荷，二诊出现了脾虚固摄失职的症状，故去掉具有通便作用的决明子，而加用猪苓、茯苓以健脾利湿实大便；因血压尚未降至理想水平，故给予石决明、灵磁石等重镇潜阳之品以增强降压之力。用药层次分明，故收到较好疗效。
（整理：刘宗莲 审阅：陈鼎祺）
案二：平肝息风，调补阴阳，理气活血治疗眩晕
高血压病阴阳两虚，肝风内动之眩晕，以平肝息风、调补阴阳之剂收效。
个人信息：王某，女，50岁。
初诊：1997年6月10日。
主诉：头晕1年，加重伴右侧颜面麻木半个月。
现病史：患者1996年夏天无明显诱因出现头晕，测血压为170/105mmHg，间断服用复方降压片，每日1片治疗，症状时轻时重，1997年5月25日因受风寒出现头晕加重，伴右侧颜面麻木，感觉障碍，时流口水，在我院针灸科诊为面神经麻痹而行针灸治疗，颜面麻木稍有减轻，但仍头晕耳鸣。现症：右侧颜面感觉迟钝，麻木，右眼睑下垂，右上肢有一局限性麻木区域，伴烦躁易怒，手足心热，腰膝酸软，汗出背寒，喜太息，二便尚调，绝经半年。
检查：舌黯红，苔薄黄，脉弦细。血压：150/95mmHg，头颅CT正常，心电图示左室肥厚。
中医诊断：眩晕，面瘫，属阴阳两虚，肝风内动，气滞血瘀。
西医诊断：高血压病，面神经麻痹，更年期综合征。
治法：平肝息风，调补阴阳，理气活血。
方药：二仙汤合天麻钩藤饮加减。仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，天麻10g，钩藤12g，菊花12g，葛根20g，菖蒲12g，当归10g，知母10g，黄柏10g，怀牛膝10g，川芎10g，郁金10g，柴胡10g，枸杞10g。7剂，水煎服。
二诊：药后头晕耳鸣明显减轻，心悸易紧张，口干欲饮，汗多，纳可，二便调。舌黯红，苔白，脉弦细。血压降至130/80mmHg，既见效机，守法再进。上方去仙灵脾，加浮小麦20g、煅龙牡各30g，继进7剂。
以后在此方基础上加减进退，共服药35剂，面瘫消失，余症减轻或消失。
按：患者既有头晕耳鸣，颜面肢体麻木等肝风内动之象，又有手足心热，腰膝酸软、汗出背寒等阴阳两虚表现，还有烦躁易怒，舌黯等气滞血瘀之征，故给予平肝息风、调补阴阳、理气活血之法，加用活血化瘀药既可治疗瘀血之征，又可预防脑血栓等并发症的发生，体现了陈师“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病思想，还寓“治风先治血，血行风自灭”之意。理法合拍，收效甚显。
（整理：刘宗莲 审阅：陈鼎祺）
3.高普医案（2则）
案一：补益气血、健脾益肾治疗眩晕
贫血气血不足、脾肾亏虚之眩晕，以补益气血、健脾益肾收效。
个人信息：张某，女，73岁。
初诊：2013年5月27日。
主诉：头晕6个月。
现病史：患者高血压病史8年，平素素食为主，身体瘦弱。近半年晨起头晕眼花，心悸气短，活动后眩晕加重，不能站立，恶心呕吐，自觉脑内空虚，腰膝酸软，视物模糊，耳鸣耳聋。
检查：舌质淡嫩，苔薄而腻，脉右弦左虚。面色萎黄，唇甲淡白。血压130/80mmHg；血象：血红蛋白90g/L，白细胞计数3×109/L。
中医诊断：眩晕，属气血不足，脾肾亏虚。
西医诊断：贫血；脑动脉供血不足。
治法：补益气血，健脾益肾。
方药：归脾汤加减。党参25g，白术10g，炙黄芪30g，当归15g，白芍15g，茯苓15g，熟地20g，制首乌15g，远志10g，丹参20g，天麻10g，陈皮10g。水煎服，每日1剂，10剂。
二诊（2013年6月10日）：头晕诸症减轻，继服上方。
随访：服用上方1个月余，随访6个月眩晕未发作。
按：“诸风掉眩 皆属于肝”，眩晕证多属肝风上扰，但也有很多是脾虚痰阻，气血亏虚者，故仍需详查舌脉，辨证施治。老年人多虚实夹杂，治疗上尤其注意补虚，如气虚、血虚、肾虚，正气复邪气始克祛除。《灵枢·海论》认为：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见。”朱丹溪提出“无痰不作眩”。该患者年事已高，老年脾虚，营养不良，以致气血亏虚，脏腑失养，气化不力，痰湿内阻导致脑窍失营，脑髓不充，出现眩晕之症。方中党参、黄芪、白术、茯苓补气生血；当归补营血；熟地黄、首乌益精血；远志、丹参、陈皮、天麻化痰活血通络。
其中天麻是治疗眩晕的圣药，张元素讲本药“治风虚眩晕头痛”。虽云天麻对各型眩晕疗效都佳，但《本经逢原》云：“天麻性虽不燥，毕竟风剂，若血虚无风，火炎头痛、口干便闭者，不可妄用。”另外，甘草虽称国老，但其甘而腻湿，对气血亏虚而兼痰湿证者，高师最反对应用此药。
衰老是生物的必然规律。高师注重“七七”、“八八”之数，在老年人治疗上既重视补气血、精气之虚，又不忽视痰瘀之实，合理选药配伍，不忽略勿而勿滞、攻而勿伐这一原则。
（整理：靳冰 审阅：宋芊）
案二：平肝补肾、活血通络治疗眩晕
高血压肝阳上亢、肝肾阴虚之眩晕，以平肝补肾、活血通络收效。
个人信息：杨某，女，54岁。
初诊：2014年5月14日。
主诉：阵发头晕2年，加重1个月。
现病史：患者2年前测血压为160/80mmHg，此后一直口服氨氯地平，每次5mg，每日1次，血压控制较平稳。1个月前，患者因情绪焦虑出现头晕、头胀等症状，伴有面部潮热，心烦，口干，汗出等症状，睡眠差，多梦易醒，小便色黄，偶有大便干燥。
检查：舌质黯红，苔黄少津，脉细弦。血压165/80mmHg，心率70次/分。
中医诊断：眩晕，属肝阳上亢，肝肾阴虚。
西医诊断：高血压。
治法：平肝补肾，滋阴清热，活血通络。
方药：天麻15g，钩藤15g，柴胡15g，黄芩15g，白芍15g，当归12g，菊花15g，桑寄生15g，杜仲15g，赤芍15g，川芎10g，珍珠母12g，酸枣仁30g，生代赭石15g，石决明15g，玄参30g，茯神15g，焦三仙90g，炙甘草10g。水煎服，日1剂，共14剂。
二诊：2周后复诊，测血压130/80mmHg，头晕好转，汗出症状好转，睡眠改善，但仍偶有头痛，心烦，舌质黯红，苔薄白，脉细。原方基础上减茯神，续进巩固疗效，半个月后复诊，未诉明显不适。
按：高老师治疗高血压时特别重视肝的疏泄作用。老年肝肾亏虚，肝本脏血虚，肝失疏泄，气机逆乱，甚或肝阳上亢是高血压的常见病机，即病位在肝，病本在肾。肝脏虽称将军之官，并非纯属刚脏，法当柔润，其病机虚证、实证各半，肝藏血，其体为阴，喜调达，主疏泄。治疗中要注意育阴潜阳，滋补肝肾，肝阴足则肝阳自平，而非一味应用镇肝之品，故常用柴胡配当归、白芍，疏肝、柔肝、养血。此治病求本之法。高老师治疗高血压还特别善用降逆之品，五脏是互相影响的，例如肝气可随胃气下降而下降，故可加生枇杷叶、半夏等降胃气之品。高老师常用四生汤（生牡蛎、生龙骨、生石决明、生赭石）也是这个含义，对高血压兼失眠属阴虚阳亢者每收良效。
（整理：靳冰 审阅：宋芊）
4.孔令诩医案（1则）
案一：清热化痰，息风定眩治疗眩晕
不明原因头晕痰热动风之眩晕，以清热化痰息风收效。
个人信息：胡某，女，50岁。医案编号：1017Q0047。
初诊：2010年5月5日。
主诉：眩晕3个月，甚则昏仆抽搐。
现病史：患者3个月前出现头晕、心慌，甚则昏仆、抽搐，健忘。
检查：舌质红，舌苔满，脉弦。
中医诊断：眩晕，属痰热动风证。
西医诊断：头晕、抽搐待查。
治法：清热化痰息风。
方药：天麻钩藤饮合半夏白术天麻汤加减。杭菊10g，黄芩10g，白蒺藜15g，法半夏10g，天麻10g，瓜蒌15g，焦白术10g，茯苓15g，杭芍15g，钩藤10g（后下），僵蚕10g，竹叶15g，莲子心5g，石菖蒲10g，生甘草3g，石决明30g（先煎）。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
二诊（2010年5月12日）：服药后症减，头晕减，抽搐未作，纳食转好。仍觉心悸，活动则加重。舌红苔白腻，脉弦滑。服药后症减，续用清热化痰，息风止悸。上方加焦槟榔10g，内金15g，知母5g，丹参10g。21剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
按：孔老师重视经典，喜用东垣、丹溪、叶天士治病之法。《内经》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，《临证指南医案》言：“所患眩晕者，非外来之风，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞……此症之原，本于肝风，”丹溪言：“无痰不作眩”。患者头晕甚则昏仆、抽搐，证属肝风内动。患者舌红苔腻，脉弦滑有力，是痰热之象。综合舌脉症，辨证为痰热化风。天麻、钩藤、石决明平肝潜阳息风，半夏、瓜蒌取小陷胸之意，清热化痰，半夏、白术、天麻、茯苓化痰息风。菊花“能明目而清头风”。
（整理：李娟 审阅：徐世杰）
5.刘志明医案（2则）
案一：气血双补治疗眩晕
气血亏虚之眩晕，以气血双补之剂收效。
个人信息：王某，女，35岁。医案编号：1006H0022。
初诊：1993年2月25日。
主诉：低热5个月，头晕头鸣，耳鸣伴头痛3个月。
