百草枯（paraquat，PQ）是一种接触性快速除草剂，有一扫光、克芜踪等多种商品名，化学名1，1′-二甲基-4，4′-联吡啶阳离子盐，一般为其二氯化物或二硫酸甲酯。目前市售PQ多为20%的溶液。因其接触土壤后即迅速分解，极少残留，对周围环境无害，在全球广泛使用。但PQ对人畜具有很强毒性，因误服或自服引起急性中毒近年呈上升趋势，发展中国家更为突出，已成为最常见的农药中毒和中毒致死的主要原因之一。

PQ中毒累及全身多个脏器，严重者致多器官功能不全综合征，病死率高达60%～80% ^[1]。肺是PQ中毒的主要靶器官，早期表现为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），后期则出现肺纤维化，是致死的主要原因。

由于其对人畜的毒性，欧盟等发达国家已禁用PQ。但在亚洲国家，PQ中毒仍是严重的公共卫生问题。据估计，亚洲国家急性PQ中毒每年大约为2000例，病死率在60%～70% ^[2]。美国1985～1990年的资料 ^[3]显示，PQ中毒病例数占农药中毒的0.34%，但其导致的死亡却占总死亡病例的13%。我国尚缺乏PQ中毒全面的流行病学资料。张宝兰等 ^[4]通过中国期刊全文数据库等检索1991～2008年间国内医学专业期刊发表的有关百草枯中毒的文献，共报道病例8370例。其中男性3096例（36.99%），女性5274例（63.01%）。口服中毒剂量最小0.5ml，最大1000ml，多超过5ml。从接触PQ至开始抢救时间最短0.17小时，最长480小时。病死率为49.68%。中毒者年龄最小2岁，最大84岁，以青壮年居多。非生产性中毒占99.06%，生产性中毒仅占0.94%。非生产性中毒者中，97.69%为自杀，1.37%为误服。中毒途径以口服中毒最常见，占98.91%，其他依次为皮肤接触中毒和经呼吸道中毒。时间分布显示逐年增多，1991至1995年仅有118例，至2006至2008年则高达5161例。地域分布以河南省最多，占总数的29.88%，其后依次为四川（17.44%）、山东（12.27%）、河北（11.89%），四省PQ中毒者占总人数的71.48%。中国疾病预防控制中心中毒控制中心的数据 ^[5]显示，自2002年至2011年，该中心的PQ中毒咨询热线共接到PQ中毒报道1571例，病死率为38.08%；其中，18岁以下者221例，占14.07%。报道病例数在2002至2004年为数十例/年，2005至2009年为100余例/年，2010年陡升至438例，2011年稍有下降，但仍达371例。发病高峰季节为6至8月。地域分布前4名分别为河北、河南、山东和安徽，均超过100例，四省病例数占全部病例的43.86%。中毒途径81.29%为口服，15.34%为皮肤黏膜接触中毒，3.37%为吸入中毒。中毒原因以自杀最多，占73.65%，其他依次为职业接触（13.56%）、误服（7.64%）、意外接触（4.84%）、误用（0.32%）。张顺等 ^[6]报道357例PQ中毒，占同期收治农药中毒患者的60.2%，病死率为58.5%。中毒者职业主要为农民（54.3%），其次为学生（21.6%）、待业人员（14.6%）。其他流行病学特征与前述报道相似。儿童尚未见大样本的流行病学调查资料，古吉燕等 ^[7]报道68例儿童PQ中毒，病死率32.26%。农村儿童占94.12%，男女比例为2.58∶1，年龄7个月～16岁，97.6%为口服中毒，皮肤接触中毒仅占2.4%，无吸入中毒病例。

PQ纯品为白色结晶，易溶于水，微溶于低分子量的醇类（如酒精）及丙酮，不溶于烃类，在酸性及中性溶液中稳定，可被碱水解，对铁、铝等金属有腐蚀作用。PQ可经消化道、皮肤黏膜和呼吸道吸收引起中毒。以口服引起的消化道吸收中毒最常见，皮肤黏膜接触中毒次之，呼吸道吸收中毒少见。也有极少数注射PQ引起中毒的报道 ^[8]。孕妇中毒后可致胎儿PQ中毒，引起流产、死胎、早产或出生后发生呼吸窘迫和慢性肺疾病 ^[9]。

PQ是一种高度极化和具有腐蚀性的物质。经呼吸道吸入或结构完整的皮肤接触PQ时仅少量吸收。经口摄入后吸收迅速但不完全，主要吸收部位在小肠，吸收率为5%～15%，大部分经粪便排泄。PQ分布容积为1.2～1.6L/kg，口服后0.5～4.0小时血浆浓度达峰值，在血浆中蛋白结合率很低，迅速分布到各个器官，大约6小时后组织浓度达峰值。细胞膜上的转运体如亚精胺/腐胺转运体等可主动摄取PQ，使PQ在肺、肾、肝和肌肉组织中的浓度增高。肾脏是中毒开始浓度最高的器官，也是主要的排泄器官。PQ主要以原形从肾脏排泄，在肾小管中不被重吸收。少量口服时，90%被吸收的PQ在12～24小时内经尿排出。但严重PQ中毒时，由于PQ对器官的毒性，其毒物代谢动力学有巨大变化，最初的PQ清除半衰期为6小时，随着肾功能受损，PQ清除率则明显下降，若患者生存超过24小时，其清除半衰期可延长至超过100小时 ^[10]。随着肺组织主动摄取，PQ在肺组织富集，口服后约15小时，肺组织PQ浓度达峰值，为血浆浓度的10～90倍。富含血液的肌肉组织中浓度也较高。肺和肌肉成为毒物储存库，达峰值后可缓慢释放进入血液 ^[11]。

