根据直肠癌肿瘤位置的不同，以距齿状线的距离界定，分为高位、中位和低位直肠癌：齿状线上5cm以内的为低位直肠癌，5～10cm内为中位直肠癌，而10cm以上者为高位直肠癌。如前所述，我国以中低位直肠癌为主，约3/4的直肠癌肿瘤位置在腹膜返折以下。我们一起回顾一下直肠癌手术治疗的发展历史。

长期以来，肿瘤手术第一要求是追求根治和长期生存，然而随着医学发展，在保证肿瘤根治性的前提下，如何提高患者生存质量成为新时代对肿瘤外科医生的要求。早在1908年Miles在 Lancet上首次报道直肠癌经腹会阴联合切除术（APR，又称Miles术），并在此后的几十年中成为直肠癌手术的金标准。Miles手术的优点在于彻底切除原发灶和区域淋巴结，然而Miles术伴随而来的是乙状结肠永久性造口，这为患者术后带来严重的生理和心理负担，产生社会认同感恐惧，同时还存在较多的近期或远期造口并发症，大大降低了患者的生存质量。其中更不乏因抗拒造口而放弃手术的直肠癌患者。

1939年Dixon提出直肠癌切除骶前直肠-乙状结肠保肛手术，及 直肠前切除术（lower anterior resection，LAR，又称Dixon术），该术式的理论基础在于：①直肠癌横向转移较少，特别是腹膜返折以上区域；②向下转移也较少：20世纪80年代病理学研究表明，直肠癌向远端浸润的距离多局限在2cm范围内，因此保证2cm远切缘即可选择性保留肛门括约肌，理论上讲肿瘤距离齿状线3cm以上可行保肛手术。而NCCN指南建议远切缘大于1cm即可，如小于1cm需行快速病理检查，以保证切缘阴性。随着医务人员对直肠癌认识的增加、患者对生存质量要求的提高，尤其是由于医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破，近年来直肠癌保肛手术率达到80%以上。

直肠癌保肛手术的术式主要包括直肠癌局部切除术、低位直肠前切除术及各种拖出式直肠切除吻合术等。总之，保肛手术应将肿瘤根治放在第一位，在不降低肿瘤根治性前提下最大限度地提高保肛率；肿瘤巨大肠外广泛浸润转移、直肠癌浸润肛管、盆腔过小，尤其是肥胖、复发性肿瘤等，应避免保肛手术以确保手术效果。同时保留的肛门具有完整的感觉、控制功能，严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。

解剖学上，腹膜返折以下直肠无浆膜局限作用、同时直肠周围充填有脂肪组织、广泛的淋巴管道和淋巴结，组织疏松有利于肿瘤细胞的浸润转移。因此直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移时，直肠系膜中已有癌细胞巢或癌结节，而这种系膜中的癌细胞浸润播散，不论是腹会阴联合切除术、保肛手术或扩大根治术，癌细胞都会遗留或造成术野种植，这就是以往直肠癌术后局部复发率居高不下的主要原因。同时，由于骨盆腔狭小，盆腔解剖复杂，操作难度大，局部复发一直是中低位直肠癌治疗失败的重要原因。

1982年，英国外科专家Heald等人首次报道了直肠全系膜切除（total mesorectal excision，TME）的概念。TME是一种针对直肠中下段癌的规范手术操作方式。中低位直肠癌切除应遵循全直肠系膜切除的原则（TME），其规范要求：①直视下在骶前间隙中进行锐性分离，保证盆腔筋膜脏层的完整性，尽可能锐性游离直肠系膜，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓的直肠系膜整块切除；②癌远端直肠系膜的切除不少于癌下缘5cm；③直肠的远切缘距肿瘤病灶至少2cm，近切缘通常超过10cm。

由于盆筋膜脏壁两层之间有一潜在间隙，此外科平面为直肠癌及其系膜的完整切除设定了切除范围，而且直肠癌浸润通常局限于此范围内。因此，遵循TME原则，可以清除存在于直肠系膜中的癌结节和癌细胞巢，这些肿瘤病灶可超出直肠癌沿肠管纵向侵犯的距离而浸润至原发肿瘤上、下5cm范围的系膜内，保证全系膜切除和盆筋膜脏层的完整，减少术中肿瘤细胞播散种植，保证了根治手术的质量，使局部复发率下降到2.2%～7.3%这一前所未有的水平。同时该外科平面的分离使手术操作变得简单易行、出血少、创伤小，手术时间更短，术后恢复更快，实际上体现了微创的概念，这正是TME 的优势所在。

