骨关节炎的康复治疗方法主要有物理治疗、作业治疗、康复辅具、药物治疗及康复护理。

国际骨关节炎研究协会（OARSI）、美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）等组织，基于循证医学和专家共识已给出了髋、膝、手等骨关节炎的治疗指南。各类指南中除关注药物的安全性和有效性外，还涵盖了部分康复治疗的相关内容与推荐意见，例如OARSI推出的髋与膝骨关节炎治疗指南中推荐应用包括12种非药物治疗方法，其中对有氧运动、肌肉锻炼、水疗、支具的使用，以及穿戴护膝和鞋垫、热疗、经皮神经电刺激和针灸等的疗效给予了综合的评价。中华医学会骨科分会、中华医学会风湿病学会先后于2007年和2010年在其发布的骨关节炎治疗指南中也提及康复治疗的必要性和重要性。

世界各国骨关节炎相关指南中均不同程度推荐运动疗法。2014更新的OARSI《膝骨关节炎非手术治疗指南》推荐陆地运动、水中运动、力量训练作为非药物治疗手段治疗单纯性膝骨关节炎，这其中指出陆地运动可短期镇痛、改善功能，但训练方式无特异性；水中运动对功能、生活质量改善短期效果较大，对疼痛缓解不明显；力量训练早期以股四头肌训练为主，对镇痛、功能改善有中等疗效。2014 NICE《骨关节炎：成人护理及管理指南》把有氧训练、肌力训练、患者自我管理及教育、超重患者减重作为核心治疗推荐。2013 AAOS《膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）》强烈推荐自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动和神经肌肉训练。

有氧运动不仅能够提高患者心肺功能、改善血液循环及有氧代谢能力，而且能够维持与改善病变关节活动范围、肌肉力量、协调运动、关节软骨及周围软组织的循环与代谢。几乎所有的OA临床指南都鼓励髋和膝OA患者主动进行有氧运动训练，其循证等级为Ia级，即有高质量RCTs的系统评价证实。临床研究表明，有氧运动和股四头肌肌力锻炼缓解疼痛，髋OA患者坚持实施有氧运动和股四头肌肌力锻炼的治疗方案，主要基于临床经验（证据等级为Ⅳ级）。2011年有学者研究认为，有氧运动的类型繁多，需要根据患者是否能耐受及舒适度进行选择。良好的依从性是OA患者长期运动训练获得成功的关键因素；建议患者先接受有指导的有氧运动项目，再进行家中运动训练，能有效提高患者依从性。2012年渥太华有氧步行项目治疗关节炎循证医学临床实践指南提出，有氧步行能够减轻局部疼痛，提高膝关节负荷、稳定关节生物力学、改善神经肌肉功能，以及可能提高心血管训练效率，增强有氧活动能力。由于关节的稳定性增加，帮助关节炎患者在日常生活中改善残疾功能，逐步提高他们的生活质量。2014年的最新系统评价纳入48篇随机对照试验，研究显示，有氧运动能有效改善膝关节炎的疼痛症状，并推荐每周至少训练3次。因此，有氧运动可作为改善髋和膝OA患者症状的首选康复治疗方法。

有研究认为，运动将在关节炎的发病机制研究和疾病管理上发挥重要作用。2008年Cochrane系统评价运动疗法治疗膝骨关节炎，纳入32个研究，共3616名受试者，结论是有确切证据表明陆上运动在减轻膝关节疼痛和改善躯体功能方面至少有短期疗效。美国风湿病学会2014年发布的一项系统评价和回归分析，指出实施运动疗法应注重治疗目的，着重改善有氧运动能力、股四头肌力量和下肢功能，推荐在监督下进行运动，频率为每周3次。

有研究评估不同运动强度对膝骨关节炎患者的股四头肌力量和结构的影响，测试前后应用VAS评分、WOMAC、50步步行试验和单腿站立试验评价，采用等速仪进行等速、等张和等角训练方法（每秒60°），应用超声测量双侧股外侧羽状角，纤维长度和肌肉厚度。结果发现等角训练使膝骨关节炎患者双侧伸肌肌力增加，并伴随肌肉厚度和纤维长度的增加。表明运动可以影响膝骨关节炎患者的肌肉结构体系。

但是，有氧运动训练必须考虑受累关节免荷问题，尤其是下肢骨关节炎患者。在有氧运动训练时，要充分考虑病变关节具体情况，采用功率自行车或者下肢机器人，进行全免荷或者部分免荷状态下的主动等张运动。有氧运动训练的强度需要个体化设置。

综上，运动疗法作为治疗骨关节炎的物理治疗方法之一，已得到循证医学证据的广泛支持。而目前国外应用和研究较多的运动疗法主要有：水中运动，陆地运动，力量训练，有氧训练，太极训练等。

2013 EULAR《髋膝非药物治疗的治疗建议》推荐小剂量高频率运动，逐渐加大剂量，并将运动融合到日常生活中，运动方式包括肌力训练、有氧训练、附属关节活动/牵拉活动等，还提到太极对镇痛有一定效果。2012 ACR 《关于手部、髋部和膝部骨关节炎的非药物和药物治疗的建议》强烈推荐运动疗法的陆上运动和水中运动。2009澳大利亚皇家全科医师学会《髋膝骨关节炎非手术治疗澳洲指南》也推荐陆上运动和水中运动。