目前认为主要是产生自由基和氧化应激反应，导致严重的炎症反应，基因表达和信号传递系统异常也起一定的作用。PQ进入体内后，其代谢在还原型辅酶Ⅱ-细胞色素P450还原酶、黄嘌呤氧化酶、还原型辅酶Ⅰ-辅酶Q氧化还原酶等多种酶参与下进行，生成单阳离子游离基PQ ⁺。在细胞内，PQ ⁺迅速再次氧化为PQ ²⁺，并在这一过程中，接受来自辅酶Ⅱ的电子，生成超氧阴离子，进一步在超氧化物歧化酶作用下生成羟基自由基。超氧阴离子还可与一氧化氮自由基生成氧化活性更强的过氧亚硝酸盐。这些高活性氧和亚硝酸盐通过脂质过氧化，使还原型辅酶II氧化、激活核因子κB等，引起线粒体、细胞功能障碍和细胞凋亡。

经数小时或数日，这些病理生理过程即可导致多器官功能衰竭。最常受累的是那些血流丰富、氧分压高、能量需求大的器官，特别是肺脏、心脏、肾脏和肝脏。尽管曾在脑脊液中检测到PQ，但由于PQ很难透过血脑屏障，因此脑部受累并不常见 ^[10]。

由于肺组织的主动摄取，PQ在肺组织的浓度最高，因而PQ中毒最严重的病理损害发生在肺部。PQ在肺部最初的靶细胞为肺泡上皮细胞。在急性期，Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞均出现水肿、空泡形成、线粒体和内质网破坏，表现为肺泡炎。随病情进展，进一步导致肺泡萎陷、血管充血，被激活的血小板和多形核白细胞黏附在血管内皮细胞，导致毛细血管内皮损害，引起渗出和肺水肿。随后进入增殖期，肺泡内充满前成纤维增殖细胞，在数日或数周内，前成纤维增殖细胞分化为成纤维增殖细胞，进入肺纤维化期，最终导致肺纤维化。

肾脏近端肾小管上皮细胞在PQ中毒后也出现空泡形成，并最终导致肾小管上皮细胞坏死。肝脏的损伤与肝细胞粗面和滑面内质网脱颗粒及线粒体损伤有关。这些改变可在中毒后数小时内出现 ^[12]。

PQ有局部毒性和全身毒性，对所接触皮肤、黏膜的局部毒性呈浓度依赖性，全身毒性则主要呈剂量依赖性。其临床表现依中毒途径不同有所区别，但不论经何种途径中毒，严重者均可引起ARDS导致死亡。

是最常见的中毒途径。经口摄入中毒时临床表现取决于摄入PQ的量。多数认为致死量在20～40mg/kg，大约相当于体重70kg的成人摄入20%水溶液7.5～15ml。

摄入PQ量＜20mg/kg时，患者往往无症状，或仅有轻微消化道症状，如恶心、呕吐等消化道刺激症状，通常无或仅有轻微肝肾功能损害，早期常有肺部一氧化碳弥散能力降低，但罕有发展为肺纤维化者。患者可完全康复，不留任何后遗症。

摄入PQ量在20～40mg/kg的患者，临床多呈亚急性经过，最初往往以消化道刺激症状最突出，随之出现肾脏和肝功能损害，数日或数周后出现肺纤维化，病死率约为50%。其典型临床表现可分为三个阶段。

在口服摄入后的12～48小时内，突出表现为由PQ局部刺激或腐蚀作用导致的消化道症状。患者常于口服后很快出现舌、口腔、咽部、食管、上腹部、胃等部位的烧灼感和疼痛，也可有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等其他消化道刺激症状。多数逐渐出现特征性的PQ舌（表现舌部充血、肿胀），患者可完全失声或不能吞咽。纤维食管胃镜检查可见黏膜损害，通常为浅表性损伤，但也有少数出现食管或胃黏膜溃疡导致穿孔或消化道大出血。内镜检查通常应在摄入后4～8小时进行，由于腐蚀性病变可能较晚出现，若检查结果为阴性，应在36小时复查。部分患者可有肺水肿、出血，多发生在摄入后24～48小时。

时间大致为摄入PQ后2～5天，突出表现为肾衰竭和肝功能损害。急性肾衰竭发病率可高达50%以上 ^[13]。部分原因是由于消化道摄入不足和液体丢失所致的低血容量引起。PQ本身也有肾脏毒性，表现为近端肾小管损伤为主的肾小管坏死。这种肾小管损伤可完全康复，不留任何后遗症。尽管肾衰竭多数情况下并不严重，但肾脏是PQ的主要排泄器官，肾功能障碍使PQ排泄减少，可能是病死率增加的危险因素。在摄入后第1天监测血清肌酐、尿素氮、胱抑素C可及早发现此类病例，并对判断预后有帮助。PQ导致的肝损害为小叶中心型肝细胞坏死和胆汁淤积，常为轻至中度，表现为肝酶学指标和胆红素升高。