1986 年，Quirke等提出 环周切缘（circumferntial resection margin，CRM）的概念，并指出直肠癌CRM阴性患者的局部复发率较低。CRM阳性定义为：切除后直肠标本横断面上，镜下可见肿瘤组织、癌结节或转移淋巴结与实际CRM间距离≤1mm，CRM的检测最好采用特殊的大切片制作机，将整个断面进行制片，然后镜下评估。CRM是否受累明显影响着术后局部复发率和生存率，是直肠癌预后的关键因子。荷兰学者通过17 500例患者的分析发现，CRM不仅与局部复发率显著相关，在未行新辅助治疗的患者中，危险比是6.3，且与远处转移也相关，危险比为2.8。Bait等研究发现CRM阴性者的5年局部复发率为11.3%，而阳性者为35.2%。NCCN的研究显示CRM <1mm，局部复发率为25%，CRM >1mm，局部复发率仅为3%。

自1982年Heald提出全直肠系膜切除术概念，TME理念已广为接受并成为直肠癌根治术的“金标准”；这一规范的贯彻执行也的确使直肠癌的治疗水平获得明显提高，患者术后生存率及局部复发率明显改善。然而，是否行扩大的侧方淋巴结清扫，几十年来一直存在争论。意见主要两种：①欧美等国家学者认为，侧方淋巴结转移属远处转移，局部的扩大清扫无法提高生存率，且术后并发症较多，尤其是盆腔自主神经损伤造成的排尿和性功能障碍，故不主张行侧方淋巴结清扫；②日本学者认为TME仅切除了直肠深筋膜和直肠系膜内的淋巴结和转移灶，未能清除侧方淋巴结，而侧方淋巴结转移是客观存在的，其平均转移率可高达10%；因此，在日本，侧方淋巴结清扫的直肠癌扩大根治术被当作标准术式推广。同样国内学者对侧方淋巴结清扫也存在不同见解：①大部分学者认同欧美观点，不主张常规进行侧方淋巴结的清扫；②董新舒、刘宝善、师英强等人，则主张侧方淋巴结清扫；他们的研究提示，进展期中低位直肠癌应该在上方淋巴结清扫的同时加行侧方淋巴结清扫，这样既可进一步降低术后局部复发率，又可通过侧方清扫了解肿瘤的转移范围，从而更准确地评估患者预后和指导后续辅助治疗，改善术后患者的预后，提高生存率。

直肠癌淋巴引流途径主要有三个方向：①向上引流是直肠肛管肿瘤淋巴引流的主要方向，主要沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴管及淋巴结引流；②向侧方为腹膜返折以下直肠及肛管的引流途径；③向下引流为齿状线周围肿瘤的引流途径，主要经过盆底淋巴管道和腹股沟淋巴结引流。上方和侧方途径的界限为直肠横襞（Houston瓣），相当于腹膜返折处。侧方引流途径最早由Gerota提出，以后的研究明确侧方引流有前、中、后3个方向：①向前外侧沿膀胱上动脉、膀胱下动脉、输精管动脉、闭孔动脉到髂外动脉内侧缘的淋巴结；②向外侧沿直肠中动脉至髂内淋巴结，然后经髂总淋巴结上行至腹主动脉旁淋巴结；③向后引流：沿骶中动脉入骶岬淋巴结（骶淋巴结），再向上入腹主动脉分叉处淋巴结。侧方淋巴结清扫的直肠癌扩大根治术也正是依据上述淋巴引流模式提出的。

探讨侧方淋巴结清扫价值，主要应有两方面指标：一是直肠癌侧方淋巴结的转移率，二是行侧方清扫后对患者局部复发率和总体生存率有无影响。对于直肠癌侧方淋巴结转移率报道差异较大，尤其在东、西方学者间存在较大的争议。日本学者报道清扫的侧方淋巴结的转移率为5%～20%，平均在10%左右，认为侧方淋巴结清扫可降低盆腔局部复发率。

然而也有学者认为，侧方淋巴结转移率低，欧美国家的数据表明侧方淋巴结转移率在2%左右；同时侧方清扫增加了手术创伤、手术时间延长、出血量增大，尤其由于盆腔自主神经损伤造成术后排尿和性功能障碍发生率极高，术后患者能否提高生存率及保证生活质量尚存在争议。有meta分析结果表明，直肠癌扩大侧方清扫和常规直肠癌根治性手术患者的5年生存率、局部或远处复发率及5年无病生存率都无统计学意义，而侧方清扫组存在较高术后排尿和性功能障碍。另一项多中心回顾性研究结果表明，常规根治组和扩大侧方清扫组患者的局部复发率和5年生存率分别为7.4%vs10.5%和79.5%vs75.8%，差异均无统计学意义；但对于Ⅱ期低位直肠癌患者，行侧方淋巴结清扫组5 年生存率为87.0%，明显高于未行侧方淋巴结清扫组的67. 1%；文章也指出，未行侧方淋巴结清扫是不良预后的一项独立危险因素，对于部分晚期直肠癌患者，侧方淋巴结清扫的意义还不确定，期待前瞻性研究证实。

