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第三节 泌乳机制与早产相关影响因素
【导读】
随着围产医学的进步，早产儿的存活率逐年提高，这种趋势也促使对早产儿的关注从提高存活率转向改善存活患儿的转归、预后及生存质量。有研究表明，早产儿的早期营养与预后有明显相关性，因此，早产儿营养管理问题日益受到关注。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）建议母乳应是婴儿出生后前6个月的唯一食物。和足月儿一样，母乳也是早产儿的最佳选择，不仅为早产儿提供营养成分供其生长发育需要，重要的是母乳含有多种非营养性生物活性成分，能调节早产儿免疫力，促进胃肠道发育，减少病原菌入侵以及改善神经系统预后等 ［1］。最近有多项试验证实，与配方奶喂养相比较，纯母乳喂养能显著降低早产儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）和败血症的发病率，缩短肠外营养时间，并且母乳的这种保护作用具有明显的剂量依赖性。基于早产儿母乳喂养的诸多优越性，母婴医护人员应积极鼓励并指导早产儿母亲泌乳，但早产儿母亲较足月儿母亲更易出现泌乳困难或泌乳维持时间及泌乳量不足。因此，更深入了解早产儿母亲的泌乳生理学、早产儿母亲的乳腺结构与泌乳功能之间的关系，能使这些高危早产儿能从母乳和母乳喂养中获得更多的益处。本节将对早产儿母亲泌乳机制及早产相关因素进行相关阐述。
一、乳腺结构与功能
乳腺发育及其泌乳活动是哺乳动物最突出的形态生理特征。乳房内有两种组织，一种是由乳腺腺泡和导管系统构成的腺体组织或实质，具有合成、分泌和排乳的功能；另一种是由结缔组织和脂肪组织构成的间质，起到保护和支持腺体组织的作用。
乳腺实质的基本结构单位是乳腺叶，而乳腺叶主要由乳腺小叶组成，每个乳腺小叶含有大量的腺泡和导管分支。腺泡是乳腺泌乳的基本单位，由导管末端的单层上皮细胞分化为分泌细胞，将血液内的营养物质转变为乳汁。每个腺泡由单层乳腺上皮细胞构成，一般成袋状，中间为腺泡腔。腺泡表面包绕一层肌上皮细胞，能在血清催产素的刺激下产生收缩，挤压腺泡将其中的乳汁挤入导管系统，出现喷乳现象，这个过程称为喷乳反射（milk ejection reflex，MER）或射乳反射（图1-3-1）。
图1-3-1 喷乳反射示意图
泌乳（lactation）是乳腺最基本的生理功能，分为乳汁分泌（milk secretion）和排乳（milk ejection）两个性质不同但又相互联系的过程。 乳汁分泌是指乳腺组织的分泌细胞，以血液中各种营养物质为原料，在细胞中生成乳汁后，分泌到腺泡腔中的过程。乳汁分泌包括泌乳启动和泌乳维持两个阶段。排乳是指腺泡腔中的乳汁通过乳腺导管流向体外的过程。
二、泌乳机制
1.乳汁分泌
人体乳腺的生长发育经历了4个不同阶段，即乳腺发育期、泌乳启动期、乳汁生成期和退化期。泌乳启动期分为两个阶段：乳腺分化期（secretory differentiation，或泌乳启动Ⅰ期LactogenesisⅠ）和乳腺活化期（secretory activation，或泌乳启动Ⅱ期LactogenesisⅡ） ［2］。 乳腺分化期是指妊娠期乳腺上皮细胞分化为泌乳细胞，开始具有分泌合成乳汁成分能力的阶段。乳腺活化期起始于大量乳汁生成时，乳汁成分浓度也发生显著变化。了解乳汁分泌的生理过程，帮助早产儿母亲成功建立泌乳，为早产儿提供最佳营养。
