第七章　心血管系统病史及体格检查

必须认识到病史仍然是有关患者所患疾病的最丰富的信息来源，任何可能降低病史所提供的信息的质量和数量的做法最终会损害医疗服务的质量。其次，医师参与并细心询问病史建立起与患者的契约关系。这一契约关系在保证患者接受一个复杂的治疗方案，住院进行深入的诊断工作或有危险性的手术治疗，以及有时甚至要接受他根本没有心脏病的结论的依从性很有价值。

全面的病史采集使医师能了解疾病对患者的影响或患者对疾病的恐惧，患者生活的各个方面，患者的性格、爱好和情绪的稳定程度；它还常提供患者的责任承担、恐惧、热望和耐受不适的阈值以及对一种或另一种治疗措施依从的可能性的概貌。

对心血管病的广泛恐惧以及围绕着心脏深藏着的情绪性、象征性和有时甚至是宗教性的暗示这两者的结合，可能一方面降低心血管系统正常者发生类似于器质性心脏病症状的阈值。另一方面，它们可能导致如此之多的恐惧使确实患有心脏病的患者否认一些严重症状。确实患有心脏病的患者常害怕、焦虑和（或）沮丧，由此而引起的一些症状可能与由所患心脏病的病理生理变化引起的症状同样对患者造成麻烦。这些症状和心理学上的其他一些症状只能通过仔细的病史询问来加以判别。

采集技术：有数种途径可用于采取病史。相信患者应首先被给予机会以他们自己的方式叙述他们的经历和申诉。虽然这样费时且可能还会收集到许多看来似乎并不相干的信息，但这一技术为进入患者的智慧、情绪内涵和他（或她）对症状的态度提供重要的了解，并给患者以受到医师“聆听”他（或她）申诉的满足感。在患者对他的病作了说明之后，医师应直接引导讨论和获得有关症状的起始情况和出现顺序；它们发生的部位、性质和强度；诱发、增剧和减轻它们的因素；症状发生的背景和有无伴随的症状；以及它们对治疗反应等情况。

当然，应该取得一份详细的总病史，包括个人过去史、职业史、营养史和系统回顾。特别要加以关注的是甲状腺病史、新近拔牙或作过牙病操作，或作过膀胱导尿以及早先检查显示心血管系统有异常的报告。这反映在学校学习时体力活动受到限制，生命保险、求职或服军役受到拒绝。个人嗜好如运动、吸烟、饮酒和胃肠道外用药——违法和合法的——应予明确。使用的药物及其给予患者使用的理由应予以了解。

对成人应常规地询问关于目前或以往冠状动脉的主要危险因素：吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病和冠状动脉病的家族史。患者的工作性质，包括体力和情绪应激，应予以判明。在许多心脏病中对基因影响重要性的关注增加，强调家庭史的重要性。

心肌和冠状动脉功能可能在静息时是充足的但在劳累时则常显得不足，因此，对患者的症状受到体力活动影响的情况应特别给予注意。因此，仅发生于体力活动时的胸部不适和（或）过度的呼吸短促是心脏病的特点，与此相反的情况（即静息时症状出现而体方活动时消失）几乎不会在心脏病患者中见到，而多属官能性疾病的特点。

对症状进展的“时间节拍”评价也很重要。严重心绞痛的阈值在2周时间内降低与在2年以上时间内降低相比较，其发生不良预后如心脏性死亡或心肌梗死的高度危险性更为明显。同样地，也应注意在维持原来有效治疗措施的情况下发生症状“突破”的病史，因为它也可能是不良预后的前奏并提示应改变治疗计划。

当患者诉述病史时，常也提供一些重要的非语言方面的线索，医师应观察患者受到询问时的态度、反应、姿势以及答问时用词或要强调点的选择。Tumulty曾把取得一个有意义的临床病史适当地比拟为下一盘棋：“患者作出一个陈述，根据陈述的内容和患者表达的方式，医师问一个相反的问题。一个答案激发另一个问题直到临床医师相信他已正确了解患者疾病的所有情况”。

呼吸困难定义为呼吸的异常不舒服感觉，它是心脏病和肺病的主要症状之一，其范围从对呼吸的感觉加强到发生严重的呼吸窘迫。呼吸困难在正常、健康、身体情况良好的人强度劳力之后和健康但不习惯于运动的人仅中度劳力之后也会发生（失健性呼吸困难）。因此，只有当呼吸困难在静息时或在不至于发生呼吸困难的体力活动水平中发生才能认为是异常的。