突出表现为肺纤维化，是中至重度急性PQ中毒者预后不良的最主要原因。常发生于摄入PQ后1～2周，典型表现是进行性的肺纤维化，临床表现为进行性加重的呼吸困难和低氧血症。胸片或肺部CT亦有相应的影像学改变，但有时与临床表现并不一致，可滞后于临床表现。肺功能检查可在动脉血氧分压降低前即出现异常，有助早期发现肺纤维化。尽管多数患者肺纤维化逐渐进展，并最终导致死亡，但若患者存活，在1个月后肺纤维化有可能缓慢恢复，3～12个月后，肺实变及一些局灶性病变可能消失，肺功能也会缓慢改善，多需数年才能恢复正常。

摄入量＞40mg/kg（相当于70kg成人口服20% PQ溶液超过15ml）时，表现为暴发性多器官功能衰竭，迅速出现肺水肿、心力衰竭、肾衰竭、肝功能衰竭，神经系统受累则出现惊厥、昏迷。就诊时往往有低氧血症、休克、代谢性酸中毒，在数小时或数日内死亡。

少量接触时主要表现为接触性皮炎和黏膜化学烧伤，接触部位的皮肤出现红斑、水疱、溃疡等，黏膜如眼结膜、角膜灼伤可形成溃疡，甚至穿孔。大量长时间接触，特别是会阴或阴囊被污染及皮肤有破损时，可出现全身损害，甚至危及生命。

迄今为止，PQ吸入中毒的报道较少。杨玉琼等 ^[14]报道了10例在运输PQ过程中吸入中毒的病例，这些病例的接触时间均在30分钟以上，表现为全身出汗、头昏、恶心、乏力、咽部不适、阵发性心悸、胸闷、时而出现视物模糊，1例有咳嗽、咳痰，经治疗全部存活。王洁茹等 ^[15]报道3例在喷洒PQ过程中发生的吸入中毒，表现为咳嗽、咳痰、胸闷等，1例死于ARDS，2例存活。

注射中毒罕见，多为自杀，其表现与其他途径中毒有所不同。其特殊表现为注射部位周围皮肤损害和血管炎，皮肤损害和血管炎症状常早于全身中毒症状，表现为皮肤红斑、水疱。也可出现恶心、呕吐等胃肠道症状。全身中毒症状较口服中毒出现早、进展快，病情更凶险 ^[8]。

应详细询问病史，尽可能确定是否有PQ接触史及接触的方式、途径和量。临床最常见为口服中毒，多为自服或误服。一般情况下，完整的皮肤能够有效阻止百草枯的吸收，但长时间接触、阴囊或会阴部被污染、破损的皮肤大量接触，仍有可能造成全身毒性。吸入中毒较少见，多在运输、使用过程中出现。注射中毒多见于自杀。

当患者有确定的PQ接触史和前述PQ中毒的临床表现，可诊断为PQ中毒。临床怀疑PQ中毒，但无明确PQ接触史者，应尽早查PQ血浆、尿浓度。

剩余毒物、胃液、血浆、尿PQ定性和定量分析可确定诊断，血浆、尿PQ浓度还可协助判断中毒的严重程度和预后。不论PQ接触史是否明确，怀疑PQ中毒者均应尽快行毒物鉴定。需特别注意的是，PQ的血浆、尿浓度与接触PQ后的时间关系极为重要，利用PQ血、尿浓度判断中毒严重程度时，必须结合取得血、尿标本距接触PQ的时间综合考虑。

胸片和肺部CT可协助了解肺部病变的范围和严重程度。需注意的是，胸部X线表现可滞后于临床表现，并随病程进展而改变。肺部CT改变的特征依中毒程度不同而表现各异。轻度中毒者仅表现为肺纹理增多、散发局灶性肺纤维化、少量胸腔积液等，随时间迁移，病灶可完全吸收。中、重度中毒呈渐进性改变，中毒早期（1周内）表现为肺纹理增粗、叶间裂增宽，以肺底及外带为主的渗出性改变或实变，可有胸腔积液，中毒后1～2周为快速进展期，呈向心性进展，肺渗出样改变或毛玻璃样改变范围迅速扩大，如不能终止，可侵犯全肺。极重度中毒以渗出为主，数天内即可侵犯全肺野。

血气分析可协助判断肺功能受损的严重程度。血生化检查可协助判断PQ中毒引起的肾、肝、心脏功能损害及电解质和酸碱平衡紊乱。

目前尚没有PQ中毒的特效解毒药，对其救治仍处于探索中。国内外多名学者先后分别总结PQ中毒的文献，提出了急性PQ中毒的治疗方案 ^{[2，11，16]}。这些方案均肯定了尽早清除进入体内的毒物是成功救治急性PQ中毒的基础，其他包括肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的使用、抗氧化治疗、呼吸支持、维持内环境稳定等。学者推荐的急性PQ中毒治疗见表1-10-1。

PQ中毒的现场处理主要是尽快清除毒物并减少毒物的吸收，现场处理后应立刻将中毒者送至医院进一步治疗。

经口摄入者立即催吐，可用小勺、筷子或手指刺激咽喉部引发呕吐，并饮用洁净的清水，饮水后再刺激咽喉部引发呕吐，反复多次，直至呕吐物无绿色。催吐时注意让患儿侧卧或俯卧，头部位置放低，以免误吸。催吐后使用吸附剂以减少PQ吸收，口服无机矿物质吸附剂对减少PQ吸收可能有益。由于PQ接触土壤后即自动灭活，现场无特殊吸附剂时，口服中毒者可饮服以干净纱布等过滤的泥浆水。

