7 一例脑静脉窦血栓患儿的护理
病例介绍
入院介绍：患儿，男，12岁，因“头痛发热8天，腹痛2天”入院。入院时查体：T 36.1℃（腋温），HR 65 次 /分，R 23 次 /分，BP 100/79mmHg，WT 39.5kg。急性面容，神志清醒，精神差，颈抵抗阳性，双侧膝反射、跟腱反射稍亢进，克氏征阳性，腹肌稍紧张，脐周、上腹部有压痛。患儿头痛剧烈，有痛觉过敏的表现，出现幻觉及精神症状。实验室检查：脑脊液：微浑浊，白细胞数 260×106/L，细胞总数 420×106/L，蛋白 900mg/L，乳酸脱氢酶（LDH）114U/L，糖（GLU）2.29mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）2U/L，钾（K）2.55mmol/L，钠（Na）150mmol/L，氯（Cl）111mmol/L。
入院诊断：①颅内感染；②急性胃肠炎。
治疗与预后：入院后给予鼻导管吸氧，抗炎、抗病毒、三联脱水降颅压、护脑、营养神经、抗凝等对症支持治疗。患儿住院期间出现高热，头痛剧烈；突发双上肢抽动，双拳紧握，口吐白沫，呼之不应。查体：患儿神志昏迷，压眶反射阳性，瞳孔对光反射左侧稍弱，双侧膝反射、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射均未引出。急诊MRV示：右侧颈内静脉、右侧乙状窦、右侧横窦未显影，上矢状窦变窄，原因待查，血栓形成？急诊CT示：右侧横窦条形稍低密度区（阅片可见明显脑水肿）。患儿病情重，护理难度大，立即组织全院急会诊，在急诊全麻下行脑血管造影脑静脉窦取栓溶栓介入术。手术过程顺利，术后带气管插管安返PICU病房，术后予以呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、抗凝等处理。经过49天的治疗与护理，患儿病情得到明显改善，能独立下床行走。
一、护理评估
（一）入院时评估
患儿入院时急性面容，神志清醒，精神差，颈抵抗阳性，双侧膝反射、跟腱反射稍亢进，克氏征阳性，腹肌稍紧张，脐周、上腹部有压痛。既往患儿体质可，无外伤、手术、输血、过敏史。入院前8天出现反复高热伴畏寒、头痛，有视物旋转，改变体位时一过性黑蒙及呕吐的症状。
（二）住院中评估
密切评估患儿生命体征、意识、瞳孔变化，头痛及肢体活动度。术后建立人工气道，予以呼吸机辅助呼吸时应及时观察患儿血氧及呼吸机运转的情况，有效清除呼吸道分泌物，注意痰液的颜色、性质及量，保持呼吸道通畅，每天评估有无拔管的指针。全身抗凝治疗过程中应密切评估患儿有无牙龈及皮肤黏膜出血、有无血尿、便中带血等情况。使用脱水治疗期间，评估局部皮肤的情况，避免液体外渗引起局部组织坏死，合理选择血管通路。每天评估患儿的出入水量。
（三）心理评估
由于患儿起病突然，病情重且复杂多变，应评估患儿有无焦虑性分离躁动、紧张、害怕等心理反应。
二、护理措施
（一）病情观察
密切观察患儿生命体征、意识、瞳孔变化，头痛及肢体活动度，并做好记录。若患儿出现意识障碍加重、双侧瞳孔缩小或大小不等，则提示病情加重，应及时通知医师；若出现脉搏减弱和血压升高，提示颅内压升高，应采取有效措施，防止脑疝的发生。
（二）心理护理
患儿为12岁的大男孩，心理需求比较强烈，加之患儿间断性出现剧烈的头痛、呕吐及频繁的癫痫发作，使患儿和家属深感惊恐、焦虑，担心疾病的预后。护士应耐心倾听患儿及家属的主诉，给予心理关怀，尽可能满足患儿的心理需求，使其解除紧张焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。
（三）对症护理
患儿颅内压增高出现头痛、呕吐等症状，明显影响患儿休息与活动时，可遵医嘱适当使用止痛药，减轻症状，但应慎用镇静药，以免影响对意识的观察和判断。床旁备好气管切开包及抢救包。出现呕吐时，立即协助患儿头偏向一侧卧位，去除口鼻腔分泌物，防止引起呛咳及窒息。患儿癫痫发作时，应立即松解衣领、腰带，保持呼吸道通畅，并置牙垫或缠有纱布的压舌板置于患儿上下臼齿之间，以防舌咬伤。勿用力按压抽搐肢体，以防骨折和脱臼。应避免各种不良刺激，各项护理操作集中进行。同时上报跌倒/坠床高危风险评估，上好床边护栏，必要时约束，以防止坠床等意外事件发生。做好健康教育，指导患儿及家属配合各项工作。
