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三、冠脉造影的技术要领
1.动脉穿刺
（1）桡动脉穿刺：
穿刺点选在腕横纹以上3～5cm（或桡骨小头2cm以上）处，此处骨性平台较为平坦易于止血，桡动脉较浅易于触及，穿刺成功的关键是左手指尖触摸桡动脉位置，穿刺针尽量靠近左手示指，进针时减少左手压力，缓慢进针以利于观察回血。目前桡动脉穿刺针有两种，一种是无套管的钢针，另一种是带套管的钢针。无套管针相对较硬，穿刺时不容易因皮肤阻力而改变进针路径，适合于初学者，缺点是回血不明确，通常是滴血，与其配套的导丝较硬，容易导致血管痉挛。套管针因为其钢针内芯较细，相对较软，穿过皮肤后往往易导致方向改变，所以此时要重新确定穿刺方向，当看到针芯有回血时还要继续进针2～3mm保证套管在血管内，所以易穿透血管壁，优点是回血明确，通常是喷血，配套导丝为带护套亲水涂层导丝，相对较软，可减少对血管的刺激。
验证导丝是否在真腔的特别技巧：当使用套管针穿刺时，撤出针芯后如果送入导丝有轻微阻力，此时可沿导丝将套管推入，再撤出导丝，如果喷血则证明导丝在真腔，可以继续送入导丝，但是不宜太多，因为阻力可能为桡动脉迂曲所致，送入相当于鞘管长度一半以上即可，在透视下送入超滑导丝及造影导管后可继续推进鞘管。
（2）肱动脉穿刺：
穿刺部位要选择在有骨性平台的肱动脉下端，可用范围约2cm，穿刺针与桡动脉穿刺针相同，不同的是尽量不要穿透血管壁。此处不是常规穿刺点。
（3）股动脉穿刺：
操作要点：让患者穿刺侧的腿尽量放松外展，左手示指、中指、无名指三指并拢指尖平齐，寻找股动脉，并找到股骨头的骨性平台，中指在骨性平台的中心，选择穿刺点在股动脉波动沿线上示指下缘下方1cm处，进针角度30°～45°，首先用针尖左右摆动将皮下稍微松解，确定进针方向，进针时不要调整方向，如未穿刺到股动脉，撤回到皮下再次穿刺。穿刺针喷血后停止进针，用左手固定穿刺针，送入导丝，导丝通过针尖以后逐渐放松穿刺针，送入足够长以后撤出穿刺针。
2.冠脉造影常用的投照角度
调整导管入冠脉口时尽量使用后前位（PA），因为此时放射剂量最低。左冠脉造影常规投照角度为左足位（蜘蛛位LAO45°～50°，CAU20°～30°），右足位（肝位RAO30°，CAU20°～30°），右头位（RAO30°-CRA20°～30°），左头位（LAO20°～30°，CRA20°～30°）。右冠脉造影常用投照角度为 LAO45°，CRA20°～30°，RAO30°。冠脉在不同角度下的投影示意图见表4-2。
表4-2 左冠脉在不同投照角度下的投影示意图
投照角度与观察部位的对应关系：
（1）左冠状动脉（LCA）
RAO30° +CAU20°：观察左前降支（LAD）、右回旋支（LCX）起始部位病变及 LCX 体部、钝缘支（OM）开口和体部病变。
RAO30° +CRA20°：观察LAD中段、远端病变。
AP+CAU20°：观察左主干（LM）、LAD、LCX开口、近端病变，LCX体部、 OM开口病变。
AP+CRA20°：观察LAD、LCX 近、中段病变。
LAO45°+ CRA20°：观察LAD中远段病变、对角支开口病变。
LAO45°+CAU20°：观察LM、LAD、LCX开口病变。
（2）右冠状动脉（RCA）
LAO45°：观察RCA开口至中段病变。
AP+CRA20°：观察左室后支（LPA）及后降支（PDA）与后三叉病变，有时心脏发生顺钟向转位或者分叉较早，要用到左头位。
RAO30：观察RCA中段病变。
3.造影导管选择与操控方法
经股动脉入路通常使用JL4.0及JR4.0，可以完成造影，而右桡动脉入路时左侧造影导管通常要小半号，左桡动脉入路时导管的选择与股动脉相同。
左冠导管的操作：一般情况在操作导管入冠脉口时选择正位（PA位），因为此投照角度放射线剂量最低。在正位时可以看到左冠导管放至窦底时一般指向左侧，此时需要逆时针旋转导管，右手捏住导管尾端旋转，左手捏住导管靠近穿刺鞘处，控制导管的进出，需要左右手的配合，左手控制导管进出的幅度大概1cm，视具体位置可以增加，频率要根据导管的阻力调整，阻力大时频率要快，右手旋转的速度一定要慢，当导管头端出现一个跳跃动作之后与心脏搏动同步，这是导管进入冠脉口的标志。
右冠导管的操作：一般采用左前斜45°（LAO45°），左右手的配合与操作左冠导管相同，需要注意的是要边撤边顺时针旋转，导管的体外部分旋转的程度与导管头端保持一致，当导管头端已经别在左窦边缘，导管发生变形的时候不要再使劲旋转导管的尾部，此时要反方向旋转导管卸掉过多的扭力，左手回撤一点导管，当导管平面与照射方向没有夹角时，也就是导管头端指向右窦，左手迅速送入导管至右窦底部，然后继续顺时针旋转，边转边撤，左手要灵活的送/撤导管以达到传递扭力的目的。当导管进入右冠脉口时也可以看到导管跳跃后与心跳同步的现象。
特殊形状导管的操作：如何使用AL导管？当冠脉开口较高时，使用JL或JR导管不易进入冠脉口，可换用AL导管，这种导管有两种使用方法：一种是头端朝下寻找冠脉开口，此时导管的“U”形弯在窦的上部，也被称为“上位法”；另外一种是导管头端朝上寻找冠脉开口，此时导管的“U”形弯在窦的下部，也被称为“下位法”。如果冠脉口在比较高的位置甚至有可能在窦外，应该采取“下位法”，如果冠脉开口于相对正常位置时，采用“上位法”比较容易操作，也是使用最多的方法。“上位法”通常要借助造影导丝使其“U”形弯减少以利于导管的操控。“下位法”必须使导丝离开“U”形弯，当到达冠脉口时轻轻撤导管以改善同轴性。操控此类导管时，左右手的操作与前面相同，撤出导管时必须先送导管然后旋转出冠脉口再撤出。右冠脉起源于左冠窦的处理方法：如果在右冠窦常规位置未找到右冠，首先想到是否起源异常，分别在右窦底及左窦底非选择性注入造影剂，寻找右冠开口，如果起源于左窦，应选择比适合该病人左冠导管小半号的导管，比如该患者适合JL4.0导管，应选择JL3.5导管，先找到左冠口，再顺时针旋转，当两个开口较近时，只需旋转一点即可，如果距离左冠口较远一般采取“倒勾法”，即使JL3.5导管成“U”形弯，操控如前面所说的“下位法”。