呼吸困难可发生在多种心脏和肺部疾病、胸壁和呼吸肌疾病以及焦虑症中。在有心脏性呼吸困难的患者中，此症状最常由于肺充血如发生在左心室衰竭或二尖瓣狭窄时所引起。间质和肺泡水肿使肺僵硬通过激活肺的“J”受体而刺激呼吸，心脏性呼吸困难继发于心排出量降低而无肺充血者较不常见如法洛四联症。Borg和Noble8以及美国胸病学会都曾提出用于定量呼吸困难严重性的尺度。

突然发生的呼吸困难提示肺栓塞、气胸、急性肺水肿、肺炎或气道阻塞。与此相反，在多数的慢性心力衰竭，呼吸困难在数周或数月中逐渐发展。如此长的病程也可发生在一些情况不相关的患者中，包括肥胖、妊娠和双侧胸膜腔积液。吸气性呼吸困难提示上气道阻塞，而呼气性呼吸困难则为下气道阻塞的特点。呼吸困难提示存在器质性疾病如左心室衰竭、阻塞性肺病，而静息时发生的呼吸困难可见于气胸、肺栓塞、肺水肿或焦虑神经症患者。

仅发生于静息时而于劳力时消失的呼吸困难几乎都是功能性的。当呼吸困难或仅仅是对呼吸感觉的注意力增强伴有心尖部位的短刺痛或长时间（>2小时）的胸部隐痛也提示属功能性的。它常伴有难以获得足够的空气进入肺的感觉，幽闭恐惧症和叹息性呼吸，并可被劳力、作几次深呼吸或用镇静剂所缓解。受到惊慌袭击发生呼吸困难的患者常伴有过度通气。使用气管扩张剂能缓解呼吸困难病史者提示其病因是哮喘，而经休息和用利尿剂使呼吸困难缓解者则提示左心室衰竭，呼吸困难伴有哮鸣声可能继发于左心室衰竭（心脏性哮喘）或原发性支气管收缩（支气管哮喘）。

在慢性心力衰竭患者中，呼吸困难是肺静脉和毛细血管高压的临床表现。它既可在患者劳力时发生，也可在静息时平卧位中发生，这些患者坐起或站立时（端坐呼吸）呼吸困难迅速缓解。左心室衰竭的患者很快就学会睡眠时枕两个或两个以上的枕头以避免此症状的出现。有心力衰竭的患者呼吸困难常伴有下肢水肿，上腹痛（由于充血性肝大）和夜尿。

阵发性夜间呼吸困难由间质性肺水肿和有时由肺泡水肿引起，最常是左心室衰竭的后果。此种情况常在睡眠开始后2～4小时发生常伴有咳嗽、哮鸣声和出汗。阵发性夜间呼吸困难常由于患者坐起于床沿或离床起立而得到改善；但症状缓解并非立刻发生而是常需15～30分钟。虽然继发于左心室衰竭的阵发性夜间呼吸困难常伴有咳嗽，但仔细询问病史常发现呼吸困难先于咳嗽而发生，而非反之。患肺病者的夜间呼吸困难在患者自己清除气管内的分泌物后而非离床起立后得到缓解。

肺栓塞患者常突然发生呼吸困难可能伴有忧虑、心悸、咯血或胸膜性胸痛。呼吸困难发生或加重时，有时伴有头昏感觉，后者可能是肺栓塞患者的唯一症状。肺-胸和纵隔气肿也引起急性呼吸困难，伴有尖锐的胸痛。呼吸困难是常见的“心绞痛等位症”，即继发于心肌缺血发生在典型心绞痛不适时的症状。此种呼吸困难可伴有或不伴有胸部的紧压感，发生于劳力或情绪激动时，休息后缓解（取坐位常较平卧位更好），历时与心绞痛相仿（即2～10分钟），应用硝酸甘油效果好或用硝酸甘油可预防。

测定脑钠肽（BNP）被认为对评价呼吸困难是有价值的实验室检查，尤其是到急诊室就诊的患者胸痛或不适感。

虽然胸痛或不适感是心脏病的主要表现之一，此种疼痛可能不仅仅发生于心脏而且发生于：①胸内各种非心脏结构如主动脉、肺动脉、支气管、胸膜、纵隔、食管和横膈；②颈或胸壁组织如皮肤、胸肌、颈背脊椎、肋骨与软骨交界、乳房、感觉神经和脊柱神经；③横膈下器官如胃、十二指肠、胰腺和胆囊。功能性因素或人为因素引起的疼痛亦可能发生在胸部。

