第九章　超低出生体质量儿的管理

超低出生体质量儿（extremely low birthweight，ELBW）是指出生体质量< 1000g的早产儿。随着新生儿重症监护技术的发展，ELBW的存活率逐年提高，但随之而来的也有各种合并症的发生。ELBW各系统发育极不成熟，内环境不稳定，极易受到损伤，很多治疗技术同时也会给其带来负面影响，其病死率、患病率和后遗症率均明显增高，因此，如何尽可能为ELBW提供无害有效的临床管理成为当前研究热点，对ELBW的综合管理是新生儿重症医学综合水平的体现。

一、出生前管理

对于有早产先兆且有足够时间允许进行干预者，应采取恰当的干预措施：包括产前应用糖皮质激素促进胎肺成熟，宫内转运及胎膜早破者应用抗生素等。常用药物为糖皮质激素，对于胎龄<35周有早产先兆的孕妇，推荐小剂量单疗程使用。其主要作用为促进肺成熟，增加肺表面活性蛋白的产生，促进肺泡及毛细血管的发育，降低呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）的严重性及对机械通气的需求。

二、出生时处置

胎龄不超过32周的早产儿出生30秒内如无自主呼吸应采用正压通气复苏。推荐使用T组合复苏器进行复苏。随时监测脉搏血氧饱和度。

三、复苏及氧疗

建议使用空气与纯氧混合的气体进行复苏。文献报道，以21%氧为治疗ELBW的初始浓度，并根据患儿反应逐渐增加氧浓度，使理想的血氧饱和度从出生时60%~70%逐渐缓慢增加，于5~10分钟内增至约90%。ELBW儿氧疗的目标氧饱和度为90%~95%。国内有专家推荐为88%~93%。

四、持续正压通气

ELBW出生后应立即使用持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）。CPAP的压力在5~8cmH2O。CPAP组治疗过程中改为气管插管的标准：患儿出现血流动力学紊乱，酸中毒或在吸入氧浓度>50%的条件下才能使其氧饱和度大于88%。

五、肺表面活性物质的应用

肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）的替代治疗降低了早产儿肺泡张力，增加了肺顺应性，大幅度地降低了新生儿RDS的病死率。2013年欧洲早产儿RDS管理指南推荐对于母亲未接受产前激素的应用或需要插管稳定的ELBW应该在产房应用PS。对RDS患儿应在起病早期即给予补救性PS治疗。推荐方案为当<26周早产儿吸入氧体积分数（FiO2）>0.30或>26周早产儿FiO2>0.40时即应予以PS治疗。推荐采用气管插管进行PS给药，给药完毕后即拔管，继续采用无创CPAP通气（INSURE技术）。在降低ELBW儿气漏发生率及病死率方面，天然PS优于合成PS。猪PS的剂量推荐为200mg/kg。如果首剂应用以后，RDS仍在进展，如需氧增加或需要插管机械通气，可以考虑使用第2剂或第3剂PS。

六、机械通气

胎龄、出生体质量和自主呼吸是决定ELBW避免使用机械通气的重要因素。推荐使用肺保护性通气策略，无论是常频还是高频，均应采取保护性通气策略，维持最佳PEEP和合适潮气量，以保持肺适度扩张。机械通气初始潮气量为4~5ml/kg，但应依据动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平和患儿自主呼吸驱动及时调整。随着出生后日龄增加，初始潮气量设置也应增加，尤其是应注意避免低碳酸血症，因其可增加BPD和脑室周围白质软化（PVL）的风险。

咖啡因治疗、允许性高碳酸血症和出生后激素应用有助于提高无创通气的成功率，缩短机械通气时间。咖啡因作为ELBW的常规治疗，以加速拔管，减少BPD发生。目前国内已批准引进枸橼酸咖啡因，新生儿科医师应尽快熟悉其使用。2010年美国儿科学会推荐对出生后1~2周仍呼吸机依赖的患儿可考虑给予小剂量［<0.2mg/（kg·d）］的地塞米松治疗。也有研究显示更小剂量的地塞米松［0.05mg/（kg·d）］有助于加速拔管。

七、超低出生体质量儿的营养管理

ELBW由于发育极不成熟、营养储备少及并发症多等原因，出生后面临的营养供需矛盾非常突出，除必要的生命支持技术外，营养管理成为直接影响其生存和预后的关键因素。

（一）ELBW儿的营养需求

对临床状况稳定、处于生长状态下的早产儿来说，推荐能量摄入为110~130kcal/（kg·d）；ELBW儿则需摄入130~150kcal/（kg·d）才能维持能量平衡。在早产儿出生后第1周其能量消耗较低，约为40~50kcal/（kg·d），生后第2周增至55~65kcal/（kg·d）。严重疾病状态的早产儿和ELBW儿能量消耗较高，而在中性温度、胃肠外营养时能量需求相对较低。

