技术支撑是保障

防治策略的科学性是保证慢性病防治工作切实有效的根本基础，示范区建设始终坚持“用正确的技术路线，科学防控慢性病”。

一是重视开展社区诊断。

从社会学、流行病学以及管理学角度出发，综合分析确定辖区慢性病的主要问题；寻找造成这些主要问题的可能原因和影响因素；摸清本地卫生资源配置情况；确定辖区疾病防控的优先领域、重点人群，明确慢性病防控目标、行动措施和评价标准，使后期慢性病防控工作开展以及示范区效果评估更加科学合理。

二是建立和完善慢性病防控监测网络。

慢性病监测的目的在于收集慢性病发病、患病、死亡及危险因素等相关数据，为循证决策和干预效果评价提供依据，使慢性病防控和管理工作更加系统化、规范化和精细化。在示范区建设过程中，疾控机构充分发挥专业优势，以慢性病管理监测与信息收集为抓手，建立医疗机构死因网络登记报告系统，收集辖区范围内死亡的全部个案及死亡原因相关信息；开展具有辖区人群代表性的慢性病及危险因素监测，获得体重、腰围、血糖、血压等核心指标；在辖区内具有肿瘤诊治能力的医疗机构开展肿瘤登记报告工作；收集辖区内所有医疗机构报告的心脑血管事件；收集基本公共卫生服务项目信息等内容。

三是找准慢性病综合干预的目标人群和关键环节，制定针对性的策略措施。

示范区建设过程中，针对健康人群、高危人群和患病人群三类目标人群，主要关注危险因素控制、疾病早期发现和早诊早治、规范化管理三个环节，分别采取健康促进、健康管理和疾病管理三种技术手段进行干预。

健康人群：健康教育与健康促进

示范区建设充分利用了医疗卫生机构、社区、机关、学校、企业等场所，建立起了良好的慢性病知识立体宣传和教育网络：在传统的平面媒体（报纸）、电视、社区宣传栏等传播媒介基础上，大量借助手机报、政府门户网站、移动电视等新媒体载体，设置慢性病防控专栏；充分利用健康主题日、社区健康教育讲座等机会广泛传播健康知识；发放控油壶、限盐勺、计步器等健康支持工具……让百姓处处都能接触到慢性病防控知识，接受到健康行为技能指导，健康知识知晓率得到了一定程度提高。

高危人群：早期发现与早诊早治

通过示范区建设工作，各地能够充分利用居民健康查体、职工体检、医疗机构首诊测血压等时机，主动开展慢性病高危人群筛查工作，为高危人群的早发现和健康管理奠定了基础。

患病人群：规范化管理和自我管理

为高血压、糖尿病等重点慢性病患者人群提供防治指导服务是示范区建设的重点内容之一。依托辖区居民健康档案，采用多种手段对慢性病患者进行管理，为慢性病的规范化治疗和管理奠定了基础。同时，推进患者自我管理活动，强调个体在慢性病防治中的主体责任。患者在医护人员的指导和帮助下，承担一定量的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能的支撑下进行自我健康管理。该项工作为社区慢性病患者管理注入了新理念，促进患者与疾病的关系由“被动防治”转变为“主动管理”，提高了居民的防病意识和自我健康管理能力。

四是建立起慢性病防治结合的专业体系。

随着国家慢性病综合防控示范区建设工作的不断推进，各地区逐步形成了与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切合作的整合型医疗卫生服务体系，“疾控机构-医院-基层医疗卫生机构三位一体”的慢性病防治专业体系初步形成（图1-1），卫生系统的功能得到进一步强化。其中：医院主要承担技术指导、早诊早治、疾病监测、健康教育等慢性病防治职能；疾控机构主要承担制定计划、组织协调、社会动员、信息收集与利用、督导评估等慢性病防控职责；基层医疗卫生机构主要承担慢性病高危人群的发现与干预、患者管理工作，成为慢性病防治和管理的主战场。

图1-1　“三位一体”的慢性病防治结合专业体系