皮肤、黏膜沾染PQ或被口服者的呕吐物污染时，应立即脱去衣服，用肥皂水或清水反复冲洗。冲洗时避免使用粗糙毛刷等反复擦洗，以免伤害皮肤，增加PQ经皮吸收。眼睛接触PQ时，使用温水或生理盐水反复冲洗15～20分钟。吸入接触者应立刻脱离吸入接触的环境。

对极重度PQ中毒患者，目前的所有治疗都不能挽救患者生命，一旦确诊，应只给予缓解治疗（palliative therapy），以减少患者痛苦。非极重度PQ中毒患者则应根据临床情况和复苏指南，予标准的复苏治疗。

PQ中毒者的气道梗阻常由PQ的黏膜毒性所致黏膜水肿或呕吐物阻塞气道引起。黏膜水肿所致者应及早建立人工气道，呕吐物引起的气道梗阻则应立刻清除呕吐物。

呼吸频率增快和/或低氧血症可由代谢性酸中毒、吸入和急性肺泡炎引起。吸氧可加重PQ中毒者的氧化应激反应，虽然尚无人类研究的证据，但动物实验研究显示吸氧可增加病死率 ^[17]，因此，对轻至中度低氧血症者，吸氧不作为常规治疗。多数学者建议将PaO ₂＜40mmHg（5.3kPa）或ARDS作为急性PQ中毒者开始氧疗的指征。

PQ中毒者早期的低血压常由低血容量引起，应予等渗晶体液15～20ml/kg，15～30分钟内输入。必要时原剂量重复，维持尿量1～2ml/（kg·h）。由于急性肾衰竭常发生于中毒后24小时内，因此必须严密监测液体平衡状态和肾功能。

PQ中毒者通常无意识障碍。一旦出现意识障碍，提示同时存在其他毒物中毒或PQ中毒导致的严重低氧血症、代谢性酸中毒、低血压。需注意的是，若为后者引起的意识障碍，气管插管、机械通气常常无效。

包括催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗等措施。

患者送达医院后应尽快洗胃。洗胃液首选清水，也可用肥皂水或1%～2%碳酸氢钠溶液。上消化道出血不是洗胃的禁忌证，有上消化道出血者可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。洗胃尽可能彻底，成人洗胃液常需不少于5L，直至洗出液为清亮、无色、无味为止。洗胃完毕后，经胃管注入活性炭2g/kg（最大量100g），或15%漂白土溶液15ml/kg（最大量1000ml）。部分患者呕吐剧烈，可在呕吐缓解后少量频服漂白土或活性炭，以吸附进入肠道的毒物。

导泻常用20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁。洗胃结束后，胃管内注入或口服25%硫酸钠或硫酸镁250mg/kg（最大量50ml），或20%甘露醇2ml/kg（最大量100ml）导泻，促进肠道毒物的排出，减少吸收。此后，可连续口服漂白土或活性炭2～3天。

急性PQ中毒患者都存在一定程度的脱水，适当补液的同时予静脉注射利尿剂，常用呋塞米，维持适当循环血量与尿量，可能有利于PQ排泄和维护肾脏功能。但补液利尿过程中需监测心肺功能及尿量情况。

PQ中毒首选血液灌流（hemoperfusion，HP）还是血液透析（hemodialysis，HD）尚存争议。虽然尚无足够的循证医学证据，但HP清除PQ的作用已获得大部分学者的认可，推荐口服中毒后尽量在2～4小时内开始HP。理论上，PQ属水溶性、小分子物质，更适合于行HD，但PQ自身肾脏清除率（170ml/min）远大于HD，建议HD用于合并肾功能损伤的PQ中毒患者。连续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）适用于清除中毒后产生的大量炎性因子和炎性介质，但其临床疗效仍有待研究。由于PQ在血液中血浆蛋白结合率极低，几乎全部以游离状态存在，因此不推荐血浆置换（plasma exchange，PE）用于急性PQ中毒。

目的主要是防治靶器官肺损伤，常用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。

常用甲泼尼龙静脉输入。常用剂量和疗程为第1～3天15mg/（kg·d），第4～5天7.5mg/kg，第6～7天3.75mg/kg，总疗程7天。用药期间注意监测感染指标，适当补充钙剂。可用等效剂量的其他肾上腺皮质激素替代甲泼尼龙，如氢化可的松、地塞米松。

常用环磷酰胺，剂量为15mg/（kg·d）静脉输入，3天为一疗程。近年亦有应用环孢素A治疗的报道，但其疗效有待进一步研究证实 ^[18]。

理论上可清除氧自由基，有助减轻PQ中毒所致肺部损害。临床常用谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、维生素C、维生素E等。虽然这些药物在动物实验中显示有效，但多数临床研究未能证实其效果。最近有研究表明，PQ中毒患者血清总抗氧化状态与预后无关，这与临床对抗氧化药物疗效的研究结果一致，因此，抗氧化剂能否改善PQ中毒的预后值得进一步研究。