在获取有胸痛患者的病史时，定一个脑力检查的顺序会有帮助。要求患者描述胸部不适的部位、放射方向和性质；引起的原因和缓解的因素，特别是舌下含服硝酸甘油缓解的程度和时间；胸部不适复发的时限、频率和形式；它发生的条件和伴随的症状。观察患者的体态也特别有帮助。患者描述他的感觉时，紧握拳头于胸骨前（Levine征）为疼痛源于心肌缺血的强力指征。

心绞痛（angina pectoris）可被定义为胸部和（或）邻近部位的不适感伴发于心肌缺血但无心肌坏死。Angina指收紧感觉而非疼痛。因此，angina的感觉常被描述为不是疼痛而是一种不愉快的感觉；“压迫”、“挤压”、“勒紧”、“收缩”、“破裂”和“烧灼”为一些常用于描述此种感觉的形容词。“胸部缚一条带”、“胸部中央压一个重物”、“一把钳夹紧胸部”则为其他常用的描述。

心绞痛的特点是在同一患者中，引起它所需要的劳力强度可能不相同，但一个仔细的病史可揭示对此的解释，如进食后、天气变化、情绪激动和其他类似情况的影响。心绞痛的阈值在晨间较低。当心绞痛的阈值变化相当显著时，不论其为何种形式，但在休息时显著者，应考虑心肌缺血的可能；因此，一个仔细的病史不但可指示疼痛的原因（即心肌缺血），而且可提供其发生机制的线索。

当呼吸困难是一个“心绞痛等位症”时，患者可能描述胸部正中为呼吸短促的部位，而真正的呼吸困难常不那样明确地定位。其他的心绞痛等位症是通常继发放射区域部位的不适，如左臂的尺侧、下颚、牙齿、颈或肩部以及胃部胀气和嗳气、恶心、消化不良、头晕和出汗。当心绞痛放射到手臂时，它常被描述为“痛的沉重感”。心绞痛等位症位于颚部以上或脐部以下的部位则不常见。

从胚胎学角度看，心脏是属中线的器官。因此，心脏缺血产生的症状其特点为感觉在胸骨之后或跨越胸部两侧。有些患者申诉不适仅在中线左侧，较少见的在右侧。如疼痛或不适感局限于皮肤或浅表的组织而且因局部加压而再出现，则此种疼痛常来源于胸壁而非心肌缺血所致。如患者能以指尖直接指出不适感的部位所在而此部位的范围<3cm直径，它常不是心绞痛。

疼痛位于左乳头部或其下方或放射到右下胸常不是由于心脏因素，而可能是功能性或由于肋软骨炎、胃部胀气或脾曲综合征所致。与发生于其他较深部位结构的症状相类似，心绞痛倾向于范围弥散和避开清楚的定位。虽然心肌缺血引起的疼痛常放射到手臂，尤其是左臂的尺侧、手腕、上腹部或左肩部，但此种放射也可在心包炎和颈椎病患者中发生。疼痛从胸部放射到颈部和颚部则是心肌梗死的典型表现。

在判断疼痛的起源上，其所历时限长短很重要。心绞痛历时相对短，常为2～10分钟。然而，如疼痛非常短暂（即瞬间、刀割样、尖锐性痛或其他不适感持续时间<15秒），则心绞痛常可排除；如此短的时限提示为肌肉骨骼痛、食管裂孔疝所致的疼痛或功能性痛。胸痛性质属典型的心绞痛但其持续时限>10分钟或在静息时发生则为典型的不稳定型心绞痛。胸痛持续数小时可见于心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肌肉骨骼病、带状疱疹、焦虑症和可卡因成瘾等。

心绞痛典型地发生于劳力时，尤其是当患者急于赶路或走上斜坡时。因此，胸部不适或疼痛发生于行走时，特别是寒冷天气和走上斜坡或顶风行走，尤其是在饱餐之后，是典型的心绞痛。心绞痛也可由强情绪波动或惊吓、由于梦魇、由于两臂在头顶上方工作、急忙赶路、暴露于寒冷或吸一支烟而诱发。Prinzmetal（变异型）心绞痛的特点是发生在静息时可受或不受劳力的影响。然而，经典的心绞痛虽然最常由劳力所诱发，但可能进展为不稳定型心绞痛，其特点是缺血性不适发生在静息时。

在顽固性呕吐之后发生的胸痛可能是由于Mallory-Weiss综合征（即食管下段撕裂）所致。患者弯身时引起的急速疼痛常可由颈椎或上胸椎的骨关节炎所致，活动颈部时发生的胸痛可由椎间盘脱出引起。

