第二章　神经系统感染性疾病

病毒性脑膜炎是由病毒引起的一种脑膜感染，为最常见的无菌性脑膜炎，具有发热、头痛、脑膜刺激征等急性脑膜感染的临床表现。脑脊液中可见白细胞增多（多数以淋巴细胞为主）、蛋白增加及糖正常，而细菌涂片和培养无病原菌。

无菌性脑膜炎较常见，年发病率为（11～27例）/10万人，大部分是由病毒感染引起。在所有病毒性脑膜炎病例中，肠道病毒为主要病原体，占80%左右，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒。流行性腮腺炎病毒居第二位，其他依次为单纯疱疹病毒Ⅱ型、淋巴细胞脉络丛脑膜炎（lymphocytic choriomeningitis，LCM）病毒及腺病毒。其他引起脑膜炎的病毒还有Epstein-Barr病毒、巨细胞病毒、虫媒病毒及人类免疫缺陷病毒等。

脑膜炎的病毒经胃肠道（肠道病毒）、呼吸道（流行性腮腺炎病毒、肠道病毒、LCM病毒、腺病毒）、皮肤（虫媒病毒，HSV-Ⅰ）或结合膜（某些肠道病毒）进入机体。病毒在侵入部位和局部淋巴结内复制后，于病毒血症的初期经血源性途径播散至中枢神经系统以外的组织（如皮肤、肝脏、心内膜、腮腺等），偶尔进入中枢神经系统。中枢神经系统的感染发生在病毒血症的后期，即病毒在中枢神经系统以外部位多次复制后，经脉络丛进入脑脊液。

由于病毒性脑膜炎很少致命，所以病理资料很少。侧脑室和第四脑室脉络膜可见淋巴细胞浸润，伴室管膜内层血管壁纤维化，脑基底软脑膜炎伴纤维化。

病毒性脑膜炎通常为急性起病，伴发热，体温在38～40℃。头痛是最常见的症状，比一般发热性头痛要严重，恶心和呕吐亦较常见。常有乏力、肌痛、畏光、食欲缺乏等病毒感染全身中毒症状。可以出现不同程度的思睡、激惹，但很少出现意识混沌、昏睡或昏迷。颈项强直程度不一，常不如细菌性脑膜炎严重，在早期常因为过于轻微而被忽视，Kernig征和Brudzinski征在病毒性脑膜炎中一般不出现。婴幼儿可仅有发热，易激惹和淡漠。

病毒性脑膜炎常出现与感染病毒有关的中枢神经系统以外的表现。许多柯萨奇病毒和埃可病毒（尤其是A组）可出现皮疹、疱疹性咽峡炎；某些B组柯萨奇病毒感染出现胸膜痛、臂神经炎、心包炎和睾丸炎；HSV-2脑膜炎与生殖器疱疹有关。

由于不累及脑实质或脑实质影响过于轻微，头颅CT或MRI无异常发现。

全身感染中毒症状、体征和脑膜刺激症状为各类感染性脑膜炎所共有，而脑脊液检查对临床诊断病毒性脑膜炎或与其他类型的脑膜炎相鉴别具有十分重要意义，确诊需要做脑脊液病原学检查。

临床虽然难于作出病毒性脑膜炎的病因学诊断，但通过详细的病史询问和体格检查有时可以发现一些有用的提示。肠道病毒感染的发病高峰在夏季和早秋，由于肠道病毒在消化道生长，因此主要是通过粪-口传播，常呈家庭暴发，儿童更为多发。带状疱疹脑膜炎一般于出疹后7～10天内起病，但也可能先起病，1周或更长时间内才出疹。流行性腮腺炎病毒感染全年散发，好发于晚冬和春季，腮腺炎一般在脑膜炎症状前3～10天出现，但是腮腺炎也可由其他病毒感染引起，如巨细胞病毒、A组柯萨奇病毒和LCM病毒，而确切的流行性腮腺炎既往史可以排除流行性腮腺炎病毒脑膜炎，因为一次患病可获得终生免疫。LMC病毒的天然宿主为家鼠，患者通过接触感染动物或被鼠大便污染的尘埃而发病，LCM好发于深秋和冬季，发病前常有呼吸道症状。

（1）压力及外观：病毒性脑膜炎脑脊液压力稍增高，外观清亮或微浊。

（2）细胞计数及分类：淋巴细胞明显增多，一般在（0.1～1.0）×10 ⁹/L。肠道病毒性脑膜炎早期以中性粒细胞为主，8～48小时后以淋巴细胞为主。流行性腮腺炎病毒性脑膜炎初期以单核细胞为主。

（3）蛋白质定性及定量：定性+～++，定量轻度升高达1.5g/L，少数也可达2.5g/L。

（4）葡萄糖和氯化物：病毒性脑膜炎患者脑脊液葡萄糖和氯化物含量正常。

（1）检测方法：脑脊液接种巧力平板，脑脊液离心取沉渣涂片作革兰染色和抗酸染色镜检。

（2）标本：脑脊液。

（3）参考范围：细菌培养无细菌生长，涂片镜检未找到细菌。

（4）临床诊断价值和评价：病毒性脑膜炎脑脊液细菌学检查为阴性，有助于与细菌性脑膜炎鉴别。

（1）检测方法：化学发光分析仪等检测。

（2）标本：血清、脑脊液。

（3）参考范围：见各实验室结果。

（4）临床诊断价值和评价：PCT为无激素活性的降钙素前体，可由细菌毒素和炎性细胞因子诱导产生，当细菌感染并全身炎症时，PCT会异常升高，而病毒感染及非感染性炎症一般不升高，而CRP也具有相似特点，两者联合检测，可以用此早期区分病毒和细菌感染。

