第二章　母乳喂养与早产儿预后

母乳对早产儿具有双重功能，即提供营养素以满足生长发育的需求，并为发育中的免疫系统提供支持。因此母乳是喂养早产儿的最佳选择。然而，作为营养素的来源，母乳仍有许多营养素含量不能满足早产儿需要，需要进行营养素强化。强化的母乳才能满足早产儿生后生长的需要。

早产亲母母乳适合早产儿的生理需要，也是目前新生儿重症监护病房早产儿肠内营养的首要选择 ^［1］，但单纯以早产亲母母乳喂养的早产儿仍有可能导致其生后短期生长受限。随机对照临床研究结果提示，不同的喂养方式下早产儿的体重增加速度有差异：捐赠母乳组<早产母乳组<早产儿配方奶粉组，两两之间差异均有统计学意义。O'Connor研究了463例出生体重在750～1800g的早产儿，早产儿配方奶粉喂养组的体重、身长、头围增长均比早产母乳喂养组快，这种优势可持续到矫正年龄6个月 ^［2］。张慧等 ^［3］研究表明，早产亲母母乳喂养组早产儿在生后满1个月、2个月、3个月时的日均体质量和周均身长、头围的增长速率均低于出院后配方奶粉组的早产儿。

《中国新生儿营养支持临床应用指南》（2013版）指出，大部分新生儿经肠道喂养能量达到105～130kcal/（kg·d）时体重增长良好，而早产儿能量供应量需提高至约110～135kcal/（kg·d），部分超低出生体重儿需达150kcal/（kg·d）才能达到理想体重增长速度，显示早产儿对营养需求高 ^［4］。但早产亲母母乳的营养素含量要低于早产儿配方奶粉，如每100ml早产亲母母乳与早产儿配方奶粉比较，各种营养素含量的比例为：蛋白质1.5g vs2.0g、脂肪3.0g vs4.9g、碳水化合物7.0g vs7.0g、钙35mg vs70mg、磷15mg vs35mg ^［5］。因此，早产儿生后短期内生长快、对营养需求高与早产亲母母乳营养相对不足这一对矛盾可能是导致早产亲母母乳喂养组早产儿短期内生长速度显著慢于早产儿配方奶粉喂养的重要原因。

早产亲母母乳中富含各种相关激素，可能参与调节早产儿的生长发育。早产亲母母乳中含有较丰富的脂联素和瘦素，其水平与早产儿生后42天的体重和身长的增长值成负相关，对早产儿的生长具有负性调节作用。生后早期母乳喂养儿血中的瘦素水平比配方奶粉喂养儿高。瘦素具有降低食欲、增加能量消耗作用，因此有可能影响早产亲母母乳喂养早产儿的生长速度。早产亲母母乳的初乳胃生长素（ghrelin）水平与早产儿42天体重、身长成临界正相关，胃生长素能够促进食欲，增加食物摄入，维持能量的动态平衡，促进脂肪沉积和体重增加。研究显示，母乳中的胃生长素浓度低于配方奶粉，母乳喂养儿血清中胃生长素水平明显低于配方奶粉喂养儿，这与调节婴儿的生长发育有关，这同样可能是影响早产亲母母乳喂养的早产儿生长速度的因素。

但也有不同的研究结果报道，如Vohr等 ^［6］对19个NICU 1034例超低出生体重儿进行观察分析，研究早产亲母母乳喂养对早产儿远期发育的影响，比较NICU住院期间及出院后母乳喂养和非母乳喂养的早产儿至校正18月龄时在体格生长发育的差别，结果显示，母乳喂养组在IQ方面有显著优势，同时两组在体重和身长两方面均无明显差异。

因各种原因未能喂哺早产儿亲母母乳者，可予以捐赠母乳。但与早产儿配方奶粉相比，单纯以捐赠母乳喂养早产儿可能导致其生后短期生长受限。捐赠母乳喂养在早产儿短期生长方面无优势，捐赠母乳组早产儿的体重、身长和头围增长速度低于早产儿配方奶粉组。Quigley等 ^［7］通过对捐赠母乳与早产儿配方奶粉喂养早产儿的系统评价，提示捐赠母乳喂养早产儿在生后短期内体质量增加、身长增长、头围增长方面均显著低于早产儿配方奶粉喂养。

