第二节 改进有效的沟通
一、JCI标准
1.IPSG.2医院制定并实施改善医务人员之间口头和（或）电话沟通有效性的流程。
2.IPSG.2.1医院制定并实施报告临床危急值的流程。
3.IPSG.2.2医院制定并实施交接沟通的流程。
二、测量要素
（一）IPSG.2
1.接收者要完整记录口头医嘱并复述，并由下达医嘱的人进行确认。
2.接收者要完整记录电话医嘱并复述，并由下达医嘱的人进行确认。
3.接收者要完整记录检查结果并复述，并由报告检查结果的人进行确认。
（二）IPSG.2.1
1.医院规定各种诊断性检查结果的危急值范围。
2.医院规定由谁及向谁报告危急值。
3.医院规定在患者的病历中要记录哪些信息。
（三）IPSG.2.2
1.在医务人员之间进行患者医疗服务交接过程中沟通的关键内容是标准化的。
2.有标准的形式、工具和方法支持患者医疗服务交接流程的一致性和完整性。
3.追踪交接沟通的数据，并用于改进交接安全的方法。
三、要素解读
（一）危急值
1.要明确在医院诊断性检查都包含哪些，除了实验室检查、影像检查、核医学检查、超声检查、磁共振、心脏诊断学等，还包括所有床旁检查，理出清单。
2.确定危急值概念范围，哪些检查结果超出正常范围可能提示患者处于高危或有生命危险状态，及各项目的危急值范围。
3.规范报告流程，其中包含门急诊患者和住院患者，针对不同人群确立不同流程，最终目的是确保主诊医师及患者都能及时得到危急值信息，及时处理以确保患者安全。
4.医院规定危急值处理信息的登记，建立危急值登记本（住院、门诊和医技），同时危急值处理记录要求在接到危急值30分钟内开始处理并记录于病程记录中。
（二）交接沟通
1.明确沟通形式包含电子、口头和书面沟通；规范使用条件，我院禁止使用电话医嘱，对于口头医嘱仅限于紧急抢救和手术无菌操作流程中，为避免出现错误，规范了执行者的记录、回读、确认流程。
2.医务人员之间进行患者医疗服务交接过程中沟通，首先要明确存在于哪些环节，如在医务人员之间，医师与医师之间或医师与其他医务人员之间，或交班时从一名医务人员到另一名医务人员；在医院不同治疗级别之间，如患者由重症监护室转至普通病房，或从急救中心转至手术室等；从病房转至检查科室或其他治疗部门，如放射科或理疗科。
四、实践分享
（一）危急值
1.通过国家卫生和计划生育委员会医疗质量万里行检查及医院等级评审，危急值管理制度已建立，但对照JCI评审标准，发现危急值的定义内涵有扩大，不但包含患者可能正处于有生命危险的边缘状态，同时又包含可能导致严重不良结局的状态，临床医师需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，改善结局，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。据此，修订《危急值报告及管理制度》，修订定义，并增加危急值项目，尤其强调床旁检查项目，确定危急值范围。
2.门诊患者危急值报告及处理是难点，因为患者的流动性大，导致追踪困难，诊室多，医师轮班难以及时沟通，因此讨论后决定：首先，办理就诊卡时患者信息录入要完整准确，包括电话号码、身份证号的信息；其次，确定由门诊部办公室值班人员统一接收医技部门报告的危急值，记录在《门诊危急值登记本》，经回读确认无误后，立刻电话通知患者或其家属，即刻前往急救中心救治，同时电话告知急救中心抢救室值班人员患者危急值情况，做好接诊工作，确保患者诊疗连续性。危急值报告处理后24小时，门诊部办公室值班人员进行电话回访追踪落实情况。
