第四节　确保手术部位正确、操作正确、患者正确

手术室是医院治疗抢救患者的重要科室，工作繁忙，交接频繁，存在很多安全隐患。有研究报道，手术交接核查缺陷是仅次于技术缺陷导致不良事件的第二大原因。这些错误往往是由于手术小组成员之间未能充分有效沟通，患者没有参与手术部位的标记，以及在手术前没有核对手术部位的流程所导致的。新医大一附院依据国家相关法律法规和JCI相应标准含义制定了手术安全管理的系列制度，并以加强环节质量控制为重点，持续督导整改其落实。

一、JCI标准

IPSG.4医院制定并实施确保手术部位正确、操作正确、患者正确的流程。

IPSG.4.1医院制定并实施在手术室手术即将开始前执行的“暂停”（Time-Out）的流程，以确保手术的部位正确、操作正确、患者正确。

二、测量要素

1.在全院统一使用一种能够快速辨识的对手术和侵入性操作部位的进行标记方式。

2.手术或侵入性操作部位标记是由实施操作的人员完成，并且要患者参与标记过程。

3.在操作开始前，医院使用一个核查单或其他流程来记录知情同意书是否适于该操作；已确认正确的部位、正确的操作、正确的患者；且所有需要的文书、医疗器械已齐备、正确、可用。

4.手术小组全体成员就在手术/侵入性操作即将开始之前，在将要实施手术/侵入性操作的地方，实施Time-Out流程并记录。

5.Time-Out流程包括确认正确的患者身份、正确的侧别及部位、手术知情同意书已完成，并且确认已完成术前核查流程。

6.当手术（也包括在手术室之外施行的医疗和牙科操作）开始后，医院使用统一的流程来确保正确的部位、正确的操作、正确的患者。

三、要素解读

手术及侵入性操作包含所有通过切开、摘除、改变、诊断/治疗内镜插入的方式探查和（或）治疗疾病和人体功能紊乱的操作。医院为确保手术部位正确、操作正确和患者正确，需要明确在医院里所有实施手术及侵入性操作的区域，例如，手术室、门诊手术室、心导管室、介入放射科、内镜中心、宫腔镜室、口腔科等。

手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术即将开始前和患者离开手术室前，参与手术的团队人员全到位的情况下，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。Time-Out要手术小组全体成员一起在即将开始操作前进行，允许解决任何未答复的问题或疑惑。

医院制定《手术安全核查表》，由主刀医师、麻醉医师及手术室巡回护士根据核查表内容在进行麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前对患者的身份、部位、标识、植入物、手术方式、知情同意情况等进行逐项核查。

手术或侵入性操作部位标记是由实施操作的人员完成，并且要患者参与标记过程，标记手术部位需要患者参与，且标记应一目了然。全院使用的标记必须统一，必须由实施操作的人亲自标记；如有可能，应在患者清醒和有意识时进行标记；在完成患者术前准备、消毒和铺术巾后标记必须明显可见的。

四、实践分享

（一）手术安全核查的程序

手术即将开始前，停止术前所有操作，手术医师、麻醉医师和手术室护士共同面对患者、病历进行Time-Out确认。手术安全核查由麻醉医师主持，任何人对任何信息有疑问应立即提出，对核查内容正确的信息现场人员要口头回答“对”，不能以点头或摇头等身势语示意。三方共同逐项核查并填写《手术安全核查表》，确认后同时分别在《手术安全核查表》上签名。

在手术室施行的手术，手术前核对要在麻醉诱导前进行，患者本人（清醒可合作的患者）、手术医师、麻醉医师、巡回护士一起根据《手术安全核查表》中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参与核对人员名单进行记录，由手术主刀或一助及麻醉医师、手术室护士各自签字。

手术室外施行的手术，如导管室内、影像引导下的穿刺（如CT或超声）及临床科室行有创操作等，对患者进行麻醉前，由患者本人（清醒可合作的患者）、手术医师、操作医师及护士对患者腕带的身份信息（姓名、性别、年龄、住院号）、诊断、检查名称、条形码等内容进行核对。核对内容由护士记录在《手术安全核查表》中，并将参与核对人员名单进行记录，各自签字。

在麻醉前若患者对其身份、手术名称、手术部位等提出疑问，所有人员应当特别加以重视，对其进行核实。经核实确认无误的，应当与患者进行交流，消除其顾虑。未进行Time-Out程序，不得开始手术，所有参加手术人员有权拒绝手术。

（二）手术安全核查的内容

1.麻醉实施前

三方按《手术安全核查表》依次核对患者腕带身份信息（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、医疗器械、假体、体内植入物（包括植入物厂家、批号、完整性、灭菌日期、使用期限）、影像学资料等内容。

2.手术开始前

三方共同核查患者腕带身份信息（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3.患者离开手术室前

三方共同核查患者腕带身份信息（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（三）手术部位标示

住院患者由手术主刀医师在病区进行手术标记，门、急诊手术的患者也应有手术医师在门诊或急诊进行手术标记，威胁到患者的生命安全的情况可以在手术室铺单前进行手术标记。手术标记需要患者或家属的参与和认同。

以下情况必须手术标记：涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。手术切口、穿刺点和手术部位的标记都使用“+”形状标识，要求准确、清晰，铺单后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色或紫色的油性人体标记笔。手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医师都要知道具体地点，每一位手术医师应随身携带手术标记笔，手术室应准备消毒后的标记笔供使用。

手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

由自然腔道进入人体的内镜手术、胃肠道内镜检查不需要标记，牙齿等无法直接标记可在X线片上标记（但要区分X线片的正反）。其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时易发生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情况。

五、实践讨论

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术即将开始前和患者离开手术室前三次进行核查，我们在制定流程时考虑到三次核查内容的侧重点，安排麻醉实施前由麻醉医师主唱，手术即将开始前由手术医师主唱，患者离开手术室前由巡回护士主唱，从而确保三方责任落到实处。

2.为了确保手术安全核查团队到位，落实责任，我们要求手术医师、麻醉医师和手术室护士在麻醉开始前、手术切皮前、患者离开手术室前均在《手术安全核查表》进行三方签字，但是在此过程中，手术医师执行Time-Out并签字后，完成外科手消毒后，手术切皮前的签字无法及时签署。因此，我们规定此时的医师签字由手术医师在完成手术后即在患者离开手术室前的安全核查时一并签署。

3.个别患者拒绝在皮肤上做手术部位标示，在医师告知手术部位标示的重要性及目的后，如仍旧不同意，医师在手术知情同意书上进行说明，并清楚描述手术部位，绘制简易人体解剖图进行纸质标示。

4.在手术室外施行的手术，如胸穿、腰穿等，由于没有麻醉医师，不能按照手术室安全核查三方核查进行核查，此时的核查由操作医师、护士及患者本人进行核查，核对内容由护士记录在《手术安全核查表》中。

5.为了确保手术部位标示及手术安全核查的实施，新医大一附院手术室及麻醉科大力支持与配合，协助对手术部位标示和手术安全核查进行监管。医务部也制定手术室督查表格，派出工作人员巡查手术安全核查Time-Out完整执行情况及手术部位标示情况。通过医务部与手术室和麻醉科的协同监管，使新医大一附院手术安全核查完整执行率得到大幅度提高。