有报道应用乌司他丁、水杨酸盐、中药剂（如血必净、丹参、银杏叶提取物制成的静脉注射制等）治疗急性PQ中毒，但其疗效仍待进一步研究证实。

频繁呕吐者可予5-羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂，避免使用多巴胺拮抗剂，如甲氧氯普胺等。消化道黏膜损伤者，可用黏膜保护剂和抑酸剂。皮肤或黏膜灼伤疼痛严重者，可予阿片类镇痛剂如吗啡。烦躁者可予咪达唑仑等镇静。目前尚无证据表明机械通气能增加存活率，故一般不推荐使用，但若有条件准备行肺移植，机械通气可延长存活时间，为肺移植赢得时间。急性PQ中毒常有消化道黏膜损伤，其最佳进食时机尚不清楚。若患者不能经消化道进食或经消化道进食量不能满足，可予肠外营养，但其对预后的影响尚不清楚。

1.PQ除常见的百草枯、克芜踪等商品名外，还有许多其他的商品名。因此不能仅根据商品名判断是否为PQ，要尽量找到原包装或说明书查看其化学名。

另有一些除草剂分子结构与PQ类似，常见如敌草快（diquat），化学名1，1’-亚乙基-2，2’-联吡啶二溴盐，其中毒机制、临床表现和治疗均与PQ中毒相似。

2.有明确PQ接触史，特别是口服途径接触，但没有毒检证据；或无明确PQ接触史，但血、尿中检出百草枯，即使临床表现不典型，均可确定为PQ中毒。

3.若患者有早期化学性口腔炎、上消化道刺激和腐蚀症状、肝肾功能损害、随后出现肺部损伤等典型PQ中毒表现，但没有明确接触史，也缺乏血、尿毒物测定等证据，可诊断为疑似PQ中毒，并按PQ中毒进行治疗。

血、尿中检测到PQ可确定为PQ中毒。若血、尿未检测到PQ，则必须结合病史和临床表现综合判断。

首先要考虑取得检测标本距接触PQ的时间。由于肾脏的清除作用，血、尿百草枯浓度随时间推移逐渐降低，若取得标本距接触PQ的时间过长，则血、尿PQ可能为阴性。

除取得标本距接触PQ的时间会影响检测结果外，还要注意测定的方法。不同测定方法的敏感度不同，能够检出的最小浓度不同。在解读阴性结果时需特别注意，若取得标本距接触PQ时间延长，或接触PQ的量小，血、尿PQ的浓度小于最小检出浓度，则检测结果为阴性，因此不能单独根据血、尿PQ测定为阴性即排除PQ中毒。

常用方法及最小检出量如下：①放射免疫测定法：PQ最小检出量血浆为6ng/ml，尿为30ng/ml；②固相提取和硫代硫酸钠浓缩后分光光度测定法：所需样本量最低5ml，最小检出量血浆为45ng/ml，尿为250ng/ml；③碱和硫代硫酸钠试管法测定尿PQ：为半定量检测法，最小检出量约为2mg/L；④碱和连二亚硫酸盐法测定尿PQ：为半定量法，最小检出量约为1mg/L。

PQ全身毒性呈剂量依赖性，影响预后的最关键因素是摄入的剂量。PQ致死量为20～40mg/kg，大约相当于体重70kg的成人摄入20%水溶液7.5～15ml。也就是说，成人喝入一口足以致死。但在实际工作中，特别是儿童，往往无法确定患者到底喝入了多少。加之PQ中往往加入臭味剂、又具有刺激性，患者喝入口中后往往会吐出，或因消化道刺激出现呕吐等，很难确定患者到底喝入了多少。所以，及时测定血浆、尿PQ浓度是及早判断预后、决定治疗措施的关键指标。对于各种原因未能测定血浆、尿PQ浓度者，患者的临床表现和脏器功能指标亦可作为判断预后的参考，但由于脏器功能损害往往在一定时间后才出现，因此多不适用于早期判断，且其准确性不及血浆、尿PQ浓度测定。

目前尚无儿童摄入量和预后关系的报道。成人摄入量＜10ml者几乎全部存活，10～20ml者存活率为80%～90%，20～40ml者为50%～60%，40～50ml者为10%，超过60ml者存活率＜1%。随着摄入量不同，其死亡发生时间和直接死亡原因也不同。摄入量超过100ml者，在摄入后24小时内死亡，直接死亡原因多为心搏骤停。摄入量为50～100ml者，多在7天内死亡，直接死亡原因主要为呼吸衰竭合并或不合并肾衰竭。摄入量在15～40ml，死亡多发生在2～4周，直接死亡原因均为呼吸衰竭。

血PQ浓度与预后呈负相关。依检测标本不同，可分为血清和血浆PQ浓度测定，以血浆PQ浓度检测最常用。Proudfoot等 ^[19]对79例PQ中毒患者的研究表明，摄入PQ后4、6、10、16和24小时血浆PQ浓度分别≤2.0mg/L、0.6mg/L、0.3mg/L、0.16mg/L和0.1mg/L者存活可能性大。Gil等 ^[20]对375例急性PQ中毒者血浆PQ浓度与预后的研究表明，存活者最高血浆PQ浓度摄入后2小时为3.44μg/ml、3小时为2.64μg/ml、4小时为1.75μg/ml、5小时为1.31μg/ml、8小时为1.2μg/ml、24小时为0.16μg/ml；死亡者最低血浆PQ浓度分别为摄入后2小时0.92μg/ml、4小时0.54μg/ml、5小时0.12μg/ml、12小时0.02μg/ml、24小时0.01μg/ml。为直观起见，这一结果可用图1-10-1表示。除判断中毒严重程度外，这一结果的意义在于针对不同的患者确定治疗策略。对于某一特定时间点PQ血浆浓度高于存活者最高血浆浓度的患者，即使给予所有积极治疗，患者仍无存活可能或存活的几率极端微小，应在向家属说明情况，取得理解后，以缓解治疗为主。对在某一特定时间点PQ血浆浓度介于存活者最高血浆浓度和死亡者最低血浆浓度之间的患者，积极的治疗可降低病死率，应及时予血液净化等积极治疗。对于某一特定时间点血浆PQ浓度在死亡者最低血浆浓度以下的患者，则应结合临床情况决定治疗措施，避免过度积极。同时需注意，由于病例数偏少，少数临近界限值的患者可能会有例外，须结合每例患者的临床情况综合判断。