（四）介入术后护理
患儿实施介入手术后穿刺点局部持续按压30分钟，无明显出血后予以弹力纱布加压包扎24小时，沙袋压迫止血6～8小时，严密观察穿刺处有无渗血，肢体颜色、温度、血液循环及足背动脉搏动等，并做好记录。
（五）用药护理
患儿头痛剧烈时应遵医嘱及时给予脱水剂降颅压治疗，如甘露醇溶液，因其为高渗性药物，外渗可引起组织坏死，故应选择合适的静脉通路（最好选用CVC导管），以保证药物及时应用，避免外渗；观察用药后反应，如头痛、呕吐、意识障碍是否较前减轻；注意水、电解质的平衡，及时补钾，严格记录液体出入量。患儿口服糖皮质激素治疗时，应在餐后服用，以减轻胃肠道反应，用药后密切观察有无血压、血糖升高、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松等糖皮质激素的副作用，如有异常及时告知医师处理［1］。
（六）抗凝治疗护理
实施抗凝治疗期间，严格遵医嘱用药，采用正确的注射部位和注射方法。定期监测患儿的凝血功能，控制凝血国际化比值（INR）在2.0～3.0。密切观察有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、紫癜，有无牙龈出血、大小便带血或颜色改变等异常征象；若患儿突然头痛加重或意识淡漠，首先考虑颅内出血［2］。抗凝治疗期间应告知患儿勿用力抓皮肤和抠鼻，使用柔软的牙刷漱口，选择宽松型衣裤；避免增加腹压的动作，如打喷嚏、用力排便等，患儿便秘时给予缓泻剂或开塞露软化大便。
（七）颅内压监测
患儿因颅内静脉血栓形成，静脉回流障碍导致颅内压增高，易引发脑疝。患儿应卧床休息，抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，降低颅压；同时保持患儿情绪稳定，避免剧烈咳嗽等诱发颅内高压的因素。密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，若患儿有头痛、呕吐发生，应立即报告医师，遵医嘱按时按量使用脱水剂，并观察用药的效果及用药后尿色、尿量的变化等［3］。
（八）出院指导
告知患儿及家属疾病的自我防护知识。指导患儿养成良好的生活习惯，加强营养，增强体质，进食低盐、低脂、易消化饮食，多食蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。加强肢体功能锻炼，定时定量服药，定期复查。该患儿出院需长期服用抗凝药物，嘱患儿及家属注意观察有无口腔黏膜、牙龈出血及黑便等情况，定时复查凝血功能，发现异常及时复诊［4］。
三、小结
脑静脉窦血栓是由于多种原因所致脑静脉回流受阻的缺血性脑血管疾病，由于其发病率低、病因复杂、临床表现及体征多变，容易误诊和漏诊［5］。该病在儿童中发生比较罕见，因此实施多学科合作，提高护理人员对疾病的认识，密切观察患儿生命体征、意识、瞳孔变化及肢体活动度，予以对症支持治疗，为患儿提供正确的用药护理及健康指导，严格遵医嘱给予抗凝和脱水治疗，观察用药后的疗效及不良反应尤为重要，防止脑疝及出血性疾病的发生。总之，为患儿制定有效的护理干预及措施，精心、细致、全面的护理是成功的关键，进一步为临床护理此类病人提供指导和借鉴。
（刘亚姿 杨娟）
参考文献
1.顾有花 .24 例脑静脉窦血栓形成的护理［J］.全科护理，2010，26：40-41.
2.陈娟，王贞，金小慧，等.低分子肝素联合华法林治疗脑静脉窦血栓形成护理［J］.护士进修杂志，2014，7：71-72.
3.戴正银 .5 例产妇脑静脉窦血栓形成的护理［J］.江苏医药，2013，20：139-140.
4.徐长云.脑静脉窦血栓形成23例临床分析和护理［J］.山东医学高等专科学校学报，2007，2：45-46.
5.谭清浩，李旭.MRV和MRI在脑静脉血栓早期诊断中的应用价值［J］.中国当代医药，2014，11：104-106.