所有的OA临床指南中，均鼓励临床膝OA患者在家中进行股四头肌肌力锻炼。其循证等级为Ⅰa级。2009年，Fransen M等人在cochrane图书馆上发表的系统综述表明，至少在短期内地面上治疗性运动对膝OA患者疼痛缓解及身体功能改善有效，但单独的股四头肌肌力锻炼，不结合有氧运动或下肢整体肌力训练，效果将下降。2014年的随机对照试验表明高速的肌力训练更能改善髋骨关节炎患者的躯体功能。

有研究者对8个RCT，共2832名受试者的系统评价表明，抗阻练习可以提高50%～75%患者的肌肉力量、疼痛的自我管理和躯体功能。Bennell等综述运动疗法在膝和髋骨关节炎的临床证据后指出，力量训练和有氧训练可以减轻疼痛、提高功能和改善身体健康状况。尽管短期提升效果明显，但目前数量有限的长期随访显示远期效果下降。一项风湿性关节炎患者随机对照试验显示，24周高强度渐进抗阻训练可以恢复风湿性关节炎患者的肌肉体积和功能。2013年国外学者发表系统评价，认为不负重的肌力训练比负重的肌力训练在缓解膝骨关节炎疼痛方面有更好的效果。

因此，肌肉力量训练可作为髋、膝OA的康复治疗方法，但需要注意训练强度、频率以及具体训练方式。

这是一种感觉运动控制训练的整合方式。主要对于关节存在运动控制障碍者使用。研究显示骨关节炎患者广泛存在神经肌肉协调问题。因此对关节炎患者均需要考虑强化神经肌肉协调训练，通常每天2～3次，每次10～20分钟。

关节松动训练具有缓解关节疼痛、改善病变关节活动范围的作用。关节松动训练是一种与关节运动有关的技术。是治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属被动运动范畴。其主要针对两大类情况进行运用：一是关节活动不足；二是关节活动僵硬。活动不足是指由于疾病、疼痛等原因限制使得患者不能主动完成关节运动，或者运动不能达到生理需要时，通过关节松动对关节进行被动运动（尤其是促进关节附属运动范围的运动）。关节僵硬指的是以关节附属运动活动范围降低和僵硬为主的情况。主要通过3～4级的手法改善关节的僵硬，促进关节运动。

关节活动训练主要指通过被动或者主动的运动，维持关节活动范围的训练。与关节松动的区别在于，关节活动范围训练主要针对关节的整体进行运动，而不局限于对附属运动的干预。但是其运用通常需要在附属运动范围正常的情况下进行，否则可能在运动中导致关节内的压力增加而损伤关节。关节活动训练通常每天1～2次。

经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是一种非侵入的、利用皮肤电极对深部组织进行刺激的电疗方法。TENS是目前绝大多数膝骨关节炎临床治疗指南所推荐使用的物理治疗方法，包括传统使用的低频电、中频电疗法等，具有缓解疼痛、促进局部循环、促进肌肉收缩的作用。根据最新的OA临床指南，TENS作为治疗膝OA的物理治疗方法，其结论尚不肯定。虽然系统评价肯定了TENS在缓解膝OA疼痛方面的作用，但由于该研究纳入试验的方法学质量低以及高异质性，因此，指南表示TENS治疗膝OA效果尚不明确，推荐等级为弱推荐。

神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）可以认为是TENS的一种，其频率多在100Hz以下，属于低频电范畴，现在也有低频和中频混合使用的NMES方式。NMES具有促进肌肉收缩、增强肌力及提高运动功能等作用。

是一种频率高于100 000Hz的电疗方式。但是其原理与低频或中频电不同。其主要通过短波的热效应和非热效应进行治疗，具有缓解疼痛、消除炎症、促进组织修复等作用。对于普通疼痛，其剂量分为无热量、微热量和温热量。通常每天2次，每次10～20分钟。由于部分患者在治疗中可能出现白细胞减少的情况，通常一个疗程不超过30天。

2012年，有学者通过纳入7项研究的系统评价发现，能够使治疗局部产生微热效应的短波治疗可对疼痛缓解、肌肉功能改善具有轻微的作用。Teslim等对不同模式的短波治疗进行研究发现，与脉冲模式相比，连续模式的短波治疗4周后，能够明显提高治疗局部的皮肤温度，有效缓解疼痛，增加膝关节的活动度。

传统认为治疗性超声具有缓解疼痛、促进修复、松解粘连、消除炎症水肿的作用。2010年Cochrane图书馆发表系统评价表明治疗性超声较安慰剂或短波透热疗法相比，对髋和膝OA患者疼痛（VAS）的缓解以及功能问题的改善有益且安全。但该系统综述所纳入文献质量较低，并没有给出最终结论。同年，又有研究者通过纳入6项研究378名患者的系统评价证实治疗性超声可有效缓解膝OA患者的疼痛（VAS），而有可能改善其身体功能以及步行表现。但是该研究纳入的样本量较小，所得结论可能存在偏倚。2014年最新的系统评价显示脉冲超声治疗更能改善患者疼痛和功能状况，而连续性超声仅能被当做缓解膝OA患者疼痛症状的治疗方法。然而，SerapCakir等人研究发现连续或脉冲超声治疗在膝OA患者不进行运动训练的基础上，对改善其疼痛和功能没有作用。2014年国际骨关节炎协会发表的膝骨关节炎非手术治疗方法指南，表示治疗性超声是否能改善膝OA尚不明确。所以，结合最新的研究与指南，笔者认为超声对膝骨关节炎的治疗效果尚不能确定，有待进一步探讨。

