中英一体化诊疗路径与支付方式改革实践与传播项目研究报告

新中国成立初期，我国农村卫生状况非常恶劣，人民健康水平极其低下，卫生机构残缺不全且分布不均，诊疗技术水平相当落后，缺医少药，卫生管理缺乏经验、管理方式落后，农村医疗卫生工作面临严峻形势和任务。新中国成立以来，我国农村医疗卫生事业经历了从无到有的发展，建成了金字塔形的县、乡、村农村三级医疗卫生服务网络；开创性地建立了农村合作医疗制度；涌现了扎根农村的赤脚医生大军；开展了疾病预防和诊疗及爱国卫生运动和妇幼保健等工作，农民健康状况明显提高，就医需求在很大程度上得到释放。

改革开放以来，农村基层医疗卫生工作取得一定成效，但一些领域的矛盾也日益突出。随着新农合保障水平和范围不断提升，农村基层医疗卫生服务供给不足与农民群众就医需求之间的矛盾日趋显著。“看病难、看病贵”问题不断凸显 ¹。

2009年4月，中共中央国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称《意见》）和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，正式启动我国新一轮的深化医药卫生体制改革。

农村基层医疗卫生服务体系建设是本次改革的重要内容，《意见》提出“保基本、强基层、建机制”的工作要求，加快农村三级医疗卫生服务网络建设，发挥县级医院的龙头作用，用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生人才队伍建设，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。

2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发〔2012〕33号），在全国确定了第一批311个试点县开展综合改革。2014年3月，国家卫生计生委、财政部等5个部门联合印发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号），在继续推动首批试点县综合改革的基础上，进一步在全国确定了700个试点县开展综合改革，并在2015年全面推开县级公立医院综合改革工作。

县级公立医院综合改革的主要目标包括：一是破除“以药补医”机制，减少群众医药费用负担，保障医院可持续发展，建立综合补偿机制。二是建立县级医院运行发展新机制，同步推进管理、监管、运行等机制创新，发挥政策的合力作用。三是以改革促发展，通过机制创新推动县级医院能力提升，切实提升县级医院的技术、管理、服务等各方面能力。四是以县级医院为龙头，统筹发展县域医疗服务体系。在县级医院与乡镇卫生院间建立多种形式的分工协作机制，推动形成上下联动、防治结合的服务格局。使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、双向转诊的分级医疗服务模式。

通过2009年新医改以来的各项政策和举措，我国农村医疗卫生工作取得长足发展。农村居民医疗保障制度更加健全，基本药物制度基本建立，基层医疗机构服务能力不断加强，基本公共卫生服务均等化水平提高，县级公立医院综合改革稳步推进。

2009年新医改以来，我国推行了全民医保制度。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项基本医疗保险覆盖率达95%以上，新农合人均政府补助标准和个人缴费标准达到320元和90元，保障水平稳步提高，新农合政策范围内住院费用报销比达到75%，人民群众就医需求得到释放，患者“有病不医”状况改善。

通过实施基本药物制度，减轻了群众用药负担。基本药物价格比改革前下降30%左右，基本药物质量安全也得到较好保障。同步推动基层医疗卫生机构管理、人事和经费保障等综合改革，改革后，基层医务人员工资水平普遍提高，村医收入有了保障，从医人员积极性得到有效调动，进一步筑牢了农村医疗卫生服务的网底。

2009—2013年，中央财政投入近940亿元支持2600多所县级医院、6.4万多所基层医疗卫生机构建设。启动实施了基层中药服务能力提升工程，推进了基层医疗卫生信息化建设，实施农村订单定向免费医学生培养，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设。基层医疗卫生服务“软硬件”明显加强，基层医疗卫生机构综合改革取得初步成效。

政府从2009年开始面向城乡居民免费提供包括健康档案管理在内的9类基本公共卫生服务。国家对基本公共卫生服务的财政投入从2009年的全国人均15元提高到2014年的35元，服务项目从9大类增加到11大类，推动了卫生发展模式从危重疾病治疗向全面健康管理转变，对保障群众不生病、少生病正在发挥积极的效应。

县级公立医院改革试点启动以来，各地开展了形式多样的探索，取得了积极进展。全国66%的县（市）取消了药品加成，各地按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则调整医疗服务价格。60%以上的试点县推进了按病种、按人头等多种形式的支付方式改革。多地探索建立县乡医疗联合体，提升基层服务能力，促进分级诊疗格局。

经过长期发展，我国已经建立了由县医院、乡镇卫生院、村卫生室，以及公共卫生机构等组成的覆盖农村的医疗卫生服务体系，农村居民医疗保障覆盖率和保障水平也逐年提高，但农村医疗卫生工作仍然面临很多挑战。目前，我国慢性病高发等健康问题形势严峻；医疗费用上涨过快，个人负担过重；医疗卫生资源总量相对不足，医疗服务质量亟待提高，医疗行为不规范；医疗机构运行机制不完善；各级各类医疗卫生机构之间缺乏有效合作，联动性不强，碎片化的问题比较突出，影响卫生服务提供的质量和效率。

人口老龄化、城镇化、工业化、不良生活方式等因素导致我国慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）高发。2013年，我国15岁及以上居民慢性病患病率为24.52%，其中农村为22.72%；高血压患病率为14.25%，农村为12.31%；糖尿病患病率为3.51%，农村为2.13%；呼吸系统疾病患病率为1.56%，农村地区为1.55%。与2003年相比，我国慢性病患病率大幅上升。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病等慢性病已成为农村居民的主要死因，占总死亡的80.8% ²。

慢性病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。慢性病高发给我国医疗卫生服务体系建设、卫生资源配置、服务模式转变以及体制机制改革等带来了前所未有的挑战。

我国卫生总费用在近十年快速上涨，2013年，全国卫生总费用占GDP比重为5.57%，比2012年增长12.6%。公立医院门诊和住院费用分别上涨4.8%和4.6%，乡镇卫生院门诊和住院费用分别上涨4.4%和8.3% ³。如何转变医疗卫生机构的运行机制，有效控制医疗费用的不合理增长，是当前农村卫生工作亟待解决的问题，既是新农合的重要工作，也是基层医疗机构的改革重点。

当前我国医疗服务价格面临的突出问题有：

目前，医疗服务还主要是按照项目计价，医疗机构按照提供的医疗服务项目向患者收取费用。在现行体制下按项目收费，对临床不合理的诊疗和检查无法形成有效制约。

医疗技术发展很快，高新设备大量应用，群众对医疗需求不断增加，医疗机构建设及运行成本增长快。但医疗服务价格调整相对滞后，部分医疗服务项目价格不能弥补成本。特别是体现医生技术劳务价值的项目价格偏低，如护理、手术、诊疗等项目。

从20世纪80年代开始，对医疗服务的新技术、新设备按补偿完全成本制定价格。但在实践中，部分检查治疗项目价格与成本相比偏离较大，或没有随着技术成熟、成本降低而调低价格。一些大型医用设备检查治疗价格明显偏高。

医用耗材价格属于市场调节。部分高值特殊医用耗材允许在医疗服务项目之外单独向患者收取费用。这类医用耗材的技术差异性强，秩序混乱，价格较高，群众负担较重。

目前，受医院补偿机制、医疗服务价格、医疗水平、社会文化及医患双方信息不对称等多方面因素影响，我国基层医疗机构仍存在很多不规范医疗服务行为，医疗过度和不足并存。目前临床医疗中，大约有70%以上的患者存在过度检查和用药现象 ⁴，造成医疗资源浪费，增加群众经济负担，有的甚至危害群众身体健康。同时，必要的医疗服务如医疗护理和临床评估服务因价格不合理导致提供不足，如县级医院脑卒中病人很少得到必要的生理功能评估。

我国医疗资源总体不足，分布不均衡，基层医疗机构服务能力仍然比较薄弱；医疗服务价格和医保报销比例的经济激励对患者分流作用不明显；多种因素导致我国大量患者流向上级医院。患者无序就医、各级医疗机构间无序竞争比较严重，缺乏有效合作，农村基层医疗卫生机构在竞争中处于弱势。我国亟需建立分级诊疗制度，合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，促进“小病到基层、大病住医院”格局的形成。

临床路径是医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、减少行为变异、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、规范化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少医疗资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。临床路径是规范医疗行为的主要途径，特别在医疗资源欠发达的农村地区，临床路径管理病人显得尤为重要。

对某些特定疾病而言，临床路径是一种减少不必要诊疗差异的重要工具。国际文献研究证明，临床路径可以有效改善患者健康结果，提高医疗资源使用效率 ⁵。此外，基于循证医学原则制定的临床路径被认定为是提升医疗质量、控制医疗费用、配合支付方式改革的一种有效的质量控制工具。

因此，临床路径是解决农村医疗机构当前面临医疗技术和医保资金短缺困境的一种现实性选择，可以用来优化诊疗技术，使病人知晓治疗过程，辅助支付方式改革。临床路径与其他公立医院改革措施一并被作为解决中国农村地区医疗服务过度和不足的应对办法。

过去二十年，防治康一体化医疗服务路径在北美、欧洲及其他地区兴起，被视为一种完善医疗卫生体系的重要手段 ⁶。国际上一体化诊疗路径的开发和应用是伴随着医疗服务碎片化、人口老龄化、医疗费用上涨和慢性病疾病负担加重等问题应运而生。通过一体化医疗服务路径，协同各级医疗卫生机构对病人提供及时的、连续的、专业的预防、治疗和康复全病程管理。中国正面临着同样的挑战，中国临床路径的发展也必须以解决上述问题为导向，采取一体化医疗服务路径，协调机构和学科间功能，整合资源，提高体系运行效率和效能，满足病人医疗卫生需求。

支付方式在医疗行为改变上发挥重要的经济杠杆作用，是国际上抑制医药费用过快增长的重要手段。英国、美国、澳大利亚、德国、法国以及一些亚洲国家和地区进行不同支付方式改革探索，如引进了按病种、DRGs、按绩效等支付方式。目前，我国医疗服务大多是以项目付费为主，部分地区正在探索总额预付、按人头付费、按床日付费、单病种付费等多种支付方式改革。国内外支付方式改革的历程表明，没有任何一种支付方式可以覆盖全部疾病，各种支付方式都存在着自身的优缺点。我国未来采用的医疗服务支付方式必将是多种支付方式组合的混合支付方式，支付制度将从按项目付费为主的后付制，逐渐过渡到以打包付费等预付制为主的多种支付方式并存的格局。