捐赠母乳营养素含量相对不足可能是导致早产儿短期生长受限的原因。早产儿摄入的能量除了用于维持生理功能、组织器官生长发育、活动需要和食物特殊动力作用外，还需要额外的能量摄入用于“追赶性生长”，因此营养需求可能更高。而且部分早产儿能量供应量需提高至约150kcal/（kg·d）方能达到正常/标准体质量的增长速度。然而，捐赠母乳的志愿母亲大部分为足月产妇，故捐赠母乳是一种混合足月奶，而足月奶的总蛋白、乳铁蛋白等含量均低于早产母乳，更低于早产儿配方奶粉。而且，足月母乳的脂肪含量在初乳、过渡乳和成熟乳阶段均显著低于早产母乳，碳水化合物含量均略低于早产母乳。此外，捐赠母乳在贮存过程中乳汁的营养学特性会发生一定的改变，降低了其营养价值；加工工艺也会影响消化酶类的活性导致早产儿对乳汁中营养素的吸收降低。Andersson等 ^［8］研究证实，采用经巴氏灭菌法处理的母乳喂养早产儿，脂类吸收会减少，体重和膝-踵长度增加减慢。

单纯以捐赠母乳喂养对早产儿远期生长的影响尚不明确，不同的捐赠母乳喂养对早产儿远期生长影响的研究结果间存在矛盾，要阐明其间的关系还有待于将来更进一步的研究。

近年国外的研究表明，强化母乳喂养的早产儿其早期生长发育指标较纯母乳喂养者具有明显的优势。Brown等 ^［9］多个临床研究的系统评价显示，住院期间强化母乳喂养早产儿较纯母乳喂养早产儿的体重增长平均多增加1.81～2.3g/（kg·d），身长每周多增加0.26cm，头围多增加0.12cm，其他研究中也有相似结果。

强化母乳喂养与早产配方奶粉喂养的早产儿在生后早期的生长速度相似。王丹华等 ^［10］完成国内首次多中心早产儿母乳强化剂的临床应用研究，入选对象为胎龄<34周、体重<1800g的早产儿，强化母乳组62例，早产配方奶粉组63例。出生时强化母乳组的体重比配方奶粉组轻，到出院时两组之间的体重无统计学差异，强化母乳组和配方奶粉组的体重增长速率分别是16.9g/（kg·d）和16.2 g/（kg·d），基本达到正常胎儿宫内的理想生长状态；身长增长速率两组相近的（1.1cm/w vs 0.9cm/w），头围增长速率也相似（0.7cm/wvs 0.6cm/w）。

通过强化母乳喂养促进早产儿早期体格增长已成不争的事实，但对早产儿远期生长影响的研究结果不一。O’Connor等 ^［11］通过随访研究发现，采用多种营养素强化母乳喂养的早产儿出院后12周与对照组相比，身长多增加2.3cm，头围多增加1.2cm，至生后12个月随诊时仍具有这种良好的增长趋势。但多个临床研究的系统评价显示，与单纯母乳喂养组相比，强化母乳喂养的早产儿在生后12个月和18个月的体重、身长和头围的差异均无统计学意义 ^［9］。

对强化母乳的最佳时机，目前仍有争议。最被广泛采纳的开始强化时间点为早产儿摄入母乳量达100ml/（kg·d）的时候。由于母乳对早产儿尚未成熟的胃肠道的营养作用和免疫保护作用，早期肠内营养用纯母乳是最适宜的；但随着早产儿逐渐耐受喂养，同时早产母乳中的蛋白质含量在生后2周即很快降低，因此部分学者建议较早进行强化母乳喂养，可减少早产儿早期的蛋白质及能量的累计缺失，有利于早产儿的生长。国内多中心早产儿母乳强化剂的临床应用研究表明 ^［12］，当母乳喂养量达80ml/（kg·d）时，即可开始强化母乳喂养，强化母乳组和早产配方奶粉组的早产儿在恢复出生体重后平均体重增长速率、每周身长增长速率、头围增长速度比较均无统计学差异，且两组每周平均体重增长速率差异亦无统计学意义。研究结果显示，根据开始添加母乳强化剂的时间分为早强化组［奶量<90ml/（kg·d）开始强化］和晚强化组［奶量≥90ml/（kg·d）开始强化］，两组在住院期间体重、身长和头围增长速率差异均无统计学意义；同时早强化组出院时小于胎龄儿（SGA）比例与出生时比较差异无统计学意义（ P>0.05），而晚强化组出院时SGA比例较出生时增多（72.7%vs42.9%）。Senterre等报道当肠内喂养超过50ml/（kg·d）时即开始添加母乳强化剂，可提高营养摄入量，促进生长。Tillman S也报道极低出生体重儿出生后立即使用母乳强化剂，早产儿的耐受性很好，不影响其在校正胎龄34周时的体重增长，并且可以降低碱性磷酸酶水平升高的几率。因此，我国《新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议》指出，当早产儿每天摄入母乳量达到80～100ml/kg时，开始进行强化母乳喂养 ^［1］；而国外《早产儿营养管理：科学基础与实践指南》建议，当肠内喂养量超过50ml/（kg·d）时可以开始合理地添加母乳强化剂，当肠内喂养量达到100ml/（kg·d）时必须达全量强化，从而为早产儿提供足够的营养摄入 ^［13］。