（1）乳腺发育期：
乳腺是多种内分泌激素的靶器官，因此乳腺的生长发育及其生理功能的发挥依赖于各种相关内分泌激素相互协调、共同作用而实现。妊娠开始，体内雌激素、孕激素、胎盘催乳素、催乳素和催产素直接作用于乳腺，调节乳腺功能状态。代谢类激素如生长激素、糖皮质激素等协调身体对代谢改变和应激的反应以及调控营养而间接作用于乳腺。生长激素促使乳腺导管形成以及数目增加。糖皮质激素促进腺泡发育，影响细胞增殖。孕酮促进乳腺导管分支以及腺泡形成；雌激素促进乳腺导管上皮增生，间接促进乳管及小叶周围结缔组织发育，使乳管延长并分支；催乳素促乳腺充分发育，使乳腺小叶终末导管分化成小腺泡（乳头和乳晕变化），孕期大量的雌、孕激素抑制了催乳素的泌乳作用。妊娠期乳房体积变化的大小和生长方式有个体差异。有研究发现妊娠期乳房体积增加不明显的母亲与生后21天奶量不足有关，但也有相反报道认为两者无明显关联。对多数女性来讲，乳房的增长体积在孕22周时基本固定。早产时妊娠期缩短导致乳腺发育不完全是泌乳失败原因之一。
（2）乳腺分化期（泌乳启动Ⅰ期）：
在孕中期到孕晚期阶段，乳腺组织的上皮细胞分化为分泌细胞，分泌活性升高，腺泡中脂肪球、乳糖和蛋白质水平增加，被称为乳腺分化期（secretory differentiation，或泌乳启动Ⅰ期LactogenesisⅠ）。这一时期随着乳汁分泌，腺泡腔扩张，暂无乳汁排出。乳腺是身体产生乳糖的主要部位，孕中期开始乳糖通过乳腺分泌细胞旁路途径再吸收进入血液，乳糖不在血中代谢，在尿液中清除，因此尿液中乳糖的浓度可作为乳腺发育的一个指标，提示其发育程度。研究结果显示，外周血催乳素水平与尿乳糖浓度成正相关，但雌激素、孕激素和胎盘催乳素的水平没有变化。尿液中乳糖浓度差异很大，且出现时间也不同，最早可出现在妊娠第10周，最晚至妊娠22周。在妊娠22周左右，多数孕妇乳腺分化期已经开始。因此，有学者认为 即使是孕周很小的早产儿母亲也可能经历了重要的乳腺发育期，乳腺细胞也开始逐渐发育成具有生成母乳中特殊成分的能力的分泌细胞。
（3）乳腺活化期（泌乳启动Ⅱ期）：
产后第3～8天左右乳腺开始大量分泌乳汁，称为乳腺活化期（secretory activation，或泌乳启动Ⅱ期LactogenesisⅡ）。胎盘娩出后，抑制催乳素发挥分泌乳汁作用的孕酮水平急剧下降，是乳腺活化启动的触发点，此外还需要足够的催乳素、胰岛素、肾上腺皮质激素的分泌。糖皮质激素与乳腺上皮细胞溶质中糖皮质激素受体结合，并与催乳素活化转录因子（prolactin-activated transcription factors）协同作用合成乳汁蛋白如酪蛋白和α-乳清蛋白，而孕酮与糖皮质激素受体结合后抑制其蛋白合成作用 ［3］，妊娠期孕酮可能代替糖皮质激素与其受体进行结合。使用溴隐亭（一种抑制催乳素分泌的药物）能抑制乳腺活化，而使用多潘立酮（一种增加血清催乳素浓度的药物）能促进乳腺活化。因此，在乳腺活化期需要足够水平的催乳素及糖皮质激素等参与调节。
另外，乳汁中的钠、氯、蛋白质水平迅速下降，乳糖和乳脂水平上升。这些细胞代谢水平的变化，是源于腺泡中分泌细胞间的致密连接复合物的关闭导致的。在泌乳启动前（产后的前3～4天），乳腺分泌细胞间的旁路途径间隙较大；而在哺乳期，乳腺分泌细胞间出现楔形蛋白质，称为桥粒，这种致密连接导致乳腺分泌细胞的旁路途径关闭，随后开始表现为大量泌乳的启动（图1-3-2）。
图1-3-2 哺乳期乳腺结构示意图