现病史：患者于1992年9月生气后出现全身不适，继而出现低热，体温一般为37.2~37.3℃，偶尔高达37.4℃。自觉全身乏力。查CT及肝功能，胸片等多项检查未发现异常。未作特殊治疗而发热自行缓解。于去年11月末出现头晕头鸣，枕骨后头痛，呈持续性发作。无恶心呕吐晕倒史，故来就诊。刻下症：头晕、头鸣、头痛，伴心烦心悸，眼花流泪，头胀，怕冷，腰酸痛，怕冷以双下肢更甚，用脑过度或遇风眼花、头胀、流泪加重，睡眠欠佳，食欲可，大便有时稀，小便如常，月经一月一行，每次历时10~15天，有时淋漓不尽（上环以后出现）。
检查：舌尖稍红，苔少，脉细弦。面色稍白，精神尚可，唇色欠红润。
中医诊断：眩晕，属气血亏虚。
西医诊断：头晕（待查）。
治法：气血双补。
方药：加味四物汤。太子参12g，当归9g，生薏苡仁18g，茯苓12g，酸枣仁9g，丹参9g，白芍9g，吴茱萸6g，麦冬9g，阿胶9g（烊化），川芎5g，生地12g，甘草6g。15剂，水煎服，日一剂，2次/日。
二诊（1993年2月12日）：患者月经恢复正常，低热除，头晕痛耳鸣症状明显改善，血压恢复正常。近日稍感前额痛，失眠，大便有时稀。检查：精神可，舌红，苔薄白微黄，稍干燥，脉细弱。原方10剂，水煎服，日一剂，早晚分服，2次/日，服药后随访患者头晕痛及耳鸣消失，低热未再发作。
按：“头晕”一证多因血瘀、血虚所致，不通则痛，不荣则痛，一实一虚。《证治汇补·眩晕》：“血为气配，气之所丽，以血为荣，凡吐衄崩漏，产后亡阴，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕生于血虚也。”患者长期经量多，加久病，耗伤气血，以致气血均虚，遂致上证。故运用补血之四物汤，加活血养血益气之白芍、阿胶、川芎、太子参等，使气血得补而不瘀滞，眩晕症状得以缓解。
（整理：刘如秀 审阅：刘志明）
案二：益气健脾治疗眩晕
气血亏虚之眩晕，以调补气血收效。
个人信息：庞某，女，55岁。医案编号：1006H0028。
初诊：1993年3月12日。
主诉：头晕、颈部胀痛1年余，加重1周。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现头晕、头痛，颈部胀痛，以后颈部为主，当时无明显恶心、呕吐，无视物旋转，无意识丧失，伴有心烦，失眠，腹胀，吐酸水，进食后加重，饭后数小时可稍缓解，无呃逆，生气后上述症状加重。本次因1周前与家人发生口角生气，上述症状加重，服中西药无效而前来就诊。
检查：舌质淡胖，苔白黄腻，脉细弦。慢性病容，表情痛苦，精神忧郁，语音低沉，面色
白。
中医诊断：眩晕，属脾胃不和、气血亏虚。
西医诊断：头晕（待查），慢性胃炎，慢性胆囊炎，胆结石。
治法：调补气血，健脾和胃，佐以安神。
方药：四君子汤合当归补血汤加减。党参12g，厚朴12g，半夏10g，白术9g，茯苓12g，当归9g，黄芪15g，甘草6g，珍珠母15g，酸枣仁12g，菖蒲9g，钩藤12g。5剂，水煎服，日1剂，2 次/日。
二诊（1993年3月19日）：服上方后，头晕、颈胀、失眠、心烦、腹胀、吐酸水等明显缓解，乏力减轻，食欲好转，饮食量增加。检查：面色转红，精神好转，舌质淡，苔黄白腻，脉弦稍细。守方续服月余后随访，纳食正常，反酸腹胀消失，精神佳，头晕未再发作。
按：眩晕的病因病机在《内经》中有外邪致病，有因虚致病，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，此外还与肝有关，“诸风掉眩，皆属于肝”。从本案症状分析，主要体现在气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故头晕、头痛；心主血脉，其华在面，血虚则色
白；血不养心，心神不宁，故失眠心烦；气虚则神疲懒言，饮食减少；中气不足，则运化失权，而出现腹胀，吐酸，进食加重。舌质淡，脉细弦均为气血两虚之象。即用四君子汤、黄芪、当归等益气养血，俟气血得充，眩晕症状随之减轻。
（整理：刘如秀 审阅：刘志明）
6.卢志医案（1则）
案一：平肝息风、降逆化湿治疗眩晕合并水肿
高血压肾病肝风内动之眩晕，以平肝息风之剂收效。
个人信息：贾某，男，16岁。医案编号：1010Q0034。
初诊：2002年3月10日。
主诉：下肢浮肿，伴头晕头痛2年余。
病史：患者于2年前感冒咽痛以后出现双下肢浮肿，伴有头晕头痛，未引起重视。3个月后因暴怒而症状加重，于当地医院治疗，诊断为“肾炎”、“高血压”，经抗生素、降压药、利尿药治疗，诸症稍见好转，1年以来，血压持续超过正常范围，双下肢浮肿亦时轻时重。去年因工作劳累，头痛加重，经当地医院治疗过程中，突然出现语言謇涩，左上肢无力，神志尚清，经急救而恢复，仍见下肢浮肿，头痛、头晕目眩，走路蹒跚，耳聋耳鸣，治疗未见显效，前来求治。患者双下肢轻度浮肿，头晕头痛，耳聋耳鸣，双目视物昏花，头重脚轻，走路蹒跚，全身乏力，脘腹胀满，胸胁胀痛，恶心欲呕，纳食不香。
检查：舌体胖大，舌苔黄厚而腻，脉象弦滑。
中医诊断：眩晕、水肿，属肝风内动，痰湿中阻。
西医诊断：肾性高血压，慢性肾炎综合征。
治法：平肝息风，降逆化湿。
方药：以镇肝熄风汤加减：怀牛膝30g，生赭石（先煎）30g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）30g，生杭芍15g，生龟板（先煎）15g，玄参15g，天冬10g，炒陈皮6g，清半夏9g，紫苏子9g，枳实9g，泽泻9g，姜厚朴9g，炒谷麦芽各15g，30剂，水煎服，早晚分服。
二诊（2002年4月11日）：遵上法随证加减连服30余剂后，头晕头昏，耳聋耳鸣，走路蹒跚诸症好转，腹胀纳呆，恶心欲呕之证亦随之减轻，舌苔黄厚已退，但口干不欲饮水，夜寐不实，脉象沉弦，知其肝风稍息，胃逆已降，湿浊消退，但肾阴不足之象已露端倪，宜滋肾阴，柔肝木，即潜阳息风之法治之，方用镇肝熄风汤合六味地黄汤加减。原方加熟地黄24g，山萸肉12g，怀山药12g，茯苓9g，泽泻9g，牡丹皮9g，炒枣仁12g，40剂，水煎服。
三诊（2002年5月15日）：上方随证加减连服30余剂，头晕耳鸣，走路蹒跚进一步好转，脉象由沉弦转为沉缓，全身乏力，心悸健忘，睡眠不实，手足麻木，纳呆食少，可见肝肾阴虚，肝阳偏亢虽见好转，气血不足，血不营心突出，治宜补益气血，清心安神，兼潜阳息风为法，方用归脾汤化裁：上方加石菖蒲9g，制远志9g，当归9g，党参9g，炒白术9g，茯苓9g，天麻9g，生黄芪30g，钩藤（后下）15g，30剂，水煎服。
四诊（2002年6月14日）：遵前法随证加减，连服20余剂，全身乏力减轻，心悸失眠亦见好转，但因再次暴怒，又见头晕头昏加剧，头痛连及两目，胃脘堵闷，微有呕恶，脉象弦滑，舌赤苔白，知其肝胃之气又复上逆，内风萌动，湿浊化热，急宜平肝息风，清热化湿，和胃降逆之法：前方减熟地黄、山萸肉、怀山药、茯苓；加绵茵陈9g，龙胆草9g，30剂，水煎服。
五诊（2002年7月18日）：上方累有增减，连服30余剂，诸症逐渐减轻，但仍有头晕目眩，耳鸣耳聋，夜卧失眠等症，脉象弦缓，舌赤苔白腻，此胃逆已降，湿浊已退，然肾阴虚，肝木旺，风阳上扰之症仍在，继以柔肝息风，滋阴潜阳之法治之，耳聋左慈丸加减：熟地黄24g，山萸肉12g，怀山药12g，茯苓9g，泽泻9g，牡丹皮9g，炒枣仁12g，百合9g，生龙骨（先煎）15g，生牡蛎（先煎）30g，灵磁石（先煎）15g，珍珠母（先煎）15g，制远志9g，当归9g，五味子6g，30剂，水煎服。
六诊（2002年8月20日）：遵上法，随证加减连服30余剂，头晕头痛明显减轻，耳聋耳鸣消失，走路蹒跚好转，唯见神疲乏力，纳呆食少，心悸自汗，头晕目眩，时见半身不遂，畏寒怕冷，脉象沉弦，舌红苔薄白。宗舌脉分析，肝阳亢逆虽减，然久病正气亏虚，卫气不固，络脉瘀阻，法当益气活血，方用补阳还五汤化裁：赤芍9g，川芎6g，当归9g，地龙6g，炙黄芪60g，桃仁9g，红花6g，石菖蒲9g，制远志9g，杜仲9g，怀牛膝9g，钩藤（后下）15g，明天麻9g，上方随证加减连服50余剂，诸症逐渐好转，精神转佳，食欲增多，心悸自汗，畏寒怕冷均见减轻，病情稳定，未见反复。
按：本案以平肝潜阳，滋补肝肾二法为主，首诊以平肝息风，降逆化痰为法，方用镇肝熄风汤，当肝风稍息，胃逆已降，湿浊渐退之后，肾阴不足之象逐渐显露，再以益气活血，归脾汤加味；患者由暴怒后，肝风内动诸症再现，四诊之后，仍宗平肝息风法治之；五诊柔肝息风，滋阴潜阳，耳聋左慈丸治之；六诊时肝肾阴虚均见好转，久病正气亏虚显露，再以益气活血法，方用补阳还五汤加减，前后六易其法，谨守病机，随拨随应。
（整理：韩斐 审阅：卢志）
7.沈绍功医案（8则）
案一：祛痰化瘀、平肝潜阳治疗眩晕
高血压病Ⅰ级痰瘀互结、肝阳上亢之眩晕，以祛痰化瘀、平肝潜阳之剂收效。
个人信息：邵某，男，51岁。
初诊：2013年4月11日（清明）。
主诉：血压升高伴头胀痛3年。
现病史：患者于3年前，无明显诱因出现头胀痛，血压升高至140/90mmHg。在某医院诊断为高血压病，予盐酸贝尼地平片，2粒，每日一次，血压波动于125/88mmHg上下。近期加重，遂来就诊。母亲有高血压病史。刻下症：头胀痛，伴眩晕健忘，精神疲劳，纳差腹胀，腰酸，阴囊潮湿，精子畸形率高，眠中多梦，二便自调。