体外冲击波（extracorporeal shock wave，ESW）具有松解粘连、提高痛阈、调节神经肌肉兴奋性的作用。在关节炎的治疗中，ESW可以运用于疼痛局部以松解粘连，改善循环；可也用于调节神经肌肉兴奋性，改善关节运动功能进而实现对关节炎的治疗。根据治疗目的、强度不同，可每天1次或每2～3天1次。一项RCT研究发现，ESW干预（0.25mJ/mm ²，1次/周，4周）能够明显缓解KOA患者的疼痛，改善临床功能Lequesne问卷评分和WOMAC问卷评分，且没有任何不良反应发生。

基础研究表明，ESW治疗KOA的机制主要包括：防止关节软骨退变以及软骨下骨硬化，降低滑膜分泌的炎症因子。同时，相关研究指出，ESW治疗4周或8周后，显著降低膝关节滑膜腔内的NO水平，下调caspase-3的蛋白表达，提高血清中Ⅰ型胶原C端肽（CTX）的含量，抑制软骨细胞的凋亡。

因此可以认为，ESW是一种对骨关节炎具有较好治疗效果的物理因子治疗方式，具有巨大的临床运用前景。

低功率激光疗法（low level laser therapy，LLLT）。LLLT常用于痛点或穴位，具有提高痛阈，消炎消肿、促进组织修复的作用。每天1～2次，每次5～10分钟。2007年Bjordal JM等人的研究表明，2～4周的LLLT可在短期内缓解膝关节OA患者的疼痛（VAS评分）。去年最新一项单盲随机对照研究肯定了低功率激光在膝OA患者改善疼痛和功能方面具有短期效果这一结论。另有研究证据显示低功率激光应用于某些针灸穴位对膝OA的疼痛和功能具有改善作用。然而，目前证据尚不足以肯定低功率激光对膝OA的作用。因此，针对LLLT治疗OA的效果问题仍需继续积累高质量的临床研究证据。

脉冲电磁场（pulse electromagnetic fields，PEMFs）主要具有三个方面的作用：镇静作用与消炎止痛作用；促进成骨形成、增加骨量、改善骨组织形态学和提高骨密度的作用；改变血液流变特性，降低血液黏度及促进血液循环的作用。

目前尚无OA的临床指南将PEMFs作为治疗OA的推荐方法。PEMFs治疗OA虽然已经积累了一些基础、临床研究和循证医学的证据，但其效果目前尚无统一的结论。2009年，有学者通过纳入9项研究483名患者的系统综述表明，6周的PEMFs治疗较安慰刺激对膝关节OA疼痛（VAS）和僵硬（ROM）均无显著性差异，但可改善患者的日常生活活动和临床功能评分（WOMAC）。结论建议将PEMFs作为改善膝OA患者功能状态的辅助治疗方法。2012年的循证研究表明PEMFs较安慰刺激相比在缓解患者疼痛、僵硬和活动功能方面无显著差异。相反，2013年最新的系统评价显示PEMFs也许能改善膝骨关节炎疼痛和躯体功能，但尚无确定性结论。因此，是否将PEMFs作为治疗OA的常规康复治疗方法还需进一步高质量的基础和临床研究证实。

水中运动亦可称为水疗法，主要利用各种不同成分、温度、压力的水及水的阻力和浮力等特性设计训练方案，以改善心肺功能、运动功能及活动灵活性的一种防治疾病的方法。水疗法在发达国家已是一种成熟的物理治疗技术，不仅可以进行全身有氧训练，而且对关节炎患者可以实现减荷条件下的关节活动范围和肌肉力量训练。同时，结合温度、压力等作用，具有改善循环、消炎止痛及改善功能的作用。

水疗作为OA治疗方法的临床指南中多将其作为Ⅰa级证据推荐使用。2011年有学者比较了陆上运动和水中运动对髋或膝OA患者身体功能、疼痛、步行功能和动态平衡功能的改善作用，发现两者之间并无显著性差异。建议在患者不能进行陆上运动时，水疗可起到替代作用。2014年最新系统评价显示水疗能有效改善疼痛、僵硬、躯体功能和生活质量。因此，可将水中运动作为改善髋或（和）膝OA患者疼痛和提高整体功能状态的康复治疗方法。

热疗和冷疗在临床上广泛用于膝OA患者的治疗。热疗可采用电透热疗法、热敷、热水浸泡或蜡浴，低温疗法则多用冰袋冷敷，或用冰按摩。热/冷疗法在2008年的OA临床指南中作为推荐使用的治疗方法，为Ⅰa级证据。但在2012年的美国风湿病学会推荐指南中仅为弱推荐。最新的国际骨关节炎协会指南未推荐此项治疗。因此，目前尚缺乏证据推荐热/冷疗作为骨关节炎的治疗方法。