目前少有循证医学证据表明侧方淋巴清扫的必要性，因此，仅在日本和我国北方的一些医院将此作为常规淋巴结清扫。

侧方淋巴结清扫的扩大直肠癌根治术，由于创面增大，增加了手术复杂性，导致更大的创伤和出血量；同时，侧方清扫伴随而来的是盆腔自主神经损伤几率明显增加。国内吴小剑等对27 项RCT进行meta分析，纳入9558 例患者，结果表明侧方清扫组的手术时间明显延长，出血量及术后排尿功能障碍发生率明显增加。曹家庆等的荟萃分析也显示，侧方清扫组的围术期并发症明显增加、手术时间延长、手术出血量增加，术后性功能和泌尿系统功能障碍的发生率也均有所增加。

这里我们结合自己的尸体解剖和腔镜解剖学研究简要分析一下侧方清扫造成盆腔自主神经损伤的部位和成分。尸体解剖研究结果表明，腹主动脉丛呈左右干行走于腹主动脉前方两侧，左干在肠系膜下动脉根部稍下方越过主动脉表面；上腹下丛位于腹主动脉的分叉处至骶骨岬下2cm范围内。肠系膜下动脉根部结扎是安全的，但应避免过度清扫其根部周围及腹主动脉表面结缔组织，减少腹主动脉丛的损伤；根据腹主动脉分叉和骶骨岬，定位上腹下丛范围，并紧贴直肠系膜游离，避免损伤上腹下丛。直肠系膜后方均见疏松网状结缔组织，靠近骶髂关节水平，疏松网状结缔组织下方可见上腹下丛发出的左右腹下神经。双侧腹下神经经由侧盆壁走向前下，此处如直肠后间隙游离层次不清或钝性游离极易造成损伤，尤其在侧方清扫时如不能清晰辨认并游离保护非常容易造成损伤，这也是侧方清扫术后多发排尿和性功能障碍的主要原因。下腹下丛是上腹下丛的向下延续，位于直肠两侧，接受骶交感干的节后纤维和第2～4骶神经的副交感节前纤维组成。位于直肠外侧，精囊及前列腺的后外侧，发出分支支配直肠、膀胱和前列腺。该部位副交感神经也容易在侧方清扫过程中受到损伤。

尸体解剖显示侧韧带内部的神经纤维来自于下腹下丛。腹腔镜下辨别侧韧带困难，直肠系膜侧方疏松网状结缔组织是辨认标志，当疏松组织为致密组织取代，便为侧韧带处。手术过程中，应保证侧方疏松网状结缔组织完整，紧贴直肠系膜切断侧韧带，避免损伤外侧下腹下丛。避免暴力牵拉，否则下腹下丛可能被牵至系膜侧，误当直肠侧韧带而切断。

针对较高的术后排尿和性功能障碍发生率，日本学者土屋周二于20世纪90 年代提出保留盆腔自主神经的侧方淋巴结清扫术，收到良好效果。Morita等系统归纳了自主神经保护的4种方式：①完全性自主神经保留；②单侧自主神经保留；③盆壁丛自主神经保留；④单侧盆壁丛自主神经保留。另外，由于腹腔镜的术野放大效果和精细操作，腹腔镜下侧方淋巴结清扫有利于自主神经的保留，术后排尿和功能障碍的发生率有望得到降低。

1991年，Jacob报道了首例腹腔镜结肠切除术，迄今，腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术。早期，由于在肿瘤切除的彻底性、转移、复发等问题上缺少循证医学证据，腹腔镜直肠癌手术的应用在NCCN指南中仅推荐为“临床研究应用”；而2015年Bonjer HJ等的多中心RCT研究充分肯定了腹腔镜直肠癌手术的安全性，同时腹腔镜直肠癌手术有着术中出血少、疼痛轻、恢复快等明显优势。相信随着临床研究结果的进一步展现，腹腔镜直肠癌手术将会获得业界的广泛认同。腹腔镜下直肠癌根治术切除范围及手术方式基本上同传统的开腹手术，但对术者的技术要求较高，它不仅要求术者有娴熟的腹腔镜手术技术，同时还要有丰富的直肠癌手术经验；此外腹腔镜直肠癌根治术的总体费用较高。对于腹腔镜直肠癌根治术的根治效果和戳孔复发问题，随着腹腔镜技术的成熟，基本上已达到与开腹手术相同的效果。相信随着手术技术的成熟和器械的改进，以后腹腔镜下直肠癌根治将成为常规手术。总之，微创外科手术是现代医学发展的一个重要方向，腹腔镜技术在大肠癌外科中取得了许多令人鼓舞的成果，尤其是新近新英格兰杂志有关腹腔镜直肠癌肿瘤学和手术学安全性的报道已通过大样本多中心随机对照研究确认了其安全性。