检查：舌质黯红，苔薄黄，脉弦。脉搏：57次/分，血压：130/90mmHg。
中医诊断：头痛；眩晕。属痰瘀互结，肝阳上亢。
西医诊断：高血压病Ⅰ级。
治法：祛痰化瘀，平肝潜阳。
方药：自拟祛痰平肝汤合《三因极一病证方论》温胆汤化裁。钩藤30g后下，泽泻10g，川芎10g，莱菔子10g，竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，炒苍术10g，肉桂2g，黄柏10g，牛膝15g，白花蛇舌草30g，薏苡仁10g，红花10g，穿山甲粉3g包煎。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。同时口服强力定眩片，6粒/次，每日两次。
二诊（2013年4月25日）：服药后，血压明显降低，一周前自停西药降压药。头胀痛、疲劳、阴囊潮湿减轻，仍眩晕，纳差腹胀，眠中多梦，腰酸健忘，精子畸形率高，便溏。脉搏：64次/分，血压：120/80mmHg，舌尖红，苔薄黄，脉弦。效不更法，便溏加白豆蔻10g温中行气、化湿止泻；天麻10g，葛根10g助平肝潜阳之力。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。同时口服强力定眩片，6粒/次，每日2次。
三诊（2013年5月9日）：服药后，患者血压稳定。眩晕、纳差、腹胀已无，眠中多梦减轻，头胀痛加重，伴阴囊潮湿，疲劳，腰酸健忘，精子畸形率高，便溏。近来颈部僵硬。脉搏：68 次/分，血压：110/80mmHg，舌质淡黯，苔薄黄，脉弦。痰瘀之象渐祛，上方去泽泻、川芎、莱菔子，加桑枝10g疏通经络，蔓荆子10g清利头目，赤灵芝5g补气安神。25剂，水煎服，日一剂，每日两次。同时口服强力定眩片，6粒/次，每日2次。
四诊（2013年6月3日）：服药后，血压稳定。睡眠转佳，眠中多梦已无，颈部僵硬已无，头胀痛、阴囊潮湿减轻，仍感疲劳健忘，精子畸形率高，腰酸便溏。脉搏：64次/分，血压：110/75mmHg，舌质淡黯，苔薄黄，脉弦。痰瘀之象已退，肝肾亏虚之象渐显，故上方温胆汤易为调肾阴阳方，去红花、桑枝、天麻、葛根，加升麻10g，广藿香10g升阳化湿止泻，白芷10g祛风止痛，为治头痛之要药，石决明30g平肝潜阳，水蛭3g降低精子畸形率。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。同时口服强力定眩片，4粒/次，每日2次。
五诊（2013年6月17日）：服药后，血压稳定。头胀痛、疲劳已无，腰酸健忘减轻，仍感阴囊潮湿，精子畸形率高，便溏。脉搏：64次/分，血压：120/80mmHg，舌质淡黯，苔根部薄黄腻，脉弦。效不更法，随症加减。上方去薏苡仁、蔓荆子、豆蔻，加五味子10g涩肠止泻，丹参30g养血活血。同时口服强力定眩片，4粒/次，每日两次。仍在门诊治疗中。
按：高血压病并非只见肝阳上亢证，痰瘀互结证亦不在少数。本案患者纳差腹胀，阴囊潮湿，舌质黯红，为痰瘀互结之象；腰酸健忘，精神疲劳属肝肾亏虚，病机性质属虚实夹杂。沈师治疗高血压病主张先祛痰后调肾，祛痰化瘀开胃为先，补虚调肾在后，为本案特色之一。故初诊时祛痰化瘀为主，投自拟祛痰平肝汤合温胆汤为主方；四诊时痰瘀退，胃口开，主方易为调肾阴阳方。
用药特色：①钩藤平肝潜阳，治肝风之标，药理研究表明其有明显的降压作用。主要成分钩藤碱，不宜久煎，宜后下取效。《本草汇言》云：“钩藤，久煎便无力，俟他药煎熟十余沸，投入即起，颇得力也”。②临床实践发现，水蛭、穿山甲是提高精子活力，降低精子畸形率的有效药物。穿山甲研粉包煎有利于有效成分的溶出。③四妙丸引药下行，清利下焦湿热。④中药汤剂联合中成药配合使用是治疗高血压病的增效之举。诸药合用，效果显著，停服西药，中成药减量，血压稳定。
（整理：韩学杰、信富荣 审阅：沈绍功）
案二：祛痰化瘀、清肝泻火治疗眩晕
高血压病Ⅱ级痰瘀互结、肝火炽盛之眩晕，以祛痰化瘀、清肝泻火之剂收效。
个人信息：翟某，女，56岁。
初诊：2012年12月29日（冬至）。
主诉：血压升高3年，加重2天。
现病史：患者于3年前无明显诱因出现血压升高，140/90mmHg，无头晕头痛，唯觉口干口苦。未正规治疗，自服罗布麻片、丹参片等，血压控制不稳定，近2天生气后血压明显升高，遂来就诊。刻下症：血压升高，伴口干口渴，怕热，气短，眼分泌物多，晨起口苦，精神尚可，纳可眠佳，二便正常。
检查：舌质黯红，苔黄腻，脉弦。脉搏64次/分，血压160/100mmHg。
中医诊断：眩晕，属痰瘀互结，肝火炽盛。
西医诊断：高血压病Ⅱ级。
治法：祛痰化瘀，清肝泻火。
方药：《三因极一病证方论》温胆汤合自拟降压汤加减。竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，钩藤30g后下，泽泻10g，川芎10g，莱菔子10g，丹皮10g，栀子10g，夏枯草10g，石决明30g，菊花10g，红花10g，芦根10g，决明子30g。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。中成药强力定眩片6粒，每日两次，口服。
二诊：（2013年1月12日）：服药后，血压下降，眼分泌物减少，气短减轻，唯感口渴口干，晨起口苦，怕热。查体：脉搏64次/分，血压150/100mmHg，舌质黯红，苔中根部厚腻，脉弦。效不更法，上方加葛根10g，灵芝10g，佩兰10g。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。继续给予强力定眩片6粒，每日两次口服。
三诊：（2013年1月26日）：服药后，血压明显降低，眼分泌物、气短减轻，仍感口干口渴，晨起口苦。查体：脉搏64次/分，血压140/90mmHg，舌质黯红，苔薄黄微腻，舌下络脉紫粗，脉弦。上方去泽泻、川芎、佩兰，加海藻10g加大祛痰力度，加牛膝10g以活血化瘀，加天花粉15g以生津止渴。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。继续给予强力定弦片6粒，每日2次口服。
四诊：（2013年2月9日）：患者因生气后口干口渴、晨起口苦加重，血压升高，160/100mmHg，大便偏干，舌质黯红，苔黄腻，舌下络脉紫粗。上方去灵芝，莱菔子改为20g以通便，加紫草10g以增强清热之功，继续给予口服强力定弦片6粒，每日2次口服。服药14剂后，血压降低，口干口渴、晨起口苦减轻，大便正常，血压140/90mmHg，舌质黯红，苔薄黄，舌下脉络紫粗。后随症加减治疗月余，门诊期间血压平稳下降，未再复诊。
按：世人治疗高血压病多从肝阳化风，水不涵木论治，本案患者血压升高，伴口干口渴，晨起口苦，怕热，眼分泌物多，舌质黯红，苔黄腻，脉弦。辨证属痰瘀互结，肝火亢盛，治以祛痰化瘀，清肝泻火，方选温胆汤、丹栀逍遥散加减。用药特色：①自拟降压汤是沈老治疗高血压病痰瘀互结证常用方，方中钩藤平肝，治肝风之标；川芎化瘀，升清透窍；莱菔子、泽泻祛痰，且分利两便，使邪从两便而解。尤其要指出的是钩藤必要后下才可收效。②海藻祛痰、软坚散结，对于降舒张压有显著疗效。③中药汤剂配合中成药同服是本案特色之一，中药汤剂药专力宏，而中成药作用持久而稳定，二者同用，疗效确切。
（整理：韩学杰、信富荣 审阅：沈绍功）
案三：祛痰清热法治疗眩晕合并肺岩
高血压病Ⅱ级痰浊内蕴、郁而化热之眩晕合并肺岩，以祛痰清热之剂收效。
个人信息：沈某，女，69岁。
初诊：2013年2月21日（雨水）。
主诉：间断性眩晕头痛6年，加重2周。现病史：患者于6年前感冒后出现眩晕头痛，血压高达170/105mmHg，无恶心呕吐，一天后恢复正常，其后血压间断性升高，未予治疗。近来眩晕头痛加重，血压升高，遂来门诊求治。既往肺癌术后半年，现服用吉非替尼片，1片/次，1次/日。无饮酒史，吸烟50年，20支/日，已戒烟半年余。家族无高血压病史。刻下症：眩晕头痛，伴胸闷心悸，后背疼痛酸胀，咽干疼痛，口干，精神倦怠，纳差，入睡难，眠中易醒，大便正常，夜尿1~2次。
检查：舌质黯红，苔薄黄，脉弦。心率110次/分，血压150/90mmHg。
中医诊断：眩晕；头痛；肺岩。属痰浊内蕴，郁而化热。
西医诊断：高血压病Ⅱ级；肺癌。
治法：祛痰清热。
方药：《温病条辨》三仁汤合《三因极一病证方论》温胆汤化裁。杏仁10g，豆蔻10g，薏苡仁10g，竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，白花蛇舌草30g，苏木10g，丹参30g，莱菔子10g，山茱萸10g，钩藤30g后下，芦根10g，薄荷10g后下，赤灵芝5g。21剂，水煎服，日一剂，每日两次。