基于临床路径制定的病种定额付费方式改革，在中国农村已经被证明是一种有效的撬动医疗行为改变的工具，可以提高不同利益相关者规则意识、控制不合理医疗费用发生，最大化各种医改政策的叠加效应 ⁷。因此，本项目选择基于循证证据的临床路径和支付方式相结合的改革方式，以期在农村地区控制不合理医疗费用上涨、提高医疗效率、规范医疗行为并保证医疗质量。

2009年，在英国政府赠款／世界银行贷款中国农村卫生发展项目（卫Ⅺ项目）背景下，国家卫生计生委项目资金监管服务中心（原卫生部国外项目资金监管服务中心）、国家卫生计生委卫生发展研究中心（原卫生部卫生经济研究所）和英国国家卫生与临床优化研究院（NICE）共同启动了“农村医疗机构临床诊治技术优化和补偿机制改革试点工作”，该研究是顺应我国医药卫生体制改革的要求，在县级公立医院大胆探索临床路径和支付方式改革相结合模式，旨在通过试点工作不断优化农村医疗机构临床诊治技术，改革支付方式，规范医疗行为，保证医疗质量和安全，控制不合理医药费用，调动医务人员积极性，提高新农合保险资金的使用效率。

第一阶段项目在重庆市黔江中心医院和陕西省安康市汉滨区第一医院开展试点，在中英临床医学、卫生经济及政策专家技术支持下，首批实施了10+X个简单病种的临床路径与定额支付方式改革，10为项目组重点监测的病种，X为试点地区自行探索的试点病种。这些简单病种主要为外科和妇产科简单手术病种如阑尾炎、胆囊良性病变和剖宫产及无并发症脑梗死等。

第一阶段项目取得积极成效，项目评估结果显示：临床路径管理病人安全有效，医务人员行为得到规范，医疗质量得以改善，医疗费用的不合理上涨趋势得以抑制，医疗保障资金使用效率提高。第一阶段的项目模式已经在国内得到推广，包括试点地区病种范围和机构的扩大以及向非试点地区的推广使用。

为顺应国务院关于县级公立医院综合改革试点的要求，2012年11月，国家卫生计生委卫生发展研究中心在英国国际发展署（DFID）资金支持下，在国家卫生计生委国际合作司、体改司和医政医管局的监督指导下，在英国国家卫生与临床优化研究院（NICE）的技术支持下，开展了“加强循证决策实现人人享有基本医疗服务—中国临床路径与支付方式改革实践与传播项目”（以下简称项目）。

在总结第一阶段临床路径与支付方式改革成功经验的基础上，项目针对脑卒中和慢性阻塞性肺疾病两类慢性疾病及其合并症开展了一体化的医疗服务路径管理，并同步推进支付方式改革，在陕西省安康市汉滨区和重庆市黔江区试点基础上，纳入青岛市黄岛区和河南省温县进入第二阶段试点。探索建立符合我国国情的慢性病县乡村一体化医疗服务管理模式及相应支付方式，提高区域卫生资源配置效率，为我国县级公立医院改革提供循证决策依据。并将试点改革经验向国内非试点地区和其他发展中国家进行传播。

通过在县乡村医疗机构实施疾病预防-治疗-康复医疗服务一体化管理，合理规划和配置农村卫生资源，规范服务行为，改进医疗质量，控制不合理医疗费用，提高医保资金使用效率，推动农村医疗卫生事业健康持续发展，满足广大农村居民的医疗卫生需求。

通过在陕西、山东、重庆、河南省四个县的县乡村医疗机构实施预防、治疗和康复一体化的医疗服务路径，同步推进路径下门诊总额、住院病种定额和总额支付方式改革，并采用信息化监管和结余归己激励措施，促进医务人员在一体化医疗服务路径规制下，改变医疗服务行为、主动控制不合理医疗费用、提高医保公共资金使用效率、促进卫生资源合理使用。通过一体化医疗服务路径和支付方式改革及信息化监管同步推进，促进县乡村医疗机构协同管理病人和双向转诊、提高区域卫生资源整体效率 ⁷。

1.鲁轶.改革开放以来中国农村基层医疗卫生工作的历史考察.武汉大学，2012.

2.2014年中国卫生和计划生育统计年鉴.

3.2013年卫生计生统计公报.

4.黄胜利，徐建维.过度医疗行为的表现、成因及监管路径选择. 中国卫生事业管理，2009（10）：686-687.

5.Rotter，T.，et al. Clinical pathways：effects on professional practice，patient outcomes，length of stay and hospital costs. Cochrane Database Syst Rev，2010，（3）：CD006632.

6.Nolte，E.，E. Pitchforth，What we know：a brief review of the evidence of approaches to chronic care，in Assessing chronic disease management in European health systems：concepts and approaches，E. Nolte，C.c.Knai，and R.B. Saltman，Editors，WHO：Geneva，2014.

7.Barber，S.L.，et al. The hospital of the future in China：China’s reform of public hospitals and trends from industrialized countries. Health Policy and Planning，2014，29（3）：367-378.

本项目理论框架设计采用健康干预项目中广泛应用的格林模式（PRECEDE-PROCEEDModel），形成本项目理论基础，并制定了县乡村医疗服务一体化管理框架（见图1、图2）

作为一项中国农村医疗卫生服务体系的干预项目，本项目从我国东、中、西部地区共选择了4个区县开展试点，分别为：陕西省安康市汉滨区、重庆市黔江区、青岛市黄岛区和河南省温县。试点地区的选择标准如下：

（1）主要相关部门要有强烈的参与意愿。

（2）试点地区具备一定的改革能力和项目经验。

（3）医疗机构信息化建设水平较高，包括区县医院，乡镇卫生院和村卫生室。

（4）所选试点地区能够代表不同的经济发展水平。

区县人民医院为医院版临床路径的试点机构，因其是县级医疗卫生服务的中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难疾病接诊转诊。乡镇卫生院和村卫生室为社区路径的试点机构，其主要功能为维护辖区居民健康，提供基本医疗、基本公共卫生和计划生育技术等综合服务，在本项目中主要承担预防和康复路径的开展工作。

项目选择患病率较高、疾病经济负担较重的复杂慢性病作为试点病种。在文献研究基础上，通过分析试点地区县人民医院住院患者历史数据，筛选出住院患者例数和住院费用排名前20位的病种，从中确定脑卒中和慢性阻塞性肺疾病两类疾病作为试点病种，其中脑卒中包括脑出血、脑梗死和短暂性脑缺血发作3个疾病，各病种的主要合并症及并发症一同纳入一体化诊疗路径管理。

项目针对试点病种制定了集预防、治疗和康复为一体的诊疗方案，覆盖县级人民医院、乡镇卫生院和村卫生室三级医疗卫生机构。根据县乡特点，制定双向转诊制度和县乡一体化管理双向转诊实施办法。急性期治疗在县人民医院，稳定期转到乡镇卫生院，促进形成分级诊疗就医秩序（见图3、图4）。

在国家基本公共卫生服务、慢性病高危人群筛查和干预项目基础上，本项目针对试点病种开展了多项预防措施，包括为慢性阻塞性肺疾病患者注射肺炎疫苗，脑卒中患者筛查和高危因素控制及日常免费服药等措施。

针对脑卒中和慢性阻塞性肺疾病两类疾病及其主要合并症制定医院版临床路径表单，嵌入医院现有信息系统，在试点病种相应科室开展临床路径管理。

针对两类疾病制定急性期康复和稳定期康复路径，患者早期康复介入治疗在医院开展，稳定期康复转至下级医疗机构。

在试点地区现有支付方式改革政策基础上，项目鼓励试点地区采取按病种定额支付方式结算。陕西省安康市汉滨区和青岛市黄岛区采取按混合病种定额付费方式，而重庆市黔江区采取按项目付费，河南省温县采取总额预付下的按项目付费方式。

按病种定额付费标准的确定基于历史费用和临床路径表单的成本测算结果，由卫生行政部门、医疗保险管理机构及医疗机构管理者共同协商确定病种定额付费标准，并按照“结余归己、超支自付”原则给予结算。

项目加强临床路径管理信息化建设，4个试点地区在医院既有信息系统上，开发项目适用的临床路径管理模块，方便医护人员操作使用与医疗质量监管。另外，青岛市黄岛区还实现了医疗保险机构与医疗机构之间结算的信息互通。

项目针对试点地区政策决策者、医疗机构管理者、医护人员、研究人员分别开展了培训班、讲座、临床指导、试点经验交流会及英国短期访问学习等能力建设活动。通过能力建设，提高政策决策者循证决策的意识和能力，提高医疗机构管理者管理能力，促进医护人员意识转变以达到规范医疗行为的作用，提高项目研究团队的研究能力。

农村基层医疗卫生工作最终要做到还利于民，使民众获得方便、经济、优质的基层医疗卫生服务，同时要保证基层医疗机构和医务人员的利益。本项目旨在通过一体化诊疗路径管理与支付方式改革，在保证医疗质量和调动医务人员积极性、患者经济负担不增加的前提下，规范医生诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗效率及医保公共资金的使用效率，促进防治康一体化管理和分级诊疗模式的形成。

为保证项目的覆盖率，符合临床路径管理纳入标准的患者入径率及完成率目标值均设为80%，最终保证64%的患者完成临床路径管理。项目评价主要内容包括：项目总体实施情况、医疗行为、医疗费用、医疗效率、医疗质量、康复项目和双向转诊开展情况、患者满意度（见表1）。

数据来源包括：2012—2015年住院患者病案首页、住院患者日清单、试点工作月度报表、欧洲生命质量五维量表（EQ-5D）问卷及满意度调查问卷。

定性研究方法采用焦点小组访谈、关键知情人访谈和问卷调查法。在项目开展的前期、中期和末期多次开展访谈研究，了解利益相关者对项目的观点、问题、成因及解决办法。焦点小组访谈主持人由国家卫生计生委卫生发展研究中心项目组人员承担，访谈对象包括：卫生行政管理人员、医保部门管理人员、医疗机构管理者、试点科室医生、护士及患者代表，每次访谈约8~10人参加，每次访谈时间约为1.5小时。关键知情人访谈对象包括：医保管理中心负责人、县医院分管院长、试点科室医生、护士、患者，每次访谈时间约0.5~1小时。焦点小组访谈和关键知情人访谈均采用半结构访谈提纲，访谈内容全部录音并转录为文字，用于定性结果分析。问卷调查法主要用于患者满意度调查。问卷调查工具采用项目满意度调查问卷。

