第二篇　常见神经系统疾患的康复

第五章　脑卒中

第一节　额叶卒中

一、概述

额叶位于大脑前部,是大脑发育中最高级的部分,有4个主要的脑回:中央前回、额上回、额中回和额下回。额叶卒中主要引起随意运动、言语、颅神经、自主神经功能及精神活动等方面的功能障碍。

二、病例摘要

患者马××,男,59岁,因左侧肢体活动不灵2日于2014年6月25日收入神经内科,于2014年7月12日转入康复科,于2014年8月15日出院。

患者于2014年6月23日晨起出现左下肢走路乏力,当时无意识障碍。在当地医院就诊,行头部MRI检查(图5-1)示:右侧额叶、顶叶脑梗死。住院期间给予营养神经及改善循环治疗。起病后第2日出现左上肢无力,且症状逐渐加重,不能独立行走,左上肢不能抬起,伴饮水呛咳及言语不清。遂由当地医院转入上级医院神经内科治疗,以脑梗死给予脱水、抗凝、抗血小板聚集、清除自由基、改善循环及对症支持治疗。患者病情逐渐稳定,于2014年7月12日转入康复科。

转入诊断:1.脑卒中(右侧额叶);2.偏瘫;3.不完全性运动性失语;4.头颈部动脉粥样硬化。

诊疗经过:转入后完善常规检验及检查。患者神清,不完全性运动性失语,左侧肢体活动障碍。康复评定:双侧肢体改良Ashworth评分0级;左侧肢体痛觉迟钝;Brunnstrom 分期:左上肢、左手、左下肢Ⅱ期;被动关节活动度正常。坐位平衡0级;协调:左侧跟膝胫试验、指鼻试验不能完成。步态:不能步行。ADL 评分为20 分,生活完全依赖。转入后行头颈部CTA(图5-2)、血管彩超检查(图5-3)示:颈动脉多发斑块形成,右侧颈内动脉闭塞;左侧颈内动脉近段可见混合斑块,管腔轻度狭窄。左侧大脑后动脉P2段局部管腔狭窄。右侧大脑前动脉A1段较左侧细。影像学诊断:头颈部动脉粥样硬化。神经外科会诊建议介入治疗,患者及家属表示拒绝。

转入后给予综合康复治疗:

1.康复宣教

良肢位是早期抗痉挛的重要措施。向患者及家属说明在不具备坐、站转移能力时,强行步行可能会加重异常步态。恢复期主要指导患者利用健侧肢体代偿患侧的功能,同时鼓励家属对家庭环境进行改造等。监测血压。

2.药物治疗

主要是营养神经、改善循环、抗血小板聚集、稳定斑块、控制血压、血脂、改善认知及对症等药物治疗。

3.物理因子治疗

患侧肢体电子生物反馈疗法及脉冲电治疗等。

4.运动治疗

给予偏瘫肢体综合训练、神经促进技术、关节松动治疗及转移训练等。

5.作业治疗

主要为手功能训练,如上肢的滚筒、推磨砂板训练等。应用Rood疗法,促进上肢感觉功能的恢复。

6.言语治疗

采用多种方法改善言语交流能力,包括个人训练、自主训练及计算机语言训练系统等。

7.中国传统康复治疗

采用头针及体针治疗,达到醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络等作用。

出院时情况:患者神清,血压130/85mm Hg,能用简单语句进行言语交流。患者左侧肢体出现分离运动,可独立步行。日常生活大部分可自理。

出院诊断:1.脑卒中(右额叶);2.偏瘫;3.不完全性运动性失语;4.头颈部动脉粥样硬化。

出院医嘱:康复宣教,脑卒中二级预防。继续自我家庭康复治疗,监测血压。1个月后门诊复查。

三、病例分析

(一)额叶卒中的临床问题

1.额叶卒中的临床表现

额叶卒中主要引起随意运动、言语以及认知等方面的功能障碍。

(1)额叶前部以认知障碍为主,表现为记忆力和注意力减退,表情淡漠,反应迟钝,缺乏始动性和内省力,思维和综合能力下降,表现为痴呆和人格改变等,可伴有欣快或易激惹。

(2)额中回后部有侧视中枢,受损时引起两眼向病灶侧同向斜视,刺激性病变时则向病灶对侧斜视。

(3)额叶后部受损可产生对侧上肢强握与摸索反射。

(4)中央前回的刺激性病灶产生对侧上肢、下肢或面部的抽搐,破坏性病灶可引起偏瘫。中央前回上部受损产生下肢瘫痪;下部受损引起上肢瘫痪及面瘫。

(5)旁中央小叶损害产生痉挛性截瘫、尿潴留和感觉障碍。

(6)左侧半球受损,尤其是额下回后部病变,可产生运动性失语。

2.额叶卒中的诊断标准

(1)出血性额叶卒中的诊断:

起病常发生于50～70岁中老年人,冬春季发病较多,患者多有高血压病史。常在情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生,数分钟到数小时达高峰。患者除肢体运动及感觉障碍外,可伴有头痛、呕吐、意识障碍及大小便失禁等。优势半球出血,可伴有失语,非优势半球出血常可出现疾病忽略、视空间障碍、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等。辅助检查中,首选头部CT,可显示出血部位、大小及是否破入脑室,血肿周围有无低密度水肿带及占位效应。MRI对脑干出血的检测优于CT。怀疑脑血管畸形、脑底异常血管网病、血管炎等,尤其是血压正常的年轻患者应考虑行DSA 检查以明确。

(2)缺血性额叶卒中的诊断:

诊断依据包括:一般是急性起病;局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;症状和体征持续数小时以上;头颅CT 或MRI显示有梗死病灶。CT 在脑梗死早期(24小时内)有时可无异常发现。CT 或MRI排除脑出血及其他脑部病变等。

(二)额叶卒中的康复评定

额叶与运动、语言、心理、认知等功能密切相关,涉及肌力、关节活动度(ROM)、肌张力、平衡和协调、步态等方面的功能,相关评定内容较多。运动功能的评定方法有Brunnstrom评定法、额叶功能评定表、日常生活活动能力量表(Barthel指数)、改良Ashworth量表等,认知方面有简明精神状态量表,言语评定有汉语失语症检查法等。

(三)额叶卒中的康复治疗

额叶卒中的康复治疗是综合性的,包括理疗、运动治疗、作业治疗、ADL 训练、言语及认知治疗等。

1.运动疗法

根据脑卒中患者不同时期功能特点不同,将康复治疗分为四个阶段:床边训练阶段、床上运动训练阶段、步行准备训练阶段及步行训练阶段。

(1)床边训练阶段:

患者生命体征平稳,病情不再发展后48小时,即可开始康复治疗。此阶段患者主要表现为腱反射减弱或消失、肌张力低下、随意运动丧失。康复目标是预防各种并发症,如关节挛缩、肩关节半脱位、压疮、肺炎等。

(2)床上运动训练阶段:

患者病情稳定,可以维持坐位30分钟时,可转入本阶段的治疗。此阶段患者主要表现为腱反射亢进、出现联合反应、肌张力增高。康复目标是加强患侧肢体运动功能,增加躯干控制能力,改善平衡功能。

(3)步行准备训练阶段:

当患者具备立位平衡训练的基本条件,有下肢自我控制能力时,可进入本阶段的训练,包括站立平衡训练、单腿站立训练、髋关节控制模式的诱发训练、踝关节控制模式的诱发训练等。

(4)步行训练阶段:

进入本阶段的患者应具备良好的立位平衡反应,以及立位的下肢分离运动。训练内容包括平行杠内的步行训练、拄拐步行训练、控制双肩步行训练、控制骨盆步行训练、上下台阶训练等。

2.作业治疗

作业疗法在患者可保持坐位后尽早开始。

(1)双上肢一起运动:

利用健侧带动患侧一起运动。

(2)前臂旋前旋后训练:

患者坐在训练台前,把两块木钉板竖在患者前方两侧,让患者从一侧的木钉板上逐一取下木钉,旋转前臂插入另一侧的木钉板上。

(3)双手协调及手精细活动训练:

包括患手或双手持物,对指夹物,解结、持笔写字、拍掌、做各种手势,电脑游戏等练习。

3.日常生活活动能力训练

早期开始ADL练习,逐步提高日常生活活动自理能力,可使用ADL辅具以提高自理能力。

4.言语及认知训练

针对不同的言语及认知障碍,安排不同的训练方法。

5.高压氧治疗

高压氧的作用原理是提高血氧含量,改善脑细胞缺氧。其作用机制包括:促进氧的弥散,从正常的脑区向缺血、缺氧的脑区供氧,纠正了脑缺氧状态;缓解缺氧状态,使乳酸生成减少,脑组织能量代谢恢复,脑神经细胞的肿胀减轻,颅内压降低;使血细胞容积减少,增加红细胞变形能力,使红细胞通过狭窄毛细血管的能力增加;降低血液的黏滞度,减轻血小板的聚集,促进血栓的溶解吸收,改善微循环状态,有利于脑缺氧区血液循环的恢复;促进侧支循环的形成。

(四)额叶卒中的疗效与结局

额叶卒中的预后与病情、临床及康复治疗是否及时、患者年龄及主动参与性等因素有关。康复治疗6个月左右,可进行康复结局评定。

四、小结

额叶卒中以运动、语言、心理、认知等功能障碍为主。康复评定很重要,评定结果有助于康复治疗的针对性、科学性及个体化。康复治疗是综合性的,适当的心理干预也很重要,使患者建立战胜疾病的信心。

(康治臣)