发生在吞咽后的胸骨后和上肢不适可由食管痉挛或食管炎引起，常有胃酸反流伴或不伴食管裂孔疝。这些情况也可伴有胸骨后或上腹部烧灼性痛，由进食或餐后平躺所引起而应用抗酸剂可缓解。由食管痉挛引起的疼痛有多种表现可能难以与心绞痛鉴别。酸水反流（酸水发作）的病史和（或）吞咽困难可为诊断食管病有用的诊断线索。由于食管反流引起的胸部不适感最常发生在进餐后，在平卧位或弯身时，而且可被硝酸甘油所缓解。

消化性溃疡引起的不适感其特点是位于中上腹部，它亦可类似心绞痛。但它特异地与进食有关和用抗酸剂可使之缓解为鉴别的要点。急性胰腺炎的疼痛与急性心肌梗死相类似可主要位于上腹部。然而与心肌梗死疼痛不同的是胰腺炎疼痛常传导到背部，对体位变化敏感，可部分地为前倾体位所缓解。

不稳定型心绞痛的胸部不适和急性心肌梗死的性质、部位和特点与慢性稳定型心绞痛相类似。然而，其放射部位更广，疼痛更严重，因此，常被患者描述为真正的痛而非不适感。这些患者疼痛的发生常与重劳力或情绪应激无关，而常在患者静息甚至睡觉时发生。其特点是用硝酸甘油并不提供完全或持续的缓解。肺动脉高压的胸部不适可能与典型的心绞痛相似；它是由右心室缺血或肺动脉扩张所致。

主动脉夹层分离由突然发生持续而极严重并放射到背部和腰部的疼痛而提示本病，常在有高血压病史的患者中出现。扩张性胸主动脉瘤可能侵蚀椎体而引起局部、严重、钻孔性疼痛并可能夜间恶化。

心悸是常见症状，定义为心脏强力快速搏动的不舒适感觉。患者描述为心搏如敲打、跳跃、赛跑或不规则，在胸内“翻筋斗”或“快速扑动”，或颈部敲打的感觉，它可为牵涉心律或心率改变包括所有类型的心动过速、异位搏动、代偿性间歇、瓣膜反流引起的心搏量增加，高动力（高心排出量）循环状态和突然发生心动过缓等不同疾病所引发。在期前收缩中，患者更多地感觉到的是期前收缩后的心搏而非期前收缩本身。

以心率缓慢为特点的心悸可能是房室传导阻滞或窦房结病所引起。当心悸为突然开始和突然终止者，常为阵发性心律失常如阵发性心房或交界处心动过速、心房扑动或心房颤动引起；而如为逐渐发生和逐渐终止者则提示窦性心动过速和（或）焦虑状态。紊乱、快速心搏的病史提示心房颤动的诊断；瞬间即逝和反复发作的心悸提示多发异位搏动。心悸伴有头昏、晕厥前期症状或晕厥者，可能由室性心动过速引起且为预后不良的征象。

有些患者在心悸时自己或让他们的同伴触诊其脉搏。心律规则而心率在100～140次／分者提示窦性心动过速，心律规则而心率在150次／分左右的提示心房扑动，而心律规则、心率>160次／分者提示阵发性心动过速。

在奋力进行体力活动时有心悸史是正常的，而在轻度的劳动时发生心悸则提示有心力衰竭、心房颤动、贫血或甲状腺功能亢进。当心悸可由于屈身屏住呼吸，诱发恶心或呕吐（即刺激迷走神经的动作）而突然缓解，则提示阵发性室上性心动过速的诊断。心悸随后发生心绞痛提示心肌缺血被快速心率引起氧需增加而诱发。心悸常伴有并且常由于焦虑、惊吓反应或感情受震惊的经历所引起。

为明确心悸的原因，病史询问很有帮助。是否有吸食可卡因或苯丙胺的历史？有无甲状腺功能亢进？有无贫血？心悸是否在大量吸烟或服用咖啡因后发生？有无晕厥、心律失常或猝死的家族史？关键性决断点为决定是否有结构性心脏病存在和患者是否申诉有严重的症状包括晕厥和晕厥前期表现。