Hong等 ^[21]通过对2136例PQ中毒者血浆PQ浓度与预后的关系进行分析，提出了根据特定时间点血浆PQ浓度预测患者生存率的计算公式，可根据某特定时间点的血浆PQ浓度，比较准确地预测患者的生存率，并将结果绘制成图，简单、直观、实用，可供临床使用。

虽然血PQ浓度测定是判断预后的可靠指标，但其检测技术复杂，需要特殊的设备，成本高，限制了其临床应用。尿PQ半定量检测技术简单，不需特殊设备，成本很低，更容易普及。尿PQ测定的基本原理是：首先在尿标本中加入过量的碱性液，使尿液呈碱性。然后加入还原剂，在碱性环境下，还原剂使PQ发生还原反应，生成蓝色物质，尿液的颜色即发生改变。根据颜色改变的程度可大致判断尿PQ含量。碱性液常用氢氧化钠或碳酸氢钠，还原剂可选择连二亚硫酸钠、硫代硫酸钠、连二硫酸钠，以连二亚硫酸钠最为常用。研究证实PQ标准品加入不同浓度过量的氢氧化钠和不同浓度过量的连二亚硫酸钠对显色均无明显影响。提示检测过程中添加碱性液和还原剂不必非常精确，只要确保过量即可。因此更适宜作为快速检测在床旁使用。

较早的研究 ^[22]显示，服毒24小时内尿PQ浓度＜1mg/L者预后较好，＞1mg/L者则有死亡风险，超过100mg/L提示预后极差。另一项研究 ^[23]则表明，若在接触PQ后34.5小时内尿PQ转为阴性，提示预后良好。刘尊齐等 ^[24]应用尿PQ半定量法，对179例服毒至入院时间在24小时内的急性PQ中毒患者尿PQ检测结果和预后的关系进行了研究。具体测定方法为：取患者尿液10ml，加入碳酸氢钠2g，轻摇混匀。然后加入连二硫酸钠1g，搅拌混匀，静置后与标准比色板对照确定尿浓度。判定标准：尿液未变色为阴性，提示尿中无PQ或PQ浓度＜3μg/ml。尿液稍变色或呈绿色为+，PQ浓度约3～10μg/ml；尿液变为浅蓝或蓝色为++，PQ浓度约10～30μg/ml；尿液变为深蓝色为+++，PQ浓度约30～100μg/ml；尿液呈紫黑或黑色为++++，PQ浓度＞100μg/ml。结果全部病例尿PQ半定量测定均为阳性，且尿PQ浓度与临床严重程度呈正相关，++++组病死率为73.7%，+++组为40.0%，++组为4.3%，+组则全部存活。说明尿PQ半定量测定可用于判断急性PQ中毒者的预后。

需要注意的是，相对于血浆PQ浓度，对尿PQ测定与预后关系的研究尚少，样本量小，其精确性也不及血浆PQ浓度，并且尿液PQ浓度受血浆浓度和肾脏功能的双重影响，还与尿液浓缩、稀释程度有关。若肾功能受损，则PQ排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高，其浓度高峰将延迟至15～20小时之后甚至更长。若要连续监测尿PQ浓度，则需持续导尿。对无尿的患者则因不能取得标本而不能检测。

Lee等 ^[25]的研究表明，除PQ摄入量外，存活者和死亡者年龄、呼吸频率、血pH、动脉血二氧化碳分压、血红蛋白浓度、白细胞计数、血尿素氮水平、血淀粉酶水平和发生衰竭的器官数均有显著差异。认为低年龄、非消化道摄入、接触PQ量少、淋巴细胞增多程度低、肾及肝和胰腺功能障碍轻提示患者存活可能性大。近年也有报道提示，血尿酸浓度、乳酸浓度、序贯器官衰竭评分（SOFA）、急性生理和慢性健康评估Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、简化急性生理学评分Ⅱ（SAPS Ⅱ）和PQ中毒严重指数（SIPP）[即接触PQ至检测PQ血浓度的时间（小时）×PQ血清浓度（mg/L）]，以及定期行胸部CT扫描分析肺部病变的性质、范围及进展速度，均可提示PQ中毒的严重程度和预后。但这些方法复杂，预测的准确率不及血、尿PQ浓度，且不能做到早期预测，因而更适合在无条件测定PQ血、尿浓度的情况下使用。