标准母乳强化是指添加固定含量的营养成分至母乳中，不随早产儿个体需求的差异而改变。标准化母乳强化应用方便，操作简单，在新生儿重症监护病房普遍应用，但不能满足不同个体早产儿的营养需求。Henriksen等 ^［14］在挪威多家医院进行的128例早产儿的研究显示，58%经过标准强化母乳喂养的极低出生体重早产儿在出院时仍存在宫外生长迟缓，体重低于相应胎龄的第10百分位。经过标准强化的母乳主要存在蛋白质含量不足的问题，尽管将母乳中蛋白质的含量从2.1～2.4g/100kcal提高至3.25g/100kcal，仍无法满足极低出生体重早产儿对蛋白质3.6g/100kcal的需要量。同时，母乳中蛋白质的含量并非一成不变，其可受到母亲营养状况及哺乳期的影响，不同母亲或同一母亲不同时间段乳汁中蛋白质含量均存在明显差别。早产儿母乳中蛋白质含量仅在生后14天内能够达到2.1～2.4g/100kcal，随后呈下降趋势。因此，标准母乳强化无法保证早产儿达到接近宫内生长速度的要求。

个体化的母乳强化被认为是解决“标准化”强化时蛋白质摄入不足的最好方法。目前，有两种个体化母乳强化的方案，即基于母乳分析的“目标强化（target fortification）”和基于每个早产儿代谢反应的“调整性强化”。

由于目标性强化所需仪器设备相对复杂，成本较高，并不是所有NICU均能达到要求。调整性强化方法对蛋白质摄入量的调整是基于早产儿的代谢反应：在肾功能及出入量正常的情况下，蛋白质含量与血尿素氮（BUN）直接相关，BUN过低代表蛋白质摄入不足，BUN过高代表蛋白质摄入过量。但也有人担心BUN并不能反映实际蛋白质摄入，尤其是生后第1周的超低出生体重早产儿。Arslanoglu等 ^［15］的一项前瞻性随机对照研究，研究对象为出生体重600～1750g、胎龄24～34周的早产儿，当母乳喂养量达到90ml/（kg·d）时随机分入标准母乳强化组与调整性强化组。调整性强化组在开始时同样添加标准量的母乳强化剂，然后根据每周两次检测BUN的结果调整母乳强化剂的添加量及决定是否另外在早产儿母乳中添加蛋白质。结果显示，调整性强化组早产儿蛋白质摄入量较标准强化组明显提高，调整强化组的平均蛋白质摄入量在第1、2、3周分别为2.9g/（kg·d）、3.2g/（kg·d）、3.4g/（kg·d），而标准强化组的蛋白质摄入量分别为2.9g/（kg·d）、2.9g/（kg·d）、2.8g/（kg·d）；同时调整性强化组体重和头围的增长均较标准强化组增加［（17.5±3.0）g/（kg·d）vs（14.4±3.0）g/（kg·d），（1.4±0.3） cm/wvs（1.0±0.3） cm/w］。说明调整性强化可为早产儿提供足够的蛋白质摄入及与宫内生长相近的生长速度，其优点是不需要假设早产儿的蛋白质需求量，直接监测其代谢反应，将早产儿实际蛋白质代谢状态考虑在内，避免蛋白质过量摄入，而且不需要频繁的母乳分析或配置专用设备，适于常规使用。