定量方法主要通过项目设计的数据提取表从医院信息系统收集试点病种病案首页、日清单；应用生活质量量表收集病人住院前后生活质量信息。具体分析方法有：

使用间断时间序列分析方法分析2012年1月至2015年5月期间试点病种医疗费用、药占比、检查比、患者自付比、住院天数，以及特定药品和检查的使用比例、数量与费用等变化，对比试点前后指标的变化趋势，并评价干预对这些指标的影响。

采用回归分析对患者欧洲五维健康量表EQ-5D分值进行分析，对比试点前后入院与出院患者生活质量情况，评价试点对患者生活质量的影响。

使用卡方检验对试点前后相关指标的构成比和率进行检验，包括30天再入院率、特定药品和检查使用比例等指标。

对试点前后多组样本均值的检验采用方差分析，包括：医疗费用、住院天数和处方数量等指标。

中英合作第Ⅱ期一体化诊疗路径项目选择陕西省汉滨区、重庆市黔江区、山东省黄岛区以及河南省温县4个区县作为试点地区，覆盖中国东、中、西部不同经济水平，各试点地区间的人口、地理、社会经济状况、卫生资源和卫生政策等也有较大差异。

就4个区县的试点基础来看，陕西省汉滨区和重庆市黔江区是中英临床路径合作项目的老试点地区，具有较高的临床路径管理及支付方式改革基础，项目实施经验丰富。但两者均处于我国西部经济欠发达地区，同属于国家级贫困县，医疗服务的利用受到经济水平的约束；其中黔江区属于老、少、边、穷地区，以山区为主，人口稀少，少数民族占总人口70%以上，全人群医疗保险覆盖率仅有92%，远低于全国平均水平；汉滨区人均GDP不及14 000元，属于国家级贫困县。与前两者相比，新加入到中英项目试点行列的山东省黄岛区和河南省温县则分别位于我国东部和中部，人口密度和经济水平较高，特别是黄岛区作为全国百强县之一，2012年人均GDP达到74 508元，接近上海、江苏等发达地区水平（见表1）。

各试点医疗机构所处的生存环境和面临的问题不尽相同。黄岛区和汉滨区优质医疗资源丰富，试点医疗机构面临多家三级医疗机构以及同级别公立以及民营医疗机构的激烈竞争，项目试点医疗机构所占的市场份额有限，亟需通过提高自身医疗质量以及出台惠民的费用措施来吸引更多的患者。而黔江区和温县的试点医院则分别作为一枝独秀，成为了当地唯一的区域性医疗中心。黔江区更是借助中英合作项目试点的契机，持续改善医疗质量和提高服务效率，从中英合作项目Ⅰ期试点前的二级甲等医院，蓬勃发展为该地区唯一的一家三级甲等医院，住院床位已高达1500张，极大提升了全区县的疾病救治能力，如表2。

在第二期中英合作项目“加强循证决策，促进人人享有基本医疗服务研究”开展前后，正适逢国家新一轮医药卫生体制改革如火如荼进行中，各地医改政策百花齐放，不尽相同，试点过程中也都分别经历了一些外部政策变化带来的影响，见表3。其中，影响第二期中英合作项目的重大医改政策主要有：基本公共卫生服务均等化，基本药物制度，医疗保险支付方式与管理的改革，全国临床路径管理试点工作以及药占比控制政策。有些政策对试点工作效果带来叠加作用，有些政策给项目带来非预期影响。如公共卫生均等化政策中健康教育项目对试点病种脑卒中和慢阻肺疾病的预防起到叠加作用效果；而医保管理方式的改革如青岛黄岛地区和重庆黔江地区医保资金统筹与管理水平提升到市级，对试点病种实施的病种打包定额支付的实施带来了挑战，临床路径管理的病人又回到按项目支付。

在各地开展医疗卫生体制改革的基础上，中英合作项目主要通过开展以信息化为支撑的临床路径管理，配套以混合病种打包支付方式改革和医院内部奖励分配制度改革，充分调动医务人员积极性，提高医疗质量，遏制医疗费用过快增长，降低患者费用负担，提高医疗保险资金使用效率。同时，以我国疾病负担前两位病种——脑卒中（含短暂性脑缺血发作、脑出血和脑梗死）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为抓手，在Ⅰ期项目“3+1”模式管理简单病种基础上，探索带有合并症的复杂病种的一体化诊治路径和疾病管理模式，开展防、治、康一体化服务。为加强国内目前普遍短缺和不规范的COPD和脑卒中预防及康复治疗服务，分别通过医院内部康复科与临床科室的合作以及大医院与基层医疗卫生机构间建立的协作网络来实现急性期脑卒中患者和COPD患者的早期康复介入以及稳定期康复治疗。同时，受各地医疗保险支付制度改革过程中市级统筹的影响，黔江和温县的医保部门未对项目试点病种实行单病种打包定额支付，而仍沿用按项目付费的支付方式，如表4。

自2013年11月试点项目在临床层面正式启动以来，4个试点地区全面开展了COPD和脑卒中的防、治、康一体化诊疗服务，取得了良好成效。

截至2015年5月，4个试点地区适宜肺炎疫苗接种的COPD人数为1613例，实施肺炎疫苗接种的COPD患者860例，接种率达53.29%；共收治试点病种住院患者10 158例，其中完成临床路径管理的脑卒中和COPD患者共5490例，试点病种住院患者临床路径管理率（完成路径管理人数占住院总人数比例）达54.05%；急性期脑卒中患者早期康复治疗介入（建议不超过72小时）比例达90%以上；向基层医疗机构下转稳定期COPD和脑卒中患者下转率最高可达41.54%。在完成临床路径管理的患者中，急性COPD患者1246例，管理率达60.57%；急性脑卒中患者4244例，管理率达52.39%。

试点期间，4个试点地区在国家基本公共卫生服务项目社区一级预防的基础上积极开展COPD和脑卒中的二级预防，主要措施包括COPD患者疫苗接种、脑卒中筛查、脑卒中预防性用药以及社区COPD、脑卒中患者规范化管理等等。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的可以预防和治疗的慢性呼吸道疾病。鉴于COPD的慢性特征，其严重的后果，长期大量的医疗开支，患者劳动力的丧失和生活质量的下降，COPD成为严重影响民众健康的重要疾病，对国民经济的影响也不容忽视。循证医学证据显示，肺炎疫苗接种可以有效预防COPD的急性发作 ^{1，2，3，4}。

2014年1月，4个项目试点地区根据自愿原则为县域内参加新农合的COPD患者提供了23价肺炎疫苗免费接种。接种患者的纳入标准如下：

（1）年龄为60周以上。

（2）过往一年中曾因COPD急性发作而住院治疗。

（3）无肺炎疫苗接种禁忌且三年内未接种过23价肺炎疫苗者。接种后，各地进行了为期1年的跟踪随访，每6个月随访1次。随访信息包括接种者因COPD发作而接受门诊和住院治疗的情况，包括就医次数和费用等。4个地区COPD患者疫苗接种和随访情况如表5所示。

疫苗接种带来的直接效果是COPD急性发作次数的减少 ^{1，2，3，4}及其节省的医疗费用；即使出现再次发病则其严重程度也显著降低；同时，患者生活质量也得到改善，见表6。

2014年开始，温县人民医院借助“脑卒中高危人群筛查和干预项目”，对县域内40岁以上的常住居民进行了筛查。筛查内容主要包括脑卒中危险因素初筛和高危人群复筛两大部分。其中，脑卒中危险因素初筛具体包含体格检查、部分实验室检查、个体危险水平分级等项目；脑卒中高危人群复筛具体包含了部分实验室检查以及颈动脉超声检查等。同时，在此基础上，针对筛查出的不同程度的高危人群进行个体化的干预，即对于脑颈部血管病变者、疑似脑卒中或TIA者转诊至当地县医院；对于需要服药者进行指导；对于其他高危人群进行行为干预。截至2015年10月，共筛查3000人，发现高危人群448人，并对全部高危者进行了干预和随访。

为提高农村高血压、糖尿病患者的健康管理率和管理人群的血压／血糖控制率，黄岛区在前期高血压、糖尿病综合防治项目工作的基础上选择了6种基础药物（复方利血平片、卡托普利、尼群地平、二甲双胍、格列吡嗪和阿司匹林肠溶性片）向高血压和糖尿病患者免费提供。6种基础药物由镇（街道）卫生院统一购进，按照辖区内确诊的高血压、糖尿病患者数量配送给村卫生室，再由乡村医生根据病情免费推荐给患者使用。截至2015年5月，全区共有5.1万名高血压患者、1.6万名糖尿病患者接受使用上述6大类基础药物治疗，免费发放6种基础药物价值达到56.5万余元。

汉滨区配套实施了COPD和脑卒中患者规范化干预管理项目，通过健康教育和行为干预对确诊的COPD和脑卒中患者在社区进行规范化管理。健康教育的内容包括疾病危害、危险因素和应对措施等；行为干预则主要针对戒烟、膳食、运动、控制体重、限酒和心理因素。截至2015年6月，汉滨区已规范化管理COPD患者16 895例，脑卒中患者7216例。

试点期间，4家试点医院共收治试点病种住院患者10 158例，其中完成临床路径管理患者5490例，临床路径管理率达54.05%，其中，除黄岛区的管理率不足20%以外，其它三个地区的管理率均远远达到60%以上（见表7）。

从各试点医院分别来看，4个试点医院中，住院患者最多的是温县人民医院，其试点病种总住院人次数高达4622人次，约为黔江区中心医院或黄岛区人民医院的2倍，是汉滨区第一医院的5倍多。而在临床路径管理方面，则以未开展单病种打包定额付费支付方式改革的两个地区—温县和黔江完成的临床路径管理人数最多，分别占4个地区完成临床路径管理的总人数的53.30%和28.43%。而形成鲜明对比的是，实行单病种打包定额付费的黄岛区人民医院虽然试点病种住院患者数占项目地区总数的四分之一，但其完成临床路径管理的患者数所占比例却不足十分之一（见表7）。