二诊（2013年3月14日）：服药21剂后，血压降低，纳食转佳，精神好转，眩晕减轻，患者自觉舌痛难忍，仍感头痛，胸闷心悸，后背疼痛酸胀，咽干疼痛，口干，入睡难，眠中易醒。脉搏87次/分，血压135/75mmHg，舌质黯红，苔薄黄，脉弦。患者痰浊稍退，热象加重，故易方为元参汤，增强养阴清热之力。玄参10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，升麻10g，葛根10g，连翘10g，金银花10g，芦根10g，薏苡仁10g，赤灵芝5g，莱菔子10g，丹参30g，钩藤30g后下，白花蛇舌草30g。28剂，水煎服，日一剂，每日两次。
三诊（2013年4月11日）：服药后，血压升高，精神好转，眩晕已无，头痛、舌痛、胸闷减轻，口干、咽干疼痛减轻，后背疼痛酸胀减轻，仍感心悸，入睡难，眠中易醒。脉搏90次/分，血压145/90mmHg，舌质黯红，苔薄白，脉细弦。患者自觉眼睛不适，上方加菊花10g，赤芍10g清肝明目；三七粉6g冲服助活血化瘀之力；夜交藤60g宁心安神。21剂，水煎服，日一剂，每日两次。
四诊（2013年5月2日）：续服后，患者血压稳定，精神佳，无入睡难、眠中易醒，无后背疼痛酸胀，舌痛、咽干疼痛、胸闷减轻，仍感头痛，心悸，口干。脉搏81次/分，血压140/90mmHg，舌质黯红，苔薄黄，脉细弦。效不更法，二诊方去石菖蒲、郁金，加浙贝10g清热化痰，桔梗10g利咽兼引药上行。21剂，水煎服，日一剂，每日两次。
五诊（2013年5月23日）：续服后，患者血压降低，胸闷已无，头痛、咽干疼痛减轻。唯感舌痛，心悸，口干，脉搏76次/分，血压124/70mmHg，舌质黯红，苔薄黄，舌下络脉粗，脉左寸小滑，右脉弦。二诊方去金银花，加天花粉10g清热生津止渴。一月后门诊随访，病情稳定，血压127/76mmHg，心率81次/分，咽干疼痛已无。仍在门诊治疗中。
按：高血压病历来主张从肝阳化风或水不涵木论治，重点均在肝上。中医治疗高血压病不应一味平肝息风，取效关键在于辨证论治。本案患者初诊胸闷心悸，精神倦怠，纳差，咽干疼痛，舌质黯红，苔薄黄，脉弦为痰热内蕴之证，故选用温胆汤合三仁汤为基础方，祛痰清热。二诊时痰浊渐退，患者舌痛难忍，咽干疼痛，口干，入睡难，眠中易醒，热象明显，方选元参汤，养阴清热。用药特色：①本案为痰热内蕴之证，沈师认为痰浊日久必兼血瘀，加苏木、丹参化瘀以助祛痰。②赤灵芝补气而不滋腻，兼可安神助眠，一药而兼两用。③钩藤平肝潜阳，治肝风之标，药理研究表明其有明显的降压作用。钩藤降压须注意后下取效，不宜久煎。④菊花、赤芍清肝明目，为治疗眼部疾患的有效药对。全方立法扣证，用药精妙，收效明显。
（整理：韩学杰、信富荣 审阅：沈绍功）
案四：调肾阴阳、活血通络治疗眩晕合并乳岩
高血压病Ⅰ级阴阳两虚、经脉瘀滞之眩晕合并乳岩，以调肾阴阳、活血通络收效。
个人信息：刘某，女，63岁。
初诊：2012年10月18日（寒露）。
主诉：头晕伴乳腺癌术后2年。
病史：患者因头晕呕吐，血压180/130mmHg，诊断为原发性高血压20年，口服苯磺酸氨氯地平片1片，富马酸比索洛尔1片，每日1次，血压控制在120~130/60~70mmHg，3年前停服富马酸比索洛尔，血压偶有升高。乳腺癌术后2年，头晕，心动过速，经友介绍，前来诊治。刻下症：头晕，心悸，眠中易醒，耳内闷堵感，食纳尚可，大便质软，日1~2次。
检查：舌质淡黯，苔薄黄，脉细弦，心率98次/分，血压140/56mmHg。轻度脂肪肝。
中医诊断：眩晕；乳岩。属阴阳两虚，经脉瘀滞。
西医诊断：高血压病Ⅰ级，乳腺癌术后。
治法：调肾阴阳，活血通络。
方药：自拟经验方“调肾阴阳方”合“降压四味汤”。枸杞子10g，菊花10g，生地黄10g，黄精10g，生杜仲10g，桑寄生10g，钩藤30g后下，泽泻10g，川芎10g，莱菔子10g，山茱萸10g，赤灵芝5g，三七粉3g冲服，丹参30g，浙贝10g，赤芍10g，磁石30g，蝉蜕5g，天麻10g，夜交藤60g，白花蛇舌草30g，芦根10g，苦参5g。30剂，水煎服，日一剂，每日两次。
二诊（2012年11月17日）：服药后，血压122/65mmHg，头晕减轻，耳内闷堵感已无，心率81次/分，舌质淡黯苔薄黄，脉细弦。上方去蝉蜕、灵磁石、芦根加佩兰10g，薏苡仁15g清热利湿以助祛痰。续服30剂。
三诊（2012年12月17日）：服药后，血压118/59mmHg，头晕减轻，心率78次/分，仍有早醒，近周上火，口腔溃疡，肝区胀痛，舌质淡黯、苔薄黄、脉细弦，上去调肾阴阳方、泽泻、川芎、佩兰，三七粉改6g冲服，加元参汤4味滋阴清热，连翘10g清热解毒。续服30剂。
四诊（2013年1月16日）：服药后，血压108/63mmHg，头晕已无，心率84次/分，口腔溃疡反复，肝区胀痛减轻，舌质淡黯苔薄黄，脉细弦，上方加金银花10g清热泻火，薄荷10g后下清泄肺热，豆蔻10g行气宽胸，蚕砂15g包煎通络止痛，嘱苯磺酸氨氯地平片减半。随访3个月，血压稳定，控制在100~125/70mmHg。
按：本案属中医“眩晕”、“头痛”范畴，临床多见，有虚有实，错综复杂，此案即是如此，有阴阳两虚之证，又有痰瘀互结之证。沈师认为舌脉应当列作金标准，本案患者舌质淡黯、苔薄黄，脉细弦皆为虚证之象，治疗应及时补虚。《景岳全书》亦曰：“无虚不作眩”，沈师补虚主张调肾，自拟“调肾阴阳方”，“阳中求阴”，“阴中求阳”，阴阳平衡，其虚乃除。体虚日久，气机不畅，易致血脉瘀滞，痰瘀互结，痰瘀同治以增效，故合“降压四味汤”祛痰平肝，升清降浊，方中钩藤平肝，治肝风之标；川芎化瘀，升清透窍；莱菔子、泽泻分利两便，使邪从两便而解。三七粉、丹参、浙贝、赤芍活血化瘀，软坚散结，以防乳腺癌术后复发。蝉蜕、天麻、灵磁石升降气机，为治疗耳鸣耳聋的有效药对，证药相符，效果显著，西药减量，血压正常。
（整理：韩学杰、王凤 审阅：沈绍功）
案五：祛痰化瘀、交通心肾治疗眩晕合并失眠
高血压病Ⅰ级痰瘀互结、心肾不交之眩晕合并失眠，以祛痰化瘀、交通心肾收效。
个人信息：娄某，女，59岁。
初诊：2013年3月9日（惊蛰）。
主诉：眩晕阵发性发作，头目不清，伴入睡困难2年。
病史：患者1982年行乳腺纤维瘤手术，1998年因子宫平滑肌瘤行子宫全切术，2011年11月反流性食管炎，2012年12月检查显示存在脑膜瘤，均未给予药物治疗。2年前因过度劳累后，自觉眩晕，头重脚轻，血压150/90mmHg，某西医院诊断为高血压病Ⅰ级，口服奥美沙坦半片，血压控制在110~130/80~90mmHg。刻下症：眩晕头昏，视物模糊，怕冷腰酸，偶有心悸耳鸣，入睡困难，眠中醒后不易入睡，食纳尚可，二便自调。
检查：舌质紫黯，苔薄黄腻，脉沉细。血压150/90mmHg，心率82次/分。
中医诊断：眩晕；不寐。属痰瘀互结，心肾不交。
西医诊断：高血压病Ⅰ级，失眠。
治法：祛痰化瘀，交通心肾。
方药：《三因极一病证方论》温胆汤合《韩氏医通》交泰丸加减。竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，肉桂2g，黄连5g，夜交藤60g，天麻10g，葛根10g，钩藤30g后下，三七粉6g冲服，薏苡仁10g，浙贝10g，赤芍10g，赤灵芝3g。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。
二诊（2013年3月23日）：服药后，血压125/80mmHg，心率78次/分。入睡好转，眠中易醒，心悸耳鸣明显减轻，仍有头晕昏蒙，视物模糊，腹胀矢气多，大便不成形，日1~2次，舌质紫黯，苔薄黄腻，脉沉细，效不更法，加大痰瘀同治之力，上方去石菖蒲、郁金加丹参30g活血化瘀，牡蛎30g软坚散结，祛痰除腻。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。
三诊（2013年4月6日）：续服后，血压120/80mmHg，心率74次/分。二便自调，腹胀矢气已无，心悸耳鸣、腰酸均明显减轻，仍有头晕昏蒙，视物模糊，偶有入睡困难，眠中易醒，舌质紫黯，苔薄黄微腻，脉细弦。上方去牡蛎加红花10g活血化瘀，炒酸枣仁30g宁心安神，豆蔻10g温中行气。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。配合强力定眩胶囊6粒/次，日两次，定眩降压，辅助治疗。
四诊（2013年4月20日）：续服后，血压120/70mmHg，心率72次/分。心悸耳鸣已无，睡眠转佳，唯有早醒，仍有头晕昏蒙，视物模糊，偶有手足麻木，手麻甚，舌质黯红苔薄黄，边有瘀斑，脉细弦。上方去薏苡仁、豆蔻加桑枝10g祛湿通络，引药入上肢，合欢皮10g和血宁神。21剂，水煎服，日一剂，每日两次。配合强力定眩胶囊6粒/次，日2次。
五诊（2013年5月11日）：续服后，血压120/80mmHg，心率72次/分。自停奥美沙坦2周，头晕已无，视物模糊减轻，手足麻木减轻，早醒已无，偶有入睡困难。舌质黯红苔薄黄，边有瘀斑，脉细弦。上方去合欢皮加远志10g安神定志，交通心肾，地龙10g活血通络。续服14剂，唯有视物模糊，遇事偶有入睡困难，余症皆除，上方加石决明30g清肝明目，合欢皮10g宁心安神。配合强力定眩胶囊6粒/次，日两次。续服14剂，未在复诊。
