4 一例婴儿杜氏病的抢救与护理
病例介绍
入院介绍：患儿，男，1岁6个月，因“大便带血1+ 天”于2016年1月4日9时入院。入院1+天无诱因出现大便带血，共6次，呈暗红色，量中，见少量黏液，无发热、腹胀、呕吐等，就诊于本地医院，诊断“消化道出血原因、重度贫血”，予输血治疗后转我院。入院查体：T 36.5℃，HR 125次/分，R 30次/分，BP 80/60mmHg，WT 10kg；发育正常，营养中等，急性病容，神清，重度贫血貌（外院查HGB 42g/L），面色、睑结膜、口唇黏膜及甲床苍白。心肺（-），腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音7～10次/min，神经系统查体无特殊。查血常规：WBC 21.7×109/L、L 38.8%、N 56.4%、HGB 71g/L、PLT 367×109/L。凝血功能：APTT 19.00秒、Fbg 1.98g/L。腹部B超：未见肠套叠声像。
入院诊断：①血便原因：消化性溃疡？梅克尔憩室？②重度贫血。
治疗与预后：入院后快速补充血容量，分别给予两次急诊胃镜检查、一次肠镜检查。第一次急诊胃镜检查，提示十二指肠球部溃疡，肠镜报告提示：结肠、直肠至回盲部未见明显出血灶。予禁食、禁饮，咪达唑仑镇静治疗，奥美拉唑抑酸，生长抑素止血，留置胃管，去甲肾上腺素、云南白药、西咪替丁胃内保留，并予悬浮少白细胞红细胞纠正贫血，冷沉淀输注补充凝血因子等治疗后，患儿仍反复出现消化道大出血。急诊第二次胃镜检查，术中见十二指肠球部病变仍有活动性出血，胃镜诊断考虑杜氏病，予胃镜下钛夹止血治疗，经积极钛夹止血治疗后患儿病情好转，无活动性出血，复查血常规血红蛋白正常，已达临床出院标准，20日准予出院。
出院诊断：①消化道出血；②杜氏病；③重度失血性贫血；④钛夹止血术后。
一、护理评估
（一）入院时评估
患儿入院时急性病容，面色、睑结膜、口唇黏膜及甲床苍白，神清，烦躁不安，不易安抚，重度贫血貌，全腹部无压痛，反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音7～10次/min，肢端暖，毛细血管再充盈时间1秒。
（二）住院中评估
患儿入院后病情反复，多次出现消化道活动性大出血、呕血及便血。给予两次急诊胃镜检查、一次肠镜检查；予持续心电监护监测生命体征，密切监测血压、心率；予禁食禁饮，洗胃，持续胃肠减压，评估洗胃液、引流物的量及性状；密切观察患儿的循环情况，记录呕血、便血的时间、量、颜色及性状，评估患儿的面色、肢端温湿度；密切观察尿量、尿色，电解质水平，准确记录出入量，评估脱水程度及循环情况，观察患儿有无再出血症状。
（三）社会与心理评估
由于患儿病情危重，各种检查、操作多，评估患儿有无烦躁、害怕等心理反应；患儿消化道出血量大，随时可发生低血容量性休克，告知家属疾病存在危及生命的风险；患儿住院时间长、费用高，预后难以估计，评估家长有无紧张、焦虑、不信任等心理反应。
二、护理措施
（一）急救措施
1.快速补充血容量
大出血时迅速建立两路静脉通道，有条件时采用大号留置针，配合医师迅速给予生理盐水，按20ml/kg扩容，并联系成分输血治疗。禁食禁饮，予冰冻生理盐水洗胃，回抽未见鲜血及咖啡样物质时，留置胃管，予西咪替丁0.1g、去甲肾上腺素1mg、云南白药0.1g，胃内保留，同时予生长抑素静滴止血，咪达唑仑镇静，奥美拉唑抑酸治疗。患儿输血时应单独静脉通道，注意观察输液是否通畅。使用心电监护需频繁监测血压时，应避免在输液肢体测量，防止输液外渗。
2.保持呼吸道通畅
患儿呕血时，绝对卧床休息，保持安静，取侧卧位，头偏向一侧，并将下肢稍抬高，保持呼吸道通畅，必要时用负压吸引器吸净气道内的分泌物、血液或呕吐物。
3.内镜检查及止血治疗
患儿病情稍好转立即行内镜检查治疗。内镜是本病首选诊断手段，其确诊率可在35%～85.7%［1］。确诊后立即治疗，目前认为内镜下治疗为首选方案，止血成功率可达70%～80%以上。内镜下治疗有多种方式，其中应用较广的方法主要有止血药物喷洒、注射治疗、理化治疗、套扎技术及钛夹止血术等［1］。我科采用喷洒止血药和钛夹止血术。钛夹止血是近几年应用于内镜下治疗的新技术，是一种机械止血方法，可有效地阻断动脉血流，治疗效果明显［2］。内镜下找到出血部位后，用生理盐水冲洗病灶处至视野清晰。通过活检管道送入装有钛夹的推助器，钛夹对准出血部位，推出钛夹，张开夹口至最大并调节好角度，尽量使夹子与组织呈直角接触，随即关闭钛夹。根据情况可放置多个钛夹。术中同时予去甲肾上腺素及凝血酶冻干粉喷洒止血，止血后反复冲洗止血部位，直至观察无活动性出血后，方可退镜。