人类孕酮水平的骤降出现在胎盘娩出后，这与其他哺乳动物不同，后者孕酮水平在生产前即开始下降，乳腺活化期在生后立即出现。而人泌乳Ⅱ期多在分娩后15～45小时启动 ［4］，也有报道足月儿母亲通常在分娩后30～48小时启动。泌乳Ⅱ期，母乳成分合成增加，尤其是乳糖合成。随着乳腺细胞旁路途径关闭，合成的乳糖等成分无法通过细胞旁路途径进入血液，因此留在腺泡腔内。由于乳糖是腺泡渗透压的决定因素，乳糖合成增加促使水分渗入腺泡，以保持腺泡内外的渗透压的平衡，这一过程既保证了大量乳汁分泌，又使一些被称为“泌乳标志物”的乳汁成分也发生了很大的变化，从初乳（总蛋白质、免疫球蛋白、钠和氯化物含量较高；乳糖、钾、葡萄糖及枸橼酸盐含量较低）变为成熟乳（这些物质的含量变化相反）。乳汁分泌迅速增加，产妇乳房突然感觉充盈，即生理性乳胀。期间，母亲也可能会因为乳房胀大、变硬、乳房疼痛等出现低落情绪。Chapman等 ［5］在一项研究中发现，母亲感知与生化指标有较好的同步性，可作为诊断泌乳Ⅱ期延迟的有效方法。当然，没有发生生理性乳胀也能成功产乳。
（4）乳汁生成期：
泌乳启动后，乳腺能长时间持续进行泌乳活动，即泌乳维持，指在产后第9天至乳腺退化前这段时期。在泌乳维持阶段，乳腺细胞数量和泌乳量的变化受激素和神经反射的调节，与吸吮频率和强度有关。如果乳腺没有频繁的排空动作，即使催乳素等激素水平很高也无法有效维持泌乳，提 示泌乳维持不仅受催乳素等激素调控，规律的吸吮或乳腺的排空也是重要因素之一（见图1-3-3）。
图1-3-3 泌乳生理学示意图
乳头受到吸吮刺激后，冲动传入下丘脑，反射性引起催产素和催乳素分泌与释放。研究证实，无论足月儿还是早产儿母亲第一次哺乳或吸乳开始时间与母乳喂养持续时间以及奶量密切相关。生后6小时内开始吸乳的母亲泌乳时间多数能维持40周以上。生后1小时内开始吸乳的超低出生体重儿母亲在生后1周的乳汁量是生后1～6小时开始吸乳母亲的2倍，且乳腺活化期开始的时间更早，乳汁量在3周时仍高于对照组。延迟1～1.5小时吸乳可导致乳腺活化延迟和泌乳持续时间缩短 ［6］。6～7天的平均泌乳量能作为产后6周是否有足够奶量（定义为大于500ml/d）的一个预测值，提示早吸乳对提高泌乳量的重要性。早期吸乳与2～6周奶量充足相关（定义为≥3500ml/w），也有报道发现，早期吸乳仅增加生后1周的奶量，与生后2～6周的奶量变化无关 ［7，8］。
超低出生体重儿母亲开始吸乳时间是在生后（27.3±14.9）小时，平均34小时，开始吸乳的时间与生后1周的奶量成负相关 ［8］。足月儿母亲产后6天奶量约550～700ml，在6个月奶量通常维持在440～1220ml之间。早产儿母亲第一周的奶量个体差异很大，早期24～48小时仅有几滴初乳，在生后72小时奶量有明显增加，生后5天奶量在20～550ml不等。虽然早产儿生后早期不需要大量母乳，但是在乳腺活化期建立高产奶量非常重要，尽量达到440ml/d以上。超低出生体重儿母亲即使持续吸乳3～6周，泌乳量在分娩后3～4周常有明显的减少，有研究者推测这与母婴长时间分离有关，可能潜在地限制了纯母乳喂养的可能性。
临床多数超低出生体重儿母亲在分娩后经历数小时到数天不等的吸乳延迟。孕28～30周的早产儿母亲如果在生后6天才开始吸乳，可导致生后2周平均24小时的奶量下降 ［4］。无效或不频繁吸乳容易导致乳腺活化期失败或延迟，通常在临床上没有引起足够重视。因此建议在生后尽早开始使用医用级电动双侧吸乳器吸乳，每天吸乳8～10次，并鼓励产妇记录吸乳日志以改善吸乳顺应性，也便于医护人员评估和提供针对性建议。