究其原因，主要有两个相辅相承的方面。首先，与各试点医院面临的竞争环境息息相关。温县人民医院和黔江区中心医院都属于当地的医疗中心，没有实力相当或更强的医疗机构与之竞争，在当地医疗资源配置方面具有独占地位，因而住院患者较多，另外，试点病种均收住在这两家医院的试点科室（神经内科和呼吸内科），患者能够集中在试点科室内管理。而黄岛区人民医院和汉滨区第一医院所处的地理位置优质医疗资源丰富，医院均处于同多家更高级别医疗机构激烈竞争的生存环境中，市场份额有限，病源相对较少，特别是急性发作的脑卒中患者通常直接送往当地三级医疗机构，平日住院脑卒中患者多为稳定期患者，而本次项目试点临床路径管理的对象为急性脑卒中患者，是以入径率很低，直接导致较低的临床路径管理率（见表7），另一原因是试点病种被散落地收住在几个临床科室如神经内科、中西医结合科，急诊科、中医保健科，导致试点病种患者不能在试点科室内集中管理，入径率不高。其次，与支付方式有关。单病种打包定额付费制度对于开展临床路径管理来说是把双刃剑。一方面，科学适宜的打包付费标准可以鼓励医务人员通过实施临床路径管理来保证质量的同时控制医疗成本，获得最大的结余分配，从而有利于临床路径管理工作的开展；另一方面，医保部门打包定额结余是有限度的。虽然医疗机构可能在谈判阶段博弈成功，谈定了较高的支付标准，但当打包定额支付标准过高时，医疗保险部门对于达不到最低医疗费用的临床路径管理病例将不会予以单病种打包定额支付，而改由按项目付费；而在按项目付费制度下，如果仍对患者按照临床路径管理则会给医疗机构和医务人员的收入造成损失，因此挫伤了医院和医务人员开展临床路径管理的积极性。黄岛区人民医院4个试点病种的单病种打包定额付费标准远远超出了临床实际，更是比汉滨同类病种费用标准高出3500~7000元不等，COPD和脑出血的打包费用标准甚至是汉滨的2倍上下（见表8）。这种严重偏离实际的打包定额支付标准不但无法调动医务人员积极性，反而阻碍了临床路径管理工作的开展。再加上当地三级医疗机构对于急性脑卒中患者的虹吸作用，所以黄岛区人民医院脑卒中三个子病种的临床路径管理率都非常低。

与试点前相比，试点后住院患者的基本特征无显著改变，仅在医疗保险类型上，入径患者中新农合患者比例提高了大约5个百分点。（见表9、表10）。

从住院患者的性别构成来看，COPD和脑梗死的住院比例均是男性高于女性，或是因为在COPD和脑梗死这两个病种方面，男性较女性更多地暴露于各种危险因素。从年龄来看，50岁以上人群是住院的主要人群，分别占到了COPD和脑梗死住院患者的95%以上。其中，71岁及以上住院患者的比例也占到了总住院人数的50%左右，提示随着老龄化加剧和人均期望寿命的增长，住院患者中将有相当一部分的老年人，他们往往合并有多种常年存在的基础性疾病，单一的临床路径无法完全解决问题，这就使得本次中英项目所开展的主路径+合并症路径这样的临床路径管理模式显得格外尤为有必要。

试点后，入径患者中新农合病人所占比例显著提升，特别是在实行单病种打包定额付费的两个地区—黄岛区和汉滨区尤为明显，主要原因是中英临床路径和单病种打包定额付费项目的开展使得医疗服务内容和医疗费用更加透明，患者不再完全处于被动的地位，而是有了更多自主选择权。同时，作为当地政府的民生工程之一，项目的实施也使得医疗质量更有保障，患者医疗费用负担不会增加，因而收到了良好的口碑，吸引了更多患者。

脑卒中除了是中国第一位死因外，还具有高致残率和高复发率的特点，严重威胁患者生命和健康生活质量。早期康复介入以及科学的康复治疗可以有效改善脑卒中患者的预后，有利于最终实现重归社会的目标。作为脑卒中一体化诊疗路径实施的重要组成部分，中英项目特别制定了独立的脑卒中康复路径，强调神经内科与康复治疗师的密切协作，并建议在脑卒中急性期治疗过程中尽早开始康复介入，推荐早日下床活动、吞咽功能障碍评定、偏瘫肢体综合训练或运动疗法等康复内容。但是受国内康复医学发展相对滞后的影响，各地康复医疗服务项目纳入收费价格目录的情况不尽一致，各地或多或少存在中英项目推荐的康复服务无法收费或不能报销问题，但项目特别推荐的吞咽功能评估项目都在收费目录范围内（详见表11）。

虽然国内康复医疗发展总体处于学科建设阶段，尚未形成完善的康复医学服务体系，但借助中英项目的技术力量，各试点地区积极加强康复医学特别是神经内科康复治疗的能力建设。在项目支持下，4家试点医院接受了英国NICE专家的康复治疗技术指导，中央康复医学专家的专业培训，并派人员到国内神经内科康复实力最强的医院—宣武医院进修。

目前，四个试点地区均建立了一体化的康复网络，试点医院内部也成立了独立的康复医疗科室。为配合急性期脑卒中患者临床路径中早期康复介入的实施，试点医院合理安排康复科与神经内科的协作，通常康复理疗师上午在康复科出诊，下午则通过会诊形式参与神经内科的急性期康复治疗。此外，神经内科受过系统培训的康复治疗师也能够独立开展吞咽功能评估等项目。脑卒中患者早期康复介入的比例均达到90%以上；开展吞咽功能评估的比例达到95%以上。

4个试点医院使用NIHSS评分开展脑卒中患者风险评估的比例从试点前的完全缺失到接近100%。

试点后，试点医院通过与下一级基层医疗卫生机构建立了协作关系，开展急性期脑卒中患者出院后的康复医疗服务。

2014年6月至2015年5月期间，汉滨区第一医院共下转366名脑卒中患者继续进行康复治疗，占住院患者的41.54%。各月下转到基层医疗卫生机构继续进行康复的患者比例均在30%以上，最高时可达80%。

截至2015年5月31日，黔江区中心医院共下转COPD患者174例，脑卒中524例，其中TIA、脑出血和脑梗死分别为348例、22例、154例。

过度医疗和医疗不足是当前我国医疗服务行业中存在的普遍现象。医疗服务行为不规范的现状，既有国内临床诊疗指南更新相对滞后这一技术层面的原因，也有医疗质量监管体系、医疗保险报销政策以及公立医疗机构筹资补偿机制不完善等体制机制层面的原因。究其根源，与我国长期扭曲的医疗价格服务体系不足息息相关。

在我国当前既定的体制机制下，中英项目实施的单病种打包定额付费支付方式改革，可以弥补或削弱医疗服务价格体系中重物轻人的缺陷，充分调动广大医务人员仅仅专注于医疗服务质量的积极性。在此基础上，辅以临床路径管理信息系统，为临床医务人员提供更科学、可靠的循证医学证据，辅助临床决策，保证医疗服务行为规范和医疗质量。但同时我们也需要认识到，在当前国内医患关系剑拔弩张的恶劣环境下，规范医疗服务行为，需要政府、医疗保险部门、医疗机构、医务人员和患者长期的共同努力，不可能一蹴而就。

需要强调的是，间断时间序列分析结果没有在此处呈现。由于数据的局限性，所得结果不足以支持现有结论。

项目实施前，试点医疗机构COPD和脑卒中急性住院治疗服务行为中存在过度服务和服务不足的情况。以脑卒中为例，已经研究证实治疗效果明确的吞咽功能评估、早日下床活动、早期康复介入等干预措施试点前在4家试点医疗机构却极少开展；而试点前常规使用的治疗措施中，很多已被研究证实是无效的，如神经细胞营养药物，脑卒中抗凝血药物（房颤药物除外），电刺激，类固醇或甘露醇治疗脑水肿等。

与项目实施前相比，中英一体化诊疗路径项目的核心推荐意见是：对于COPD急性发作住院患者，加强肺功能检测在COPD诊断中的应用，规范抗生素的使用，并倡导早日康复介入和社区二级预防措施；对于急性脑卒中患者（包括TIA、脑出血和脑梗死），应加强阿司匹林、他汀类药物的使用，减少或避免无效或效果不明确的技术的使用，倡导吞咽功能评估和早日下床活动。因此，为加强医疗服务行为监管，在临床路径管理信息系统开发过程中将肺功能检测、无创通气作为必选项纳入。可选项中可分为两类，一类是有条件的推荐项目，即满足特殊病情的患者才推荐使用的服务项目；还有一类是国际主要诊疗指南不推荐，但基于国内医疗保险报销目录、患者长期以来形成的就医习惯以及当前紧张的医患关系等现实因素，不得已留下的出口，但在医务人员培训时已明确说明不推荐使用（如吸氧，神经细胞营养类药物等）。

通过对试点医院4类试点病种住院患者日清单数据分析结果发现，项目实施一年多来，总体上强化了项目推荐的医疗服务的使用，保证了医疗质量。推荐使用的服务项目中，使用比例提高最明显的是脑卒中治疗中他汀类药物、抗血小板药物以及入院24小时内头颅影像学检查的使用，其中以TIA患者治疗中尤为显著。另一方面，不推荐使用的吸氧、脱水剂药物的使用无显著变化，神经营养性药物的使用比例略有上升（见表12）。

临床路径管理的目标除了规范医疗行为、保证医疗质量之外，其另一个核心目标就是提高资金的使用效率、控制医疗费用的不合理增长。病案首页数据分析结果显示，总体上，试点医院4类试点病种住院费用过快增长趋势得到有效控制，患者自付比例降低。

与试点前比较，黄岛和温县的COPD以及汉滨的脑梗死次均住院费用水平显著上升。

按病种来看，试点前后COPD住院患者次均住院费用在黔江无显著变化，黄岛和温县有所上升，汉滨因住院病例太少而未纳入分析。其中，以黄岛上升幅度最大，较试点前约上升了2500元，这与黄岛单病种打包付费标准过高，医院为达到医保支付的最低住院费用标准而不得不将服务包填充到一定水平密切相关。黄岛的结果也再次印证了单病种打包支付标准不合理对于开展临床路径管理工作带来的负面影响。脑卒中总体次均住院费用水平无显著变化，控制费用过快增长的效果明显。特别是TIA和脑出血次均住院费用在4个试点地区均无显著变化。脑梗死次均住院费用在汉滨上升了约1000元，在其他3个试点地区与试点前比较差异无统计学意义，如表13。

临床路径管理另一作用是建立治疗的规则意识。减少治疗的随意性，控制医疗行为变异特别是不必要的变异，随之控制医疗费用的变异。通过试点地区临床路径实施，如4个试点地区试点后路径组病人COPD、TIA、脑出血和脑梗死总医疗费用标准差上看出，各地试点病种医疗费用变异程度普遍小于试点前，其中黄岛以脑出血和COPD、温县以脑梗死、汉滨以脑出血、黔江以脑出血和COPD最明显。