按：沈师认为高血压病不能框于“肝火上扰”、“水不涵木”等证类，不可一味“平肝息风”、“滋水涵木”，还应辨证论治，此案便是例证，患者眩晕头昏，舌质紫黯，苔薄黄腻，为痰瘀互结，蒙蔽清窍之象，脉虽沉细，但无症舌验证，不能视为虚证。治当以痰瘀同治，透窍行气为法。方拟温胆汤加减，竹茹功专清热祛痰为君药；枳实消积泻痰为臣药，因其破气太甚而易为枳壳；云苓健脾渗湿，陈皮理气祛痰，以截“生痰之源”，均为必用的辅佐药；4味连用现温胆汤的祛痰之功。痰蒙清窍宜豁宜行，加入开窍化湿的石菖蒲，行气活血的广郁金。瘀阻常致癥瘕积块，活血化瘀，和血通络选加三七粉、丹参、赤芍、红花、地龙等，以防包块再生。活血化瘀药久服必伤心气，加赤灵芝、炒酸枣仁防其伤正。患者入睡困难，眠中易醒，合交泰丸中黄连清心降火，肉桂引火归元，二药合用，交通心肾，使肾水上承，心火下降，为治疗失眠的效药，选加夜交藤、炒酸枣仁、远志、合欢皮以增加安神之效。辨证论治，药证对应，西药已停，血压正常，痰瘀同治，收效显著。
（整理：韩学杰、王凤 审阅：沈绍功）
案六：调肾阴阳、调和营卫治疗眩晕
继发性高血压病肾阳亏虚、阴阳失调之眩晕，以调肾阴阳、调和营卫收效。
个人信息：宋某，女，70岁。
初诊：2013年3月6日初诊（惊蛰）。
主诉：眩晕头痛阵发性发作40年。
病史：患者40年前妊娠后血压时有升高，最高达240/140mmHg，诊断为高血压病，未经治疗，直至2008年因血压升高，头胀乏力于某社区医院就诊，给予口服非洛地平缓释片，氯沙坦钾片每日各1粒，血压控制在130~140/70~76mmHg左右。高脂血症史，颈部椎间管狭窄史，经友介绍遂来求诊。刻下症：眩晕头痛，心前区发紧，怕冷腿凉，腰背凉痛，盗汗，口干口渴，疲劳气短，眠中易醒，食纳尚可，大便自调，遇凉易腹泻，小便频数，夜尿2次。
检查：舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。
中医诊断：眩晕，腰痛，属肾阳亏虚，阴阳失调。
西医诊断：继发性高血压病。
治法：调肾阴阳，调和营卫。
方药：沈氏经验方“调肾阴阳方”合《伤寒论》桂枝汤加减。枸杞子10g，菊花10g，生地黄10g，黄精10g，生杜仲10g，桑寄生10g，桂枝10g，白芍10g，葛根10g，天麻10g，钩藤30g后下，续断10g，老鹳草10g，鸡血藤10g，红花10g，白花蛇舌草30g，决明子15g。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。
二诊（2013年3月20日）：服药后，血压120/70mmHg，眩晕头痛减轻，仍有腰椎及后背凉痛，怕冷腿凉，眠中易醒，舌质黯红、苔薄黄、脉细弦，上方加仙灵脾10g，补骨脂10g温补肾阳，夜交藤30g宁心安神。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。
三诊（2013年4月3日）：服药后，血压120/70mmHg，腰痛加重，前胸后背疼痛，大便溏稀2~3次/日，怕冷，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。上方去决明子，桂枝，白芍，加附子10g先煎，细辛3g温通止痛，豆蔻10g温中和胃，豨莶草10g祛风止痛。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。
四诊（2013年4月17日）：服药后，血压130/70mmHg，腰痛腰凉，足跟疼痛，前胸疼痛，夜尿频，大便溏稀，2~3次/日，舌质黯红，苔薄白，脉弦，一诊方去桂枝，决明子，加附子10g先煎，细辛3g，蚕砂15g包煎，乌药10g，益智仁10g。白芍改为30g增柔肝止痛之力。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。
五诊（2013年5月1日）：服药后，血压120/70mmHg，肝区疼痛，左足跟疼痛，舌质黯红，苔薄白，脉细弦，上方加赤芍10g，生蒲黄10g包煎，元胡10g活血理气止痛。续服14剂。一诊方随证加减，胸痛气短选加苏木，蚕砂，山茱萸，刘寄奴。胃脘凉痛选加木香、砂仁、高良姜、豆蔻、乌药。眩晕头痛选加白芷、蔓荆子、荆芥。随访3月，血压稳定在120/70mmHg，诸症皆减，仍在门诊治疗中。
按：本案患者年逾古稀，病久体弱，舌脉均为阴阳失调之证，治疗当选用沈师经验方“调肾阴阳方”，张景岳言：“善补阴者，必于阳中求阴；善补阳者，必于阴中求阳”。方中组成：枸杞子、野菊、生地黄、黄精、生杜仲、桑寄生。阴阳双补，阴阳得调。患者眩晕头痛，心前区发紧，怕冷腿凉，腰背凉痛，既有阴阳两虚，又有营卫不和，故合桂枝汤调和营卫，温通心肾之阳。前胸后背疼痛，腰痛腰凉加重，便溏怕冷，舌质淡红苔薄白，脉细为心肾阳虚，阴寒凝滞之象，非大热大补之品不能解除，故用麻黄附子细辛汤辛热之剂温通经脉，然而麻黄具有升压之弊，故弃而不用，用辛热之剂时间过长则易耗伤阴液，故中病即止。虚久必瘀，故选加红花、赤芍、鸡血藤等活血化瘀药改善血瘀状态，增加血脉运行，以增其效。方证相应，阴阳平衡，血压自调。
（整理：韩学杰、王凤 审阅：沈绍功）
案七：滋阴清热、宁心安神治疗眩晕
高血压病Ⅰ级阴虚火旺，热扰心神之眩晕，以滋阴清热、宁心安神收效。
个人信息：孙某，女，50岁。
初诊：2012年12月29日（冬至）。
主诉：头晕头痛阵发性发作4月余。
病史：患者2009年体检时发现甲状腺功能低下，口服左甲状腺素钠片治疗，高脂血症、糖尿病饮食控制，未予药物治疗。2011年9月进行乳腺癌切除术，化疗后口服抗癌药巩固治疗。2012年9月因阵发性头晕头痛，医院检查血糖升高，加服二甲双胍0.25g，日两次。监测血压在140~150/80~90mmHg左右波动，诊断为2型糖尿病，高血压病Ⅰ级。刻下症：时有头晕头痛，心慌胸闷，乏力，入睡困难，烦躁易怒，口黏口苦，咽干口渴，怕热，大便不成形，1~2 次/日，量少不畅。
检查：舌尖红，质黯红，苔薄黄，脉细弦，血压130/90mmHg，心率78次/分，空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.3mmol/L。
中医诊断：眩晕；不寐；消渴；乳岩。属阴虚火旺，热扰心神。
西医诊断：高血压病Ⅰ级，失眠，2型糖尿病，乳腺癌术后，甲状腺功能低下。
治法：滋阴清热，宁心安神。
方药：自拟经验方“元参汤”加减。元参10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，山茱萸10g，刘寄奴10g，夜交藤60g，炒酸枣仁15g，赤灵芝5g，苏木10g，佛手10g，丹参30g，薏苡仁30g，山楂10g，连翘10g，白花蛇舌草30g，决明子10g，芦根10g，钩藤30g后下。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。伍强力定眩胶囊，4粒/次，日两次，诺迪康胶囊2粒/次，日两次。
二诊（2013年1月12日）：服药后，血压120/80mmHg，心率72次/分，心悸胸闷、咽干口渴、口黏口渴均已消失，偶有头晕头痛，乏力明显减轻，入睡困难同前，现觉腹胀不适，大便不成形，量少不畅，舌尖红苔薄黄，脉细弦。上方去石菖蒲、郁金、连翘，加牡丹皮10g清热泻火；紫苏梗10g行气宽胸。7剂，水煎服，日一剂，每日两次。伍强力定眩胶囊，4粒/次，日两次，诺迪康胶囊2粒/次，日两次。
三诊（2013年1月19日）：服药后，血压135/90mmHg，心率72次/分，偶有头晕头痛，入睡困难，腹胀不适，大便成形，量少不畅，余症皆除，舌尖红质黯红苔薄黄，脉细弦。上方去佛手、丹参、紫苏梗，加肉桂2g引火归元，黄连5g清心泻火，决明子改30g润肠通腑，炒酸枣仁改30g增加安神之效，14剂，水煎服，日一剂，每日两次。伍强力定眩胶囊，4粒/次，日两次，正心泰胶囊2粒/次，日两次。
四诊（2013年2月2日）：服药后，血压120/80mmHg，心率72次/分，头晕头痛已无，入睡困难减轻，但觉多梦，仍有腹胀，大便转畅，舌尖红苔薄黄，脉细弦，上方去苏木、山楂，加栀子10g清泻心火，合欢皮10g宁心安神，丹参30g活血化瘀。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。伍强力定眩胶囊，4粒/次，日两次，正心泰胶囊2粒/次，日两次。
五诊（2013年2月16日）：服药后，血压120/80mmHg，心率72次/分，头晕头痛1月未见，入睡快，多梦减少，大便通畅，腹胀已无，舌尖红苔薄黄，脉细弦。上方去合欢皮，加生鸡内金30g健胃消癥，伍诺迪康胶囊，4粒/次，日两次，正心泰胶囊4粒/次，日两次补益心气。续服7剂，未有不适，自行停药。随访2个月，血压稳定在120/80mmHg左右。