尽管目前尚无足够的确切证据证明血液净化可降低PQ中毒的病死率，但血液净化已作为PQ中毒的常规治疗。对血液净化的时机、模式的选择和疗程仍处于探索之中。

PQ毒物动力学研究表明，口服PQ后其血浓度在0.5～4.0小时血浆浓度达峰值，并迅速分布到各个器官，由于组织的主动摄取，大约6小时后组织浓度达峰值，尤以肺组织浓度最高。其后随着肾脏排出或血液净化，血浓度降低后，组织中的PQ向血中缓慢释放。由于血液净化仅能清除血中的PQ，理论上血液净化应及早进行，以减少PQ由血液向组织的转移，降低PQ的组织浓度，才能减轻PQ的毒性作用。临床研究结果支持这一推断。Hsu等 ^[26]报道，重度百草枯中毒患者4小时内开始HP者30天生存率为53.8%，4小时后开始者为29.9%。另一项关于HP开始时间与预后的研究 ^[27]显示，6小时内行HP者病死率为42.31%，6～12小时行HP者为53.33%，＞12小时者为91.67%。说明及早血液净化可降低病死率。因此，多数学者认为PQ中毒者到达医院后应尽快行血液净化，最好在接触PQ后2～4小时内开始。

HP是目前临床治疗PQ中毒应用最多的血液净化模式。PQ属中小分子物质，不与血浆蛋白结合。HP能够有效吸附百草枯，同时可以吸附部分炎症因子，减轻炎症反应，保护重要脏器功能。一项对2013年5月之前有关HP治疗PQ中毒文献的Meta分析 ^[28]显示，内科常规治疗+HP者病死率为43.9%，仅内科常规治疗者为67.2%，提示HP可提高PQ中毒者的生存率。HP治疗时可根据血液毒物浓度或口服量决定每次使用1个或多个灌流器，血流速多设置在150～250ml/min，持续时间多为2～5小时，每天1次，疗程3～7天。为提高治疗效果，有研究者采用每天2次或3次HP治疗PQ中毒，也有学者提出“强化灌流”的概念，即在PQ中毒24小时内开始10小时或更长时间的HP。但对其疗效尚存争议。许鸣华等 ^[27]的研究认为，服毒量＜50ml及＞100ml者的病死率并不因灌流次数和开始灌流时间不同而发生变化；服毒量50～100ml者病死率随灌流次数的增加明显下降，且开始灌流时间越早，病死率越低。

尽管HP可降低PQ中毒的病死率，但接受HP治疗的PQ中毒病死率仍然很高。因此许多学者探索联合应用其他血液净化模式，期望进一步降低病死率。

HP+HD是常用的组合之一，但其效果尚需进一步研究。薛兰芬等 ^[29]将67例PQ中毒患者分为对照组（常规内科治疗）、HP+HD组（常规内科治疗+HP2h串联HD4h每天1次）和强化HP+HD组（常规内科治疗+HP串联HD每天2次），统计其30天生存率分别为20.8%、30.2%、37.0%，表明HP+HD可提高患者生存率，强化HP+HD可进一步提高患者生存率。另一项荟萃分析也显示，HP+HD+常规内科治疗较单纯常规内科治疗可提高百草枯中毒的生存率。目前尚缺乏单独使用HP与HP+HD疗效的对比研究报道，上述研究也均未对比单纯HP和HP+HD的治疗效果，因此目前尚无证据显示HP+HD疗效优于单纯HP。

HP+CVVH是另一常用组合。百草枯吸收入血后分布容积大，后期可出现血液浓度反弹，故有学者提出“序贯性血液净化”，即先采用血液灌流迅速降低血中百草枯浓度，再采用CVVH持续清除毒物同时清除炎性介质、稳定内环境，希望能降低PQ中毒的病死率。但一项最近发表的随机对照研究不支持HP+CVVH能较单纯HP进一步降低病死率。研究期间共收治1185例PQ中毒患者。501例因非口服摄入、接触PQ至入院时间超过24小时、拒绝加入研究和未完成治疗被排除。剩余684例纳入研究，随机分为HP组（458例）和HP+CVVH组（226例），两组其他治疗相似。结果HP组病死率为57.4%，平均生存时间为（5.1±2.3）天；HP+CVVH组病死率为58.4%，平均生存时间为（8.6±3.1）天。统计分析显示，尽管HP+CVVH组平均生存时间显著延长，但两组病死率无显著性差异。表明与单纯HP相比，虽然HP+CVVH能够延长患者的生存时间，但并不能降低病死率。

尽管有少量研究表明血浆置换、血浆灌流等血液净化方法可降低PQ中毒者的病死率，但与HP相比，并无明显优势，且技术更复杂、成本更高，因而未广泛应用。

糖皮质激素具有稳定细胞膜、降低毛细血管通透性、抑制过度炎症反应并减少炎症介质释放从而保护机体的作用。常用的糖皮质激素为甲泼尼龙、地塞米松及氢化可的松。常用免疫抑制剂为环磷酰胺，其他药物包括环孢霉素A、秋水仙碱、长春新碱等也有相应报道。环磷酰胺有广泛免疫调节作用，能抑制细胞和体液免疫，减轻炎症反应，同时环磷酰胺可致白细胞降低，从而减轻了白细胞诱导的肺部炎症。有研究 ^[30]对45例百草枯中毒患者分组治疗，对照组使用常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击治疗，发现对照组死亡率为81.8%，治疗组死亡率为33.3%，其死亡原因均为ARDS，提示激素联合环磷酰胺可减轻肺损伤。近年有两项关于糖皮质激素和环磷酰胺治疗PQ中毒效果的Meta分析均显示糖皮质激素联合环磷酰胺可降低急性PQ中毒的病死率。目前，多数临床研究对糖皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂持肯定看法，认为能提高百草枯中毒患者的生存率，并建议对非暴发型中重度百草枯中毒患者进行早期治疗，虽然应用糖皮质激素及免疫抑制剂救治急性百草枯中毒已成为主流观点，但对其剂量、疗程尚无成熟方案，对其副作用也缺乏关注。

1.Sittipunt C. Paraquat poisoning. Respir Care，2005，50（3）：383-385.