为进一步规范医疗服务行为，试点项目强化了对4类试点病种治疗过程中有效检查和药物的使用，但同时受到国家药占比控制政策的影响。从汉滨、黄岛和温县4个病种合计的次均住院费用构成分析结果来看，与试点前相比，总体上试点地区药费比例普遍降低、检查费用水平普遍下降。其中黄岛区和温县的药费比例分别下降了3.8个百分点和2.1个百分点，汉滨和温县的检查费用比例分别上升了6个百分点和2个百分点（见表14）。

从黔江区各病种次均住院费用构成情况来看，试点前后COPD、TIA和脑出血的费用构成无显著变化，脑梗死的药费比例上升了近10个百分点，原因可能与其试点后他汀类药物和抗血小板药物的使用比例大幅提高有关，如表15。

汉滨区、黄岛区和温县4个病种合计住院患者自付比例分析结果显示，试点后黄岛区和温县的试点病种住院患者自付比例显著降低，但下降幅度不大，均在2个百分点以内（见表16）。

黔江区4个病种住院患者自付比例分析结果显示，与试点前比较，除TIA患者自付比例下降2个百分点外，其它病种住院患者自付比例变化无统计学意义（见表17）。

通过比较试点前后实际平均住院天数看（表18），黔江区中心医院住院天数减少最多。温县人民医院TIA住院天数显著降低。试点前后黄岛和汉滨的试点病种住院天数变化均无统计学意义。

另外，与试点项目临床路径规定的标准住院天数相比，试点后，平均住院天数小于最低标准住院天数的情况非常普遍。汉滨区第一医院的脑出血、脑梗死，黔江区中心医院的COPD、TIA，温县人民医院的COPD住院患者平均住院天数均低于标准住院天数最小值（见表19），提示在项目实施初期保守制定的最小住院天数可在保证医疗质量的前提下对临床路径住院天数标准进行合理调整，以进一步提升医疗效率。

通过对黔江区中心医院COPD、脑出血、脑梗死3个病种试点前后共1045例住院患者以及汉滨区第一医院脑出血和脑梗死患者应用欧洲五维健康量表（EQ-5D）对项目实施的总体健康效果进行测量，并使用回归分析进行效果评价，回归模型如下所示：

模型中各变量解释如下，Q =生存质量得分，Time=临床路径项目试点前VS试点后，Group=入院VS出院，T*G= Time* Group=试点前后住院患者生命质量改善的净效果，e为其它影响影响Q的混杂因素。

回归分析结果显示，尚不能认为试点前后3个试点病种住院患者的生命质量改善幅度有显著性差异（见表20、表21）；但在试点前和试点后住院患者出院较入院时的生命质量均有显著改善。

与试点前比较，COPD住院患者的生活质量改善显著优于试点前患者，脑出血、脑梗死住院患者的生活质量改善无显著差异；而VAS量表回归分析结果则显示，试点后脑出血住院患者的生活质量改善显著优于试点前患者，COPD、脑梗死住院患者的生活质量改善幅度与试点前无显著性差异。

汉滨区第一医院脑出血、脑梗死住院患者评价结果显示，试点前后入出院生活质量改善无显著差异，应用EQ-5D量表描述性分析和VAS量表测量得到的结果一致（见表22、表23）。

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2.Varkey J，et al. Prophylactic vaccinations in chronic obstructive pulmonary disease：current status. Current opinion in pulmonary medicine，2009，15（2）：90-99.

3.Alfageme I，et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax Journal，2006，61（3）：189-195.

4.Inoue S，et al. Heterogeneity of the efficacy of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine caused by various underlying conditions of chronic pulmonary disease in older patients：prospective cohort study. The British Medical Journal，2011，1（1）.

按照项目设计，总结提炼试点工作做法和经验，通过多种渠道对外分享和传播。目的是为中国医疗改革探索经验，加强与中低收入国家间的沟通交流。因此，项目传播工作主要分为两部分，一是向国内非试点地区传播，二是与国际合作伙伴展开协作互动，如图5所示。

CNHDRC和NICE合作项目旨在国家医改的宏观背景下，在现有农村医疗卫生服务体系框架内，探索一种有效改善医疗质量和控制费用变异的方法。项目先从试点研究开始，逐步扩大试点研究内容，定期监测与评价，最终通过知识转化和传播，将项目经验在更大范围内推广、复制和验证。项目组期望试点研究发现通过积极的传播方式和有效的传播渠道，向国内其他非试点地区推广，并最终实现政策转化。

为实现此目的，项目组将临床决策者，管理决策者和政策决策者作为重点传播人群，通过诸如政策简报、会议宣讲、媒体采访、网站宣传、文章发表、咨询服务等多种形式向这些潜在用户进行定向传播。具体的传播活动如下：

长久以来，我国卫生政策研究面临的一个很大挑战是如何将研究发现及时转化和有效传播，并被纳入到循证决策过程。为在这方面进行积极探索，项目组采取多种方式，积极将项目研究发现和实践经验在决策者人群中进行广泛宣传，并力图实现向决策的转化。

1.项目组从项目伊始就与临床和政策决策者保持着良好互动和紧密捆绑，使其充分参与项目设计和实施过程，并将其提出的合理建议在设计和实施环节中有所体现，强化其作为项目利益相关者的参与和转化意识。项目实施过程中，决策者多次受邀参加项目工作会议和现场调研，这不仅使决策者能够及时了解试点做法和经验，转化决策的证据，也间接提升了项目在其工作中的关注程度。

2.项目组定期向国家卫计委项目资金监管服务中心提交项目进展报告，借助全球卫生支持项目（Global Health Support Programme，GHSP）的沟通传播机制，将项目阶段性进展及时送达GHSP的利益相关者层面。同时，在GHSP项目内部，项目年度会议也为项目进展与其他兄弟项目共享提供了交流平台。这些机制都促进了项目与国内卫生决策者和研究者之间的交流，提高了项目在潜在用户人群中的知名度和传播效力。

3.作为国家卫计委智囊机构，项目组利用CNHDRC给委领导递送研究发现的《送阅件》制度，详细介绍了项目进展和经验，收到了决策者的批复，要求为下一步扩大试点范围积累经验。同时在2014年7月国家卫计委医政医管局组织召开的分级诊疗体系建设研讨会议上，项目组介绍试点工作做法和经验，并得到马晓伟副主任关注并给予肯定，认为试点方向正确，以慢性病种为抓手，以临床路径为技术管理手段，改革支付方式，建立合理补偿机制。并要求报送试点经验资料，并于2015年5月邀请四个试点地区项目负责同事到国家卫计委向医政医局领导汇报试点工作经验。

4.CNHDRC一直积极为国家和地方相关卫生政策的制定提供决策信息和咨询服务。这就使得项目组有机会将一体化诊疗路径的原则和思想，在协助进行政策制定的过程中有所体现。CNHDRC赵琨教授和其他研究人员通过各种机会和渠道（例如：国家和省级政策咨询和学术会议），向更多决策者和研究者介绍项目的试点工作和成绩，如表1。

CNHDRC作为2014年12月第三届卫生发展论坛“分级诊疗体系建设”主题研讨会的主办机构，邀请了包括中央和省市卫生决策者，公立医院院长，大专院校和科研机构研究人员在内的300多名嘉宾参会，共同讨论如何构建有效的分级诊疗服务体系。在研讨会十二个报告演讲中，三个来自于项目试点地区的经验介绍，引起了媒体的关注和报道。项目试点地区代表在发言中提到，项目所作的实践探索可以帮助卫生管理者和服务提供者识别当地医疗卫生服务提供体系中存在的主要障碍，并且对如何解决这些问题提出了有效地应对办法（例如，与信息化结合进行双向转诊标准的制定和实施，县乡村各级医疗机构间通过支付手段实现利益和责任的分担机制等）。因为目前类似实践经验较少，试点地区代表的发言引起与会者关注，并且引起广泛的讨论，并收获了很多富有建设性的意见。通过这些一系列对外传播的努力，部分项目研究发现已经实现了向实际政策的转化。例如，项目各试点地区试行的一体化诊疗路径运行机制，经过提炼吸收后，其原理被纳入至国家卫计委下发的“关于印发进一步改善医疗服务行动计划”文件中，文中提到要通过各种方式进行探索，在适宜情况下进行一体化诊疗路径的实践，以期实现分级诊疗。

此外，通过提供咨询服务，项目组与其他卫生政策研究者展开了良好互动和经验分享。项目组受邀为浙江省卫计委、重庆市卫计委、成都市卫计委、青岛市卫计委、厦门市卫计委、镇江市卫计委、深圳罗湖区卫计委、北京大学、首都医科大学儿研所、国家卫计委信息统计中心所主持的相关项目活动提供了咨询服务，与其分享了项目理论、方法学设计和实施经验，利用咨询契机传播了项目，达到了对外宣传的目的。

项目在对外传播时，鼓励非试点地区在项目运行模式基础上进行优化创新，非试点地区可以根据项目原理，选择与自身条件适宜的方式开展改革工作。虽然一些地方和医院选择遵循项目既有模式和工作机制来进行医疗卫生服务改善，也有一些地方和医院则根据自身所处环境对项目模式和机制做了一定程度的本土化开发，但都保持了与项目原理的一致性。项目试点的经验主要用来帮助改革者识别优先问题，寻求问题解决方案，并不受限于其自身特有结果和环境。

例如，2013年，项目受安徽省卫计委邀请，赴安徽介绍项目实施经验，并协助其设计实施安徽省9个县级公立医院改革临床路径试点工作。为便于安徽试点县决策与实施者对项目的理解，项目团队邀请项目试点地区实践者与项目团队共同介绍了项目设计、测算方法、路径开发流程、信息化管理、内部管理机制、以及实践经验等。富有针对性的讲解和答疑，引起与会者的共鸣和好评，对安徽试点地区后期的自我实践更具有针对性和实操性。会后，安徽省卫计委下发了关于首批6个试点县实施公立医院临床路径与支付方式改革文件，截至2015年9月，安徽将100个路径管理病种推广至全省所有区县。

学术文章是一个向决策者和研究者传播项目经验的重要渠道，从学术研究层面为政策实践提供理论指导和经验借鉴，项目一期发表在《中国卫生经济》《中国社会保险》《卫生事务（英文）》的20篇相关文章都有较高的引用次数。项目组正在撰写的相关项目二期文章将会对一体化诊疗路径及其相关领域进行详细的介绍，期待能够引起更多读者的关注。