2012年有研究表明，振动训练能缓解膝OA老年患者的疼痛，改善平衡、步态和减少炎症指标。但该研究并非直接探究振动治疗OA的效果，而是通过振动和下蹲训练的组间比较后，间接得出的推论，不能将其结论作为指导临床应用的直接证据。最新的系统评价显示全身振动能减缓膝OA患者的疼痛和改善其躯体功能，但由于纳入文献数量较少，结论尚不能肯定。目前尚无任何OA临床指南将振动作为治疗OA的物理因子推荐方法。

因此，振动是否作为OA患者的常规康复治疗方法还需要进一步探讨。

虽然临床实践发现关节牵引对关节活动范围受限、关节僵硬及疼痛有效，但是目前尚无OA临床指南将关节牵引技术作为推荐治疗方法。原因是没有设计严格的随机对照研究和队列研究显示关节牵引对髋或膝关节OA的疼痛或其他功能问题具有效果。因此关节牵引能否有效改善髋或膝OA患者的各项功能、活动以及参与问题还需进一步的研究和探讨。

作业治疗运用以患者为中心的治疗方案，结合患者在社会角色中的需求，关注患者躯体功能障碍所导致的参与受限，发掘他在家庭或社会中可利用的资源，以期帮助他们提高日常生活活动的参与、职业的参与、休闲娱乐的参与等能力。另外，作业治疗也会以动态的思维方式，了解影响患者功能的因素，并以此提高自我管理能力，预防在今后的生活、职业、休闲娱乐中，病情或功能受限的加重，预防并发症等问题的产生。

骨关节炎可造成软组织肿胀、骨质增生、骨侵蚀，手骨关节炎常累及2～5指的近端指间关节、远端指间关节、以及拇指的腕掌关节，下肢骨关节常累及髋关节、膝关节及踝关节。躯体结构的改变导致疼痛，握力、手灵活性及移动能力等功能下降，并进一步限制活动能力及社会参与。大量文献表明，对骨关节炎有效的处理须结合药物治疗与非药物治疗，考虑患者的疼痛、功能障碍以及生活质量受限的程度，并结合患者的角色、需求和期望，制订个体化治疗方案。

作业治疗的评定除了关注患者的疾病、躯体结构与功能、受限活动外，同时会关注患者社会参与的受限，以及环境因素、个人因素在角色回归中的影响。依据作业治疗基本模型可大致分为不同范畴，例如依据PEO（person-environment-occupation）模型可分为个人情况（person）、作业活动情况（occupation）、环境情况（environment），依据MOHO（model of human occupation）模型可分为意志力（volition）、习惯（habituation）、表现（performance）。以下评估分类以PEO模型举例（图1-1）。

首先评定个人（person）情况，主要包括躯体功能、心理功能、个人角色及兴趣爱好。

躯体功能包括以下5个方面：

（1）各手指关节中有肿胀、疼痛、压痛、僵硬、脱位、过伸、桡偏或尺偏的关节个数及程度、Herberden（远端指间关节）、Bouchard（近端指间关节）结节及晨僵持续时间。

（2）疼痛评定：酌情选用VAS（visual analogue scale）、Likert评估量表或者numeric rating scale。

（3）运动功能评定：主要评定关节活动度与肌力。

（4）平衡功能评定：酌情选用Berg平衡能力量表、TUG测试（time up and go test）、功能性前伸试验（functional reaching test）。

（5）手功能评定：主要评定手握力、外侧捏力及指尖捏力。此外，可酌情选用杰伯森手功能测验Jebson hand function test、明尼苏达手精细功能评估Minnesota manual dexterity test或者非标准化手功能评估。

个人情况（兴趣爱好等）可选用兴趣量表interest checklist。

心理功能评定可酌情选用汉密尔顿焦虑量表或者汉密尔顿抑郁量表。

主要评定患者作业活动及表现。基本日常生活活动能力采用改良巴氏量表modified barthel index（MBI）评定；工具性日常生活活动能力采用Lawton IADL量表；职业相关评估采用工作分析：factor evaluation system（FES）；手功能相关评估采用肩手功能问卷dexterity of arm shoulder and hand（DASH）；整体作业活动表现及满意度可采用加拿大作业表现量表（Canadian occupational performance measurement）COPM（COPM量表里面包含了对基本日常生活活动、职业、兴趣爱好的患者主观满意度和表现度的评分）；骨关节炎或类风湿性关节炎功能性评估采用modified health assessment questionnaire（MAHQ）；类风湿性关节炎患者与疾病相关的功能障碍、不适以及生活质量的评估采用手关节炎评估量表Australian/Canadian（AUSCAN）osteoarthritis hand index，评估内容包含：

疼痛：10种活动中疼痛的频率、时间和程度

僵硬：出现手部僵硬的活动、持续时间

功能性活动：如打开瓶盖、系纽扣、穿串珠、按按钮、抓握并旋转圆形把手、用剪刀、切菜、洗头、用笔写字等

包括家居及工作环境评估、家居安全性评估、老年人跌倒相关环境westmead home safety assessment（WeHSA）及家居环境安全评估：SAFER HOME，特别适用于下肢骨关节炎患者。

