前言 心理因素引发心脏损伤的现状与未来
近年来，心血管学科发展中的双心问题受到越来越多的关注，其中关于精神心理因素引发心肌缺血的研究日益深入。不良情绪和心理问题可以成为心血管疾病的原发病因和危险因素，同时又可以作为诱发因素加速原有心血管疾病的进程，导致临床预后恶化。
一年前，北京安贞医院曾收治过1例发生第4次心肌梗死的患者。就诊时，患者已经放了5个支架，每一次心梗发作都带来巨大的痛苦。自第2次心梗后，患者严格按照医生的要求吃药、生活；血糖、胆固醇等各项指标均控制在正常水平，但还是发生了第3次和第4次心肌梗死，患者自述精神上已经接近崩溃。通过多学科会诊，精神科医生的加入彻底改变了其转归。主要原因是会诊中了解到患者在16岁时曾患抑郁症，并且未到医院就诊治疗，而抑郁与其后多次发生心肌缺血和心梗密切相关。纠正了患者的抑郁问题后，再加上强化对心梗康复期的治疗，现在患者终于过上了正常生活。该案例让人反思，临床非精神专科医生，可能更善于观察躯体问题一面，而对精神心理问题关注不够。心血管医生需要知道，患者如果是精神因素发生在前，有可能带来冠状动脉内皮细胞的毁损，与后续可能发生心肌缺血或是心肌梗死关系密切。
精神心理因素与心脏病的发生发展关系密切，甚至会直接引发猝死。网上有很多诸如人被气死的例子。心血管医生也关注到节假日与心脏病的关系，比如除夕、世界杯期间，都是心肌梗死的高发日。因为在此期间，人处于忙碌或熬夜中，会面临精神、心理应激，从而导致心脏事件的突然发生；还有地震、洪水等自然灾害带来心血管损伤，都提示精神压力可引发心脏问题。
一、精神压力引发心肌缺血
1.流行病学调查
精神、心理因素对心脏的损害程度远远超过我们目前的认识程度。心理因素确实可以引发心肌缺血，这是毋庸置疑的。大量研究证实，冠心病常常与焦虑、抑郁等心理问题共病存在。EUROASPIRE Ⅲ的研究调查了8580例因CHD住院的患者，通过HAD（the Hospital Anxiety and Depression）诊断抑郁，发现男性患者发病率为8.2%～25.7%，女性为10.3%～62.5%。2005年，在北京十家二、三级医院进行的调查研究显示，在心血管科连续就诊的3260例患者中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%。2013年在全国5大城市14所大型综合性医院的调查显示，2123例心内科门诊患者，抑郁和（或）焦虑障碍的现患病率和终生患病率达14.37%和17.00%。
抑郁症发病，不是一个单纯的状态。女性患者的比例会更高，很多研究资料中甚至可以达到2/3的比例。
2.缺血性心脏病与心血管学科发展
①精神压力导致冠心病心肌缺血的发生发展。如果一个人处在不良情绪的状态之下，心理高度紧张，又承受很大精神压力的话，无疑会使患者的冠心病雪上加霜，会加重患者本来已经狭窄的冠脉血液供应。很多患者心肌梗死后，如果追溯其最近两周的情况，约2/3会承认最近特别累、压力大、睡眠不好或感觉极度疲惫。其实人在承受高强度精神压力的同时，会对其心脏带来毁损。在慢性应激状态下，如个体总是抑郁焦虑，会毁损冠状动脉内皮系统。内皮系统一旦被破坏后，很容易形成动脉粥样硬化病变。如果患者已经存在冠状动脉粥样硬化斑块，在高精神压力下，很容易在剪切力的作用下出现斑块破裂，导致急性冠状动脉综合征的发生。②临床特点：微小血管舒缩功能异常。急性状态，就是人处于突然的焦虑不安或强心理打击之下，其冠状动脉微小血管的舒缩功能会出现异常。不同的环境压力，对人的情绪会产生不良影响；这种不良影响，会相应的导致心脏缺血的发生、发展。③病理生理学机制：应激-脑-情绪-心脏的互动模式。其中的一些神经内分泌因素，起到重要的调节作用。不管是黏性因子、血管紧张素系统，还是肾上腺素系统，在交感神经系统骤然受刺激被过度兴奋之后，会引发靶器官组织损伤。“心理”和心脏问题联系密切，二者可以相伴而生，互为因果。
3.对心脏由结构到功能逐渐认识
临床上有些患者，比如之前不知道自己患病，因体检或偶然因素发现存在冠状动脉狭窄的患者，把狭窄的地方打开，放入支架后，随后患者可能总会存在异常感觉。过去认为是支架作为一个异物刺激了患者；现在发现其实患者在发生动脉硬化的同时，冠状动脉的微小血管对5-羟色胺（5-HT）的敏感性很可能也发生了改变，这是心脏病在前，心理问题在后。另外一方面，还有部分患者，如前面提到的那位4次心肌梗死的患者，是抑郁症在前，心脏病在后。因为患者体内5-HT水平的变化，已经严重地影响了患者的循环功能，患者心脏的微小血管舒缩功能会发生变化，原因可能也是受体的改变。抑郁和心肌梗死往往是相伴而生的，过去对心脏病的认识往往停留在有形的结构异常上，如血管有没有狭窄、室壁有没有变薄、心室腔有没有扩大等。后来临床医生意识到仅仅关注结构异常是有延迟的，因为在眼睛能够识别异常之前，患者神经内分泌已经发生了变化，也就是所谓功能学的改变。过去认为心脏神经症患者不用治疗，后来发现在几年之后，患者有可能慢慢地变成心功能不全、心肌缺血或出现心律失常。