早产儿生后7天内的营养管理目标是维持营养和代谢平衡；临床状况稳定的早产儿至出院的目标是达到正常胎儿在母体宫内的生长速率［平均为15g/ （kg· d）］，而ELBW儿的理想生长速率则为18~20g/ （kg·d）；出院后时期（出院至1岁）的目标是完成追赶性生长。

（二）ELBW儿的肠内营养

肠内营养的基本目的不仅是满足患儿生长发育的需求，而且无论从乳类选择还是喂养方法都要从促进早产儿胃肠功能成熟的角度多方面进行考虑。

1.乳类选择

（1）母乳喂养：

早产母乳中的成分与足月母乳不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。研究表明，母乳喂养近期益处包括降低院内感染、坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病患病率，远期益处包括促进早产儿神经运动的发育和减少代谢综合征的发生。

（2）母乳强化剂：

由于纯母乳喂养的ELBW儿摄入的营养素常不够其生长所需，导致生长速度较慢。母乳内的钙和磷含量较低，会刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病。因此，目前推荐母乳喂养的ELBW儿使用母乳强化剂以确保预期的营养需求。母乳强化剂添加时间是当耐受100cal/（kg·d）的母乳喂养之后，将母乳强化剂加入母乳中进行喂哺。一般按标准配制的强化母乳的热卡密度可达80~85kcal/100ml。如果需要限制喂养的液体量，可增加奶的热卡密度至90~100kcal/100ml，母乳强化剂则应在达到100ml/（kg·d）前开始使用，以提供足够的蛋白质和能量。

（3）早产配方奶：

早产配方奶保留了母乳的许多优点，使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收，同时强化了多种营养素，补充母乳对早产儿营养需要的不足。但早产配方奶缺乏母乳中的许多生长因子、酶、IgA和巨噬细胞等。

ELBW儿的乳类选择只有强化母乳或早产配方奶，而强化母乳无论从营养价值还是生物学功能都应为首选。

2.喂养方法

（1）开始喂养时间：

原则是尽早开奶，有围生窒息或脐动脉插管者可适当延迟24~48小时，最迟不超过3天。

（2）微量喂养：

适用于在转变期的喂养。每天小于10~20ml/kg的奶量均匀分成6~8次，母乳或早产配方奶喂养，奶液不必稀释。如能耐受则逐渐加量，大约在5~7天内加到20ml/（kg·d）。微量喂养方式的目标是促进胃肠道功能成熟、帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养。

（3）非营养性吸吮：

主张在管饲喂养期间采用，有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，缩短管饲喂养到经口喂养的时间；促进胃肠激素和胃酸的分泌，帮助消化；减少激惹和能量消耗。

（4）增加奶量：

开始早期喂养的第1周采取保守的加奶策略，比如可以延长加奶间隔为4~6小时或减少每次加奶量<1ml。在稳定-生长期应循序渐进地增加奶量，以不超过20ml/（kg·d）为宜，否则容易发生喂养不耐受或坏死性小肠结肠炎。每天增加的奶量均匀分成6~8次，视耐受情况每1~2天增加1次，大多至出院时喂养量可达160~180ml/（kg·d），能量摄入为128~144kcal / （kg·d）（按热卡密度80kcal/100ml的强化母乳或早产配方奶计算）。

（5）喂养方式：

随着早产儿出生后吸吮、吞咽和呼吸功能的发育成熟，在相当胎龄34周左右时可以考虑由管饲喂养逐渐向经口喂养进行转换。

3.喂养耐受性的判断和处理

（1）观察胃残余奶量：

管饲喂养的早产儿每次喂养前应先抽取胃中残余奶量，如残留量少于喂养量的1/3，可将残余打回，连同母乳或配方奶达到预期喂养量。如多于喂养量的1/3，则减量或停喂1次；如胃液中含较多血液、胆汁等则禁食，查找病因。统计潴留持续时间可以辅助判断胃肠道功能的成熟情况。

（2）观察腹胀及排便情况：

注意测量腹围，且在固定测量部位和时间进行测量。腹围增加1.5cm或腹胀且有张力时应减量或停喂1次，并查找病因。如胎便排出延迟或大便不畅应予生理盐水谨慎灌肠以帮助排便。