按：本案患者舌症均为阴虚火旺、热扰心神之象，故用元参滋阴清热，热易生痰伍以枳壳、茯苓、陈皮理气祛痰，健脾和胃，以截生痰之源。且茯苓、薏苡仁有降糖之效。交泰丸中黄连清心降火，肉桂引火归元，二药合用，为治疗失眠的效药，选加夜交藤、炒酸枣仁、合欢皮宁心安神，专治虚烦不得眠。山茱萸、刘寄奴为治疗心病的有效药对。虚久必瘀，故加丹参、山楂、苏木、牡丹皮等活血化瘀药，改善瘀血状态，增加血脉运行，且山楂药理研究具有强心、降压、降脂之效。活血化瘀药久服必伤心气，伍赤灵芝补心气防伤正，且消脂又抗癌。生苡仁、白花蛇舌草清热利尿，虽寒但不伤胃，解毒抗癌而用于各类癌瘤；芦根清热生津，为热病伤津要药，药理证实亦有祛痰抗癌作用。诸药合用预防乳癌复发。钩藤具有明显降压作用，普遍用治高血压病，但其活性成分为钩藤碱，用于降压时不宜久煎，要后下取效。配伍中成药辅助治疗以增效。证药相符，血压正常，症状消失，疗效显著。
（整理：韩学杰、王凤 审阅：沈绍功）
案八：益气养阴、化瘀清热治疗眩晕合并心悸
高血压病气阴两虚，心脉瘀滞之眩晕，以益气养阴、化瘀清热收效。
个人信息：王某，女，45岁。
初诊：2013年2月7日（立春）。
主诉：眩晕阵发性发作半年，伴心悸多汗加重1周。
病史：半年前患者因劳累、生气后头晕头痛，血压120/90mmHg，心悸气短，时有心前区疼痛，在某西医院就诊，检查诊断为高血压病，服用富马酸比索洛尔片，每日半片，血压控制120/78mmHg。三尖瓣少量反流，窦性心律不齐，心动过速，偶发房性早搏，未经药物治疗。近周来阵发眩晕耳鸣，心悸汗出加重，经友介绍，前来门诊治疗。刻下症：时有眩晕耳鸣，心悸气短，前胸、后背发紧疼痛，动则多汗，怕冷腿软，胃胀不适，多梦易醒，食纳尚佳，二便自调。
检查：舌质黯红，苔薄黄，左脉沉细，右脉弦，血压120/80mmHg，心率77次/分。
中医诊断：眩晕；心悸。属气阴两虚，心脉瘀滞。
西医诊断：高血压病，心律失常。
治法：益气养阴，化瘀清热。
方药：沈氏经验方“三参饮”化裁。元参10g，苦参10g，丹参30g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g，山茱萸10g，刘寄奴10g，天麻10g，葛根10g，桑叶10g，牡蛎30g，佛手10g，苏木10g，夜交藤30g，莱菔子10g，白花蛇舌草30g。14剂，水煎服，日一剂，每日两次。
二诊（2013年2月21日）：服药后，血压106/76mmHg，心率75次/分。多汗明显减轻，头晕耳鸣、心悸气短减轻，心前区、后背发紧疼痛、多梦易醒仍有，胃胀同前。舌质黯红，苔薄黄，左脉沉细，右脉弦，上方夜交藤改为60g助宁心安神之力，加珍珠母30g镇静安神，钩藤30g后下平肝降压，乌药10g行气止痛，蚕砂15g包煎通络止痛，14剂，水煎服，日一剂，每日两次。嘱西药减半，加服强力定眩胶囊4粒/次，每日两次，稳定血压。
三诊（2013年3月1日）：服药后，血压125/80mmHg，活动后心率84次/分。多汗已无，仍有多梦易醒，余证皆减，舌质黯红苔薄黄，脉沉细。一诊方去苏木，夜交藤改为60g，加钩藤30g后下，石决明30g，牡丹皮10g清肝泻火。21剂，水煎服，日一剂，每日两次。强力定眩胶囊4粒/次，日两次。
四诊：（2013年3月22日）：服药后，血压116/80mmHg，心率77次/分。唯时有胃胀，偶发心慌气短，余症皆除。舌质黯红，苔薄黄微腻，脉细弦。上方加佩兰10g化湿和中，豆蔻10g温中行气。28剂，水煎服，日一剂，每日两次。强力定眩胶囊4粒/次，日两次。
五诊：（2013年4月19日）：服药后，血压110/80mmHg，心率74次/分，胃胀已无，晨起饭后偶有心慌气短。舌质淡红苔薄黄，脉细弦。三诊方加赤灵芝5g补心益气，炒酸枣仁15g宁心安神，麦冬10g滋养心阴，泽兰10g活血利尿。强力定眩胶囊4粒/次，日两次。续服14剂，血压110/80mmHg，心率76次/分，已无明显不适，服用强力定眩胶囊4粒/次，日两次，巩固疗效，未在复诊。
按：《景岳全书·眩运》指出“眩运一证，虚者居其八九”，强调“无虚不能作眩”，沈师认为高血压病不能框于“肝火上扰”、“水不涵木”等证类，还应辨证论治，此案便是。三参饮（党参、丹参、苦参）为沈师治疗心律不齐常用方剂。沈师主张“舍症从舌”。患者舌质黯红，苔薄黄，故用元参易党参滋阴清热；苦参抗心律失常，但苦寒而燥，药量不能过大应在10g以内，防其伤胃；气虚日久必见血瘀，丹参既活血化瘀，又能引药入心。三药之功正合本案。山茱萸、刘寄奴为治疗心病的常用有效药对。气虚必生痰浊伍以枳壳、茯苓、陈皮、莱菔子理气祛痰、健脾和胃，以截生痰之源。钩藤近代药理证实有明显降压作用，故普遍用治高血压病，但其活性成分为钩藤碱，不宜久煎，用于降压时要后下方能取效，且能改善血液动力学，抗心律失常。在辨证论治基础上选加钩藤、天麻、葛根、莱菔子等具有降压作用的药物以增效。诸药合用，辨证精当，论治灵活，疗效显著。为防血压反复，稳定期以成药巩固疗效。
（整理：韩学杰、王凤 审阅：沈绍功）
8.王今觉医案（2则）
案一：活血祛风除湿治眩晕
眩晕之血瘀湿浊夹风证，以活血祛风除湿剂收效。
个人信息：陈某，男性，48岁。病案号：2319871。
初诊：2012年10月25日。
主诉：头晕阵作1周。
现病史：1周来无明显诱因头晕阵作，于夜间如厕或晨起时发作较多，2~3秒可缓解，前天于大会讲演时又发，目前食纳可，二便调。
检查：舌淡粉黯，苔白厚，脉沉滑。BP：120/80mmHg，在协和医院做脑CT、脑血管多普勒、颈椎片等，均无异常。
中医诊断：眩晕，属血瘀湿浊夹风。
西医诊断：眩晕待查。
治法：活血祛风除湿。
方药：取四物汤之意加减。当归9g，赤芍12g，生地黄12g，川芎6g，黄芩6g，僵蚕6g，天麻12g，干石斛15g，三七末3g（冲服），天竺黄6g。3剂，水煎服。
二诊（2012年10月8日）：起床已无头晕，但讲话多则头沉不适，上午腿软，舌颤淡黯，胖嫩，边有齿痕，苔白润，脉搏细滑，右沉细涩尺沉，结合望目，辨证属气血不足，肝肾血瘀，夹湿夹风，上方加天竺黄9g，苍术6g，山萸肉15g，生黄芪18g，白菊花9g，牡蛎30g（先煎）。4剂，继服。
三诊（2012年11月1日）：药后未再眩晕，今午后头沉，略腿软，舌淡胖嫩，齿痕，略颤，苔白润，脉细滑。结合望目，辨证属肝肾气血虚，血瘀夹湿夹风，在上方基础上加白茅根60g，知母6g，麦冬6g，郁金6g。继服3剂而愈，随访头晕未再发作。
按：王今觉教授通过望目结合舌脉辨证属湿浊夹瘀夹风，处方以三七合四物汤活血化瘀，加天麻、僵蚕活血祛风，天竺黄化痰祛湿。3剂后头晕减轻，但觉讲话多则头沉，上午腿软，考虑是为湿祛后气虚症状显现，遂加用补气之黄芪，三诊时肝肾阴虚证明显，又加用补肝肾之阴药物而愈，随访至今未复发。
（整理：提桂香、王斌 审阅：王今觉）
案二：补肾活血、祛风除湿治疗眩晕
颈椎病肾虚血瘀眩晕，以补肾活血、祛风除湿剂而收效。
个人信息：蔡某，女性，45岁。病案号：A038906。
初诊：2004年4月19日。
主诉：头晕月余。
现病史：患者1个月来头晕，呈持续性，无恶心呕吐，伴乏力，记忆力差，不欲饮食，大便少，小便调，月经18天左右一行，量少色黯红，有血块。
检查：舌黯粉苔白厚，脉沉细。在宣武医院做头CT、脑血管多普勒，无异常发现，颈椎片示曲度变直。
中医诊断：眩晕，属肾虚血瘀夹湿夹风。
西医诊断：颈椎病。
治法：补肾活血，祛风除湿。
方药：以天麻钩藤饮合圣愈汤加减。当归12g，赤芍9g，生熟地各12g，川芎6g，天麻12g，僵蚕6g，生苡仁60g，枸杞子30g，怀牛膝12g，川断12g，桑寄生18g。7剂，水煎服。
二诊（2004年4月29日）服上药共10剂，头晕明显减轻，仍乏力，记忆力差，不能正常阅读，舌黯浅齿痕苔白润，脉细。上方加煅龙骨15g，炙龟板15g，石菖蒲15g，五味子15g，远志9g，生蒲黄6g，改枸杞子60g，继用7剂。
三诊（2004年5月10日）药后记忆力明显增强，已可阅读，偶有头晕，腿胀，二便调，月经至，色黯红，血块减少。舌黯粉浅齿痕，苔白润，脉细。效不更方，上方枸杞子90g，7剂继服。
四诊（2004年5月20日）头晕无，记忆力大增，可正常阅读，偶有双腿乏力，余症无，舌黯粉，脉细。继服上方7剂而愈。随访至今未复发。
按：王今觉教授临床治疗疾病，提倡辨病证论治，辨病即是根据临床经验，总结有治疗眩晕病的基础方，辨证是在辨清病的前提下，辨明证候，处方用药。王今觉教授认为眩晕之为病，虚证为主，当前多以虚实夹杂常见。苔白润，脉搏细滑，右沉细涩尺沉，结合望目，辨证属气血虚，主要是血虚血瘀夹风。总结有治疗眩晕的基础方，以血虚为主者，主要药物如下：当归、赤芍、生熟地、川芎、天麻、僵蚕等，肝阳亢盛者，加黄芩、钩藤，肝肾阴虚者，加枸杞子、干石斛，肾虚为主者，加寄生、川断、怀牛膝，气虚者，加黄芪、党参，夹痰者，加天竺黄，夹湿者，加生薏仁、苍白术、泽兰等。
（整理：提桂香、王斌 审阅：王今觉）
9.翁维良医案（5则）
案一：平肝潜阳治疗眩晕
高血压肝阳上亢，肝肾不足之眩晕，以平肝潜阳，平补肝肾之剂收效。
个人信息：刘某，女，60岁。医案编号：1022H0004。
初诊：2009年5月21日初诊。
主诉：发现血压高10年。
现病史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，目前血压145~160/90~95mmHg，且血压波动，血压高时伴头晕，偶有腰酸，睡眠好，大便正常，余无明显症状。既往高脂血症4年。
