人格障碍的基础与临床:案例版
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第四节 神经遗传学相关研究

人格障碍的双生子研究发现人格障碍遗传度在40%~82%之间(Torgersen,et al.,2000;Coolidge,et al.,2001,2004)。研究者希望能发现人格障碍疾病相关候选基因,但迄今尚未有任何明确结果。尽管有些研究报道发现与人格障碍相关联的基因,但重复较少。如最近研究发现边缘型人格障碍的关联基因位于染色体9p D9S286位置(Distel,et al.,2008)。
一、难以确定的显型
显型的确定是遗传学研究是否成功的最重要前提。如果一种疾病具有遗传性,那么相关基因则按照可预测的概率通过父母传递到后代。这种概率和模式在不同的条件下根据基因传递规则有所变化。
人格障碍领域的研究不尽如人意。明确的诊断有利于遗传学研究的发展,但事实上,人格障碍不断对已存有序的分类提出挑战而逐渐成为一种特殊的类型。这反映在诊断标准的大量重叠且目前诊断系统允许一个患者被同时诊断为多种人格障碍。这个问题也引起了重视,但许多精神病学家并非直接解决该问题,而是试图通过用另一种遗传学分析方法来解决问题。如果精神病学诊断分析与基因脆性分类不相符,则数学模型无法产生有意义的结果。现在面临的困境是诊断混乱:临床医生、科学家、保险公司等各持己见。由于数学模型研究面临困难,精神病遗传学家转而使用分子遗传学方法进行研究。
由于精神病诊断存在问题,遗传学研究特别是数学模型的研究可能无法寻找精神障碍的潜在基因。有学者提出避开诊断问题来研究人类基因。从某些方面看这是正确的,因为数学遗传学途径能从广泛“基因因素”中确定一些未被定义的基因。但从根本而言是错误的,因为如果行为的定义模糊不清或变化无常,那么无论使用何种分析技术都很难或是不可能得到重复结果。
二、研究现状
尽管人格遗传学研究困难重重,但并不意味着在人格诊断问题解决之前遗传学研究必须停止。相反,人格遗传学研究的成功和失败都可能对人格结构和组成的理解方式以及人格测定途径带来一些根本的改变,每种改变和发现都增加了集中和识别假定基因的能力。这包括使用的遗传方法学、人格测定内容、人格测定的特异性和研究人群。
遗传方法学不仅试图确定遗传模式和假定基因,而且试图回答遗传学基础的不同问题,包括人格功能是否有家族聚集性,人格功能是否有遗传性,显型是否由一种特定的等位基因所决定。
根据基因和环境影响的总量的不同可以将人群分为不同范围。基因和环境相互作用产生个体的易感性,这提示患者与非患者的不同仅在于致病基因数量和(或)环境事件或经历的不同。易感阈值模型被简单改良后可用于解释在基因表达中病理性突变所致疾病的发生。通过典型的双峰分布能发现这些疾病,在易感阈值模型的变化下,相同的多因素原因仍然导致一种能产生人群多种变化的影响,此外,还有一种或多种显著的基因和(或)环境因素导致患者群体的产生。
设计一些人格功能的遗传学研究可用来决定导致遗传因素的易感性或“剂量”范围。但不同人格测定量表或人格测定内容和反应形式的变化,增加了研究的难度。例如,一些自评量表如NEO人格量表修订版(NEO-PI-R)评估正常人格功能也评估一些病理功能,非适应和适应人格量表(SNAP)专门用来评估人格障碍。有趣的是,其中一些量表的内容取自DSM-Ⅳ的诊断,其他则使用传统心理测验方法,如Millon临床多轴目录(MCMI-Ⅲ)或者人格病理维度评估(DAPP)。其他量表,如气质-性格问卷(TCI)和三维人格问卷(TPQ)则完全基于神经递质系统影响行为的假设理论。此外,还有临床量表和结构式访谈。