治疗性的作业治疗遵循以患者为中心的理念，活动的选择依据详细的评估结果以及患者的日常生活活动、职业以及兴趣爱好制订。治疗的目的为增加患者各关节的活动度、各肌肉的力量、柔韧性及心肺功能，以完成日常生活活动、工作及娱乐休闲活动等，同时使用日常易得的物品，帮助患者建立在家中、社区中锻炼的良好习惯，以更好的享受积极、健康的生活方式。

须注意的是，作业治疗的治疗性活动目标并不是全关节活动范围，而是关节最大的稳定性以及无痛的关节活动，以满足患者日常生活活动的需求。活动设计的原则为，阻力添加为最大力量的30%左右，难度轻～中度，患者在完成活动时感觉较困难，但不导致疼痛、肿胀，酸软感在两小时内可消失。过度的活动可能加重关节负荷。

标准化的锻炼项目可减缓关节破坏，提高关节内滑液的运动，减缓僵硬，预防不可逆的关节畸形，维持关节的稳定性。两大主要的训练模式为关节活动度的训练和力量训练，主动活动中加抗阻或沙袋可提高动态的稳定性。

骨关节炎的功能性作业治疗将会指导患者无痛情况下在模拟的家居、工作、社区环境中开展日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、工作及休闲娱乐参与能力的训练，并以个体治疗及小组治疗相配合的模式，教育、指导患者开展家具环境改造及辅助器具的使用、生活模式重整，以长期、动态的角度关注患者的躯体功能、活动能力、社会参与以及生活质量（图1-2）。

同时，骨关节炎/类风湿性关节炎患者在开展日常活动时，需注意：使用较强的关节和肌肉，减轻小关节的负荷；平均分布压力以减少某一个关节的压力；避免长时间维持同一个姿势，减少僵硬和疼痛的风险；如果双手有关节炎，避免用力抓握、捏、挤压以及扭转；如果有膝骨关节炎，尽量坐位代替站位开展日常活动如果有脊柱受累，尽量保持脊柱直立位进行活动；能量节省：遵循4P原则，在不同活动间安排休息时间以节省能量及缓解疼痛，体力消耗较大或对关节损耗较大的活动（如所有房间的大扫除及到较远的地方购物）之间安排的休息时间更长，可间隔体力消耗较小的活动（如看电视、和亲友打电话等）。4P原则：

环境改造和辅助器具的使用：同一个任务可用其他方法或工具完成。许多辅助器具或工具可使日常活动或工作更易完成，也将减少关节及肌肉的负荷。

1.基本日常生活活动

（1）进食：用加大手柄平均分布各个关节的压力，减轻对单一关节的负荷。改装手柄改造工具用力方式，帮助手功能障碍的患者提高进食效率和质量（图1-3～图1-6）。

（2）穿衣

1）手骨关节炎患者可使用加大手柄的纽扣穿脱器来减少捏取物品时手指关节的压力。

2）脊柱受累时，弯腰等活动可能受限，这时穿鞋时可使用鞋拔、穿袜时可使用辅助穿袜器，以帮助在脊柱直立时完成日常活动（图1-7～图1-10）。

（3）洗漱、淋浴和如厕：在淋浴或浴缸洗澡时使用淋浴椅，厕所及浴缸周围安装扶手以保证转移时患者疼痛负重的减少和安全；也可使用长柄洗澡刷帮助关节受限的患者完成洗澡的活动（图1-11～图1-16）。

（4）步行及上下楼梯

1）单拐在步行时可帮助膝骨关节炎患者保持平衡，预防跌倒；双拐可帮助患者减轻步行时膝关节的负重。单拐步行时，拐杖放在健侧，以配合手和下肢的摆动，并减轻患侧腿的负重。

2）上下楼梯时使用扶手来减轻膝关节的承重。疼痛时，一步一步上下楼梯，上台阶时健侧腿先迈出，下台阶时患侧腿先迈出。

2.工具性日常生活活动能力训练

（1）购物或搬运重物：使用较强的关节和肌肉，来减少小关节的负荷。例如在搬运较重皮包或行李箱时，使用背包的肩带或用双上肢力量而不是双手；搬运重物时尽量靠近身体；尽量用手推重物。

（2）准备食物：使用辅助器具改变用力方式，以预防及改善尺偏畸形（图1-17，图1-18）。

（3）家务活动及工具使用：平均分布压力以减少某一个关节的压力。例如使用水杯时使用双手手掌。使用扫帚、拖把等工具时可加手掌固定带（图1-19）。

（4）卫生：若患有下肢骨关节炎的患者，在洗菜、洗衣时可选择高椅（如座位面积适合的吧台凳），在高度适宜的台面上，脊柱直立位进行活动（图1-20、图1-21）。

3.工作使用直径较大的笔或握笔辅具，或加长杠杆力臂（如剪刀），以减轻指间关节的压力（图1-22～图1-24）。

4.休闲娱乐使用持牌器辅助抓握（图1-25）。

5.其他使用钥匙、插头时同样可添加改装手柄（图1-26，图1-27）。

骨关节炎的病程不可逆，为帮助患者建立健康的生活模式，能够进行自我管理，以下技巧需要教授患者：

长期的慢性疼痛可致焦虑及抑郁情绪，放松疗法、认知行为治疗、疼痛管理可缓解此类症状，改善生活质量。

包括吸烟、饮酒、饮食管理、常规锻炼。需注意的是，定期的体育锻炼有助于降低各个年龄段慢性疾病的发生率，但是高强度的活动有可能增加关节的磨损和拉伤，增加骨关节炎患者髋关节和膝关节的疼痛。