所在部位有助于阐明水肿的原因。单侧腿部水肿最常由深部静脉血栓形成或蜂窝织炎所致。以晚间最为显著的双腿水肿为心力衰竭或双侧慢性静脉功能不全的特征。双脚不能穿入原来适合的鞋子是常见的早期症状。多数患者任何双下肢可见的水肿发生前有体重增加至少3～5kg。心脏性水肿常为全身对称性。在它的发展过程中，常向上累及小腿、大腿、生殖器和腹壁。主要是卧床的心力衰竭患者，其水肿液局限于骶部。在肾病综合征，严重心力衰竭和肝硬化患者水肿可能为全身性（全身性水肿）。此三种情况可通过病史、体格检查和一些简单的实验室检查的分析而分清。

眼部周围和面部水肿是肾病综合征、急性肾小球肾炎、血管神经性水肿、低蛋白血症和黏液性水肿的特征。局限于面、颈和上臂的水肿病史可能伴有上腔静脉的阻塞，最常见的是肺癌、淋巴瘤或主动脉弓动脉瘤所引起。局限于一侧肢体的水肿常由静脉血栓形成或该侧肢体淋巴堵塞所致。

水肿伴有呼吸困难病史常为心力衰竭所致，但也可见于双侧大量胸腔积液、腹水引起横膈抬高、血管神经性水肿伴喉部受累和肺动脉栓塞的患者。当呼吸困难发生于水肿之前，其基础病变常为左心室功能不全、二尖瓣狭窄或慢性肺病伴肺源性心脏病。有黄疸病史者提示水肿可能是肝病所致，而水肿伴有小腿部皮肤溃疡和色素沉着常由慢性静脉功能不全或静脉炎后综合征所致。当心脏性水肿不伴有端坐呼吸时，它可能由于右侧心脏的充盈受到障碍例如三尖瓣病变或缩窄性心包炎所致。在长时间坐位（尤其在老年人）后有慢性静脉功能不全或静脉炎后综合征引起，也可不伴有何种疾病。

咳嗽作为最常见的心肺症状之一，可定义为一个暴发性的呼气提供清除气管支气管树内分泌物和异物的作用，它可由肺和气管支气管树不同的感染性、肿瘤性或过敏性疾病所引起。心血管疾病最常引起咳嗽情况包括导致肺静脉高压、间质性和肺泡性肺水肿、肺梗死和气管支气管树受压（主动脉动脉瘤）等的疾病。

由继发于左心室衰竭或二尖瓣狭窄所致肺静脉高压引起的咳嗽倾向于干性、刺激性、痉挛性和夜间出现。咳嗽伴发于劳力性呼吸困难，提示慢性阻塞性肺病或心力衰竭，而在有过敏和（或）哮鸣音史的患者，咳嗽常与支气管哮喘相伴。有咳嗽和声音嘶哑而无上呼吸道疾病者，可能是由于巨大扩张的左心房在扩张的肺动脉上压迫喉返神经所致。

痰的特点可能有助于鉴别诊断。因此，产生粉红色泡沫样痰发生在肺水肿，而痰中带血丝提示肺结核、支气管扩张、肺癌或肺梗死。

吐血或吐带血丝或混有血的痰，可能由于：①红细胞由肺充血的血管溢出到肺泡（急性肺水肿）；②形成肺和支气管静脉系统间侧支循环的扩张的支气管内膜血管破裂（二尖瓣狭窄）；③坏死和出血进入到肺泡（肺梗死）；④支气管黏膜溃疡或干酪样病变脱落（结核）；⑤由于任何原因引起的剧烈咳嗽导致气管支气管黏膜的轻度损伤可发生轻度咯血；⑥血管被侵犯（肺癌）；⑦黏膜坏死伴有肺-支气管静脉的连结破裂（支气管扩张）。

病史对寻找咯血的原因有决定性意义。反复发作少量的出血见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和二尖瓣狭窄的患者。上述情况也可引起大量的咯血（即超过半杯），但少见。大量咯血也可由肺动静脉瘘破裂引起；放血样的咯血可发生于主动脉动脉瘤破裂入支气管肺树时。

伴有呼吸短促的咯血提示二尖瓣狭窄；此种情况的咯血常由劳力，尤其是在妊娠期劳力使左心房压突然增高所诱发，并由于小的肺静脉或支气管-肺侧支静脉破裂所引起。二尖瓣狭窄患者的带血丝痰也可由短暂的肺水肿所致；在这些情况下，常伴有严重呼吸困难。咯血伴有急性胸膜炎性胸痛提示肺栓塞伴有肺梗死。咯血伴有先天性心脏病和发绀提示艾森曼格综合征。