另一个复杂的因素是量表的特异性。例如,虽然NEO-PI-R测定5种广泛人格特质领域,但其中每一种都由6种局部特异性组成。遗传学研究的问题是:一项研究分析的水平如何?它可能对评估广泛的人格特质如神经质的遗传性有意义,但是否对试图寻找神经质或某种特定特质的特异性基因有意义?我们是否能期待影响广泛人格特质的基因与影响所有低水平特质的基因相同或只是特定的基因?人格特质分级的模型可能预示高级人格特质能解释所有低序列特质变化。在人格功能领域的基因研究中,遗传学家面临着许多困难。
三、遗传学方法
一些遗传学分析类型可应用于基因易感模型所描述的各种人格功能。每种方法回答的是人格功能基因研究的不同问题。
(一)家系研究
传统家系研究使用病例对照方法,即通过证实研究组疾病诊断频率是否高于对照组从而确定一种显型是否具有家族性。但观察到的亲属相似性并不仅仅预示基因遗传,共同环境因素如家庭生活环境、经历和文化也可产生一定影响。家族研究的设计无法将基因与共同环境的影响因素分开,但该研究好处是确定了进一步进行遗传学研究的必要性。
家族性研究经典的方法是先用DSM分类诊断标准评估不同家族成员的情感状态;其次,统计分析测试疾病是否表现为先证者家族发病明显高于对照组。如利用DSM-Ⅲ诊断的边缘人格障碍患者躲避、独立、焦虑症状具有家族性,但与其他学者的研究结果相矛盾,也许是方法学不同所致,例如多轴诊断标准可能导致诊断错误从而导致结果偏差。
家族性研究人格功能的维度或特质模型实际上并不存在。“焦虑”存在家族聚集意义不大,因每个人都表现为不同程度的焦虑,而且量表中“正常”和“异常”行为之间往往没有清楚的阈值界限。最常用的寻找阈值的途径是绘出分数分布图,寻找其不连续点。然而,流行病学研究显示精神障碍疾病并没有阈值。一些其他的遗传学方法,如关联分析需要情感状态的明确定义。
(二)分离分析
一旦发现了家族基因聚集性,就要进一步研究基因是如何传递的。例如,传递方法是显性、隐性、X-连锁,还是多因素、多基因?传递模式典型的研究方法是分离分析,即将基因传递法则翻译为一组可表达父母将基因(或基因变异)传递给子女的概率的数学规律,这些概率在不同的遗传模式中有所不同。这些理论或“预测”的概率与现实中的疾病在某一家族成员中传递的概率相比较,预测和观察到的概率一致支持遗传影响的特殊形式的存在,该过程被称为“最适模型”方法。与家族性研究一样,分离研究需要确定情感状态,任何错误的诊断都可能影响分析结果。这种方法确实不能很好地用来描述人格特征和更大范围的人格障碍评估的数量数据。
(三)双生子研究
双生子研究是一种依赖于同卵双生子(MZ)和异卵双生子(DZ)不同遗传相关水平理论的自然试验,用于评估基因和环境因素对个体差异及不同显型的影响。大多数双生子研究使用共养的MZ和DZ,有时设计中还有其他一些变量,如双生子分养以及双生子家族的设计。通过比较共养双生子相对的相似度来评估遗传和环境影响的强度。
迄今已有数百项有关人格功能的双生子研究,主要发现是大约40%~50%的表型变化受遗传因素影响,而非共享环境因素决定,其余变量是由非共享环境因素所致。其次,现有的人格模式中由神经质、外向、经验开放性、宜人性、责任心组成的大五模型所得结果最为一致,可用于表型测定。
研究结果未解决的疑惑是非附加基因作用的短暂影响,研究方法的不同使得非附加基因作用的存在有所变化。例如,在分养双生子的研究中发现非附加基因作用并不存在,而共养双生子的系列研究中发现非附加基因作用显著。一些研究显示多元人格问卷(MPQ)可测出非附加遗传作用,但其他量表则不能。
研究发现,按不同维度划分的人格特征具有相同的遗传度。例如,18个DAPP维度的要素组成分析产生了4类高级因素结构。第一类因素是情感失调,表现为不稳定和反抗倾向,对自身和经历的不满足,以及人际关系问题。该因素包含正常人格特质,如NEO-PI-R或Eysenck人格问卷(EPQ)的神经质。该因素大概类似于DSM-Ⅳ关于边缘型人格障碍的诊断。第二类因素是行为孤僻,描述反社会型人格特征,且明显类似于DSM-Ⅳ中的反社会型人格障碍。第三类因素是抑制,即DAPP所定义的深交困难和表达拘谨,类似于DSM-Ⅳ的回避型和分裂样人格障碍。第四类因素是强迫,明显类似于DSM-Ⅳ的C簇强迫型人格障碍。