2.Gil HW，Hong JR，Jang SH，et al. Diagnostic and therapeutic approach for acute paraquat intoxication. J Korean Med Sci，2014，29（11）：1441-1449.

3.Klein-Schwartz W，Smith GS. Agricultural and horticultural chemical poisonings：mortality and morbidity in the United States. Am Emerg Med，1997，29（2）：232-238.

4.张宝兰，姚朗，欧艺. 1991～2008年我国百草枯中毒文献分析. 中国急救医学，2010，30（2）：139-141.

5.Yin Y，Guo X，Zhang SL，et al. Analysis of paraquat intoxication epidemic（2002-2011）within China. Biomed Environ Sci，2013，26（6）：509-512.

6.张顺，郑强，张鹏思，等. 357例急性百草枯中毒的流行病学分析. 中国卫生统计，2013，30（2）：251-252.

7.古吉燕，王墨，李秋，等. 68例儿童急性百草枯中毒的临床及预后分析. 重庆医学，2013，42（35）：4265-4267.

8.Chen HW，Tseng TK，Ding LW. Intravenous paraquat poisoning. J Chin Med Assoc，2009，72（10）：547-550.

9.Chomchai C，Tiawilai A. Fetal poisoning after maternal paraquat ingestion during third trimester of pregnancy：case report and literature review. J Med Toxicol，2007，3（4）：182-186.

10.Houzé P，Baud FJ，Mouy R，et al. Toxicokinetics of paraquat in humans. Hum Exp Toxico，1990，9（1）：5-12.

11.中国医师协会急诊医师分会. 急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）. 中国急救医学，2013，33（6）：484-489.

12.Fowler BA，Brooks RE. Effects of the herbicide paraquat on the ultrastructure of mouse kidney. Am J Pathol，1971，63（3）：505-520.

13.Kim SJ，Gil HW，Yang JO，et al. The clinical features of acute kidney injury in patients with acute paraquat intoxication. Nephrol Dial Transplant，2009，24（4）：1226-1232.

14.杨玉琼，荣冬靖，常艳萍，等. 吸入百草枯中毒10例临床分析. 实用医学杂志，2007，23（20）：3289.

15.王洁茹，菅向东，于光彩，等. 吸入百草枯中毒3例. 中华劳动卫生职业病杂志，2013，31（11）：855-856.

16.张锡刚，李光，黄昌保. 百草枯中毒第一现场和基层单位处置方案. 中华急诊医学杂志，2013，22（11）：1208-1210.

17.Pratt IS，Keeling PL，Smith LL. The effect of high concentrations of oxygen on paraquat and diquat toxicity in rats. Arch Toxicol Suppl，1980，4：415-418.

18.许玲，胡蓬，勃吕毅，等. 环磷酰胺联合环孢菌素A对急性百草枯中毒预后的影响. 中国实用医刊，2012，39（11）：44-46.

19.Proudfoot AT，Stewart MS，Levitt T，et al. Paraquat poisoning：significance of plasma-paraquat concentrations. Lancet，1979，2（8138）：330-332.

20.Gil HW，Kang MS，Yang JO，et al. Association between plasma paraquat level and outcome of paraquat poisoning in 375 paraquat poisoning patients. Clin Toxicol（Phila），2008，46（6）：515-518.

21.Hong SY，Lee JS，Sun IO，et al. Prediction of patient survival in cases of acute paraquat poisoning. PLoS One，2014，9（11）：e111674.

22.Scherrmann JM，Houze P，Bismuth C，et al. Prognostic value of plasma and urine paraquat concentration. Hum Toxicol，1987，6（1）：91-93.

23.Lanaro R，Costa JL，Fernandes LC，et al. Detection of paraquat in oral fluid，plasma，and urine by capillary electrophoresis for diagnosis of acute poisoning. J Anal Toxicol，2011，35（5）：274-279.

24.刘尊齐，刘东兴，张兴国，等. 尿中百草枯半定量试验对急性百草枯中毒的预后评估. 中华劳动卫生职业病杂志，2014，32（5）：378-380.

25.Lee EY，Hwang KY，Yang JO，et al. Predictors of survival after acute paraquat poisoning. Toxicol Ind Health，2002，18（4）：201-206.

26.Hsu CW，Lin JL，Lin-Tan DT，et al. Early hemoperfusion may improve survival of severely paraquat-poisoned patients. PLoS One，2012，7（10）：e48397.

27.许鸣华，张海松，梁伟，等. 血液灌流次数及开始灌流时间对百草枯中毒患者预后的影响. 中华急诊医学杂志，2011，20（11）：1216-1217.

28.姚津剑，于伟玲，何平，等. 急性百草枯中毒血液灌流治疗荟萃分析. 海南医学，2013，24（18）：2772-2774.

29.薛兰芬，陈敏，刘娜，等. 血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒的疗效分析. 中国血液净化，2014，13（2）：82-84.

30.Saeed Mzali. The Effectiveness of Combined Treatment with Methylprednisolone and Cyclophosphamide in Oral Paraquat Poisoning. Arch Iranian Med，2008，11：387-391.