由此可见，乳腺在围产期发生一系列生理变化，启动乳汁生成并维持泌乳。 泌乳成功至少需要3个条件：①妊娠期和哺乳期激素平衡；②乳腺腺泡和导管增殖、分化以及神经系统的完整性；③乳汁的持续合成与排出。
2.乳汁排出
乳腺腺泡排乳的物理过程称为喷乳反射（milk ejection），这一过程对从分泌的乳腺中排出乳汁和持续的奶汁合成至关重要。哺乳或吸乳时，乳头感受器受吸吮动作的刺激，乳晕末梢神经将刺激转入到中枢神经系统，刺激神经垂体释放催产素，催产素经血液循环运送至乳腺，并与位于腺泡和乳腺导管的肌上皮细胞上的催产素受体结合，使肌上皮细胞收缩，从而引发喷乳反射，使乳汁从腺泡和终末导管流出。
基础研究中，可以通过超声影像学观察乳头下方区域的乳腺导管的直径变化来间接判断婴儿或吸乳器是否引发喷乳反射。当出现喷乳反射时，导管直径明显增大，喷乳反射时腺泡挤压形成正压推动乳汁的流出，是所有母亲建立成功泌乳过程中非常重要的一个因素。此外，如果母亲有合成母乳，但是吸乳器未能有效地吸出乳汁，在母亲尿液中乳糖的排出仍有增加。为了增加乳汁供应，满足婴儿正常发育所需，乳房需要频繁有效地排空，以维持和增强乳腺分泌活动。
乳房排空不但可刺激分泌催乳素、催产素等泌乳相关激素，也可通过局部排空改善乳腺腺泡压力，促进乳腺上皮细胞的分泌活动。不及时排乳不利于泌乳维持：①可抑制有关乳成分合成酶或使相关促泌乳激素水平下降，诱导乳腺的退化，导致泌乳活动的停止；②动物实验发现，乳腺内压力较大时，局部抑制泌乳的效果可能占优势；③腺泡结构逐渐退化，细胞代谢活性降低，大量乳腺细胞凋亡，分泌细胞的数量和体积缩小，分泌腔渐消失，终末导管萎缩，乳汁合成停止，残留乳汁被重吸收，最终导致泌乳活动完全停止；④泌乳量受乳汁中泌乳反馈抑制蛋白（feedback inhibitor of lactation，FIL）浓度影响，FIL是乳汁乳清蛋白，通过浓度依赖性方式发挥泌乳的自反馈调节作用，但不会改变乳汁成分。
3.内分泌控制与自分泌控制
生殖激素和代谢激素的早期影响是乳腺从内分泌控制转向自分泌控制的基础。自分泌控制也称局部控制，是指乳腺通过局部分泌激素调节泌乳功能的机制 ［2］，同一个体的两侧乳房的泌乳量差异与乳房排空频率直接相关，证明局部控制理论 ［9］。局部控制的调控机制尚不完全明确，目前已知相关因素包括乳汁中泌乳反馈抑制蛋白（FIL）浓度、乳腺内压力等因素。泌乳过程中内分泌控制始于乳腺分化期，止于乳腺活化期。自分泌控制始于乳腺活化期直至泌乳退化期（图1-3-4）。
图1-3-4 泌乳分期和调控机制
通常认为泌乳不足，没有达到泌乳预期值是大多数早产儿母亲中断母乳喂养的原因之一。而从上述机制可见 ，产后2周内对于所有母乳喂养产妇而言是泌乳关键期。体内泌乳相关的生殖激素、代谢激素和生化物质浓度在产后两周都会经历变化，在内分泌控制期建立较高水平泌乳量有助于自分泌控制期的泌乳量维持。
除了结构和生理过程外，母乳喂养过程还包括母体的心理及情绪反应，母体大脑中的多个区域，包括杏仁核、纹状体、迷走神经和感觉核、脊髓中间外侧柱的节前交感神经元 ［2］，都在泌乳过程中经历结构及分泌功能的变化。尽管催乳素和催产素都由垂体分泌，但大脑高级中枢也参与这两种激素的分泌，可能促进母性行为 ［10］。此外，不仅吸吮能刺激催乳激素释放，而且哺乳过程中其他身体接触和交流也能引发激素分泌，使神经激素响应最大化 ［11］。
三、泌乳Ⅱ期延迟/失败及其影响因素