检查：舌苔白，有裂纹，脉弦，尺脉不足。血压160/95mmHg。
中医诊断：眩晕，属肝阳上亢，肝肾不足。
西医诊断：高血压病。
治法：平肝潜阳，平补肝肾。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤12g，杜仲12g，桑寄生12g，狗脊12g，葛根12g，赤芍12g，枣仁15g，茯苓12g，黄芩12g，荷叶12g，炒莱菔子12g。水煎服，日1剂，连服14天。
二诊（2009年6月4日）：患者病情好转，血压135/85mmHg。未诉头晕，睡眠好，舌苔薄黄腻，舌质黯红，脉弦。患者肝肾阴亏症状缓解，略有湿热之象，中医诊断：眩晕（肝阳上亢，兼有湿热）。上方加入清热化湿、清解暑热之品，处方：天麻12g，钩藤12g，夏枯草12g，珍珠母20g，黄芩12g，藿香12g，佩兰12g，土茯苓15g，荷叶15g，五味子10g，郁金12g，杜仲12g。水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
按：高血压日久，肾阴已虚，肝阳上亢，血压不稳定，以清热平肝、祛暑为主要治法，血压稳定，阳亢症状缓解，气候转凉后再考虑滋阴补肾，乃急则先治标。患者年过半百，病程较长，偶有腰酸，脉弦尺脉不足，辨证肝阳上亢，肝肾不足。以天麻、钩藤平肝，杜仲、桑寄生、狗脊平补肝肾，佐以赤芍活血，枣仁安神，茯苓、莱菔子、荷叶祛湿化痰，黄芩清肝热，全方药味不多，但主次分明；二诊：患者血压平稳，肝肾不足得以改善，但正复则邪有欲出之势，故二诊以祛湿清热为主，天麻、钩藤平肝，夏枯草、黄芩、藿香、佩兰、土茯苓、荷叶清热祛湿，五味子安心，郁金活血，杜仲仍兼顾扶正。
（整理：李秋艳 审阅：翁维良）
案二：平肝活血治疗眩晕
高血压病肝阳上亢，痰瘀互阻之眩晕，以平肝活血，兼以化痰之剂收效。
个人信息：黄某，女，60岁。医案编号：1022H0005。
初诊：2009年4月9日。
主诉：妊娠发现高血压30余年。
现病史：30年前妊娠期间发现高血压，最高血压200/100mmHg，用多种西药控制不稳定。现患者头晕，头胀、心烦、心悸、背痛，大便每日三次，质溏，时有早搏，目前血压150/100mmHg。既往发现脂肪肝5年。
检查：舌质紫红，舌苔薄白腻，脉结。
中医诊断：眩晕，属肝阳上亢，痰瘀互阻。
西医诊断：高血压病。
治法：平肝活血，兼以化痰。
方药：天麻钩藤饮合冠心2号方加减。天麻12g，钩藤12g，丹参15g，川芎12g，赤芍12g，红花12g，郁金12g，元胡12g，陈皮10g，半夏10g，焦三仙15g，玉竹10g，莲子心6g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
二诊（2009年4月23日）：患者病情好转，诸症减轻，早搏减少。Bp：140/90mmHg，舌质紫红，舌苔薄白，脉沉。处方：天麻12g，钩藤12g，丹参15g，川芎12g，赤芍12g，红花12g，郁金12g，元胡12g，焦三仙15g，玉竹10g，莲子心6g，珍珠母20g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。诸症明显改善，此后间断服药1月余，停药随访未见复发。
按：瘀痰同源，临床上多见，根据痰、瘀程度不同，用药有所不同，本例血瘀重于痰浊，以理气活血为主。患者头晕、头胀、背痛、心悸，脉结，舌质紫红，舌苔薄白腻，为肝阳上亢，痰瘀互阻之证，尤其舌质紫提示瘀血较重，翁老以天麻、钩藤平肝，丹参、川芎、赤芍、红花、郁金、元胡活血化瘀，陈皮、半夏化痰，焦三仙和胃，莲子心清心，珍珠母安神，玉竹防止药味过燥，全方以平肝活血为主，不但使血压下降，早搏减轻，同时起到了治未病的作用。
（整理：李秋艳 审阅：翁维良）
案三：平肝清热治疗眩晕
高血压病肝阳上亢之眩晕，以平肝清热，佐以安神之剂收效。
个人信息：朱某，女，52岁。医案编号：1022H0006。
初诊：2008年12月4日。
主诉：发现高血压10年。
现病史：患者患高血压病10年，反复更换多种降压药物，血压一度控制良好。但近年来逐渐出现头晕、头胀等症状，视力减退明显。烘热、出汗等症状，睡眠好，大便正常，血压160/100mmHg左右。
检查：舌质红，苔黄腻，脉细弦。
中医诊断：眩晕，属肝阳上亢。
西医诊断：高血压病。
治法：平肝清热，佐以安神。
方药：天麻钩藤饮加减。钩藤12g，葛根15g，黄芩12g，菊花12g，白薇12g，杜仲12g，赤芍12g，郁金12g，川芎12g，珍珠母20g，枣仁15g，五味子10g，天麻12g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
二诊（2008年12月10日）：患者病情好转，Bp：120~140/70~90mmHg，头晕减轻，头痛，视物不清，睡眠好，心不烦，苔薄黄腻，脉细。患者肝阳上亢，兼有湿热之象，上方加入利湿清热之品，处方：天麻10g，钩藤12g，葛根15g，黄芩12g，杜仲12g，珍珠母20g，枣仁15g，五味子10g，土茯苓12g，泽泻12g，菊花12g，谷精草12g，决明子12g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。患者症状明显改善，此后间断服药，停药随诊未见复发。
按：本案证属阴虚阳亢，治宜滋阴平肝，佐以安神之五味子、枣仁。患者头晕、头胀，舌红、苔黄，脉弦为肝阳上亢，内蕴肝热之证，天麻、钩藤、葛根、黄芩、菊花、白薇平肝阳、清肝火，患者虽然没有睡眠障碍，翁老仍然用了珍珠母、枣仁、五味子安神养心，意在神安使血脉和顺，赤芍、郁金、川芎活血调血以助血脉条畅。复诊血压下降，但湿热仍盛，故加土茯苓、泽泻等清利湿热。
（整理：李秋艳 审阅：翁维良）
案四：活血通络治疗眩晕
高血压瘀血阻络，肝肾阴虚之眩晕，以活血通络，理气养阴之剂收效。
个人信息：肖某，女，51岁。医案编号：1022Q0169。
初诊：2011年1月2日。
主诉：多发性大动脉炎26年，血压再次升高2月余。
现病史：患者于2个月前无明显诱因出现头晕。1983年发现血压突然升高，190/（100~110）mmHg左右，伴剧烈头痛、左侧桡动脉不可扪及，于兰州军区第一医院住院1周后，突发左心衰，病情稳定后转兰州军区总医院。3个月后行全身动脉造影，显示肾动脉、腹主动脉、颈动脉、升主动脉均有不同程度狭窄。诊断大动脉炎。当时血压持续升高，数次出现高血压危象，行左肾切除术后，血压平稳，症状未再发。1983年北京301就诊时，医生建议中医治疗。当时血压平稳，但偶有头痛，心悸，左手无力，右脉细，左无脉。后间断服用中药至1987年，病情一直平稳，服药三年后左手桡动脉可轻微触及。后间断服用中药治疗，无明显异常。2010年11月停经，血压升高至160/70mmHg（右侧），90/60mmHg（左侧），口腔溃疡反复发作，睡眠差，烦躁易怒，出汗，潮热，大便干。
检查：舌质黯红、苔薄白，右侧脉弦，左侧脉伏。辅助检查：血沉21mm/h，ASO阴性。
中医诊断：眩晕，属瘀血阻络，肝肾阴虚。
西医诊断：高血压；全身大动脉炎；围绝经期。
治法：活血通络，理气养阴。
方药：自拟方。柴胡10g，生地20g，丹参15g，赤芍10g，白芍10g，穿山龙15g，黄芩15g，酸枣仁20g，五味子6g，红花12g，川牛膝12g，天麻12g，旱莲草15g，黄柏12g，知母12g，玄参15g，女贞子15g，白花蛇舌草12g。30剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
二诊（2011年10月23日）：服药28剂，患者病情明显好转。烘热汗出减轻，烦躁易怒，大便时溏，纳可，乏力，睡眠差，易醒，活动尚可，血压134/74mmHg（右侧），90/60mmHg（左侧），无发热，血沉18mm/h，ASO正常，舌质黯红苔薄白，右侧脉弦，左侧脉伏。处方：柴胡10g，青蒿10g，玄参12g，丹参10g，川牛膝10g，赤芍12g，生黄芪12g，旱莲草12g，菟丝子12g，红花12g，姜黄12g，黄芩15g，生山楂15g，佛手12g，桂枝10g。30剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
按：全身大动脉炎，证属瘀血阻络证，治宜活血通络；围绝经期，肝肾阴虚，宜理气养阴。多发性大动脉炎的病因复杂，临床症状涉及广泛，预后不良，是临床上较常见的疑难病症。多见于青年女性，发病年龄多在20~30岁。主要病变在主动脉弓和从它发出的动脉，如无名动脉、颈总动脉或锁骨下动脉等。西医治疗该病尚无特效方法，而中医辨证论治多发性大动脉炎有明显的优势。翁老认为本病总属本虚标实之证，因虚致瘀为其根本病机。治疗上采取扶正祛邪、标本兼治的原则，以活血通络为基础。临证多采用丹参、当归、川芎、赤芍、川牛膝活血，且多选用藤类药物络石藤、海风藤、路路通或穿山龙、广地龙入络活血；针对围绝经期女性肝肾阴亏的特点，在活血通络的基础上疏肝理气、补益肝肾之品，予柴胡、佛手、郁金疏肝理气，夏枯草、天麻、钩藤平肝潜阳，黄芩、黄连、黄柏、白花蛇舌草清热解毒，旱莲草、女贞子、菟丝子补益肝肾。本例患者先天禀赋不足，后天脾胃失调，以致气血亏虚，复因外邪侵袭，致使脉道受损，经络阻塞，气血凝滞为瘀；女子七七过后，肝肾开始亏虚，主要表现为肝肾阴虚，肝体阴用阳，阴虚不足则阳亢于上，表现头晕不适，血压升高；肝气失于疏泄，气滞血瘀日久化火，表现急躁易怒，口腔易生溃疡；阴虚则生内热，表现盗汗、潮热、便干；阴虚血瘀，心神失养，则不寐。证属瘀血阻络，肝肾阴虚。