标准化母乳强化难以为极低及超低出生体重儿提供适宜的营养需求，个体化母乳强化是早产儿强化母乳喂养的今后发展方向。也有提出目标性强化和调整性强化各有优点，或许将来的临床研究可以将两种方法有机结合起来，为早产儿提供更好的具有科学依据和临床效果的喂养方法。

临床上机体的脂肪与非脂肪组织在人体体重中所占的比例即为体成分（body composition），体成分比例的均衡是维持机体处于健康状态的最基本条件之一。体成分中的非脂肪组织也叫瘦体重（lean body mass）。与体重、身长等相比，新生儿瘦体重不仅可以更好地反映营养情况，更能准确评价营养支持的合理性。

与传统的人体测量身高和体重不同，瘦体重的测量更准确地反映早产儿体重增加的成分，并据此为新生儿提供合理的营养方案，特别是为早产儿的追赶性生长提供合理的营养。监测早产儿瘦体重的增长，同时记录摄入的脂肪、蛋白质和碳水化合物量，可为追赶性生长和改善神经发育结局提供最佳的营养方案。追踪早产儿体成分，还可能为早产儿在未来青少年或成人时期的高代谢综合征疾病提供关键的营养信息。

多项研究表明，瘦体重与出生时胎龄成正相关，瘦体重随着出生胎龄的增加而增加。与足月儿相比较，早产儿的瘦体重更低。其机制可能是多因素的，包括宫内营养和出生营养的缺失、早产儿消化道吸收和加工营养的能力低下、早产儿在NICU期间并发疾病的严重程度、早产儿激素的改变和产前或产后使用类固醇的影响等。

近期很多研究已使用体成分来分析确定新生儿的瘦体重情况，发现低出生体重儿有更低的瘦体重，有更高水平的集中脂肪量。脂肪分布是成人心血管疾病和2型糖尿病的一个独立危险因素。研究已证实低出生体重儿具有患成人的高代谢综合征疾病的更高风险，包括肥胖、高血压、2型糖尿病。

蛋白质可以促进瘦体重的增长。在一项随机对照研究中，出生胎龄<32周且出生体重<1500g的早产儿，予早产配方奶粉喂养，分别提供3.7g/（kg·d）、4.2g/（kg·d）或4.7g/（kg·d）的蛋白质，结果显示高蛋白质配方奶粉组［4.2g/（kg·d）或4.7g/（kg·d）］的瘦体重增长率更高 ^［16］。随机对照试验研究结果表明，与对照组相比较，非蛋白质增加能量组的早产儿有更高的非瘦体重（31%～40%vs 28%）。

与早产配方奶粉喂养的早产儿相比较，早产亲母母乳喂养的早产儿瘦体重更低。早产亲母母乳的主要营养素在不同泌乳期的含量不同。母乳的蛋白质含量在哺乳期1～2周后显著降低，从2.5g/dl降至1.5g/dl；而脂肪的含量逐渐升高。这种营养素含量的变化将持续到哺乳期的前两个月。而早产配方奶粉喂养的早产儿可获得更多的蛋白质，从而提供更大的蛋白质能量比，使早产配方奶粉喂养的早产儿有更高的瘦体重。同样，母乳中生长因子、激素和免疫因子的含量变化也可能在调节瘦体重中起到一个未知的作用。

捐赠母乳喂养早产儿有较低的瘦体重，这可能与捐赠母乳的蛋白质含量低有关。大部分捐赠母乳由足月婴儿母亲提供，而且还是成熟期母乳。一般来说，足月母乳含蛋白质约1.1g/dl，而传统巴氏消毒捐赠母乳蛋白质含量只有0.4～0.7g/dl。同时，捐赠母乳的氨基酸含量更低，如甘氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、精氨酸、丝氨酸等。捐赠母乳在巴氏消毒过程中，胆汁盐会有过多的丢失，可能会阻碍早产儿对脂肪的吸收，而早产儿40%～50%的热量由脂肪提供。捐赠母乳喂养可能会造成早产儿蛋白质和热量的不足，这不利于早产儿瘦体重的增加。