对健康双生子与精神分裂症双生子研究中选择的亲属根据因素分析DSM-Ⅲ-R诊断标准,制作出人格障碍维度量表。有研究对71对双生子、106对孪生兄弟姐妹、190对兄弟姐妹以及77对父母采用DSM-Ⅲ-R人格障碍进行了结构式临床访谈。不同于其他人格障碍维度测定的是,该研究的因素基于DSM诊断设置。与预期不同的是,结果提示基因对人格障碍的形成影响很小,且人格障碍主要是由环境因素引起的。
这些结果表明需要对人格障碍进行临床样本研究。大多数研究是从正常人格功能研究结果或从普通人群中选出的正常双生子提供的临床基础量表中得出的一些推论。一些临床研究样本量太小或者存在影响遗传评估精确度的方法学缺陷。此外,很少有研究使用DSM诊断体系,而是使用各种不同的量表来测定人格特质,如最近双生子攻击研究、“分裂前人格”以及青少年反社会型人格倾向均如此。
四、性别差异
遗传和环境对人格影响的大小差异因性别不同而有所变化。例如有研究报道精神质、男性化、躯体不适、Minnesota多项人格量表(MMPI)智力差别量表在女性中的遗传度高于男性。研究证实California人格量表(CPI)中责任心、通过独立成功、女性化的遗传度较高。有报道MPQ测定分析显示情感性精神病和对照量表女性遗传度较低,而专注度量表中女性遗传度较高。此外,研究报道女性在EPQ神经质和外倾性量表的遗传度高于男性。但是对人格研究中的双生子数据的组合分析提示神经质和外倾性在男性中遗传度更高。研究发现男性外倾性的遗传度更高,但未发现神经质遗传的性别差异。因此,性别差异可能在更具有特异性的人格特征中。
由于性别限制,可能在两种性别中都存在的某种基因,仅在某一性别中表达。例如胸围在女性中可能存在基因位点差异,这种差异虽然也存在于男性,但仅在女性表达。性别限制的测定可通过比较不同性别双生子与相同性别异卵双生子的相似度来确定。当不同性别双生子的相似度低于同种性别异卵双生子时,则认为存在性别特异性遗传的影响;而当同性和异性的异卵双生子研究结果相类似时,则不存在性别差异的影响因素。
一项分析人格性别限制的基因表达的研究同时分析了普通的双生子组的数据和双生子父母及兄弟姐妹的数据,发现相同的基因位点影响男性和女性多数(11/14)MPQ人格,但情感性精神障碍、控制和专注量表例外。在这些人格中,遗传影响具有性别限制性,而环境影响在两种性别间基本相同。
DAPP性别限定被用于分析描述人格障碍的特质是否受性别特异性的基因和环境的影响。对普通人群双生子志愿者的研究发现,所有维度中除了男性的顺从、女性的认知障碍、强迫、执行障碍、多疑以及自伤以外均具有明显的遗传性。性别相关的基因分析提示除了4项DAPP维度(寻求刺激、情感淡漠、主观拒绝、不安全感)外,基因影响均存在性别特异性,而所有项目中环境因素均无明显的性别差异。除了女性孤僻人格之外,两种性别遗传度相同。
这些结果与正常人格特质的研究结果一致,并且可能用于MPQ无法识别的性别差异。MPQ项目的检查内容提示它对人格阳性和阴性均有涉及。DAPP的内容更具有特异性,集中了人格功能的病理因素,且可识别性别差异。量表内容的差异和特异性可能解释DAPP非附加遗传影响的缺乏。正如前注意到的,一致的非附加的遗传学作用可能被MPQ所识别,但不能被其他正常人格的测定识别。在解释遗传学结果时,这些差异使每一种量表研究人格特征的重要性更加突显。遗传学研究提示哪种人格基因最容易被发现,从而设置基因研究工作,这能使测定方法相互转化,甚至是表面上相同人格特质的测定可行化。
五、分子遗传学研究方法