（3）观察呼吸：

观察有无呼吸暂停，留意呼吸暂停与喂养、体位的关系。如有胃食管反流，应取头高脚低位、俯卧位或右侧卧位，减少每次喂养量，缩短喂养间隔，必要时给予红霉素5~10mg/（kg ·d）。

（4）其他：

呕吐、胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色，肠鸣音消失，血便或大便潜血阳性，提示感染或坏死性小肠结肠炎，应立即禁食并积极治疗。

ELBW儿尤其长时间机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪黏稠和小于胎龄儿常出现喂养不耐受，在出生后7~10天内很常见，应根据患儿的病情决定喂养策略和处理方法，坚持微量喂养，不要轻易禁食，而且要保持大便通畅。

（三）ELBW儿的肠外营养

据报道，采用统一的标准喂养策略，ELBW儿达全胃肠道喂养的平均日龄为35.8天，最长需69天。在完成胃肠道喂养之前，中心静脉置管以保证静脉营养的维持是非常必要的。

1.肠外营养的方法

（1）途径：

①周围静脉：操作简便，适于短期应用，易引起静脉炎，糖浓度应<12.5%；②脐静脉：操作简便，应注意插管深度和留置时间（一般不超过2周）；③经周围静脉导入中心静脉置管：推荐使用，留置时间长，但需特别护理，防止感染。

（2）输注方式：

推荐使用全合一输注方式，配制顺序应为：①将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋；②氨基酸放入营养袋；③最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边轻轻混匀。

2.肠外营养液的组成

（1）热卡与液体需要量：

临床上大多数情况下肠外营养提供的热卡以60~80kcal/（kg·d）为宜。随着肠内营养能量摄入的逐渐增加，可减少肠外营养的热卡。液体量具体见表9-1。

ELBW儿皮肤角质层尚未发育，非显性失水大大增加。置辐射抢救台、光疗、发热、排泄丢失等需增加，气管插管辅助通气时经呼吸道非显性失水减少，心、肺、肾功能不全时需控制液体量。

（2）葡萄糖：

静脉输注速度从3~5mg/（kg·min）开始。如能耐受，可以每天增加0.5~1.0mg/（kg·min）。在生后最初几天，如改变糖速或血糖不稳定，应每4~6小时测一次。如血糖>6.7mmol/L，或尿糖>++，应降低输入糖的浓度。如糖速4mg/（kg·min）仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素［0.01~0.05U/（kg·h）］。当血糖<1.4mmol/L，应立即静脉输注10%葡萄糖2ml/kg，以后以6~8mg/（kg· min）的速度持续泵入，并监测血糖维持其稳定（生后第1天>2.5mmol/L，以后>2.8mmol/L，理想范围3~4mmol/L）。

（3）氨基酸：

目前主张从生后数小时就开始应用氨基酸。氨基酸的起始量1.0~1.5g/（kg·d），可弥补每天的丢失量，甚至有人认为起始量2.0g/（kg·d）、递增速度1.0g/（kg·d）也是安全的，最终目标量3.5~4.0g/（kg·d）。小儿氨基酸溶液为6%，输注时配制浓度2%~3%，中心静脉输注时可达4%。

（4）脂肪乳剂：

推荐应用20%浓度的中长链脂肪乳剂。生后24小时后开始，脂肪乳剂起始剂量1.0g/（kg· d），按0.5~1.0g / （kg·d）增加，总量3.0~4.0g/（kg·d）。影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度，应24小时均匀输入，最快速度应小于12g /（kg·h）。高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时慎用。

（四）ELBW儿出院后的营养管理

ELBW儿出院时常尚未足月（未到预产期），应继续予强化母乳或早产配方奶喂养直至胎龄满40周。此后强化母乳的热卡密度应较前降低，即半量强化（73kcal/100ml），人工喂养者逐渐转换为早产儿出院后配方奶。出院后配方奶的各种营养素和能量介于早产儿配方奶和标准婴儿配方奶之间，是一种早产儿过渡配方。

根据目前循证医学的原则，出院后强化营养可以应用至校正年龄3个月到校正年龄l岁，ELBW儿需要强化的时间相对长些。临床医师要根据ELBW儿出院后定期随访时的营养状况及其体格发育监测指标情况等进行判断，充分考虑个体差异。出院后由于早产儿的追赶性生长常表现在1岁以内，尤其前6个月，因此校正月龄6个月以内理想的体质量增长水平应在同月龄标准的第25~50百分位以上，身长增长紧随其后，而头围的增长对神经系统的发育尤为重要。