1984年，德国医生Buess和Mentges首次报道了 经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）。TEM通过一种特殊设计的直肠镜，把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来，直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种，适应不同部位的病灶；通过固定装置固定于手术台，直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔，各式特殊的内镜器材，通过操作孔进行手术操作，另有一通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统，低压（15mmHg）CO ₂持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露。近年来，经肛门内镜显微手术正在国内外推广，TEM 不同于传统的经肛门手术和一般的内镜手术，具有创伤小、显露良好和切除准确等优点，同时可以达到中上段直肠，是治疗直肠肿瘤的微创新技术。其特点主要有以下三点：①可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大得到改善；②设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；③TEM 能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。

目前TEM的主要适应证是：①瘤体最大径超过1.5cm的无蒂广基型良性直肠腺瘤（T0期），一般肿瘤占据肠腔应在3/4周径以内。②直肠原位癌（Tis期）或T1期低复发危险的直肠癌（如肿瘤高、中分化，瘤体小，活动度大），TEM特殊器械的设计使这项技术能够切除位于距肛缘5～20cm任何距离的直肠肿瘤。虽然，T1期高复发危险或者更后期（例如T2期或以上）的直肠癌，在局部切除术后有较高的复发机会，但是对于那些有高手术风险的患者，比如高龄或者有严重并发症者，TEM仍然提供了一种理想的姑息性治疗方法。在欧洲，TEM局部切除术联合辅助放疗治疗pT2期直肠癌的临床试验正在进行。TEM的其他适应证：直肠类癌、间质瘤、直肠狭窄甚至直肠阴道瘘。TEM的禁忌证：T1期高复发危险或者更后期（例如T2期或以上）的直肠癌，如果并非出于姑息治疗的目的则不适宜行TEM。同时性多原发结直肠肿瘤是TEM的禁忌证。相信随着手术方法的成熟和对辅助治疗手段的应用，TEM 治疗直肠癌的适应性将进一步得到拓展。

结直肠癌患者中约有50%最终将发生肝转移（colorectal cancer liver metastasis，CRLM），肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因，CRLM 治疗策略的选择一直是结直肠癌研究的热点和难点之一。在所有的结直肠癌患者当中，有20%～25%在确诊时即发现合并有肝转移，而另有20%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移。外科手术是治疗结直肠癌肝转移最有效的方法。

通常直肠癌肝转移瘤分为：可切除（resectable）、潜在可切除（potentialresectable）和不可切除（unresectable）三种。可切除的肝转移应具备以下条件：直肠原发灶能够根治性切除，转移癌仅累及一侧肝叶，转移灶不超过4个，最大病灶直径<5cm，肝切除量<50%，没有重要血管侵犯的肝转移。对于一些直肠癌肝转移瘤，经过多学科讨论，可以经过化疗将其转化为可切除病灶，称为“潜在可切除”患者。此外，对于肝脏多发的满布肝脏的转移灶，称为不可切除病例。

结直肠癌原发灶能够获得根治性切除；根据肝脏解剖学基础和病灶范围进行评价，全部肝转移灶可R0 切除；肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝，肝切除量<50%；患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。结直肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除（如右半结肠癌伴肝转移）；如原发灶位于盆腔（直肠癌和乙状结肠癌）Ⅰ期同步切除并非不可，但应更为慎重；肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移灶被评价为可切除时亦可行同期切除。

部分患者肝转移灶在发现时无法获得根治性切除。对于CRLM 患者建议应采用MDT 模式，各个专业共同制订适合的诊断方法和最佳的综合治疗策略，促使最初无法切除的肝转移灶转化成可切除病灶，达到手术根治性切除，改善预后，延长生存期。主要包括：①新辅助化疗和靶向治疗。新辅助治疗可提高R0 手术的机会，增加术后残余肝脏体积。结直肠癌原发灶无出血、梗阻或穿孔等情况时，可以考虑先行2～3 个月新辅助化疗。可联合分子靶向治疗，但其效果仍有争议。新辅助化疗后再次行影像学检查，评价疗效，如果转移灶转化成可切除时，同期切除原发灶和肝转移灶。需要注意的是新辅助化疗不应以完全缓解为目标，过度的化疗不仅导致肝脏损伤，还使病灶消失，增加手术难度。②经皮经导管选择性门静脉栓塞术（PVE）。部分肝多发转移患者肝切除范围较大，若立即行肝切除，未来剩余肝体积（future remnant liver，FRL）则不足以维持肝脏的正常功能。术前通过经皮经导管选择性门静脉栓塞术，使拟切除的肝叶萎缩，其余肝组织代偿肥大，增加术后残余肝体积，提高手术的切除率和安全性。