体重是下肢骨关节炎康复的重要指标之一，饮食管理和运动可一定程度减缓膝关节及髋关节炎症，减轻关节负荷以及膝内翻力矩，避免负重时脊柱、髋关节、膝关节及双脚承受过多压力。

保护背部以及双下肢各关节。在工作和日常活动中，安排休息时间节省能量，并预防损伤及意外。

小组形式的患者教育项目可帮助患者建立自助团体，并系统性的学习如何进行长期的自我管理，内容包含疾病病理生理、如何在生活中管理关节炎以及相关风险因素等（表1-14）。

小组开展频率：2节/周，1～2节/主题（日常锻炼可按设计动作酌情安排），40～50分钟/节。

固定受累的指间关节、腕掌关节，限制引起或加重症状的运动；缓解疼痛；预防畸形；保持手指功能位，使其发挥最大功能。

主要是通过三点力作用原理，固定受累的指间关节、腕掌关节，使其保持屈曲或伸直（图1-28）；利用弹簧或者橡皮筋等弹性装置，辅助关节的运动（图1-29）；保持手指功能位，使其发挥最大功能。

矫形器所提供的稳定性通常与功能性呈反比，理想的手OA矫形器应只对受累关节制动，释放邻近关节，以保证手的功能活动。康复临床中，手OA矫形器的选择，应结合患者的症状与功能需求，兼顾受累关节的稳定性与功能性，获得最佳的康复效果。

固定肘关节于特定的体位，限制肘、腕关节的运动，促使病变部位痊愈；缓解疼痛；预防畸形。

主要是通过三点力作用原理，将肘关节固定在屈曲90°的功能位（图1-30，图1-31）；利用动力装置，辅助肘关节运动。

肘关节不能屈曲者，如将肘关节保持在屈曲90°的功能位上，可以发挥手的功能；佩戴期间应定时取下，进行适当的关节活动以及肌力训练，以防止关节僵硬，增强肘关节的稳定性。

固定或限制肩关节运动，从而减轻肩关节周围肌肉、韧带负荷；缓解疼痛；保护肩关节，利于损伤组织的愈合。

主要通过三点力作用原理使肩关节、肩胛及上臂固定在良好的体位并保持稳定，如护肩。通过牵引力的作用减免肩关节负荷、免除疼痛。如图1-32为肩外展矫形器，图1-33为护肩。

佩戴期间应定时取下，进行适当的关节活动以及肌力训练，防止肩关节僵硬和肌力减退。

（1）为受累髋关节提供支撑，增强髋关节的稳定性；稳定下肢关节；矫正畸形；辅助站立和行走的功能，减少跌倒的风险。

（2）生物力学原理（或者作用原理）：通过三点作用力系统固定髋关节，消除或减少不适合的运动，防止在承重期股骨头向外上方移动，如带铰链髋外展矫形器（图1-34）；通过类似大腿假肢的接受腔或坐骨圈的结构，借助不同功能的髋、膝、踝铰链，使站立及行走中的体重通过坐骨传至矫形器，再传至地面，全部或部分减轻髋关节、下肢的承重，如坐骨承重式膝踝足矫形器（图1-35，图1-36）；提供力学支撑作用，增加髋关节的稳定性。

（3）禁忌证及注意事项：为了增加对髋关节旋转的控制，可与膝踝足矫形器一起使用；使用矫形器期间，要尽量放置患肢于伸髋和外展体位，并要减少患肢承重；穿戴后应注意可能造成行动不适应，肌肉局部疼痛、皮肤磨损；佩戴期间，应定时取下矫形器，进行适当的关节活动和肌力训练，防止关节僵硬和肌力减退。

固定受累的膝关节，控制膝关节的运动幅度，缓解疼痛；减少膝关节局部负荷；提高站立、行走过程中膝关节的稳定性；矫正膝关节屈曲挛缩、膝内翻（X形腿）、膝外翻（O型腿）以及膝过伸（膝关反屈）。

通过三点作用力系统限制受累膝关节屈曲、过伸与水平运动，如可调式膝关节矫形器（图1-37）；增加膝关节股骨内侧髁和胫骨内侧髁关节面的距离，减少因接触受压而引起的疼痛；改变膝关节力学对线，减少关节局部高负荷，缓解疼痛；提供力学支撑作用，增加膝关节的稳定性，如护膝（图1-38）；减少膝关节内、外翻力矩，矫正膝关节内、外翻畸形，如矫正式膝关节矫形器（图1-39，图1-40）。