（1）检测方法：免疫比浊法、化学发光分析仪检测、放射免疫分析等。

（2）标本：血清、脑脊液。

（3）参考范围：0.91～2.2mg/L（免疫比浊法）。

不同的厂家试剂所检测参考值有所不同。

（4）临床诊断价值和评价：病毒性脑膜炎患者血清及脑脊液中β2-MG在初期即有显著增高，其增高程度与病情严重程度呈正相关，提示与疾病预后密切相关。恢复期血清β2-MG降至正常，若仍高于正常则可能与免疫损伤有关。血清及脑脊液β2-MG含量检测对病毒性脑膜炎患者脑损伤程度及临床预后的判断有重要的参考价值，可作为判断病毒性脑炎病情及预后的一项重要指标。β2-MG为诊断病毒性脑膜炎的非特异指标，在其他中枢神经系统感染如结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎等均有β2-MG的升高。

（1）检测方法

1）补体结合试验（CFT）

2）中和试验（NT）：在活体或活细胞内检测病毒被特异性抗体中和而失去致病力的试验。诊断病毒性疾病时，须取患者双份血清同时做对比试验，病后血清的中和抗体效价也必须超过病初血清4倍以上，才能确诊。用此法鉴定病毒时，须将病毒分别与免疫血清及正常血清（对照）混合做对比试验，免疫血清比正常血清多中和50～100倍剂量的病毒，才能断定是该病毒。

3）血凝抑制试验（hemagglutination inhibition test，HIT）：某些病毒（流感病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒、脑炎病毒等）能凝集红细胞，而抗体与这些病毒结合后却能阻止它们的凝集，若双份血清有≥4倍以上滴度增高，也可用于诊断这类病毒感染。

4）酶联免疫吸附试验（ELISA）：特异性IgM出现于病毒感染的早期或病毒感染的活动期，因此可从急性期患者单份血清中检出特异性IgM，这是病毒感染实验室早期诊断的可靠方法，现已广泛用于病毒病的早期诊断。

（2）标本：脑脊液、血清。

（3）临床诊断价值、方法学评价、问题：病毒感染后通常诱发针对病毒一种或多种抗原免疫应答，特异性抗体效价升高或IgM抗体出现有辅助临床诊断的价值。在先天性感染中，IgM检测有特殊意义，因IgM不能通过胎盘，新生儿血清中发现抗病毒IgM提示为宫内感染。由于补体结合抗体产生早，消失快，补体结合试验（CF）适于诊断病毒近期感染；病毒中和抗体的特异性高，持续时间久，以往受显性或隐性感染后，血中可长期存在中和抗体，所以适用于流行病学调查或人群免疫水平研究，但因试验方法繁杂，耗用动物、鸡胚或细胞培养较多，故一般不作常规使用；血凝抑制试验简便、快速、经济、特异性高，常用于流行病学调查等；ELISA具有简单、快速、特异性强的优点，同时具有抗原或抗体均可检测的优点。

（1）检测方法：免疫荧光（IF）技术，免疫酶法（IEA），放射免疫检测法（RIA），酶联免疫吸附试验（ELISA），电镜法。

（2）标本：脑脊液或脑活检标本。

（3）临床诊断价值、方法学评价、问题

1）检测脑脊液或脑活检标本中的病毒抗原可用于早期诊断病毒性脑膜炎。

2）IF技术可快速、特异检测临床标本中病毒抗原，但需荧光显微镜，IEA原理与应用范围同IF技术，但不需荧光显微镜。RIA、ELISA灵敏度和准确性优于IF和IEA，应用较多。电镜法可用于难以分离培养、形态特殊且病毒数量较多的标本。

（1）检测方法：核酸杂交，聚合酶链反应（PCR）。

（2）标本：脑脊液。

（3）临床诊断价值、方法学评价、问题：病毒核酸的检测敏感性、特异性高，可用于早期诊断。核酸分子杂交不但用来检测急性患者标本中的病毒DNA，也用于检测不易分离培养的慢性感染、潜伏感染、整合感染患者标本中的病毒DNA。PCR较核酸杂交敏感、快速，已用于肝炎、AIDS、疱疹病毒感染诊断，尤其适用于不易分离培养及含量极少的病毒标本，有较大应用前景。

（1）检测方法：细胞培养、动物试验、鸡胚培养。

（2）标本及分离流程：脑脊液→杀灭杂菌（青、链霉素）→接种易感的动物→出现病状鸡胚→病变或死亡细胞培养→细胞病变→鉴定病毒种型（血清学方法）。

（3）临床诊断价值和评价：脑脊液中培养出病毒可确诊病毒性脑膜炎，但病毒培养费时、费力，要求技术条件高，医院实验室很少开展。

1.病毒性脑膜炎的检验诊断主要是脑脊液的检查。脑脊液常规检查和脑脊液细菌学检查可筛查病毒性脑膜炎，脑脊液病毒抗体、病毒抗原、病毒核酸以及病毒培养等病原学检查可确诊。

2.诊断病毒性脑膜炎的首选检验项目为脑脊液常规检查+特异性抗体。

3.确诊需做病原学检查。脑脊液细菌学检查阳性、高PCT和高CRP可排除病毒性脑膜炎。脑脊液病毒抗原、病毒核酸、病毒特异性抗体IgM均可用于早期诊断。病毒培养不能作为早期诊断指标，一般不做该项检查。β2-MG为诊断病毒性脑膜炎的非特异指标，一般不作为诊断用，可作为判断病毒性脑炎病情及预后的一项重要指标。