乏力是心血管功能受损患者最常见的症状。然而，它也是所有症状中最不具特异性者之一。在由于心脏排血减少导致体循环受损的患者中，乏力可伴有肌力减弱。在其他心脏病患者中，乏力可由药物，例如β肾上腺素能受体阻滞剂所引起，可能是对高血压或心力衰竭的强力治疗使患者血压过度降低的结果。在心力衰竭患者中，乏力也可由过度利尿剂引起的低钾血症所致。极度乏力有时在发生心肌梗死之前或伴随心肌梗死而出现。

夜尿是心力衰竭患者的常见早期主诉。胃食欲缺乏、腹胀满、右上腹不适、体重丢失和恶病质为晚期心力衰竭的症状。胃食欲缺乏、恶心、呕吐和视觉变化为洋地黄类中毒的重要征象。恶心和呕吐常发生在急性心肌梗死患者中。声音嘶哑可由于主动脉动脉瘤、扩张的肺动脉或极度扩大的左心房压迫喉返神经所致。寒战发热的病史常见于感染性心内膜炎的患者。

虽然动脉瘤也可能引起症状，动脉疾病的典型症状是由于动脉硬化或闭塞而引起的。发生在循环系统不同区域的动脉疾病将会在下面逐一介绍。

外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是除了颈动脉和冠状动脉病变之外最常见的动脉粥样硬化性疾病。大约有50%的外周动脉疾病患者会出现下面将要描述的典型或不典型的临床症状，而其余患者则没有临床症状。即使缺乏典型临床症状，外周血管疾病的诊断对提示预后也有重要价值。值得注意的是，有外周血管疾病的患者通常合并有冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化性疾病，并且其发生心血管死亡事件的风险是无外周血管疾病患者的6倍。

因此，外周血管疾病患者的病史能够帮助判断患者是否具有已知的动脉粥样硬化性疾病危险因素，也能够协助判断是否有其他动脉粥样硬化性疾病。病史中应包含血脂异常、糖尿病、高血压、早发动脉粥样硬化家族史或吸烟史等信息。应当寻找及证实冠状动脉疾病的病史证据（包括既往心肌梗死、心绞痛症状或冠状动脉血运重建），以及脑卒中的病史和脑血管缺血症状等（包括轻偏瘫、偏身感觉异常、失语症或一过性黑矇）。

外周血管疾病的一个主要症状是间歇性跛行。当下肢运动时，骨骼肌能量的需求增加，而血流不能够提供足够的支持，就会发生肢体骨骼肌缺血，出现间歇性跛行。患者外周动脉狭窄所致的血流受限在静息状态下尚不致引起骨骼肌功能异常，因此，间歇性跛行症状主要发生在运动时。间歇性跛行通常被描述为酸痛、沉重、烧灼感、疲劳、抽筋和（或）患肢紧缩感。当运动强度达到一定的程度时（如步行一个街区、上一层楼梯、骑5分钟自行车），跛行症状即可出现。这种不适的症状可能出现在下肢包括臀部、大腿、小腿、足等任何部位的骨骼肌，其发生部位和动脉的狭窄部位有关。例如，髂动脉狭窄可引起臀部或大腿部位的跛行，而股动脉疾病则引起大腿或小腿的跛行。上肢的缺血很少见，但是也会发生在无名动脉、锁骨下动脉、腋动脉或上臂动脉狭窄的患者。停止活动以缓解肌肉运动时的供需失衡能够恢复氧代谢，因此，患者通常将这种症状典型地描述为停止活动几分钟后不适感觉减轻。然而，也可发生一些PAD的不典型症状如腿部不适，可通过持续行走以及调整行走的速度和步伐节奏而得到改善和缓解。间歇性跛行的患者通常减慢1/3的步行速度来减少骨骼肌的使用，从而延长步行的距离。因此，当医师询问患者步行的损害时，尽管行走能力已经出现进行性下降，患者仍可能主诉在症状发生之前其行走的距离方面无改变。

一些关于外周血管疾病的调查表已被设计和使用。调查表为一些疑似外周血管病的患者提供了询问标准。Rose调查表是最早的PAD相关问卷，但因诊断的敏感性差而限制了其临床应用。San Diego调查表是Rose调查表的修正版，被认为是评估间歇性跛行比较可靠的量表。疾病特异性步行损害调查表用于评估外周血管疾病患者步行的困难程度，包括4个方面：步行相关疼痛的严重程度、步行距离、步行速度和上楼梯的能力。