膝关节矫形器应能够充分弥补膝关节的力量，以承受来自于接触性或非接触性的外力；精确控制膝关节的运动幅度，减少运动引起的疼痛；矫形器应能够调整尺寸，穿戴舒适，保证矫形器与肢体轮廓的吻合，在站立时不能从腿上滑下；使用衬垫以增大矫形器与膝关节的接触面，减小因矫形力量所产生的界面剪切力；穿戴后应注意可能造成行动不适应，肌肉局部疼痛、皮肤磨损；对于只出现疼痛而未出现畸形的患者，矫形器的佩戴时间应该随着疼痛的缓解而逐渐递减，期间应定时取下矫形器，进行适当的关节活动以及肌力训练，以免引起或加重关节僵硬，甚至肌力减退，导致膝关节稳定因素的弱化。

固定受累踝关节，缓解疼痛；改善足部的受力分布，减轻足底负重；预防和矫正足部畸形；控制和矫正步态，辅助步行。

通过三点作用力系统控制踝关节的活动和矫正关节对线，以达到制动和重新分配关节面受力的目的，减轻疼痛，如矫形足托（图1-41）、矫形鞋垫（图1-42）和矫形鞋；利用较软的缓冲材料吸收部分震动；利用承托结构支撑纵向与横向的足弓，控制足部行走时的角度，改善足部运动功能。

矫形器的设计应根据人体足部骨骼的生物力学，在中立位支撑关节；并将负重平均分布在没有疼痛的地方，以减少骨骼突出部分的受压所产生的疼痛。矫形鞋垫应选用由柔软材料制作的包含跖骨支撑和纵弓支撑的全接触性鞋垫，通常不推荐使用刚性的鞋垫；如足部已呈扁平足的状态，应选用较硬材料制作的矫形鞋垫，以防止足内翻加重；佩戴期间，应定时取下矫形器，进行适当的关节活动和肌力训练，防止关节僵硬和肌力减退。

限制颈部运动，松弛肌肉，缓解疼痛；颈椎姿势的保持；颈椎牵引，免除对神经的压迫；支撑头部重量，以减轻颈椎的负荷，预防变形；维持颈椎与枕骨良好的生理对线，增加颈椎的稳定性。

通过三点力作用系统和纵向牵引力作用，限制颈椎的伸曲、侧屈和旋转运动，并减少颈椎椎体的纵向负荷，从而达到对颈椎的固定、支撑、保护、免荷以及预防颈椎畸形的作用，如软式颈部矫形器（图1-43）、硬式颈部矫形器（图1-44）、费城颈部矫形器（图1-45）、杆式颈椎矫形器（图1-46）、充气式颈部矫形器（图1-47）和SOMI矫形器（图1-48）等。

长期佩戴可造成废用性肌萎缩，引起肌力下降，颈椎不稳；此外，也会使患者对矫形器产生心理依赖增加等风险。因此，在佩戴期间应定时取下，进行适当的颈椎活动以及肌力训练，防止肌萎缩，造成颈椎不稳；症状消除后应停止佩戴。

限制腰椎的屈曲、伸展、侧屈及旋转运动；维持脊柱生理对线，增强腰椎稳定性；增加腹内压，减少脊柱关节纵向负荷，缓解疼痛；矫正腰椎前凸。

通过三点作用力系统，限制腰椎的屈伸、侧屈和旋转运动，保持腰椎的正常生理曲线，达到固定腰椎运动、预防脊柱畸形的功能；而矫形器可增加腹内压，减轻腰椎椎体纵向负荷，从而达到脊柱免荷的功能。此外，通过穿戴矫形器，可为患者提供感觉反馈，提醒患者注意避免进行不适当的腰椎活动。通过上述作用，实现对脊柱的固定、支撑、保护和免荷功能，从而消缓炎症、缓解神经压迫和肌肉痉挛，减轻疼痛，预防脊柱畸形。

如波士顿腰骶椎矫形器（图1-49）、软式腰骶椎矫形器（图1-50）、框架式腰骶椎矫形器（图1-51）等。

长期佩戴还会造成肌无力、局部肌肉萎缩，肺活量减小，运动中能量消耗大，心理上依赖增加等风险；软式围腰只适用于轻度的、因运动而引起症状的患者；佩戴期间应定时取下，进行适当的关节活动以及肌力训练，以增强腰椎的稳定性；禁用于严重呼吸障碍的患者。

骨关节炎患者的代步工具，为下肢站立或行走有困难者提供支持；帮助患者脱离卧床生活，借助轮椅进行功能锻炼，增加心肺功能；改善社会参与活动能力，有利于患者的就业及回归社会。

因骨关节炎引起下肢承重能力减退或丧失行走能力的患者；年老、体弱、病情严重者；患者精神状态良好，上肢可以独立操作轮椅，否则需要陪护者。主要适用于需要较多的承重和移动时需要较强的推动力及因下肢病变行走困难的患者。

轮椅处方应全面考虑患者的年龄、疾病情况、移动能力、功能障碍情况、操作能力、居住环境、生活方式、经济条件、自身要求等多方面的信息。轮椅制作好后，还需要通过国家的安全标准测试（包括车轮着地性能、静态稳定性、驻坡性能、滑行偏移量、最小回转半径的测试、最小换回宽度的测试、座椅垂直静载荷测试、靠背垂直静载荷测试、整车耐冲击测试、小脚轮耐冲击测试、座椅耐冲击测试、整车强度耐疲劳性），才能交予患者正式使用。轮椅的使用过程中，患者和治疗师应注意坐姿的维持，减压训练。恰当的选择和正确的使用轮椅，可以有效地减少体力消耗，在轮椅的支持下进行功能锻炼和参与社会活动。