项目试点地区黔江中心医院刘忠和院长根据本院项目试点实践经验，撰写了《3+1模式县级医疗机构综合改革》一书，对项目运行机制、内部管理措施，支付方式改革等进行了详细介绍，此书已正式公开发表并上市销售。

项目也借助媒体的采访机会，对项目进行了积极的宣传。例如，2013年，青岛半岛城市日报对项目试点地区黄岛区临床路径试点工作和取得的成绩进行了专题报道，并称之为青岛公立医院改革的创新实践。

项目在试点地区采用的是“2+X”实践模式，“2”指的是项目组重点监控的脑卒中和慢阻肺两种疾病，“X”指的是试点地区在此工作经验基础上，可以自行开展更多病种路径管理病人和支付方式改革，达到“授之以渔”的目的。脑卒中和慢阻肺病人路径管理和支付方式改革得到了地方政府和卫生行政部门的认可和大力支持。试点地区按照试点模式，陆续将更多的疾病纳入路径管理中，并进行了相应支付方式改革。目前黔江区和汉滨区的试点病种均已超过了80种，路径患者占到了出院患者的一半以上。

此外，试点地区很多原本没参加试点工作的医疗机构也陆续积极参与到试点实践工作中来，工作内容包括路径信息化管理，支付方式改革，激励措施配套等试点干预措施。以汉滨为例，除了初期参与试点工作的汉滨区第一人民医院，另两家县级医疗机构（区第二人民医院和第三人民医院）也主动要求在院内实施临床路径管理实践。此外，超过20家乡镇卫生院及所属村卫生室也开展了对慢阻肺和脑卒中一体化诊疗模式的实践工作。

在全球卫生支持项目框架下，DFID和国家卫计委建立了战略合作伙伴关系，以共同加强对国际卫生援助的支持。作为框架内一个创新子项目，一体化诊疗路径项目被要求将研究发现与其他国家，重点是中低收入国家，进行交流分享。

在2012年项目启动会上，NICE和CNHDRC同期制定并启动了项目的“南南合作战略”，目的是借助项目契机与一些南南国家如金砖国家的印度和南非建立长期双向交流机制。随着项目的深入开展和传播工作的推进，一些非金砖国家要求学习了解项目做法与经验，因此传播范围扩大至中低收入国家（例如越南和印度尼西亚），如图6。

伴随着项目的实施开展，项目组通过国际访问、来访接待、媒体、学术文章、国际会议、独立外部评估报告等媒介将研究进展和成果向国际社会进行了广泛全面的介绍和宣传。除了既定传播对象（印度和南非）外，来自其他中低收入国家如越南和印度尼西亚主动表达试点现场考察学习意愿。通过各种形式的传播和努力，项目已引起更多国际同行的了解和关注，如图7。

2013年，中国国家主席习近平提出了“丝绸之路经济带和21世纪海上丝绸之路”（简称一带一路）雄伟发展战略，其核心是以旧时丝绸之路为符号，与沿线国家共同构建经济发展纽带，同时与有关国家在妇幼健康、残疾人康复等领域开展务实合作。这一战略在中国外交框架中处于重要地位，目的是扩大中国在世界事务中的影响，包括促进全球卫生外交和合作。结合这样的战略背景，项目组为贯彻落实国家卫计委卫生国际合作工作重点，进一步开展与更多中低收入国家接触和交流，传播项目做法与经验及卫生技术评估在卫生体系决策中的重要作用。目前项目组在已有传播对象和范围基础上，进一步推动扩大宣传与传播工作。项目组利用国际药物经济与结果研究协会（ISPOR）和亚洲卫生技术评估联盟交流平台，将向更多亚洲国家如泰国、韩国、新加坡、马来西亚、菲律宾、日本和俄罗斯及哈沙克斯坦国家代表介绍了项目试点经验。这些国家代表将被邀请参加2015年10月项目传播大会。

在为期两天的项目启动会期间，项目组与来自于印度、尼泊尔、加纳和英国等国家和地区的代表，就中国农村卫生改革、慢性非传染性疾病、和南南合作战略等事宜进行了深入研讨，一系列合作的技术和政策优先领域经与会代表讨论被确定出来，并初步确定了传播原则，合作对象，工作方法和传播活动等内容。“南南合作战略”的主要目的是在以临床路径管理和医疗质量改善试点经验为抓手，促进与新兴经济体之间的双向卫生合作与交流，分享卫生研究成果和经验，最终促进这些国家实现人人享有基本医疗服务，如表2。

为有效传播中国试点工作做法和经验，确保南南国家汲取到适合本国实际情况的试点经验与做法，项目组采取“走出去、请进来”的方式向南南国家传播试点工作。“走出去”采取了主动和被邀请方式传播项目。

2014年10月项目组负责人赵琨教授受印度卫生与福利部邀请，在印度国家举办的“卫生技术评估与优先领域确定使人人享有基本医疗服务”大会上介绍了试点工作经验，引起与会者的高度关注与共鸣，并决定选派代表到中国实地考察学习。“请进来”采取“全程跟踪观察”传播模式。来自于金砖国家的南非和印度代表从项目之初即参与进来，充分了解和掌握试点工作目的和动机，试点工作内容、设计和操作，实施中遇到的政策环境变化与调整及应对措施，他们将参与试点的实施、评价和干预工具包的制定。随后，他们将成为项目传播的火种，协助NICE和CNHDRC将干预工具包在当地落地生根。除了这些计划中的传播活动，通过其他渠道开展的项目推介和国际交流，使得一些计划外的国家也对这项综合改革干预表示出极大的兴趣，例如以下越南和印尼的案例介绍，见表3。

在项目实施初始阶段，英国专业外部评估和管理团队—ITAD受DFID指派，对其资金支持下的NICE和CNHDRC合作项目提供外部独立评估。通过对预设指标的分析和试点地区现场调研，ITAD对项目的进展进行了全程审计，并将结果报告对外公示。这也为项目在国际社会进行了客观推介。

CNHDRC和NICE利用卫生研究领域内相关国际会议和研讨会的机会，向国际社会介绍项目设计和进展，同时也借机扩大与国际同行间的沟通网络。为了达到最大程度推介项目的目的，研究团队利用申请到的主旨发言、演讲、专题讨论和海报展示等各种机会吸引国际同行对项目的关注。

HTAi是一个全球范围内从事研究与应用卫生技术评估的机构形成的专业联盟。每一次年度会议都吸引全球范围内约1000位卫生决策者和卫生研究人员参会，相互分享各自研究发现，讨论知识转化和循证决策，并扩大国家间卫生技术评估交流网络。2013年的HTAi年度会议在首尔召开，项目组成功申请到一个独立讨论专题，CNHDRC和NICE代表联合向国际同行介绍了项目设计和实施进展。独立讨论专题的发言演讲内容包括项目设计综述、路径的开发和测算、支付方式改革支持系统以及评估框架。现场的观众针对这些发言内容，提出了很多技术问题和富有建设性的评论，特别是对评价框架和支付方式改革给予了很大的关注。此外，一些发展中国家政府机构代表，例如越南和印度，表达了他们希望到试点地区开展实际现场调研的兴趣，并表示希望能够结合当地卫生体系运行状况探索将干预措施移植的可能性和适宜性。

HTAsialink是一个亚洲区域内卫生技术评估联合组织。在其连续三年（2013—2015）的年度会议上，CNHDRC项目组将项目的研究进展和发现与其他亚洲国家和地区代表进行了介绍。HTAsialink大部分成员国家和地区也都在经历各自不同的卫生改革，因此项目引起与会者的持续关注，也为有意合作的亚洲国家和地区开展类似干预措施提供了有益的信息。此外，HTAsialink也为构建亚洲中低收入国家间卫生研究传播网络提供了平台，这为项目在亚洲范围内的传播提供了便利。2014年，CNHDRC赵琨教授作为HTAsialink的轮值国主席，代表CNHDRC在北京主办了当年年会，项目试点地区代表也受邀出席了会议，并结合自身实践和经历对项目实施过程和初步结果做了主题介绍，引起了与会者极大兴趣和积极提问。

GIN和PMAC会议（2015—2016）国际指南网络（Guidelines International Network，GIN）是一个领导、加强和支持临床指南开发、采纳和实践的专业国际组织，成员组织间的沟通联系通过年度会议得以加强。经过会议组织者审阅，CNHDRC和NICE在2015年度会议，“与利益相关者互动，社会角度下的指南”主题环节进行发言，发言的主要内容将围绕项目中期结果展开。

PMAC是一个专注于卫生事物决策的年度国际会议。项目团队向2016年PMAC会议提交了项目摘要，并被会议组织者接受，并将受邀进行演讲发言。今年大会的主旨是“全民健康覆盖的优先领域设定”，研究团队希望通过专题组发言和会议海报形式，与其他与会者开展充分的交流学习。

按照项目设计，项目组召开2015年项目经验交流国际研讨会，对国内外决策者介绍研究发现和中期实施结果。国际与会人员将包括英国、印度、南非及其他中低收入国家（越南、泰国等）代表等。这既是对前期试点工作和对外传播活动的小结，同时也是一个进一步扩大项目影响和传播范围的良机。

由于上述传播努力，一些来自于中低收入国家的代表赴中国及试点地区开展现场调研，以便实地了解项目实施情况和真实效果。

2014年2月，来自于越南卫生部的代表团来华对项目组进行访问，并与中国卫生政策决策者就项目设计、运行机制原理和所需支持系统进行了深入交流，并对将项目模式植入越南卫生体系的可操作性进行了讨论。由于越南与中国卫生体系的诸多相似性，越南代表团成员对综合干预机制在试点地区的建立和运行产生浓厚兴趣和深刻印象。项目组与代表团达成了初步合作意向，项目组将视对方需求为越南开展类似探索提供技术援助，双方的合作计划和具体活动正在洽谈中。

2014年11月，南非人力科学研究委员会人口健康、卫生体系和创新中心副主任Priscilla Reddy教授，和南非国家卫生部医疗保险卫生经济专家Dr. AquinaThulare博士按照项目战略的安排，来中国现场与中国卫生决策者和项目实践者开展了经验交流，并赴项目试点地区进行了现场调研。访问期间，他们与国家卫计委决策者就综合干预的动因和目的进行了深入分析，并就此模式在南非复制的可能性进行了交流。此后，两位访问者到试点地区就项目实际运行情况进行了现场考察，并对试点地区项目实践人员进行了一系列的访谈，例如，医护人员，地方卫生决策者和医疗机构管理者。在返回南非向卫生部官员进行汇报后，卫生决策者表示可以借鉴项目支付方式改革的模式，在南非部分农村区县进行试点。