还有一类是惊恐发作的患者。患者年轻时就反复的惊恐发作，每一次到急诊就诊，临床医生会首先考虑为心脏急症优先处理。最后知道患者是惊恐发作，对其警惕性下降。而患者反复惊恐发作的过程中，其冠状动脉系统会遭到破坏，比如形成血管狭窄，后期真的可能会发生心肌梗死。
关注心脏病在认识上实现从结构到功能的转变，比如说急性心肌梗死的发生，是在冠状动脉内皮系统被破坏后，出现了单一或是多发的动脉粥样硬化。高精神压力可使内皮系统被破坏，大量的组织细胞、巨噬细胞出现氧化应激，发生进一步的炎性趋化，此即动脉粥样硬化形成的机制。
4.关于稳定性冠心病的指南变迁
过去20年，医学快速发展，通过高精尖的技术获得了一系列的成就。但后来我们发现，有些冠心病患者植入支架后，可能会越来越糟。患者整个生活平衡被打破，天天惶惶不可终日，这类患者被称为双心患者，即心脏和心理都有问题的患者。为什么会出现这样的情况？现有研究发现，患者本身的血管调节系统被破坏引发损伤。2006年欧洲心脏病指南强调，应关注造影可见的5级以上的冠状动脉系统，是否出现肉眼可见的狭窄性病变，狭窄是否超过75%，如果超过就需要考虑放支架。2013年欧洲心脏病指南强调，除了造影观察冠状动脉有无可见的狭窄之外，医生还需要关注患者是否存在微循环异常，后者更多是受精神、心理、情绪的影响，因此支架只能解决部分问题。
瑞典的一项研究对因胸痛而需要造影检查的患者进行比较，发现60%的女性和30%的男性因为胸痛症状被怀疑是冠心病，但造影检查未发现明显狭窄。是否冠状动脉确实没有病变？不是，真正的原因在于患者的小血管出现了问题，研究者将此种情况称为非堵塞性冠心病（CAD）。此类患者的发病风险非常高。最严重的是冠状动脉大血管有病变的同时，小血管也有病变，但小血管病变未被识别。现有指南强调，心血管医生应注重心肌缺血的多重发病机制，包括精神心理因素诱发的小血管功能障碍或冠状动脉痉挛。其实临床上有很多类似问题，如变异性心绞痛的患者容易激惹，可能存在相应的精神心理问题；应激性的心肌病患者发病的原因在于强烈的情感打击导致的心肌突然损伤，其表现与心肌梗死相似，该类患者也会发生恶性猝死，是急性的精神压力带来的心肌损伤。
5.精神压力与运动压力下的心肌缺血
过劳死很多时候不是因为个人过重的体力活动，而是因为连续经历高度的精神压力。研究发现，稳定性冠心病患者增加运动负荷，可以看到心电图中出现相应的缺血；同样的患者在静息状态下，如果不断地给其施加精神压力，也可以出现类似的缺血。但相同的患者，其缺血部位可能不同，即人在着急的时候，引发缺血的部位与在运动时引发的缺血部位存在差异，有的人是相近的，有的人是完全不同的。
在北京安贞医院心脏中心的一项关于大鼠抑郁合并心肌缺血的试验研究中，发现不同的应激损伤模式下5-HT在外周血和中枢中会有不同的相应改变。发现5-HT2AR的变化几乎是线性的，随着抑郁和心肌梗死的逐渐出现，5-HT2AR的浓度发生了明显改变。且5-HT转运体SERT也有类似的变化。目前对5-HT及其受体改变的认识还远远不够，很多患者因为其长期抑郁的状态，而出现相应的受体改变。过去我们更多的关注患者5-HT浓度的改变，而现在发现其实5-HT受体也在发生变化。
二、心理因素引发心肌缺血的未来
目前关于缺血性心脏病有一种被称为太阳系理论的认识，该理论认为，所有的心肌缺血无外乎由以下因素导致：①血管出现明显狭窄；②血管相应的炎性变化；③微小血管功能障碍；④凝血异常或血小板功能异常；⑤内皮损害。以上都是构成心肌缺血的重要因素。其中最早可能由于血小板以及微小血管功能障碍所引发的一系列问题。
三、治疗
在心血管科，临床医生尽早识别出患者冠状动脉结构和功能的异常非常重要。系列研究证实，有关精神压力和运动压力同样能诱发心肌缺血的出现。对于容易感受精神压力的个人，若早期治疗包括压力训练、生活方式改善和药物治疗，可明显减少精神压力诱发心肌缺血的风险，从而改善冠心病患者预后，避免精神心理因素会带来的微循环系统、血小板、内皮功能的系列改变损害。
四、总结
过去的二十年，临床医生一直在强调循证医学，希望收集更多的临床治疗数据来证实治疗的科学性。但我们也逐渐意识到，如果患者的精神心理因素得不到控制的话，那任何的科学性治疗都是空谈。作为临床医生要重新思考，怎样帮助更多的患者回归正常的生活，及时筛查患者的精神、心理乃至情绪问题，以及与精神心理医生联合会诊非常重要。
刘梅颜
2016年5月31日