泌乳Ⅱ期延迟，即母体在产后72小时及以上仍然无法感受到乳房充盈、肿痛及漏奶，即从初乳阶段到大量泌乳的时间间隔比正常情况更长，但发生泌乳延迟时，母体通常仍能在有效指导支持下实现完全泌乳。
有研究发现，82% 31～35孕周分娩的母亲存在乳腺活化期的障碍 ［12］。无论早产儿或足月儿母亲，泌乳Ⅱ期延迟均较常见，22%～31%的母亲在产后72小时才进入此期。启动泌乳Ⅱ期时必要的激素水平变化需满足：①孕酮快速下降；②垂体分泌催乳素和催产素水平升高；③婴儿/吸乳器刺激乳房，有效排出乳汁。若出现干扰激素分泌的生理或病理状况，可能延迟乳腺活化。
泌乳Ⅱ期延迟高危因素可分为三类：①内环境影响，包括母体激素分泌水平和母体健康情况。如患多囊卵巢综合征（PCOS）、黄体功能不全、糖尿病等疾病的产妇，体内生殖激素分泌与代谢紊乱，可影响泌乳。②乳腺发育和导管、神经系统完善程度。妊娠开始，孕妇体内生殖激素和代谢激素调控乳房发育，如雌激素和孕激素能够刺激乳导管和乳腺腺泡的增殖；孕中期，乳腺细胞分化为分泌细胞，开始具备泌乳功能。发育中断/不完全或导管神经通路受阻会影响产妇泌乳和排乳，如早产产妇的乳腺发育过程因生产中断或经历隆胸/缩胸术的产妇可能导管神经系统受到破坏影响乳汁分泌或催产素释放。③排乳有效性和积极性。母婴分离、新生儿口腔吸吮能力不佳等情况下，不及时或不能频繁有效地排乳，可能影响后续泌乳。
研究发现，初产妇泌乳Ⅱ期延迟的风险为33%～44%，而经产妇的泌乳Ⅱ期延迟风险为5%，其他泌乳延迟的产科高危因素还包括分娩方式（如剖宫产）、产程过长、母亲孕前的体质量指数BMI等。
当早期诊断出泌乳Ⅱ期延迟并经过积极干预仍未能促进泌乳过程恢复，则认为泌乳Ⅱ期失败。泌乳Ⅱ期失败是指由于外界因素干扰母体无法达到最大泌乳潜能，导致母体无法足量泌乳。泌乳Ⅱ期失败可分为原发性泌乳失败和继发性泌乳失败。原发性泌乳失败的因素包括母体乳房结构异常和激素水平失衡。乳腺腺体组织不足、伴有希恩综合征的产后出血、卵泡膜黄体囊肿、多囊卵巢综合征、糖尿病、甲状腺功能减退或肥胖以及某些乳腺手术可能导致泌乳失败。小型乳腺手术（如乳房肿瘤切除术）不会对泌乳产生很大的影响，但是对乳头/乳晕区进行的侵入性操作则可能影响正常的泌乳排乳功能，如乳房植入体手术以及乳房复位成形术。继发性泌乳失败的原因，包括任何可能导致无效吸吮/吸吮力不足的婴儿问题（如早产、舌系带过短、唇腭裂和先天性心脏病等）、导致乳汁无法有效排空的问题（如哺乳含接不正确、滥用安抚奶嘴以及不必要的使用配方奶）以及母体用药等。值得注意的是，任何可导致泌乳Ⅱ期延迟的因素若得不到有效治疗，将可能导致继发性泌乳失败（表1-3-1）。
表1-3-1 导致泌乳Ⅱ期延迟或失败的风险因素
四、早产对泌乳的影响
早产产妇的乳腺分化期（泌乳启动Ⅰ期）虽已经开始，但还未充分启动。因多种泌乳高危因素叠加而加重泌乳困难，是产后母乳喂养支持的重点人群。
早产对泌乳的影响可能与以下因素相关：
1.乳腺发育不完全
早产产妇的乳腺发育过程因提早分娩而中断，导致乳腺发育不完全。研究结果显示，乳腺发育并不随着妊娠终止而中断，产后可通过频繁吸吮刺激乳腺继续发育和活化，增加泌乳能力。同时，低出生体重儿由于发育、生理及胃肠道功能不成熟，较弱的口腔吸吮力无法有效刺激产妇乳房分泌较高水平的催产素和催乳素，因此早产儿母亲需借助人工吸乳刺激活化乳腺。而非仿生学的吸乳器不能有效地效仿母乳喂养的吸吮机制，导致乳腺活化期的延迟并且潜在限制了泌乳维持。如果泌乳Ⅱ期延迟导致早产母亲泌乳不足，母乳则可能被配方奶替代或者导致肠内喂养延迟。超低出生体重儿的母亲常因奶量不足而终止母乳喂养。