ELBW儿其他食物引入时间相对较晚，一般不宜早于校正月龄4个月，不迟于校正月龄6个月。引入的顺序也介于校正月龄和实际月龄之间，从强化铁的米粉开始，逐渐过渡到固体食物。ELBW儿常有进食困难，表现为不会咀嚼、吞咽不协调、厌食等，这些问题需要在随访中给予有针对性的指导，帮助家长建立信心，进行有的放矢的训练，培养ELBW儿良好的饮食习惯和进食行为。

八、ELBW儿医院感染的预防

ELBW儿对外界适应能力及抵抗力均较差，且胎龄及出生体质量越小，感染性疾病发生率越高，由此导致住院时间延长，治疗及操作相对较多。

ELBW儿的医院感染防治措施：①消毒措施，注意手、室内、输氧管及吸引器的消毒；②根据痰培养、血培养的药物敏感试验结果指导抗菌药物的使用，不主张预防性使用抗菌药物，必要时予丙种球蛋白提高患儿抵抗力；③施行“一对一”的护理。

九、ELBW儿并发症的处理

（一）颅内出血

颅内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是ELBW儿常见的严重并发症之一，已成为导致其死亡和后期神经系统后遗症的重要原因之一。经阴道分娩、机械通气、PDA及凝血功能障碍是ELBW儿发生ICH的高危因素。

预防早产儿ICH的主要措施包括：维持血压稳定和血气正常，保持体温于正常水平，避免液体输入过多、过快及血浆渗透压过高，减少操作和搬动，保持周围环境安静，生后常规静脉滴注维生素K1 （1mg/次×1次/d）。

影像学检查是诊断早产儿ICH的重要手段，目前推荐头颅超声检查作为胎龄<35孕周的ELBW儿于出生后3~7天常规筛查脑损伤的方法，筛查发现异常者，可待患儿生命体征稳定后行头颅MRI检查以进一步确诊。

（二）坏死性小肠结肠炎

坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitis，NEC）在ELBW儿中的发病率较高，一旦发生，需要积极治疗。NEC的主要治疗措施为禁食和肠外营养，待患儿腹胀及呕吐消失、肠鸣音出现、大便隐血呈阴性、有觅食反射及临床一般情况明显好转后，方可恢复肠内营养。有研究报道，预防性口服益生菌可显著降低ELBW儿的严重NEC发生率和总病死率，对ELBW儿予口服益生菌可预防NEC的发生。但仍有待于大规模的临床多中心、随机、双盲对照实验进一步证实。

（三）动脉导管未闭

胎龄越小的ELBW儿，其罹患动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）的几率越高。PDA可引起ELBW儿肺动脉高压，是导致ELBW儿病死率增高的原因之一。有文献报道，布洛芬与吲哚美辛（消炎痛）治疗ELBW儿PDA的疗效相当，且不良反应均较少，但目前药物治疗仍以吲哚美辛为主。当药物治疗无效时，推荐手术治疗，但手术治疗不推荐于生后7天内进行。由于动脉导管血液动力学的临床表现常不明显，故建议ELBW儿于出生后2~3天使用超声心动图进行监测。

（四）贫血

ELBW儿早期贫血多继发于肺出血、ICH等出血性疾病，但ELBW儿因生命体征不稳定，常需采血检测，因此医源性失血所致贫血不能忽视。ELBW儿贫血的防治措施主要包括减少医源性失血、采用促红细胞生成素（erythropoietin，EPO ）治疗及输注红细胞等。

（武　荣　刘　石）

参考文献

1.李秋平，刘敬，孔祥永，等.欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南（2013）介绍及解读.中华实用儿科临床杂志，2013，28（24）：1915 - 1920.

2.周晓玉.超低出生体质量儿呼吸管理相关问题.中华实用儿科临床杂志，2013，28（14）：1044 -1046.

3.孔祎琳，陈燕华，李慧，等.超低出生体质量儿的早期治疗管理进展.中华妇幼临床医学杂志（电子版），2014，10（4）：545 - 548.

4.王丹华.超低出生体重儿的营养管理.中国小儿急救医学，2010，17（1）：13-16.

5.张蓉，张可，袁琳，等.超低出生体重儿105例临床分析.中华医学杂志，2014，94（6）：446 - 448.

6.梁志强，卢露，周迎春.超低出生体重儿配方乳喂养情况临床分析.中华儿科杂志，2014，52（1）：51-55.