2015年3月，印度中央政府卫生研究部秘书长Nagesh Prabhu博士，和印度喀拉拉邦医疗保险局医疗专员Raju Sukumaran博士对中国进行了与南非代表团行程类似的考察活动。他们对如此复杂的综合干预的运行机制和项目取得的初步成功表示出极大的兴趣，因为在印度农村地区也正在面临着医疗费用快速上涨和有效医疗质量控制机制缺乏所带来的挑战。在其对项目组进行访问反馈时，他们表示会重点向喀拉拉邦卫生决策者介绍项目模式及支付方式改革模式，选择部分试点医院选择部分病种进行与项目类似干预措施。在不久的将来，印度喀拉拉邦将组织另一代表团，来具体考察临床路径管理和支付方式改革的技术细节。

印度尼西亚日惹Gajah Madah大学卫生政策和管理高级研究员Putu博士和印尼雅加达Atma Jaya大学艾滋病研究中心主任Gaby博士经项目传播网络介绍，主动联系项目组要求对临床路径管理和支付方式改革进行现场实地考察。利用同期NICE来访的机会，CNHDRC和NICE项目组成员共同对项目整体进行了详细介绍。双方讨论的题目包括，项目运行环境，实施机制，变革理论、支付方式改革原理，以及所需支持体系。此外，双方在社区卫生促进领域达成初步合作协议。因为印尼在研究向政策转化方面存在短板，NICE，CNHDRC和来自于泰国卫生干预和技术评估项目（HITAP）的同事经商议决定在2016年在印尼召开知识转化专题研讨会，将项目经验和泰国政策转化的经验向印度尼西亚国会相关成员和高级官员进行宣讲。

除了与国际同行间的面对面接触，项目组也通过媒体和网站开展了相关宣传传播活动。2014年，NICE国际部主任Kalipos Chalkidou接受中国日报关于农村卫生和医院改革为主题的访谈，她说道：“NICE国际部正在与中国政府在疾病预防方面开展项目合作，项目在中国卫生体系中取得初步效果，并且在其他新兴经济体国家中引起关注，例如越南正在从这样的探索模式中有所裨益。”更多关于项目的更新信息均可在NICE和CNHDRC网站上获知。

项目也录制了英文的录像短片，对项目概况，初步实施结果，及其影响进行了形象介绍。中英两国的项目利益相关者也受邀出镜对项目进行了阐述，并从各自专业角度对项目给出了评价。这一短片已经在多次国际会议上播放，对项目在更大范围内获得关注起到了积极的作用。

2014年2月和11月，项目组组织了由中央和地方决策者，以及项目地方实践者组成的中国考察团赴英国和德国访问，学习两国在医疗卫生体系改革和医疗质量监管方面的经验和做法。代表团还访问了基层医院和社区服务中心，深入了解区域卫生规划和卫生指南在实践中的执行和应用。在与英国和德国政策制定者和卫生工作者的沟通过程中，代表团成员不仅能够将项目心得和所关心的问题与对方进行分享，更能够从英德在指南管理和支付方式改革的相关做法中进行分析、总结和提炼，为这些做法在项目试点地区环境中实现本土化起到了积极作用。

在与英国同行的交流互动中，项目被认为是双边卫生合作的突出代表。在代表团2014年2月访问英国之时，国家卫计委陈啸宏副主任也赴NICE考察，在NICE的协调沟通下，项目试点地区之一青岛市卫计委与NICE和NHS伦敦在国家卫计委副主任和英国公共卫生国会秘书的见证下，分别签署了双边备忘录。与NHS伦敦签署的备忘录目的是以脑卒中为抓手，在临床服务、教育与培训、专业认证和专业继续教育方面深化双边合作伙伴关系，分享伦敦NHS在脑卒中护理方面所作出的组织创新。

2015年9月10~22日，CNHDRC在NICE和英国使馆的协助下，组织了来自中央和地方卫计委领导及发展研究中心的领导组成的25人代表团，对英国国家卫生服务体系、卫生技术评估体系、NICE的作用与机制、医疗服务提供体系、药品采购与定价体系、医学科研转化、医学信息化体系、抗生素治理体系进行全方位系统学习及交流，并参观了英国皇家医院、社区诊所和药店。同时代表团参加了中英卫生高级对话会。代表团成员与NICE和使馆同事聆听了刘延东副总理、Jeremy Hunt卫生大臣及陈冯富珍的大会发言及指示要求。同时CNHDRC李滔主任和NICE国际部主任Kalipso女士对CNHDRC与NICE合作的试点项目分别进行了介绍，再次在中英两国政府高级别会议上传播项目试点工作做法与经验。

随着社会经济的发展，医药卫生体制改革不断深入，医疗保障机制逐步完善，保障水平逐年提高，新医疗技术的不断涌现，人口老龄化以及慢性非传染性疾病负担的加剧，特别是农村医疗机构循证医学意识的淡薄，表现出临床决策的随意性和不合理性，造成整体医疗资源利用不合理，导致医疗行为低成本效益和医疗费用的持续攀升。作为一项干预综合研究，项目从医疗机构宏观管理和微观运行两个方面推进，采取一揽子干预措施。从微观层面，通过规范医务人员医疗行为，在统一医疗规则下，提供标准化的医疗服务，以确保医疗服务质量持续改进。从宏观层面，通过建立合理补偿机制和监管方式以及政府各部门间的联动机制，为改善和改变微观医疗行为，使其向着宏观管理期待的方向发展或转变营造制度环境，试图从点上突破引发公立医院补偿机制、分级诊疗等相关政策的调整与变革是本项干预研究的初衷。从项目阶段性研究成果看，以下几点因素对项目的顺利开展提供了关键支撑：

在深化医药卫生体制改革和推进县级公立医院改革的背景下，试点地区政府及相关部门和医疗机构表现出了积极推进改革的强烈意愿和实施路径管理工作的热情，试点地区各方对各层级医疗机构协作实施“防、治、康”一体化诊疗路径管理，以此为突破口深化县级公立医院改革和探索分级诊疗，为医疗机构寻找一条科学的可持续发展道路抱有极大的兴趣和信心，为试点工作顺利推进提供了重要的先决条件。

在具体工作中，医疗机构宏观管理部门为推进临床路径管理，积极调整医疗机构补偿机制和相关政策，弱化对医疗机构约束性条款，增加相容激励的内容。医疗保险经办机构与医疗机构作为平等的利益主体协商确定补偿水平。实现了政府部门之间互动响应、政府与医疗机构之间互动响应、利益主体之间互动响应和医疗机构与医务人员之间互动响应的预期目的。

宏观管理部门和医疗保险经办机构在试点改革方案设计中，充分考虑了医疗机构的业务收入问题，从根本上打消了医疗服务供方的顾虑。试点病种定额打包付费标准是以循证为原则，根据临床诊疗过程的程序步骤和地方医疗服务项目收费标准，参考相关病种过往三年的历史费用信息和覆盖80%病人费用信息科学测算。从医保、财政、发改以及试点医院等利益相关者最终制定的单病种定价结果来看，各试点病种定额打包付费标准均不低于上年平均治疗费用，这就从经济角度为改革方案的顺利实施提供了充分条件，实现了相容激励。

应对竞争压力也是医疗机构积极参与试点的原因之一。近几年试点医疗机构一直面临着扩张迅猛的民营和新体制医疗机构的竞争压力，甚至有时就业务收入而言，二者不相上下。在患者资源相对固定的情况下，如何通过合理竞争手段，寻找到一条能够保持区域内业界领先地位的科学可持续发展之路成为试点医疗机构管理者需要迫切解决的问题，而路径管理和优化诊疗技术的改革措施，为医疗机构提供了新的手段和思路。

以试点医疗机构临床路径成本核算和以往80%病人费用为基础，制定了试点疾病单病种定额打包支付标准。试点医疗机构按定额打包标准收费，通过临床路径管理和加强成本核算，所产生的结余纳入医疗机构的正常业务收入，超出收费标准的部分由医疗机构自行承担。此外，为调动医务人员开展试点工作积极性，试点医疗机构制定了质量控制办法和奖励分配政策。

临床路径能否顺利推进，关键在于试点方案的设计能否平衡各方面的利益，包括政府各个部门之间、医疗机构与政府部门以及与医疗保障经办机构之间、医疗机构与医务人员之间、医务人员各专业之间、病人与相关部门和机构之间各方利益关系。试点方案平衡各方面利益的原则是：病人一定要受益，患者自付医疗费用水平保持不变或有所下降；医务人员积极性受到鼓舞，临床路径入径率和依从性逐步提高；社保和农合资金得到安全有效使用。通过试点结果分析看，脑卒中和慢阻肺病人的自付医疗费用水平没有上升，同物价上涨速度比，自付费用水平相对下降。定额打包支付方式使医务人员由被动控费变成主动控费。通过日清单处方行为分析结果看，临床路径中具有循证医学证据的必选项医疗行为得以加强，而不必要甚至不鼓励的可选项医疗动作得以一定程度纠正。在保障医疗质量前提下，结余激励措施充分调动了医院和医务人员工作积极性。

试点工作在不断完善政策环境和激励手段同时，积极推进临床路径管理信息系统的开发与使用。根据临床路径文本中设计的诊治“必选项”和应对病人个体差异及病情变化的“可选项”，系统设计了每日诊疗动作，并对动作的执行情况进行自动实时监控。另外，为满足病人的特殊治疗需求，系统设置了“增补项”功能。临床路径管理信息系统的使用也带动了医疗机构信息化管理水平整体提升，提高医疗保障部门和卫生行政部门的管理效率。医院管理者凭借临床路径管理信息系统的后台系统监测入径率和医嘱项及时掌握临床路径实施进展情况和医生诊治行为，以便及时纠偏；当地社保和合管办凭借临床路径信息系统平台，对医院临床操作进行远程及时监控，使其在透明的机制下对医院进行合理补偿。同时这种监控手段和定额打包支付方式迫使医生按照临床路径自行规范医疗行为。