2.母体激素水平不平衡
一些母亲在分娩前，泌乳启动期尚未开始，乳腺上皮细胞不能被妊娠期激素刺激有效的合成乳汁。较低的胎盘功能以及低水平的胎盘催乳素可能加重这一过程。
3.母亲用药
产妇自身健康状况不佳，如肥胖、糖尿病、高血压等；分娩前后用药，如倍他米松可能引起过早的启动泌乳；产后一周服用含有激素的避孕药、孕激素类药物如醋甲孕酮等，导致泌乳Ⅱ期抑制或延迟 ［4］，进而引起泌乳减少。
4.早产儿吸吮力弱甚至无吸吮力
早产儿先天神经系统及其他器官系统发育不成熟，患慢性肺部疾病、颅内出血等疾病风险高，吸吮、吞咽和呼吸的协调性不佳，导致早产儿喂养有效性差且存在喂养风险；同时对母亲来说，缺少婴儿频繁有效的刺激和乳汁排空，可导致泌乳启动和维持困难。
一项回顾性研究发现，80%的晚期早产儿（孕周34～37周）再入院的原因与黄疸有关，母乳摄入量不足是黄疸的主要原因，这与喂养技能、早产儿自身吸吮能力弱以及母亲泌乳不佳有关，出生后较早的出院后没有护理人员的指导和支持是导致其加重的原因之一，尤其是在泌乳启动尚未开始之前。因此，在院期间对喂养密切的观察和关注，以及出院后较好的母乳支持是减少这些婴儿再入院的一个手段。
5.心理及情绪因素
母亲在早产后的状态，如压力、疲劳、焦虑等因素也可能抑制泌乳。①医源性压力：担心婴儿病情，对医院陌生的环境感到不安，在陌生人面前暴露乳房哺乳感到尴尬。②哺乳/吸乳问题与损伤：乳头疼痛、乳房胀痛、分娩及吸乳导致疲劳等，常伴随焦虑情绪。多因素叠加可导致催乳素抑制因子释放，进而抑制泌乳。过多负面情绪可能抑制喷乳反射的引发，从而降低日均泌乳量和哺乳/吸乳效率。
Cregan等 ［12］研究结果显示早期不理想的泌乳启动会导致后期泌乳量下降。Schanler等 ［13］研究发现依赖吸乳器的早产儿母亲日均泌乳量较低。但是Meier等 ［14］和Spatz等 ［15］认为当早产儿母亲在围产期接受有效的母乳喂养指导和个性化宣教，在完善的临床指导路径下开始母乳喂养，启动活化乳腺，能够显著降低早产儿母亲泌乳不足的发生率。
五、早产儿母亲母乳喂养的常见误区
对早产儿母亲尤其是极低/超低出生体重儿的母亲而言，为宝宝提供母乳是一种具有挑战性的经历，充满各种障碍。受多种因素的影响，极低/超低出生体重儿母亲的母乳喂养率低于足月儿母亲，且较足月儿母亲更早中断母乳喂养。但基于母乳对早产儿和病患儿的重要意义，即使早产儿母亲仅能够短期泌乳，甚至她们没有打算直接母乳喂养，产科及NICU的医护人员也应积极鼓励其吸乳以建立和维持泌乳。
误区一：质疑早产产妇的泌乳可能性。
早产儿母亲乳腺发育和乳腺分化期较足月儿短，但是早产产妇仍然可以通过干预促进乳腺发育和乳汁分泌，成功母乳喂养。
因此，可通过告知早产产妇泌乳相关基础知识与母乳喂养重要性，制订泌乳指导方案，制作并向早产儿家庭提供早产儿母乳喂养宣传册。当早产儿父母第一次到NICU探视时，应告知父母母乳喂养的重要性。与我们惯常认为的相反，这时期的咨询不但不会增加母亲的压力和焦虑感，反而有助于泌乳启动的发生。当母婴分离时，如果有条件尽量使早产儿和母亲的护理人员保持联络，确保母亲已经开始吸乳。
误区二：产后初期泌乳量少被认为“没奶”。
合理设定泌乳量预期值，告知母亲产后早期的初乳量很少，生后24～48小时每次初乳可能只有几滴或者几毫升，并且可能存在乳腺活化期延迟，即大量泌乳延后。应鼓励母亲24小时吸乳不少于8次，因为在这一时期打断有效的吸乳频率可能会严重影响奶量可能达到的高峰值。有研究表明，在生后5周有足量母乳的超低出生体重儿母亲，每周泵奶至少45次（大于6次/天）。目标是在第10天达到至少750ml/天的泌乳量，因为母乳产量是评估成功泌乳最重要的决定因素，通常在生后2周达到稳态 ［16］。