强化母乳对早产儿瘦体重的影响结论不一。Morgan等 ^［17］研究发现，出院后予强化母乳喂养可促进早产儿瘦体重的增加。但Aimone等 ^［18］研究结果表明，与单纯母乳喂养组相比较，强化母乳喂养的早产儿在纠正胎龄4个月和12个月时的瘦体重并没有显著性增加。这可能与母乳强化的营养素方案不一样有关。母乳中蛋白质含量对早产儿瘦体重的增加起重要作用，强化母乳中的平均蛋白质含量达到早产儿饮食推荐量，才有可能促进早产儿瘦体重的增长。

早产儿代谢性骨病（metabolic bone disease of prematurity，MBDP）是由于骨小梁数量减少、骨皮质变薄等所致的机体骨组织含量减少，伴或不伴佝偻病样表现，严重者可发生骨折，影响患儿生长乃至成年后骨骼健康，显著影响学龄期身高。随着围产医学的发展，早产儿尤其是超/极低出生体重儿的存活率显著提高，MBDP的发病率也日益增高；纯母乳喂养患儿的MBDP发病率最高，强化母乳喂养可以降低MBDP的发病率。

胎儿的钙和磷均来自母体，孕晚期是胎儿宫内钙磷储备最重要的时期，80%以上的钙磷蓄积出现在孕25周到足月之间，储备量的多少与出生时的孕周成正相关。胎龄35周是成骨的高峰期，此时钙的沉积速度为120～160mg/（kg·d），磷的沉积速度为60～75mg/（kg·d），矿物质的增加与胎儿及新生儿骨骼的增长呈线性关系。早产儿过早的出生未能完成孕晚期矿物质的储备，骨矿物质的储备明显少于足月儿。胎龄越小，出生体重越低，骨矿物质储备越少，代谢性骨病的风险越大。出生体质量<1500g早产儿MBDP发生率约为23%，出生体质量<1000g早产儿MBDP发生率可达55%～60%。

早产儿出生后由于各器官发育不成熟，各种并发症多，且消化道功能极不完善，常不能在短期内达到全肠道喂养，需要较长时间的胃肠外营养。目前国内新生儿所用的肠外营养液多不含钙和磷，尤其是缺乏合适的磷制剂，难以有效地对早产儿进行矿物质的补充。早产儿母乳中钙磷水平不能保证其达到宫内生长的速度，所以单纯母乳喂养的早产儿体内钙磷水平也多不足。

生长速度过快的新生儿易出现钙、磷不足。早产儿出生早期是一生中生长速率最快的时期，因其骨骼的快速生长，钙磷的需要量大，早产儿过早出生，钙、磷、维生素D储备和摄取不足，加之生长追赶速度较快，易发生MBDP。

早产儿既有宫内储备缺乏，又有生后摄入不足，大约30%～50%纯母乳喂养的早产儿会出现骨矿物质含量减少。纯母乳喂养即使达到180～200ml/（kg·d），与宫内相比较，也只能获得1/3的钙磷储积率。纯母乳喂养的早产儿，尤其是极低出生体重儿会出现钙磷代谢失调、血清碱性磷酸酶升高、血磷降低，发生代谢性骨病。出生后早期营养对远期的骨代谢、骨矿物质含量、骨密度、骨骼发育均存在较大影响。

喂养方式对早产儿出生后骨矿化速度有很大影响，纯母乳喂养的患儿代谢性骨病的发病率为40%，配方奶粉喂养患儿的发病率为16%。纯母乳喂养未补充钙及维生素D的早产儿，尤其是极低出生体重儿，多并发代谢性骨病。早产儿母乳的钙、磷含量分别为31mg/100kcal和20mg/100kcal，而美国生命科学委员会推荐的适合早产儿的钙、磷含量分别为123～185mg/100kcal和80～110mg/100kcal，故即使是早产儿的摄入量达到200ml/kg，也不能满足其机体钙磷需要 ^［19］，因而纯母乳喂养的早产儿易发生MBDP。