（二）预见性护理
预见性护理是指根据病人发病先兆或潜在诱因而采取的预防性措施。杜氏病的特点为无痛性、间歇性大出血，常伴有血流动力学改变。注意观察患儿神志、皮肤温湿度、尿量、大便色、质、量；定时测量血压、脉搏；监测血常规；对家属加强疾病知识宣教；采取预见性护理可以清楚诱因和潜在的危险因素，减少再出血。
（三）心理护理
向患儿家属解释钛夹治疗的方法，术中操作简单、安全性及配合要求，消除恐惧心理，取得家属的密切配合。患儿突发呕血、解黑便时，及时清理一切血迹和污物，保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免恶性刺激。护士在治疗和护理时，应沉着冷静有条不紊，善于倾听患儿家属主诉，消除家属的紧张情绪和恐惧心理，同时向患儿家属做好疾病相关知识宣教，取得家属信任和配合。
（四）饮食护理
饮食护理是重要的环节之一，饮食不当是再出血的常见诱因。在大出血时应禁食48～72小时，患儿禁食时，做好口腔护理，保持口腔清洁湿润，患儿觉口渴、口干，可用温开水湿润口唇。通过静脉补充营养，维持电解质平衡。出血停止后24小时可进低温流质，从少量、无脂、清淡的冷流质开始，如牛奶、米汤等，一周内以温凉流质为主，以后改为半流质，再过渡到软食，嘱患儿进食要少量多餐，应避免食用粗纤维辛辣刺激性食物，过冷、过热食物。暂不吃水果。
（五）密切观察病情变化
1.注意观察补液速度及量，因为一经输液或输血，由于血压上升或出血处受到刺激，可再次发生大出血。每次输液、输血后评估生命体征，以决定下一步输液、输血量及输注速度，直至血压稳定。
2.密切观察有无恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音情况，以及呕吐物及黑便的量、性质、颜色、次数，以判断有无再出血，及时掌握病情变化，以便采取积极有效措施。
3.止血指征 患儿安静、面色转红润，肢端温暖，血压、脉搏正常，大便变黄，无呕血。
4.再出血先兆 患儿有心悸、出冷汗，恶心、腹胀、肠鸣音活跃，血压下降，脉细速等。
（六）内镜钛夹术后护理
1.钛夹术后绝对卧床休息，告知家属患儿避免大声哭闹、用力咳嗽、排便以及大幅度翻身等，以免引起再出血。
2.禁食禁水24～72小时，严密观察病情变化，特别是心率、呼吸、脉搏和血压，注意有无腹痛、腹胀以及呕血和解黑便情况，如有异常及时报告医师。
3.多与家属交谈，重视其主诉，鼓励、安慰家属，建立良好的护患关系，促进患儿早日康复。
（七）健康宣教
给患儿家属讲解必要的医学及护理知识，强调合理饮食对预防消化道出血的重要性，注意休息，避免受凉；按时正确服药，定期门诊复查；教会患儿家属识别早期出血征象及应急措施，如出现情绪不安、脉搏加快、出冷汗、恶心、呕血或便血等消化道出血的症状，应立即卧床休息，保持安静，禁食，呕吐时头偏向一侧，及时就诊。
三、小结
Dieulafoy病（国内称杜氏病）是一种可引起上消化道大出血的少见病因，其出血主要为胃黏膜下恒径动脉畸形引起，本病好发于中老年男性，婴儿极少见，突然大呕血为首发症状，也有以黑便为主，反复发生不明原因的上消化道出血［3］，极易发生误诊漏诊，诊断较困难，常导致失血性休克，可直接威胁患者生命。因此积极正确诊断很重要。内镜是本病首选诊断手段，钛夹止血是主要治疗方法。
护士在临床工作中积极配合医师进行有效的扩容与止血治疗，认真细致的病情观察与饮食心理护理，可以提高抢救成功率，降低死亡率，同时为患儿家属提供针对性的健康教育，使家属能全方位了解杜氏病并上消化道出血的相关知识，提高对治疗和护理的依从性，从而使患儿能尽快恢复，减少再次出血的危险。
（庞勤辉）
参考文献
1.李娟 .杜氏病的研究进展［J］.继续医学教育，2015，29（7）：51-53.
2.王珊，姜敏，赵海霞 .内镜下钛夹治疗杜氏病出血 18 例［J］.中国医药指南，2015，13（29）：170-171.
3.史晓芬，邹小兰，陈美华.杜氏病并上消化道出血的护理体会［J］.医学信息，2010，23（10）：3617-3618.