误区三：吸乳可延迟到早产儿病情稳定后才开始。
分娩后尽早吸乳勤吸乳。研究发现，产后开始吸乳的时间与后期泌乳量及泌乳维持时间密切相关，与产后1～6小时和产后6小时外开始吸乳相比，产后1小时内开始吸乳提高产后7天，产后第3周和第6周的日均泌乳量，且越早开始吸乳，日均泌乳量越高。另有研究结果显示，产后4天的吸乳频率能强烈预测产后6周的日均泌乳量，体现产后初期勤吸乳的重要性。
亲母母乳是早产儿喂养的首选，有益于稳定病情，降低早产相关并发症的发生率。
误区四：出院后早产儿就可直接哺乳，无需吸乳等干预措施。
应当在出院前宣教中告知早产儿的母亲，出院后初期早产儿仍可能存在吸吮力弱、持续时间短等问题，还无法像健康足月儿一样完全按需哺乳，因此可能导致早产儿母亲泌乳量下降，同时可使早产儿母乳摄入量不足导致相关并发症。有临床研究评估NICU患儿出院后前4周的母乳摄入量，结果显示所有母亲都有足够的奶量进行纯母乳喂养，出院后第1周在家，早产儿矫正胎龄约35～36周，直接母乳喂养的平均摄入量为100ml/d，或者为日摄入奶量的1/3。在第4周（接近足月时）趋势逆转，开始以直接哺乳喂养为主（图1-3-5）。
图1-3-5 早产儿出院后4周的哺乳能力进展
（引自：Meier PP， Engstrom JL， Fleming BA， et al. Estimating milk intake of hospitalized preterm infants who breastfeed. J Hum Lact， 1996， 12：21-26.）
这些数据有助于早产儿母亲对出院后第1个月的奶量期望值进行指导。出院早期母亲处于吸乳瓶喂向直接亲喂转换的过渡阶段，不宜着急心切，至少3～4次/天的排空乳汁仍然非常重要。通过频繁和完全的排乳，乳腺得到适当刺激，维持充足泌乳量。当早产儿的矫正胎龄达到足月儿时，他们才能有效吸吮使乳房排空。早期出院回家，母亲有很大的精神压力，要母乳喂养同时又需吸乳，消耗大量时间和精力。但是仍然要鼓励母亲每天使用吸乳器吸乳≥3次/天，来维持母乳量，即使婴儿是奶瓶喂养母乳。
误区五：早产儿母亲可以用手挤代替吸乳器排乳。
在泌乳启动期，手挤可以增加初乳的排出。通常认为产后48小时内手挤是排初乳的最佳方式，然而最近在Lussier MM的研究中 ［17］，早产产妇产后一周纯手挤与纯吸乳比较，发现纯手挤组产后一周内的累积泌乳量低于吸乳器组，因此对于依赖吸乳器的早产儿母亲而言，纯靠手挤奶难以保障建立泌乳，需要使用吸乳器，或者吸乳的基础上配合手挤。
【小结】
乳房的泌乳功能涉及乳腺发育、泌乳启动及维持、乳汁生成等各阶段，受到身体的内分泌、自分泌控制。早产母亲在临床上容易遭遇各种泌乳障碍，需要密切关注和高效的泌乳支持。新生儿科医护人员应掌握乳腺生理学和如何刺激母乳分泌的相关知识。多数情况下，早期成功的泌乳会使早产儿母亲成功的母乳喂养，这是需要实现的终极目标 ［18］。
（唐 军）
参考文献
1.Ahrabi AF， Schanler RJ. Human milk is the only milk for preemies in the NICU ！ Early Hum Dev， 2013， 89（Suppl 2）：S51-S53.