早产儿母乳中的钙磷含量不能使早产儿达到宫内钙、磷的增长率，故纯母乳喂养的早产儿必须每天额外添加钙80～110mg/kg，磷50～60mg/kg ^［20］。母乳中补充钙磷可改善线性生长、增加住院期间和出院后骨矿化，使血清钙、磷、碱性磷酸酶活性及尿钙磷分泌恢复正常。一项对早产儿随访研究发现，40例出生体重<1250g的早产儿，治疗组［生后2周内补充49～79mg/（kg·d）磷］无一例发生佝偻病，而对照组8/19（42%）出现佝偻病 ^［21］。钙磷的吸收和沉积依赖于钙剂与维生素D的摄入，钙的储存和磷的供给，单纯在母乳中添加磷可以将钙的储存能力达到将近35mg/（kg·d）。当钙和磷同时供给时，钙的保持可达到60mg/（kg·d），但也只是胎儿骨骼矿物沉积峰值的1/2左右。而目前普遍使用的母乳强化剂添加的是高度溶解的磷酸甘油钙，可使钙的储存能力达到90mg/（kg·d）。国内母乳强化剂的多中心研究结果显示，母乳强化剂组早产儿出院时的血钙水平高于早产配方奶粉组，两组的血磷和碱性磷酸酶均无明显差异，两组早产儿无代谢性骨病发生。尽管强化母乳喂养的早产儿骨骼增长速度不及早产配方奶粉喂养得快，但也达到了宫内生长速度的标准。

由于早产儿未成熟或存在不同程度的胎儿生长受限，生后面临各种并发症，因此，促进其生后早期的体格生长和神经发育以弥补宫内损失是改善其日后健康和生活质量的关键，其中科学喂养和营养管理是十分重要的环节。对早产儿体格生长的监测是衡量其营养状况的基本方法，通过定期监测体格生长不仅有利于早期发现生长发育异常的高危儿，及时了解早产儿追赶生长情况，而且对喂养方案、营养干预策略的制定与调整、效果评估以及健康风险预测均具有重要的临床意义和参考价值。

体重、身长和头围是体格生长的基本指标。

（1）体重是判断早产儿营养和生长状况的最重要指标，早产儿出生体重及生后增长速度不仅与近期的发病率、死亡率密切相关，而且与神经发育的不良预后甚至成年慢性病的发生风险有关，因此体重被视为早产儿健康结局的重要预测因子，定期监测体重变化对于早产儿喂养、护理和治疗方案的制订与评估具有重要的意义。

（2）身长是体现线性生长的指标，调查结果显示我国早产儿身长的生长迟缓率高达58.9%，而且极易延续至儿童期而对儿童甚至成年身长带来不可逆转的危害，因此监测身长变化成为及时发现早产儿身高异常的关键。监测身长的意义还在于可与体重结合用于评估早产儿的营养状况。

（3）头围测量对于早产儿尤为重要，除是体格生长指标外，并可反映脑发育情况，早期头围监测不仅能帮助评估营养状况，而且对神经发育预后具有重要预测价值。

目前国际上对早产儿体格生长的评价按照胎龄40周前和40周后采用不同的方法。

按照2013年修订的Fenton早产儿生长曲线图（分性别），在相关软件中输入早产儿的生长指标进行z评分和百分位的实际评估（网址：http：//ucalgary.ca/fenton）。早产儿早期的生长标准也可参照正常胎儿在宫内的生长速率，即15～20g/（kg·d），身长增长1cm/w，头围增长0.5～1cm/w。胎儿在宫内的生长是非匀速的，因此评估不同胎龄早产儿生长速率需要参考胎龄（表2-1-1、表2-1-2）。

按照校正年龄参照正常婴幼儿的生长标准进行，与群体的横向比较采用2006年世界卫生组织儿童生长标准（网址：http：//www.who.int/childgrowth/standards/en/）。纵向生长速率也可参照表2-1-2。

正常胎儿在宫内的生长速率和早产儿出生后生长速率参照值为纵向比较，可反映早产儿的生长趋势和追赶生长的特点；Fenton宫内生长曲线和世界卫生组织儿童生长标准属于横向比较，反映个体早产儿与同月龄群体间的差异。

早产儿的生长评估重要的是关注其生长趋势。要根据个体生长曲线的动态变化及其与标准生长曲线的关系，对早产儿进行客观的评价，以进行有针对性的干预和指导。

早产/低出生体重儿住院期间应每天测体重，每周测身长和头围。出院后6月龄以内每月1次，6～12月龄每2个月1次，1～2岁每3个月1次。高危早产儿第一年应每月 1次，尤其出院后1～2周内应进行首次评估。

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