不同于双生子研究,连锁分析是使用已知基因位点如疾病基因路标或“标记”来获得疾病基因的染色体位点。例如,如认为疾病基因位于某一染色体,那么该染色体上已知的基因就可作为标记,如果疾病基因与该标记基因位置接近,那么疾病与标记基因共同从父母传递到下一代的相似性就越高;如果疾病基因与标记基因相距很远,那么它们在减数分裂中分离的相似性就越小。精神分裂症连锁分析研究报道只有少数得以重复。基于行为的多因素和多基因基础,人格和人格障碍的连锁分析实际并不存在预期结果。
关联分析不需要任何遗传模式信息,并且统计分析可解决数量和质量性状问题,因此更适合于精神疾病的研究。生物社会学模式被用于指导候选基因的选择,该模式特异性预示正常人格和人格障碍疾病的神经生化基础,并引导有关人格关联研究的候选基因的选择,因此被广泛接受。
目前人格特征关联分析尚无明确结果,但对理解人格有重要意义,如相关的分子遗传学研究,结果提示进一步运用生物社会学模式寻找人格相关基因可能无法成功。该模式需要修改,并在基因型研究前也需要更多表型水平的工作,例如,研究结果无法重复是因样本的显著差别,还是归咎于需要考虑量表的内容或心理测验的性质。
六、环境对人格功能的影响
在社会科学中,“环境-心理因素”对人格的影响被广泛接受,它包括成长过程中的家庭社会环境因素(如家庭矛盾程度、成绩定位、宗教道德重心)、额外的家庭因素如教室的社会环境因素(如同学和纪律)以及每个人独特的因素(如创伤性事件和不同的父母偏爱)。环境影响通常来自于真实可定量的环境,如贫困、身体因素(如体温和日晒),也包括对环境的感知,如对真实环境感知较差。这些和其他环境因素对精神疾病的产生和治疗有重要作用。虽然知道环境的重要性,但多年来试图识别环境因素特异性的研究仍进展缓慢。例如,测定环境因素与精神病理学的关系发现,酒精滥用仅为可识别家庭环境变量的约3%或更少的变量,而其他97%是未被识别因素。
七、环境对人格特征变化的影响
和基因对人格的影响一样,非共享环境的影响远比共享环境的影响更为重要。为了识别非共享环境的影响,研究者测定了双生子的环境差异,并将此差异与兄弟姐妹的人格差异相比较;另一方法是测定兄弟姐妹经历的差异,以及询问双生子其父母、同学对待自己的差异,但均未明确任何非共享环境对人格的影响。这可能是由于大多数研究停留在显型水平。
一些关于环境与人格间遗传学关系的研究提示,个体的人格在选择或创造其自身环境中起重要作用。例如,EPQ神经质和外倾性可能预示会有好的生活事件。研究发现女性控制力、希望、不希望的生活事件的所有遗传变量,与EPQ的神经质、外倾性以及NEO-PI的对既往经历公开的遗传影响是相同的。人格量表的遗传影响对不可控制的生活事件影响很小,这是因为该变量是非遗传性的。抑郁症的遗传危险因素增加了经历、人际关系、职业/经济领域的重大生活事件等。这可能是因为个体在创造自己的环境时有积极的作用,正如人格和抑郁,影响着寻觅或遭遇的环境类型。所有这些结果解释了为何环境能有遗传成分:它们通常是遗传影响了个体人格后的一种反应。
八、结论
人格的遗传学研究已走入了低谷。双生子研究显示遗传因素影响人格功能,但分子遗传学研究结果却相反。原因很清楚,人格功能作为一种显型并无确切的定义。许多量表可用于评估正常的人格功能,但每种量表通常都有截然不同的理论支撑体系或可能根本没有理论基础。关于人格障碍,既往的DSM系统的重叠和简单的分类诊断导致显型的模糊不清。而最新出版的DSM-5中已提供人格障碍的维度型-界定型混合模型,以鼓励未来的研究使用。
为了推进基因研究的进展,学者们在人格功能的定义上也做了大量的工作。基因研究,尤其基于运用病理分析技术的双生子研究,很好地发现了与“遗传学分类”相对应的有关显型的定义。仅受遗传因素影响的人格测定的进步对假定基因的研究最为有用。这些测定方法的进步与确定需要不断重复与修正:基因研究能发现人格的自然规律,从而提出修正的方法,用修正的方法再来更新遗传学研究,继而运用发现的不同方法再重复结果以推动遗传学研究的进程。

(牟晓东 张志珺)