2.Neville MC， Morton J. Physiology and endocrine changes underlying human lactogenesis Ⅱ.Journal of Nutrition， 2001， 131（131）：3005-3008.
3.Parker LA， Sullivan S， Krueger C， et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage Ⅱ among mothers of very low birth weight infants： A pilot study.J Perinatol， 2012， 32： H205-H209.
4.Hartmann PE， Cregan MD， Ramsay DT， et al. Physiology of lactation in preterm mothers：initiation and maintenance. Pediatr Ann， 2003， 32（5）：351-355.
5.Chapman DJ， Pérez-Escamilla R. Maternal perception of the onset of lactation is a valid，public health indicator of lactogenesis stage Ⅱ. Journal of Nutrition， 2000， 130（12）：2972-2980.
6.Hill PD， Aldag JC， Chatterton RT， et al. Comparison of milk output between mothers of preterm and term infants： the first 6 weeks after birth.J Hum Lact， 2005， 21（1）：22-30.
7.Parker LA， Sullivan S， Krueger C， et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants： a pilot study.J Perinatol， 2012， 32（3）：205-259.
8.Hill PD， Aldag JC， Chatterton RT， et al. Primary and secondary mediators’ influence on milk output in lactating mothers of preterm and term infants.J Hum Lact， 2005， 21（2）：138-150.
9.Cregan MD， De Mello TR， Kershaw D， et al. Initiation of lactation in women after preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand， 2002， 81（9）：870-877.
10.Pang WW， Hartmann PE. Initiation of human lactation： Secretory differentiation and secretory activation. Journal of Mammary Gland Biology & Neoplasia， 2007， 12（4）：211-221.
11.Neville MC. Anatomy and Physiology of Lactation. Pediatric Clinics of North America， 2001，48（1）：13-34.
12.Ayton J， Hansen E， Quinn S， et al. Factors associated with initiation and exclusive breastfeeding at hospital discharge： late preterm compared to 37 week gestation mother and infant cohort. International Breastfeeding Journal， 2012， 7（1）：1-6.
13.Schanler RJ， Lau C， Hurst NM， et al. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers’ own milk in the feeding of extremely premature infants.Pediatrics， 2005， 116（2）： 400-406.
14.Meier PP， Engstrom JL. Evidence-based practices to promote exclusive feeding of human milk in very low-birthweight infants. NeoReviews， 2007， 8（11）：e467-e477.
15.Spatz DL. Ten steps for promoting and protecting breastfeeding for vulnerable infants. J PerinatNeonatNurs， 2004， 18（4）：385-396.
16.Jones E， Spencer SA. Optimising the provision of human milk for preterm infants.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed， 2007， 92（4）： F236-238.
17.Lussier MM， Brownell EA， Proulx TA， et al. Daily breastmilk volume in mothers of very low birth weight neonates： a repeated-measures randomized trial of hand expression versus electric breast pump expression. Breasfeed Med， 2015， 10（6）：312-317.
18.Murase， MLNommsen-Rivers， ALMorrow， et al. Predictors of Low Milk Volume among Mothers Who Delivered Preterm. J Hum Lact，2014，30（4）： 425-435.