当肢体血供与组织代谢需求不平衡在安静状态下即发生时，称作临界性肢体缺血（critical limb ischemia，CLI）。这可能引起持续性疼痛，尤其在腿的肢端部位，如足趾、跖或足跟部。其他的足部症状包括对寒冷敏感、关节坚硬和感觉减退。由于重力对灌注压的影响，患者可能会感觉到下肢抬高时其疼痛程度增加，严重者即使平卧位（即下肢与身体处于同一水平）时疼痛也可加重，而坐在床边（下肢下垂）时疼痛则可减轻。CLI可引起局部组织坏死（溃疡）或坏疽。

急性四肢缺血常发生在血栓栓塞或局部血栓形成时，其他的原因包括动脉开放手术或外伤。急性动脉闭塞的表现包括无症状性脉搏消失、跛行加重以及休息时突然发生的剧烈疼痛，症状可能在几个小时或几天内发生。当没有或只有很少的侧支循环存在时，急性缺血症状更易发生，侧支循环网丰富时则不易发生。急性动脉闭塞可能引起下肢任何部位的症状。通常用5个“P”来表示急性四肢缺血患者的病史特征和查体结果：疼痛（pain）、苍白（pallor）、变温（poikilothermia）、感觉异常（paresthesias）和麻痹（paralysis）。病因相同，症状的严重程度可不同。

动脉粥样硬化栓塞是动脉粥样硬化斑块破裂引起的末梢部位栓塞。从可栓塞小动脉的纤维血小板性栓子，到只有纳米级的栓塞细小动脉的胆固醇性栓子，栓子的组成成分是变化的。动脉粥样硬化栓塞的原因包括导管介入和心脏血管外科手术，但是约一半的栓塞事件无明确原因。

症状反映四肢远端小血管的闭塞，患者通常出现小腿、足或足趾疼痛，以及足趾的紫罗兰变色或发绀（蓝趾综合征）。症状在事件发生之后数小时到数天逐渐发展，溃疡可能进展并且康复较慢。症状可以发生在单侧或双侧，取决于栓子的起源是否到达或超过主动脉的分叉。如果动脉粥样硬化栓子靠近肾动脉，有发生肾功能不全的危险。

对于有跛行或局部缺血证据的患者，应注意除外其他不常见的外周动脉疾病，尤其是对于年龄低于动脉粥样硬化性疾病的典型年龄和有不典型症状的患者。这些疾病包括大动脉炎、巨细胞动脉炎、血栓闭塞性血管炎和血管受压综合征（如影响胸廓出口、髂动脉和踝动脉的疾病）。

大动脉炎是一种通常发生在20～40岁的血管炎，女性比男性更易患此病。全身和血管症状都可发生，包括发热、体重减轻、疲劳、关节痛和肌痛，这些全身症状在出现明确血管疾病证据的数年到数个月前即可存在。大约有50%的患者有肌肉或关节痛，40%的患者主诉发生头痛，>50%的患者有上肢脉搏减弱或跛行，大约30%的患者有颈部疼痛和颈动脉搏动减弱（颈动脉痛）；头昏眼花也很常见，可能是疾病累及椎动脉引起的。

巨细胞性动脉炎（giant cell arteritis，GCA）患者的典型年龄一般>50岁。GCA主要影响胸主动脉和颅内动脉的分支，大约50%的患者有炎症相关的全身症状，50%患者并存风湿性多肌痛。最常见的主诉是头痛，典型的部位是枕区和颞区，超过60%的GCA患者会发生；在有头痛的患者中可能出现头皮敏感。20%的患者会出现部分或完全失明，约50%的患者有一过性黑矇，40%患者出现活动诱发的上肢疼痛。舌运动障碍和吞咽困难并不常见。

血栓闭塞性血管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）又称Buerger病，是累及中、小动静脉的血管炎，病变多发于四肢末梢血管，40岁以下的吸烟人群好发，男性发病率高于女性。TAO的三联症是跛行、雷诺现象和浅表血栓性静脉炎。手或足的跛行可发展为手指或足趾的溃疡。

上肢跛行症状提示可能存在胸廓出口综合征。颈肋骨、三角肌的不正常插入或者锁骨和第一肋骨并行，会在头部旋转、前臂上举或抬至脑后时造成腋动脉或锁骨下动脉受压，从而出现无力、烧灼感、疼痛或双臂的疲劳。