3.对于住院患者，一旦发现危急值，通过信息平台闪屏、开单医师接收危急值短信及电话沟通三种方式告知，临床电话接收者需将危急值信息记录在危急值登记本，处理危急值的医师需在危急值登记本上简要记录处理措施，为将来做危急值动态管理及修订危急值提供支撑材料。同时要求处理危急值的医师将患者危急值情况及处理措施详细记录于病程记录中，并于24小时后记录处理后效果评价。
4.对全院医务人员进行反复培训及考核，并在门诊进行演练，以了解流程的有效性和实用性，应用于临床后，每季度进行一次督导检查，查看记录并做电话追踪落实情况。每月进行病历抽查了解危急值记录及处理记录是否完整，有无处理后效果评价等，并将其纳入病历质量评价内容中。
（二）交接沟通
1.有效沟通要求及时、准确、完整、清楚且易于接收者理解，能够减少错误并能达到改进患者安全的结果。梳理医务人员之间进行患者医疗服务交接环节，明确交接内容并将其标准化，采用SBAR方式进行交接，确保在短期内有序完整传达患者信息及急需处置事项，保障患者治疗连续性和及时性。
SBAR是国际医疗服务行业内医护人员间标准的病情交流模式，即Situation（现状）、Background（背景）、Assessment（评估）、Recommendation（建议）的首字母缩写，分别代表目前发生了什么（患者的主诉、简要病史、过敏史、既往病史等），目前考虑的问题是什么，下一步准备如何做？需要什么帮助？如何去解决这个问题的沟通程序。是一种以证据为基础的、标准的沟通方式，在紧急情况下保证信息的准确传递。SBAR模式是一种快速有效的沟通技术，采取SBAR作为医疗沟通的标准方式可以减少由于沟通不良而引起的不安全因素。
2.SBAR沟通方式 适用于：晨交班、值班医师/护士间的交接、更换主管医师间的交接、上级医师查房病情汇报、患者转科（或转院）时的交接、口头医嘱的确认、紧急会诊申请、紧急手术申请，甚至管理部门的工作汇报等等，它可以广泛地应用于临床沟通的各个方面。
3.设计SBAR交接表 主要包括：S状态，指患者一般情况，如床号、姓名、当前诊断，本班发生的病情变化；B背景，说明患者入院时间、简要病史及到目前为止的治疗情况；包括患者的主诉、患者的现病史、过敏史、与病情相关的过去史、各种治疗、重要的阳性化验结果、当前治疗及特殊治疗或护理、未完成检查项目及其他；A评估，病情汇报者对患者病情评估的情况，如体温、脉搏、血压、呼吸以及其他体征的评估，综合评估的内容，指出患者存在的问题是普通的、严重的或是致命的问题；R建议，阐明病情汇报后所需得到的帮助或指示，指出下一班的关注重点，如特殊注意点、患者需禁食等等。
4.设计住院患者转科交接单、患者外出检查或特殊治疗的交接单如：做康复治疗、高压氧治疗等患者交接单，确保患者在住院期间诊疗安全性及连续性，提高沟通效率。
五、案例分享
1.对于住院及门诊患者的不同，梳理危急值报告流程（图1-1）。
图1-1 危急值报告流程
2.对转科患者的转交接工作 梳理院区内患者转交接工作方面存在的隐患，患者转交接涉及：由急救中心转至重症监护区域、专科病房；手术室与专科之间交接、病区间的转科；患者外出检查至辅助检查科室；患者转至特殊治疗区域如血液净化中心、高压氧、康复中心等，前三者医护均应较完善地转交接记录表单，但至检查科室和特殊治疗区域缺乏有效的沟通交流记录，因此，医务部与护理部协同根据患者不同的检查和治疗目的，共同完善了患者的交接记录表单，建立了康复患者治疗转介单、透析患者评估单、高压氧治疗评估单、外出检查评估单等个性化表单，包含患者交接时评估、治疗中评估、治疗后评估及回病区评估，使患者在院期间的管理得到闭环管理，确保患者安全，并定期进行督导检查，确保有效落实。