（整理：李秋艳 审阅：翁维良）
案五：平肝潜阳、活血安神治疗眩晕
高血压肝阳上亢瘀血阻络之眩晕，以平肝潜阳，活血安神之剂收效。
个人信息：郑某，男，79岁。医案编号：1022Q0172。
初诊：2013年3月7日。
主诉：发现血压升高30余年。
现病史：患者于30年前无明显诱因出现血压升高，此后阵发性头晕，站立时明显，晨起血压偏高，中午降低，波动幅度较大，血压控制不稳定，最高可达160~105/70~40mmHg。四肢麻木2年余，失眠，大便偏溏泄，每日2~3次，小便正常，饮食尚可，偶有咳嗽。既往冠心病心绞痛病史30年，2000年肝脓肿手术，2005年结肠肿瘤手术。西医治疗阿托伐他丁钙片、阿司匹林、单硝酸异山梨酯片。
检查：舌苔黄腻，略干，中间有裂纹，舌质黯红，脉弦。
中医诊断：眩晕，属肝阳上亢、瘀血阻络。
西医诊断：高血压。
治法：平肝潜阳，活血安神。
方药：天麻钩藤饮合杞菊地黄汤加减。天麻10g，钩藤12g（后下），生黄芪12g，杜仲12g，黄芩12g，丹皮12g，赤芍12g，郁金12g，五味子6g，酸枣仁15g，生地15g，红花12g，茯苓15g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
二诊（2013年3月21日）：患者病情明显好转。血压110~150/32~60mmHg，睡眠改善，每晚可睡6小时，服药前为3~4小时，头晕减轻，心肌缺血，下肢麻木，舌苔根部黄腻，舌质黯红，脉弦。处方：天麻10g，钩藤12g（后下），生黄芪12g，杜仲12g，黄芩12g，丹皮12g，赤芍12g，郁金12g，五味子6g，酸枣仁15g，菊花12g，红花12g，茯苓15g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
按：老年高血压患者，证属肝阳上亢、瘀血阻络，治宜平肝潜阳，活血安神。患者老年男性，脏腑功能减退，肝肾亏虚，气血阴阳失调，阴虚不能制阳亢，上扰清窍致头晕；气虚血运不畅，脉道受阻，肢体失于濡养，可见四肢麻木；气血亏虚，心神失养，阳亢扰乱心神致眠差。证属肝阳上亢、瘀血阻络。老年高血压病人多为肾阴不足，肝阳上亢或阴虚阳亢，治以滋阴补肾为本，平肝潜阳为标，方用天麻钩藤饮和杞菊地黄汤加减以治本；气虚日久瘀血阻络，四肢失于濡养，表现四肢麻木，治疗宜益气活血通络，丹皮、赤芍、红花、川芎活血，生黄芪、党参、白术益气；心神失养，郁阻脉络致心神不宁，夜不能寐，翁老以珍珠母、枣仁、五味子安神养心，意在神安使血脉和顺；高血压30余年，久病必瘀，且舌苔腻，痰瘀兼夹，头晕反复发作，宜天麻钩藤饮加活血、祛痰之剂，多用陈皮、半夏理气化痰；夏季用藿香、佩兰清暑湿；对于脾虚湿盛的溏泄，合并参苓白术散加减。
（整理：李秋艳 审阅：翁维良）
10.薛伯寿医案（1则）
案一：温中补虚，降逆止呕治疗眩晕
神经官能症肝胃虚寒、浊气上逆之眩晕，以温中补虚、降逆止呕收效。
个人信息：黄某，女，39岁。
初诊：2003年10月14日。
主诉：反复头晕、头痛一年余，加重一周。
现病史：一年前出现头痛、头晕伴恶心欲吐，烦躁，反复发作，甚时不能正常工作，有时一周犯3~4次，多次测血压均在正常范围，多方检查无异常发现。曾服中药30余剂未效，近一周发作频繁。现症：头晕，左侧偏头痛，恶心，泛吐清水，阵发性耳鸣，天旋地转，如坐舟车，犯病时手足冰凉，入睡困难，噩梦纷纭，无寒热，汗不多，大便调，小便常。
检查：舌淡红、苔薄白，脉沉弦。
中医诊断：眩晕，属肝胃虚寒，浊气上逆。
西医诊断：神经官能症。
治法：温中补虚，降逆止呕。
方药：吴茱萸10g，党参12g，生姜5片，大枣16枚（掰开）。4剂。
二诊（2004年5月11日）：药后七个月未犯病。最近因心情不畅，头晕，目眩又作，伴恶心，胃上泛清水甚多，吐甚口中有酸苦味，耳鸣，手足冷。舌淡苔薄白，舌尖略红，脉沉弦。守上方加黄连2g。药进6剂诸症皆消。
按：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”“干呕，吐涎沫，头痛，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”头痛，恶心，泛吐清水，犯病时手足冰凉，证属肝胃虚寒，浊气上逆。方用吴茱萸辛苦温为主药，以调肝温胃，降逆止呕，配以生姜辛温散寒止呕，党参、大枣补虚和中。薛教授善用经方，药虽四味，辨证准确，故而显效，二诊加少量黄连清心平肝，取效亦速。
（整理：陈劲松、薛燕星 审阅：薛伯寿）
11.余瀛鳌医案（1则）
案一：平肝理气，育阴清肝治疗眩晕
原发性高血压病肝郁气滞、阴虚阳亢之眩晕，以平肝、宽胸理气之剂收效。
个人信息：牛某，女，64岁。
初诊：1994年3月11日。
主诉：高血压病10余年。
现病史：自述患高血压10余年，素赖西医降压药予以控制，但血压控制不稳定，时常波动于170~200/100~120mmHg之间。近日症状加重，头痛眩晕，耳鸣耳痛，胸闷短气，心悸烦躁，舌红苔白，脉沉弦。就诊时血压为180/100mmHg。
中医诊断：眩晕，头痛。属肝郁气滞，阴虚阳亢。
西医诊断：原发性高血压病。
治法：平肝、宽胸、理气为主，兼以育阴清肝。
方药：夏枯草18g，车前草15g，生石决（先煎）18g，杜仲12g，黄芩10g，瓜蒌10g，紫苏子10g（包煎），薤白10g，枳壳4g，木香5g，太子参15g，麦冬10g，赤芍、白芍各12g，生地24g。14剂，水煎服，每日1剂。
二诊（1994年3月25日）：患者药后血压降至160/90mmHg。原方去黄芩、苏子，余药各4倍量共研细末，炼蜜为丸，丸重10g，每服1丸，每日2次，温开水送服。
2个月后经电话追踪询访，患者病情稳定，头晕头痛症状消失，血压稳定。嘱续服一料以资巩固。
按：本例患者，中医辨证为肝郁气滞、阴虚阳亢，治疗当以清肝平肝、宽胸理气为主，兼以育阴和阳。方中夏枯草、车前草、杜仲、生石决清肝、平肝降压；瓜蒌、薤白宽胸理气；太子参、木香、枳壳、赤芍、白芍调理气血，生地、麦冬滋阴养液，以蜜制丸，缓缓见功。
（整理：李鸿涛 审阅：余瀛鳌）
12.周文泉医案（1则）
案一：活血化瘀法治疗眩晕
高血压病肝郁血瘀之眩晕，以疏肝活血之剂收效。
个人信息：黎某，男，58岁。
初诊：2014年3月10日。
主诉：头晕2年。
现病史：头晕2年，偶有口干口渴，纳食可，眠可，二便可。既往冠心病、糖尿病、颈动脉硬化斑块史。
检查：舌淡黯，苔根腻略黄。脉沉弦。
中医诊断：眩晕，属肝郁血瘀。
西医诊断：高血压病。
治法：疏肝活血。
方药：当归12g，生地12g，桃仁12g，红花10g，枳壳12g，赤芍15g，柴胡15g，桔梗12g，川怀牛膝各12g，地龙12g，郁金12g，姜黄12g，土鳖虫6g，合欢皮30g。水煎服，日一剂。
二诊（2014年3月10日）：睡眠可，二便调，纳食可，夜间尿频。舌黯，苔根黄略腻。脉沉弦。方药：当归12g，桔梗12g，白芍15g，细辛3g，草豆蔻12g，薏苡仁12g，石菖蒲12g，丹参30g，姜黄12g，生地12g，红花10g，桃仁12g，地龙12g，合欢皮30g。水煎服，日一剂。
三诊（2014年4月14日）：多数时间血压正常，无明显不适，舌淡黯，苔根微腻。脉沉弦。方药：白蔻仁12g，薏苡仁12g，杏仁12g，厚朴12g，桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g，当归12g，丹参30g，地龙12g，红花10g，桃仁12g，陈皮12g，合欢皮30g。水煎服，日一剂。
按：本案患者初诊时舌淡黯，苔根腻略黄，辨证为血瘀证。处方以血府逐瘀汤加减活血化瘀，加郁金、姜黄行气活血，土鳖虫、地龙搜风通络活血，合欢皮为活动药，调和药物。二诊时患者有困倦，结合舌根腻，舌质黯，辨证为湿浊血瘀证。处方以桃红四物汤加减，加地龙、姜黄、丹参活血通络，草豆蔻、薏苡仁、石菖蒲化痰化湿开窍，桔梗载药上行通血脉，开脑窍，细辛辛开化浊，合欢皮疏肝化痰。三诊时患者诉多数时间血压正常，无明显不适，舌淡黯，苔根微腻。辨证为痰浊血瘀。处方以三仁汤合桂枝汤、桃红四物汤加减以祛湿化痰活血，白蔻仁、薏苡仁、杏仁、厚朴化湿，桂枝、白芍调和营卫，当归、丹参、地龙、红花、桃仁活血，陈皮、合欢皮健脾化痰。
本患者既往高血压、冠心病、糖尿病、动脉硬化斑块形成史，属中医痰浊血瘀内停，与舌质黯、苔腻相符合，辨病结合辨证，从化痰、化湿、活血治疗，患者血压自然下降。提示活血化痰化湿治疗可以使血脉通，血为气之母，血行则气机通畅，血压也被控制。
（整理：韦云）