如年轻人出现腿部跛行的症状应该考虑动脉截留。腘动脉解剖变异可导致运动时腓肠肌挤压动脉而引起跛行症状。

雷诺现象是最常见的血管痉挛疾病。肢端暴露在寒冷的环境中就会出现苍白或发绀，手指最易被影响，约40%的患者有足趾症状。次常见的区域包括舌、鼻和耳垂。如果局部缺血持续存在，可能出现感觉异常或疼痛。当给予保暖使血管痉挛缓解后，肢体末端反应性充血，皮肤变红，并伴随有搏动或发热的感觉。所有的变色过程并非诊断所必需。事实上，如果有明确的病史，即使只有一种颜色变化，也可以确诊。

雷诺现象分为两类——原发性和继发性，两类之间的鉴别很重要，因为它为病因的判断和预后提供有关信息。原发性雷诺疾病是良性的，典型的表现为对称性累及双侧手指（和足趾），并且保暖后可以恢复，70%～80%的患者为女性。继发性雷诺现象患者，苍白可能只发生在一个或几个指（趾）。严重的情况下，发绀可以持续存在，并且可能发生组织缺损。45岁以上患者发生雷诺现象，应该考虑是否存在未知的疾病。询问病史时应包括疾病的证据以及是否有引起继发性雷诺现象的疾病，包括结缔组织病、动脉闭塞症、外伤（振动、手掌小鱼际受伤）、神经血管受压综合征、恶病质和药物的使用等。手足发绀是一种血管疾病，当手和足在寒冷的条件下暴露，就会出现青色。与雷诺现象不同，变色不仅限于末梢，也不出现苍白。温暖能改善发绀，使皮肤颜色恢复正常。典型的手足发绀发生在20～45岁的人群，女性比男性更易受累。

冻疮是手指和足趾部的以皮肤损害和水肿为主要表现的血管炎症性疾病，极易发生在寒冷潮湿的气候中。身体其他暴露部分也可能受累，患者描述的典型症状是瘙痒和疼痛性水疱或表面的溃疡。

肢体症状有关的复杂性区域疼痛综合征、反射交感性营养不良和灼性神经痛时常伴随较轻的损伤。手或足疼痛是最常见的主诉，可能伴随痛觉过度、感觉过敏、寒冷、发绀、多汗和肿胀，症状通常与其受到的损伤程度不成比例。可能观察到指甲变脆起皱，并且会出现肌肉、皮肤和皮下组织的萎缩和受累肢体的关节活动障碍。

肾动脉狭窄患者的病史中往往没有特异性症状。与其他器官不同，慢性肾局部缺血的症状不仅发生在肾本身，而且会出现来自肾素-血管紧张素系统活化和水钠平衡紊乱导致的病理生理改变。病史可为疑似肾动脉狭窄患者的确诊提供线索，包括在30岁以前或55岁以后发生的高血压、恶性高血压、联合3种降压药物治疗的难治性高血压、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂引起的氮质血症、不明原因的氮质血症、反复发生的充血性心力衰竭以及肺水肿。当有上述临床表现时，应该考虑肾动脉狭窄的可能性，尤其是合并有其他动脉粥样硬化性疾病的证据（如冠状动脉疾病、外周动脉疾病或主动脉疾病等）。

大多数腹腔动脉、肠系膜上动脉或肠系膜下动脉发生动脉粥样硬化性疾病的患者没有症状，除非其中两支或三支动脉发生闭塞才会出现临床症状。慢性肠系膜局部缺血的症状包括餐后的上腹或中腹痛，可放射到后背。这种腹部不适常发生在餐后15～30分钟，症状可能持续几个小时。为了避免发生腹痛，患者常减少或停止进食，而导致体重下降。

多数颈总动脉或颈内动脉狭窄的患者无临床症状。如果出现症状，可能是短暂性脑缺血发作（数分钟到数小时）或脑卒中。颈动脉病变的症状发生在其颅内主要分支——大脑中动脉的供血部位，包括对侧偏瘫、偏身感觉障碍和失语症。因为眼动脉也为颈内动脉供应，所以可发生同侧的一过性黑矇或失明。有冠状动脉疾病或外周动脉疾病的患者发生颈动脉疾病的可能性增加，其发生卒中的风险增加2～4倍。

患者主诉腿部疼痛或发胀、腿部溃疡、静脉曲张、肢体末端局部炎症时，需要从病史中寻找静脉和淋巴系统疾病的证据。以下肢水肿为临床表现的患者，应寻找证据来说明水肿是否继发于静脉或淋巴系统疾病、外伤或关节炎，是否为其他疾病的全身表现，如充血性心力衰竭、硬化症、肾病综合征、肾功能不全或内分泌疾病（甲状腺功能不全或库欣综合征）。