研究结果转化决策依据，进而付诸实践，始终是循证决策的现实挑战。世界上不同经济发展水平国家都面临同样问题。国家卫计委卫生发展研究中心领导的临床路径和支付方式改革项目，探索以病种为抓手，临床路径为载体，将循证证据应用到医疗卫生服务决策过程中，并通过相应支付方式改革、能力培训、技术支援和案例研究不断强化其应用的广度和深度，力图从个人和机构层面影响决策行为的改变，为改善宏观政策环境和微观运行机制提供局部示范。临床路径二期项目突出对慢性病“防、治、康”全程化管理，是一个具有前瞻性且复杂的干预措施，不仅需要将最佳临床实践应用到患者管理流程中，而且还要赋予相应的支付方式改革、医疗机构间管理信息共享、医疗机构内监管新机制建立、及地方实践能力提升相融合，以期达到“组合拳”的效力。因此评价临床路径项目是一个非常具有挑战性的命题，项目所处环境的复杂性、不稳定性，以及项目各环节的高度相关性也使得评价结果更具有现实意义。

第三章节的初步分析结果显示，虽然有些方面尚需改进或时间检验，但项目为试点地区脑卒中和慢阻肺的疾病管理理念、循证医学认知、医疗实践规则意识、医疗行为改变、监管新机制建立等均带来了积极的变化。基于对综合干预措施和多种干预结果出现时间点的认知和了解，仅就干预组前后各一年的时间间断序列分析，还不能准确识别和量化综合干预措施及其中某一具体举措对患者健康结果和医生行为改变的归因度。目前的评价结果是暂时的，还需要进一步长时间的观察和验证及更多试点数据。但项目愿意将实施过程中收集到的证据、经验和感悟与大家分享，以期为县级公立医院综合改革和分级诊疗制度建立进行机制和技术上的探索创新。

通过初步定量分析看到临床路径管理病人是一项安全技术，对患者健康结果改善有一定促进作用。通过生活质量量表EQ-5D分值、30日再住院率、死亡率、院内感染率、平均住院日等医疗质量和效率指标的评价分析结果可以看出病人生活质量和诊疗效率都有所改善。从医疗费用分析结果看，路径管理对减缓不合理医疗费用的上涨趋势起到了积极作用，而且实施干预后患者医疗费用自付水平没有增加。临床路径管理不仅能减少医疗行为变异同时还能抑制医疗费用的变异，具有双刃剑功能。实施临床路径管理，重点是干预那些缺乏循证医学证据支持的不合理诊疗动作。通过试点医疗机构日清单分析结果显示，路径中设定的“必选项”动作得以强化，脑卒中患者吞咽功能评估、早日下床活动、早期康复介入；脑卒中治疗中他汀类药物、抗血小板药物以及入院24小时内头颅影像学检查的使用远远高于干预前。促成这些医疗行为改变一是通过临床路径信息系统对医嘱项目“必选项”和“可选项”的设置及执行权限设置，二是归因于病种支付方式改革，从按项目支付改为定额打包支付及“结余归己”的激励措施和强大的监管信息系统。这些综合配套举措有效引导和规范了医生医疗行为，进而对抑制不合理医疗费用发生产生直接影响。

通过定性资料初步分析，可以看到项目利益相关者，尤其是试点地区实践者，对循证决策重要性的认知正在逐渐产生，正如DFID外部评估组ITAD在其外审报告中所说，“通过对中央和地方决策者的访谈和现场调研，发现他们使用循证证据的意识正在逐渐增强，正在尝试将循证决策的理念和方法融合到日程决策过程中去，但循证决策的方法和技巧还需要通过持续不断的能力建设进行提高”。试点地区病种支付标准的确定，完全是依据临床路径表单估算出的各种参数，医保与医疗机构进行博弈商定。不是医保单一利益主体决定，而是在证据基础上，医保与医院作为同等利益主体在公开透明的机制下，循证决定，以确保实现医（实现医疗价格扭曲下的合理价值补偿）、患（满足医疗安全、医疗质量和自付比不增加）、保（降低医保资金风险和提高效率）三方利益平衡。这也为项目的可持续发展和对外传播提供了坚实的理论基础。通过对脑卒中和慢阻肺为代表的非传染性疾病的防治康一体化全程管理，对重构试点地区医疗卫生服务提供模式，整合区域医疗资源，实现分工协作的分级诊疗模式进行了积极探索。在慢性疾病负担日益严重的情况下，为分级诊疗制度下的一体化服务模式，缓解“看病难、看病贵”打下工作基础。

项目目标之一是将农村基层医疗机构可承担的疾病预防，非急性期治疗和康复与综合医院的疾病急性期诊疗进行有效衔接和一体化统筹，这也与当前医改提倡的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式相通。未来卫生发展研究中心继续深化试点工作，强化农村基层医疗机构在慢性阻塞性肺病和脑卒中等慢性病全疾病周期管理中的作用，探索病人统一病案号完成疾病全程治疗信息系统和病种全程定额打包支付方式改革，探索分级诊疗体系下紧密医联体实现路径。为使卫生资源和患者下沉至基层，盘活基层闲置资源，提高区域内卫生资源总体效率，改善医疗服务体系总体运行效率，需要财政部门继续加大对基层卫生机构基础实施、信息系统、人力资源等方面投入；医保部门改变医保经费管理理念，改革支付方式，在分级诊疗制度框架下，探索医联体内病种全程治疗定额打包支付，采取委托代理人制度，由医联体管理控制区域内病种全程医疗费用；卫生行政部门建立更为适宜的疾病全程治疗质量指标和各级医疗机构差异化的考核指标并进行监管，以深化县级公立医院综合改革。

虽然试点研究重点关注脑卒中和慢阻肺病种，但项目的整个研发和实施过程为其他慢性病一体化服务提供非常有益借鉴。一体化路径开发实施流程环节众多，专业痕迹较重，涉及临床医学和卫生政策与卫生经济等多学科。作为探索性研究，目的是探索干预内容的可行性，提高循证证据的质量。在向非试点地区复制实践时，考虑地方政策环境和技术能力方面的差异，项目组建议采用与英国NHS相类似的疾病路径质量标准体系来简化实施流程，提高工作效率，提升可复制性。针对试点病种，试点机构可结合国内现行临床指南、国际最佳实践和所面临现实条件，以循证医学为原则，开发一系列为各方所接受的质量标准指标。质量标准覆盖疾病全病程管理，涉及不同层级农村医疗机构，通过关键医疗质量指标的管控，保证患者安全，提高医疗质量，并将其完成情况和执行质量作为医保资金支付依据。这类质量指标可以是临床路径中“必选项”，通过与支付方式和激励机制挂钩，形成一种更简洁更实用的考核机制促使医疗行为的良性改变。

脑卒中和慢阻肺及其急性发作是可预防的而且具有明确预防干预措施的疾病。在试点病种的疾病预防上，项目组在已有的两种疾病健康教育和促进措施基础上，在试点地区疾病控制中心的协助下，向四个试点地区慢阻肺急性发作高危人群提供了肺炎疫苗干预措施。跟踪观察慢阻肺急性发作高危队列人群一年后干预效果，通过卫生经济学评价发现，肺炎疫苗的实施能够有效减少慢阻肺急性发作高危人群0.16人次门诊和0.97人次住院，平均住院天数显著较少了9.8天。从社会角度看，投入1元钱的疫苗干预措施，至少可以带来11.9元总医疗费用的节省。说明疫苗干预措施预防慢阻肺急性发作具有较高的成本效益。项目组将需要汇总提炼相关关键证据和信息，与当地医保和财政部门分享研究发现，协助当地循证决策，将公共资金配置到最具有成本效果的优先领域，将疫苗干预列入地方公共卫生服务范畴，对慢阻肺急性发作高危人群免费提供。通过各种传播渠道，扩大宣传疫苗干预慢阻肺急性发作的经济学效果，促进循证证据转化决策，使更多群体受益。

由于与卫生决策者持续性的紧密互动，卫生发展研究中心和英国NICE合作开展的临床路径与支付方式改革同步推进项目引起了国家卫计委决策者的关注。为确保试点工作模式推广的可持续，项目探索出的临床路径管理模式和配套支持体系，将在更大人群范围和不同环境下进行效力检验。将继续疾病“防、治、康”一体化管理理念，鼓励试点地区进一步探索和优化与自身技术能力相匹配的脑卒中和慢阻肺一体化路径，协调县乡村不同医疗机构分工协作管理病人，进一步完善双向转诊标准和流程、健康教育、危险因素高危人群管理、远程电子诊疗、支付方式改革和激励机制设置等。例如：慢阻肺和脑卒中部分住院患者的复查和随访在区县医疗机构门诊进行；下一步通过信息化的延伸支撑作用，将这部分患者的日常管理纳入社区卫生服务范畴。

在2015年9月17日伦敦举行的中英政府“人文对话（The People to People Dialogue（P2P）”交流平台上，国家卫计委李斌主任主持了中英卫生对话会。国务院副总理刘延东女士、英国卫生国务大臣Rt Hon Jeremy Hunt和WHO总干事陈冯富珍女士做了主旨发言，所有的发言嘉宾对中英卫生合作寄予厚望和期待。刘延东副总理希望中国能够从与“英国模式”的沟通合作中，找出解决医改难题的“中国办法”。Rt Hon Jeremy Hunt MP在发言中将NICE和发展研究中心的合作项目作为中英卫生合作的典范，他特意强调NICE和发展研究中心在此次P2P对话期间签署新一轮的合作谅解备忘录，以继续加强双方在卫生循证决策领域的国际合作。

在临床路径与支付方式改革试点项目基础上，发展研究中心与NICE在中英两国政府合作框架下，依托中英政府“人文对话”交流平台，发展研究中心李滔主任和NICE首席执行官Andrew Dillon爵士代表双方机构签署新一轮的为期5年的合作谅解备忘录。基于此前良好的合作基础，双方将继续在临床指南开发和质量指标体系方面深度合作，建立区域优先干预中心。

在2015年人文交流对话平台卫生论坛上，受邀发言的国家卫计委医政医管局张宗久局长和发展研究中心李滔主任均高度称赞NICE在NHS体系方面发挥的重要作用，亦希望能够扩大双方合作范围和深度，协助发展研究中心进一步提升卫生技术评估能力，更好地服务于国家和地方卫生决策机构。为此，在国际决策支持联盟（International Decision Support Initiative（IDSI）的支持下，NICE将在下一周期合作中，协助国家卫计委，将发展研究中心在优先领域确定和卫生技术评估领域内打造为区域知名智囊机构，以便更好配合“一带一路”和落实习近平主席2015年10月访英提出的中英医疗领域合作的卫生外交战略的布局实施。