协助骨关节炎患者的站立和步行，站立时承重，步行时提供较强的推动力。

由骨性关节炎引起的下肢承重能力或平衡能力减退的患者；所需支撑力大于25%体重的患者；上肢功能健全，且精神状态良好的患者。

使用腋下拐杖者必须注意，着力点在手握柄处，而不是靠腋下平台支撑。腋下不能直接支撑在腋下平台上，而是夹在腋下5cm的肋骨处，可维持身体直立，且不会压迫腋下神经。

主要分为控制症状的药物、慢作用药及软骨保护剂。

按给药途径分为口服、注射和局部外用药。

①对乙酰氨基酚：由于老年人对非甾体类抗炎药（NSAIDs）易发生不良反应，且OA的滑膜炎在发病初期并非主要因素。故轻症可短期使用一般镇痛剂作为首选药物，如对乙酰氨基酚。②NSAIDs：NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物。主要通过抑制环加氧酶活性，减少前列腺素合成，发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。NSAIDs应使用最低有效剂量，短疗程；有胃肠道危险因素者应用选择性环加氧酶（COX）-2抑制剂或非选择性NSAIDs和米索前列醇或质子泵抑制剂。如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用NSAIDs。③阿片类药物：对于急性疼痛发作的患者，当对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑用弱阿片类药物，这类药物耐受性较好而成瘾性小。如口服可待因或曲马朵等，由于曲马朵不抑制前列腺素合成，因此对胃黏膜无明显不良影响。该类制剂应从低剂量开始，每隔数日缓慢增加剂量，可减少不良反应。

①糖皮质激素：关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于4～6个月。②透明质酸（玻璃酸）：非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内注射透明质酸（玻璃酸）类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射，4～6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。③NSAIDs：肌内注射起效快，胃肠道反应不明显。

①NSAIDs：局部外用NSAIDs制剂，可减轻关节疼痛，不良反应小；②辣椒碱：辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质，可减轻关节疼痛和压痛。

此类药物一般起效较慢，需治疗数周才见效，故称骨关节炎慢作用药。具有抗炎、止痛，保护关节软骨及延缓OA发展的作用，同时还能降低基质金属蛋白酶、胶原蛋白酶等活性的作用。但目前尚未有公认的理想的药物，常用药物有氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等。

为天然的氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，延缓OA的病理进程。因而兼具症状调控和结构调控效应。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖，两者氨基葡萄糖含量有所差异，但生物学作用相似。常用剂量每天不应＜1500mg，否则疗效欠佳。分2～3次服用，持续8周以上显效，使用1年以上疗效更稳定，可联合NSAIDs使用。

通过竞争性抑制降解酶的活性减少软骨基质和关节滑液成分的破坏；通过减少纤维蛋白血栓的形成改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA的症状，减轻疼痛，改善关节功能，减少NSAIDs或其他止痛药的用量。成人每日1200mg，口服。

二者起协同作用。氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成，硫酸软骨素则抑制其降解，两者联用可增加软骨基质含量，能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复，因此延缓OA的发展并减轻症状。

双醋瑞因是白细胞介素（IL）-1抑制剂：可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能有效地改善骨关节炎的症状、减轻疼痛，改善关节功能。且具有后续效应，连续治疗3个月以后停药，疗效至少可持续1个月；它还可延缓OA病程的进展，具有结构调节作用。该药不抑制前列腺素的合成。成人用量每日2次，每次50mg，餐后服用，一般服用时间不少于3个月。

具有抑制基质金属蛋白酶的作用，可发挥抗炎效应，抑制一氧化氮的产生，减少骨的重吸收作用。可使OA的软骨破坏减轻。每次100mg，每日1～2次，口服。

在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质，同时防止矿物质外流。还可抑制胶原蛋白酶和前列腺素E，从而减少骨赘形成。

OA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近年来的研究发现，维生素A、维生素C、维生素E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生素D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。

经非手术治疗无效、病变严重及关节功能明显障碍的患者，可以根据具体情况选择手术治疗，以修复关节软骨、或者校正关节畸形，从而恢复或者改善关节功能。外科治疗的主要途径是关节镜手术和开放手术。

经内科规范治疗仍无效者，可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，此为关节冲洗术；或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状，此为游离体摘除术。

虽然Ⅰa级研究表明关节冲洗术和关节清理术不能明显改善关节功能和缓解症状，只能起到类似安慰剂的作用，但是对于合并半月板损伤及关节游离体的患者还是可以选择此类关节镜手术。

Ⅰa级证据表明对于经非药物和药物相结合疗法后疼痛未明显缓解，功能未改善者，应考虑进行关节置换术。对临床症状严重、功能受限明显、生活质量降低的患者而言，关节置换术比保守治疗更有效，更具成本效益。此外，关节融合术可以作为关节置换术失败后的补救措施。

微骨折技术、软骨移植术对骨关节炎伴有软骨损伤者可以酌情考虑使用。近年来，新兴的干细胞移植技术、软骨组织工程技术等给骨关节炎的治疗带来了新的希望之光！

传统的截骨术可改善关节力线平衡，能够有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。